Reinaldo Badillo Internista – Reumatólogo Universidad Industrial de Santander Bucaramanga - Colombia

Introducción Grupo de condiciones, que a través de una vía patológica común, conducen a la perdida progresiva del cartílago articular y a cambios reactivos en los demás tejidos articulares. Resultado de la asociación de múltiples factores: Genéticos, fuerzas mecánicas, procesos celulares y bioquímicos, conducen a la pérdida del cartilago Avances en los últimos años en los mecanismos fisiopatológicos que determinan el daño articular y en el manejo de esta enfermedad

Grupo de condiciones, que a través de una vía patológica común, conducen a la perdida progresiva del cartílago articular y a cambios reactivos en los demás tejidos articulares.

Resultado de la asociación de múltiples factores: Genéticos, fuerzas mecánicas, procesos celulares y bioquímicos, conducen a la pérdida del cartilago

Avances en los últimos años en los mecanismos fisiopatológicos que determinan el daño articular y en el manejo de esta enfermedad

IRREGULARIDAD Y REMODELAMIENTO HUESO SUBCONDRAL ENGROSAMIENTO, DISTORSION FIBROSIS DE LA CAPSULA FIBRILACION, VOLUMEN, DEGRADACION CARTILAGO SINOVITIS OSTEOFITOS, TUMEFACCION TEJIDOS BLANDOS HUESO SUBCONDRAL CARTILAGO MARGEN ARTICULAR SINOVIAL CAPSULA Articulación Normal Articulación con O.A.

Aspectos Epidemiológicos Enfermedad articular mas frecuente 21 millones de personas tienen OA en los Estados Unidos ( Arthritis Care Res 1995; 9:292 – 301) Causa de pérdida significativa de días de trabajo y de jubilación temprana Es la segunda causa de ausentismo laboral (Gran Bretaña) Más común razón para reemplazo articular de rodilla y cadera

Enfermedad articular mas frecuente

21 millones de personas tienen OA en los Estados Unidos ( Arthritis Care Res 1995; 9:292 – 301)

Causa de pérdida significativa de días de trabajo y de jubilación temprana

Es la segunda causa de ausentismo laboral (Gran Bretaña)

Más común razón para reemplazo articular de rodilla y cadera

Aspectos Epidemiológicos Más frecuente en mujeres posmenopáusicas Incrementa significativamente con la edad Prevalencia Radiológica (OA rodillas): Menores de 45: 2 %. Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%. Despues de los 75 años: 80%. Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones

Más frecuente en mujeres posmenopáusicas

Incrementa significativamente con la edad

Prevalencia Radiológica (OA rodillas):

Menores de 45: 2 %.

Entre 45-64 : 30%.

Mayores de 65: 68%.

Despues de los 75 años: 80%.

Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones

Factores de Riesgo Edad: Despues de los 75 años cambios radiologicos en 80%. Género: Mujeres 2 veces mayor riesgo Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo Traumatismo - Cirugías Debilidad muscular: Déficit propiocepción Factores genéticos: OA de manos (50%)

Edad: Despues de los 75 años cambios radiologicos en 80%.

Género: Mujeres 2 veces mayor riesgo

Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces

Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo

Traumatismo - Cirugías

Debilidad muscular: Déficit propiocepción

Factores genéticos: OA de manos (50%)

Oliveria SA, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization Arthritis Rheum 1995;38:1134-41

Deportes y OA Participación en deportes competitivos aumenta el riesgo  Corredores de maratón. Jugadores fútbol, béisbol. Pesistas. El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas (J Rheumatol 1993; 20:704–9) Disminuye el riesgo de OA de rodillas ( Rheumatology 2001; 40: 432-437) Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD

Participación en deportes competitivos aumenta el riesgo Â

Corredores de maratón. Jugadores fútbol, béisbol. Pesistas.

El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas (J Rheumatol 1993; 20:704–9)

Disminuye el riesgo de OA de rodillas ( Rheumatology 2001; 40: 432-437)

Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD

Síntomas de OA Dolor articular Exacerbado por la actividad (Mecánico) En enfermedad más avanzada, el dolor se presenta con menos actividad o en reposo El dolor no es causado directamente por daño del cartílago que es avascular y aneural. Rigidez La rigidez matutina menor de treinta minutos Después de períodos de la inactividad

Dolor articular

Exacerbado por la actividad (Mecánico)

En enfermedad más avanzada, el dolor se presenta con menos actividad o en reposo

El dolor no es causado directamente por daño del cartílago que es avascular y aneural.

