Reinaldo Badillo Internista – Reumatólogo Universidad Industrial de Santander Bucaramanga - Colombia
Introducción <ul><li>Grupo de condiciones,  que  a través de una vía patológica común, conducen a la perdida progresiva  d...
IRREGULARIDAD Y REMODELAMIENTO  HUESO SUBCONDRAL ENGROSAMIENTO, DISTORSION FIBROSIS DE LA CAPSULA FIBRILACION,  VOLUMEN,  ...
Aspectos Epidemiológicos <ul><li>Enfermedad articular mas frecuente </li></ul><ul><ul><li>21 millones de personas tienen O...
Aspectos Epidemiológicos <ul><li>Más frecuente en mujeres posmenopáusicas </li></ul><ul><li>Incrementa significativamente ...
Factores de Riesgo <ul><li>Edad:  Despues de los 75 años cambios radiologicos en 80%. </li></ul><ul><li>Género:  Mujeres 2...
Oliveria SA, et al.  Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance or...
Deportes y OA <ul><li>Participación en deportes competitivos aumenta el riesgo   </li></ul><ul><ul><li>Corredores de marat...
Síntomas de OA <ul><li>Dolor articular </li></ul><ul><ul><li>Exacerbado por la actividad (Mecánico) </li></ul></ul><ul><ul...
Patrones de compromiso articular <ul><li>Monoarticular (anormalidad congénita o  trauma) </li></ul><ul><li>Pauciarticular ...
Hallazgos clínicos <ul><li>Enfermedad articular, de curso lento, progresivo </li></ul><ul><li>Dolor con el uso de la artic...
Examen Físico   <ul><li>Dolor a la palpación </li></ul><ul><li>Tumefacción articular, deformidades </li></ul><ul><li>Derra...
OA Manos <ul><li>Comúnmente afectadas </li></ul><ul><li>Rara vez produce dolor y disminución de la movilidad </li></ul><ul...
Hallazgos radiológicos <ul><li>Examen muy útil para el diagnóstico </li></ul><ul><li>Baja sensibilidad, pérdida temprana  ...
Hallazgos radiológicos
 
Manejo de Osteoartrosis <ul><li>Modificación estilo vida </li></ul><ul><li>Terapia física y rehabilitación </li></ul><ul><...
Manejo No farmacológico <ul><li>Educación y Provisión de Información </li></ul><ul><li>Reducción de sobrepeso </li></ul><u...
Educación e Información   <ul><li>La educación y provisión de información al paciente, reduce el dolor, los costos de la a...
Obesidad y OA <ul><li>La obesidad conduce a aumento del riesgo de OA de rodillas  ( The Framingham Study. Ann Intern Med 1...
Acetaminofen y OA   <ul><li>Mas eficaz que el placebo y comparable en eficacia que los AINE </li></ul><ul><li>Tiene un exc...
AINE en OA <ul><li>Deben ser considerados en pacientes sin respuesta al acetaminofeno  ( N Engl J Med 2006; 354:841-848). ...
Factores de Riesgo de  complicaciones con AINE <ul><li>Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li...
PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO PROSTACICLINA AINE Plaquetas (Vasocontricción) Endotelio (vasodilatación) Membrana celular Acid...
AINES y  Ciclooxigenasa-2 <ul><li>Disminución de los efectos a nivel gástrico.  </li></ul><ul><li>Efectos cardiovasculares...
AINES y Riesgo C-V <ul><li>Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en seis estudios de observación  ( Arthritis Rheum 2005; ...
AINES y Riesgo C-V: Lecciones <ul><li>Inadecuados sistemas de notificación para rastrear los efectos adversos de los medic...
Demandas contra Vioxx <ul><li>La mayor catástrofe de seguridad farmacéutica en la historia </li></ul><ul><li>Entre 88 mil ...
Guías de American Heart Association (AHA) Tratamiento  dolor SME   <ul><li>Acetaminofeno, tramadol, ó analgésicos narcótic...
Terapia combinada <ul><li>Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y AINE, pueden tener eficacia aditiva, en muchos pa...
Sulfato de Glucosamina <ul><li>Frecuentemente utilizada para disminuir los síntomas de OA y disminuir la pérdida del espac...
Glucosamina y espacio articular Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine  sulphate on o...
Sulfato de Glucosamina <ul><li>El meta-análisis de McAlindon, encontró un  moderado beneficio sintomático para la glucosam...
Sulfato de Glucosamina <ul><li>Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con celecoxib, evaluó 1583 pac...
Viscosuplementación <ul><li>Inyecciones intra articulares </li></ul><ul><li>Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sintético) ...
Lavado y desbridamiento artroscópico <ul><li>Remueve detritus, fragmentos cartílago, y cristales de pirofosfato, osteofito...
Evaluación para  caminar y flejar Resultados para  escala de dolor
Osteoartrosis y tratamiento quirúrgico <ul><li>Reemplazo articular </li></ul><ul><li>Artrodesis </li></ul><ul><li>Osteotom...
Algoritmo manejo OA <ul><li>Terapia no farmacológica </li></ul><ul><li>Acetaminofen </li></ul><ul><li>Sulfato de glucosami...
Conclusiones <ul><li>El manejo óptimo de la OA requiere  la combinación de  medidas no farmacológicas, farmacológicas e in...
Conclusiones <ul><li>La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos sobre los síntomas en algunos subgrupos de pac...
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Osteoartritis.