Rigidez

La rigidez matutina menor de treinta minutos

Después de períodos de la inactividad

Patrones de compromiso articular Monoarticular (anormalidad congénita o trauma) Pauciarticular (edad media) Poliarticular (mas común) Dedos, rodillas, caderas, y la columna dorsal Rara vez afecta c odos, muñecas, tobillos Búsqueda de trauma, anormalidad congénita enfermedad sistémica o micro-cristalina.

Monoarticular (anormalidad congénita o trauma)

Pauciarticular (edad media)

Poliarticular (mas común)

Dedos, rodillas, caderas, y la columna dorsal

Rara vez afecta c odos, muñecas, tobillos

Búsqueda de trauma, anormalidad congénita enfermedad sistémica o micro-cristalina.

Hallazgos clínicos Enfermedad articular, de curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulación comprometida Nódulos Heberden y nódulos de Bouchard en manos Deformidad en varo de la rodilla

Enfermedad articular, de curso lento, progresivo

Dolor con el uso de la articulación comprometida

Nódulos Heberden y nódulos de Bouchard en manos

Deformidad en varo de la rodilla

Examen Físico Dolor a la palpación Tumefacción articular, deformidades Derrame sinovial No inflamatorio Crépitos gruesos Interrupción de superficies articulares normalmente lisas Limitación movilidad

Dolor a la palpación

Tumefacción articular, deformidades

Derrame sinovial

No inflamatorio

Crépitos gruesos

Interrupción de superficies articulares normalmente lisas

Limitación movilidad

OA Manos Comúnmente afectadas Rara vez produce dolor y disminución de la movilidad Nódulos de Heberden Nódulos de Bouchard 1ra. CMC: Rizartrosis NHANES III: > 60 años 58% nódulos de Heberden 29.9% nódulos de Bouchard 18.2% rizartrosis Am J Phys Med 2007; 86:12-21.

Comúnmente afectadas

Rara vez produce dolor y disminución de la movilidad

Nódulos de Heberden

Nódulos de Bouchard

1ra. CMC: Rizartrosis

NHANES III: > 60 años

58% nódulos de Heberden

29.9% nódulos de Bouchard

18.2% rizartrosis

Am J Phys Med 2007; 86:12-21.

Hallazgos radiológicos Examen muy útil para el diagnóstico Baja sensibilidad, pérdida temprana cartílago Estrechamiento asimétrico, esclerosis, osteofitos

Examen muy útil para el diagnóstico

Baja sensibilidad, pérdida temprana cartílago

Estrechamiento asimétrico, esclerosis, osteofitos

Hallazgos radiológicos

Manejo de Osteoartrosis Modificación estilo vida Terapia física y rehabilitación Terapia farmacológica Viscosuplementación Lavado y Desbridación artroscópica Terapia quirúrgica

Modificación estilo vida

Terapia física y rehabilitación

Terapia farmacológica

Viscosuplementación

Lavado y Desbridación artroscópica

Terapia quirúrgica

Manejo No farmacológico Educación y Provisión de Información Reducción de sobrepeso Terapia física y ocupacional Reposo, abolir actividades de soporte Corregir anormalidades mecánicas Uso de bastones, muletas, caminadores

Educación y Provisión de Información

Reducción de sobrepeso

Terapia física y ocupacional

Reposo, abolir actividades de soporte

Corregir anormalidades mecánicas

Uso de bastones, muletas, caminadores

Educación e Información La educación y provisión de información al paciente, reduce el dolor, los costos de la atención y las visitas al médico tratante ( Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.) Programas de auto-manejo, positivamente influencian la percepción del dolor articular y el nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 –9). Se debe recomendar la suspensión del tabaquismo ( Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22)

La educación y provisión de información al paciente, reduce el dolor, los costos de la atención y las visitas al médico tratante ( Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.)

Programas de auto-manejo, positivamente influencian la percepción del dolor articular y el nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 –9).

Se debe recomendar la suspensión del tabaquismo ( Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22)

Obesidad y OA La obesidad conduce a aumento del riesgo de OA de rodillas ( The Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18–24) ( J Rheumatol 1993; 20:331–5). Pérdida de 11 libras (en promedio) disminuye el riesgo de OA rodillas en 50% ( The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992;116:535-9) Perder unos 2 puntos en el IMC, puede reducir hasta en un 50% el riesgo de desarrollar OA de la rodilla en mujeres . ( Arthritis Rheum 1997; 40:2260–5).

La obesidad conduce a aumento del riesgo de OA de rodillas ( The Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18–24) ( J Rheumatol 1993; 20:331–5).

Pérdida de 11 libras (en promedio) disminuye el riesgo de OA rodillas en 50% ( The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992;116:535-9)

Perder unos 2 puntos en el IMC, puede reducir hasta en un 50% el riesgo de desarrollar OA de la rodilla en mujeres . ( Arthritis Rheum 1997; 40:2260–5).

Acetaminofen y OA Mas eficaz que el placebo y comparable en eficacia que los AINE Tiene un excelente perfil de seguridad Papel central en el tratamiento de la OA Droga inicial en el manejo de la OA Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis ( P Courtney, M Doherty. ( Annals Rheumatic Diseases 2002; 61 :767-73)

Mas eficaz que el placebo y comparable en eficacia que los AINE

Tiene un excelente perfil de seguridad

Papel central en el tratamiento de la OA

Droga inicial en el manejo de la OA

Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis ( P Courtney, M Doherty. ( Annals Rheumatic Diseases 2002; 61 :767-73)

AINE en OA Deben ser considerados en pacientes sin respuesta al acetaminofeno ( N Engl J Med 2006; 354:841-848). Generalmente bien tolerados Importantes efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares En Estados Unidos se producen 16500 muertes anuales relacionadas con el consumo de AINE ( N Engl J Med 1999; 340:1888-9).

Deben ser considerados en pacientes sin respuesta al acetaminofeno ( N Engl J Med 2006; 354:841-848).

Generalmente bien tolerados

Importantes efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares

En Estados Unidos se producen 16500 muertes anuales relacionadas con el consumo de AINE ( N Engl J Med 1999; 340:1888-9).

Factores de Riesgo de complicaciones con AINE Mayores de 65 años Comorbilidad Uso de esteroides Historia de úlcera péptica Historia de hemorragia SGI Uso de anticoagulantes Uso combinado de AINE Presencia de Helicobacter pylori

Mayores de 65 años

Comorbilidad

Uso de esteroides

Historia de úlcera péptica

Historia de hemorragia SGI

Uso de anticoagulantes

Uso combinado de AINE

Presencia de Helicobacter pylori

PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO PROSTACICLINA AINE Plaquetas (Vasocontricción) Endotelio (vasodilatación) Membrana celular Acido Araquidónico COx 1-2 LPOx PG E2 TBxA2 PG I2 LTB4

AINES y Ciclooxigenasa-2 Disminución de los efectos a nivel gástrico. Efectos cardiovasculares: Retención de agua y sal Precipitar insuficiencia cardiaca Dificultar el control de la presión arterial Aumentar la incidencia de eventos coronarios VIGOR : inexplicable aumento de incidencia de infarto de miocardio con el uso de rofecoxib (N Engl J Med 2000; 343:1520–8). APPROVe : aumento de infarto agudo de miocardio y eventos cerebrovasculares (N Engl J Med 2005; 352:1092-102).

Disminución de los efectos a nivel gástrico.

Efectos cardiovasculares:

Retención de agua y sal

Precipitar insuficiencia cardiaca

Dificultar el control de la presión arterial

Aumentar la incidencia de eventos coronarios

VIGOR : inexplicable aumento de incidencia de infarto de miocardio con el uso de rofecoxib (N Engl J Med 2000; 343:1520–8).

APPROVe : aumento de infarto agudo de miocardio y eventos cerebrovasculares (N Engl J Med 2005; 352:1092-102).

AINES y Riesgo C-V Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en seis estudios de observación ( Arthritis Rheum 2005; 52:1968–78) Los riesgos C-V con otros AINE: Se aumenta con diclofenaco, indometacina, meloxicam Naproxeno: riesgo neutro Ibuprofeno: resultados poco concluyentes ( McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44).

Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en seis estudios de observación ( Arthritis Rheum 2005; 52:1968–78)

Los riesgos C-V con otros AINE:

Se aumenta con diclofenaco, indometacina, meloxicam

Naproxeno: riesgo neutro

Ibuprofeno: resultados poco concluyentes

( McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44).

AINES y Riesgo C-V: Lecciones Inadecuados sistemas de notificación para rastrear los efectos adversos de los medicamentos La influencia de la poderosa industria farmacéutica para obviar los controles y manipular la información Omitieron tres muertes por infarto que se conocían antes del reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber ocultado datos y pidió una rectificación del artículo. Fallas de las agencias reguladoras, que no identificaron las debilidades de los estudios realizados antes de autorizar la comercialización de estos medicamentos .

Inadecuados sistemas de notificación para rastrear los efectos adversos de los medicamentos

La influencia de la poderosa industria farmacéutica para obviar los controles y manipular la información

Omitieron tres muertes por infarto que se conocían antes del reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber ocultado datos y pidió una rectificación del artículo.

Fallas de las agencias reguladoras, que no identificaron las debilidades de los estudios realizados antes de autorizar la comercialización de estos medicamentos .

Demandas contra Vioxx La mayor catástrofe de seguridad farmacéutica en la historia Entre 88 mil y 139 mil estadounidenses han sufrido infartos o embolias por Vioxx (Datos de la FDA) 27.000 demandas relacionadas con el medicamento en tribunales estatales y federales de USA. De los 12 litigios que se han celebrado en EEUU, ha ganado ocho Merck Sharp & Dohme Carol Ernst en un tribunal de Texas (253 millones de dólares)

La mayor catástrofe de seguridad farmacéutica en la historia

Entre 88 mil y 139 mil estadounidenses han sufrido infartos o embolias por Vioxx (Datos de la FDA)

27.000 demandas relacionadas con el medicamento en tribunales estatales y federales de USA.

De los 12 litigios que se han celebrado en EEUU, ha ganado ocho Merck Sharp & Dohme

Guías de American Heart Association (AHA) Tratamiento dolor SME Acetaminofeno, tramadol, ó analgésicos narcóticos (tiempos cortos) Salicilatos no acetilados AINES No COX-2 selectivos AINE preferenciales AINE selectivos COX-2 Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2007 Feb 26;

Acetaminofeno, tramadol, ó analgésicos narcóticos (tiempos cortos)

Salicilatos no acetilados

AINES No COX-2 selectivos

AINE preferenciales

AINE selectivos COX-2

Terapia combinada Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y AINE, pueden tener eficacia aditiva, en muchos pacientes que no respondan a la monoterapia Rheumatol 2004; 31:5-7 . Una revisión de ensayos clínicos evaluando el efecto del tramadol o tramadol más acetaminofeno: los beneficios fueron pocos; además, los eventos adversos fueron relativamente comunes e hicieron descontinuar la medicación a muchos pacientes Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y AINE, pueden tener eficacia aditiva, en muchos pacientes que no respondan a la monoterapia Rheumatol 2004; 31:5-7 .

Una revisión de ensayos clínicos evaluando el efecto del tramadol o tramadol más acetaminofeno: los beneficios fueron pocos; además, los eventos adversos fueron relativamente comunes e hicieron descontinuar la medicación a muchos pacientes Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Sulfato de Glucosamina Frecuentemente utilizada para disminuir los síntomas de OA y disminuir la pérdida del espacio articular Son medicamentos aún no aprobados para OA por la F.D.A. y no existen estudios bien diseñados En 12 estudios donde participó el fabricante, en todos, los resultados fueron positivos. BMJ 2001;322:1439–40. En 3 estudios sin participación del fabricante, no se encontró más efectividad que el placebo Rheumatology 2002; 41:279–84 . West J Med 2000; 172:91–4. J Rheumatol 1999; 26:2423–30.

Frecuentemente utilizada para disminuir los síntomas de OA y disminuir la pérdida del espacio articular

Son medicamentos aún no aprobados para OA por la F.D.A. y no existen estudios bien diseñados

En 12 estudios donde participó el fabricante, en todos, los resultados fueron positivos. BMJ 2001;322:1439–40.

En 3 estudios sin participación del fabricante, no se encontró más efectividad que el placebo Rheumatology 2002; 41:279–84 . West J Med 2000; 172:91–4. J Rheumatol 1999; 26:2423–30.

Glucosamina y espacio articular Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis: a randomised, placebo-controlled clinical trial.  Lancet  2001; 357:  251-56. Pacientes evaluados a 3 años Placebo (n=71) Glucosamina (n=68) Diferencia (95% CI) p Promedio espacio articular -0·31 (-0·57 a -0·04) 0·07 (-0·17 a 0·32) 0·38 (0·02 a 0·73) 0·038 Mínimo espacio articular -0·40 (0·64 a -0·17) 0·11 (-0·10 a 0·33) 0·51 (0·20 a 0·83) 0·002

Sulfato de Glucosamina El meta-análisis de McAlindon, encontró un moderado beneficio sintomático para la glucosamina y el condroitin sulfato. JAMA 2000;283:1469–75. Otro meta-análisis en el cual se recogieron datos de 1775 pacientes en 15 estudios, demostró una notable mejoría sintomática con el uso continuado de glucosamina y condroitin, y cambios en la estructura de la lesión del cartílago, solo con la glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:583-93. Sulfato del glucosamina es más eficaz que placebo en síntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67.

El meta-análisis de McAlindon, encontró un moderado beneficio sintomático para la glucosamina y el condroitin sulfato. JAMA 2000;283:1469–75.

Otro meta-análisis en el cual se recogieron datos de 1775 pacientes en 15 estudios, demostró una notable mejoría sintomática con el uso continuado de glucosamina y condroitin, y cambios en la estructura de la lesión del cartílago, solo con la glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:583-93.

Sulfato del glucosamina es más eficaz que placebo en síntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67.

Sulfato de Glucosamina Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con celecoxib, evaluó 1583 pacientes con OA sintomática de rodillas por 24 semanas El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o en combinación, no reducen el dolor efectivamente en el grupo general de pacientes con OA; solo la combinación puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas entre moderado a severo. N Engl J Med 2006; 354:795-808. La selección de pacientes puede ser importante en la maximización de cualquier ventaja potencial de la terapia con glucosamina y condroitin.

Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con celecoxib, evaluó 1583 pacientes con OA sintomática de rodillas por 24 semanas

El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o en combinación, no reducen el dolor efectivamente en el grupo general de pacientes con OA; solo la combinación puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas entre moderado a severo. N Engl J Med 2006; 354:795-808.

La selección de pacientes puede ser importante en la maximización de cualquier ventaja potencial de la terapia con glucosamina y condroitin.

Viscosuplementación Inyecciones intra articulares Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sintético) Incrementa viscosidad líquido sinovial Enfermedad leve a moderada con síntomas a pesar de manejo tradicional o intolerancia Pocos efectos secundarios (0-3%)

Inyecciones intra articulares

Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sintético)

Incrementa viscosidad líquido sinovial

Enfermedad leve a moderada con síntomas a pesar de manejo tradicional o intolerancia

Pocos efectos secundarios (0-3%)

Lavado y desbridamiento artroscópico Remueve detritus, fragmentos cartílago, y cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial Estudios no ciegos, disminución del dolor Mas de 650.000 procedimientos año (National Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u Estudio Controlado de Cirugía Artroscopica para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N Engl J Med 2002;347:81-88) Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60 pacientes en cada grupo, un solo cirujano

Remueve detritus, fragmentos cartílago, y cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial

Estudios no ciegos, disminución del dolor

Mas de 650.000 procedimientos año (National Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u

Estudio Controlado de Cirugía Artroscopica para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N Engl J Med 2002;347:81-88)

Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60 pacientes en cada grupo, un solo cirujano

Evaluación para caminar y flejar Resultados para escala de dolor

Osteoartrosis y tratamiento quirúrgico Reemplazo articular Artrodesis Osteotomias Laminectomía

Reemplazo articular

Artrodesis

Osteotomias

Laminectomía

Algoritmo manejo OA Terapia no farmacológica Acetaminofen Sulfato de glucosamina (?) AINE no específicos con precaución Tramadol Viscosuplementación Cirugia de reemplazo articular

Terapia no farmacológica

Acetaminofen

Sulfato de glucosamina (?)

AINE no específicos con precaución

Tramadol

Viscosuplementación

Cirugia de reemplazo articular

Conclusiones El manejo óptimo de la OA requiere la combinación de medidas no farmacológicas, farmacológicas e intervenciones quirúrgicas en casos avanzados La educación, control de factores de riesgo, de terapia física, corrección de anormalidades mecánicas y el uso de bastones, son fundamentales en el manejo El acetaminofeno es la droga de primera elección. No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares o a riesgo El tramadol y los analgésicos opiodes están recomendados si los AINE están contraindicados, son inefectivos o mal tolerados.

El manejo óptimo de la OA requiere la combinación de medidas no farmacológicas, farmacológicas e intervenciones quirúrgicas en casos avanzados

La educación, control de factores de riesgo, de terapia física, corrección de anormalidades mecánicas y el uso de bastones, son fundamentales en el manejo

El acetaminofeno es la droga de primera elección.

No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares o a riesgo

El tramadol y los analgésicos opiodes están recomendados si los AINE están contraindicados, son inefectivos o mal tolerados.

Conclusiones La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos sobre los síntomas en algunos subgrupos de pacientes y la glucosamina puede, aparentemente, modificar la estructura articular. Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados para establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios de la viscosuplementación El lavado y desbridamiento artroscópico no se recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados. El reemplazo quirúrgico es recomendado en caso de pacientes refractarios al tratamiento convencional Â

La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos sobre los síntomas en algunos subgrupos de pacientes y la glucosamina puede, aparentemente, modificar la estructura articular.

Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados para establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios de la viscosuplementación

El lavado y desbridamiento artroscópico no se recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados.

El reemplazo quirúrgico es recomendado en caso de pacientes refractarios al tratamiento convencional

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