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Presentación sobre Osteoartritis; una actualización sobre epidemiología, hallazgos clínicos y abordaje diagnóstico y terapéutico.

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  • como que se parece mucho a este trabajo??? cual sera el plagiado?
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  • Osteoartritis.

    1. 1. Reinaldo Badillo Internista – Reumatólogo Universidad Industrial de Santander Bucaramanga - Colombia
    2. 2. Introducción <ul><li>Grupo de condiciones, que a través de una vía patológica común, conducen a la perdida progresiva del cartílago articular y a cambios reactivos en los demás tejidos articulares. </li></ul><ul><li>Resultado de la asociación de múltiples factores: Genéticos, fuerzas mecánicas, procesos celulares y bioquímicos, conducen a la pérdida del cartilago </li></ul><ul><li>Avances en los últimos años en los mecanismos fisiopatológicos que determinan el daño articular y en el manejo de esta enfermedad </li></ul>
    3. 3. IRREGULARIDAD Y REMODELAMIENTO HUESO SUBCONDRAL ENGROSAMIENTO, DISTORSION FIBROSIS DE LA CAPSULA FIBRILACION, VOLUMEN, DEGRADACION CARTILAGO SINOVITIS OSTEOFITOS, TUMEFACCION TEJIDOS BLANDOS HUESO SUBCONDRAL CARTILAGO MARGEN ARTICULAR SINOVIAL CAPSULA Articulación Normal Articulación con O.A.
    4. 4. Aspectos Epidemiológicos <ul><li>Enfermedad articular mas frecuente </li></ul><ul><ul><li>21 millones de personas tienen OA en los Estados Unidos ( Arthritis Care Res 1995; 9:292 – 301) </li></ul></ul><ul><li>Causa de pérdida significativa de días de trabajo y de jubilación temprana </li></ul><ul><li>Es la segunda causa de ausentismo laboral (Gran Bretaña) </li></ul><ul><li>Más común razón para reemplazo articular de rodilla y cadera </li></ul>
    5. 5. Aspectos Epidemiológicos <ul><li>Más frecuente en mujeres posmenopáusicas </li></ul><ul><li>Incrementa significativamente con la edad </li></ul><ul><li>Prevalencia Radiológica (OA rodillas): </li></ul><ul><ul><li>Menores de 45: 2 %. </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre 45-64 : 30%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores de 65: 68%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Despues de los 75 años: 80%. </li></ul></ul><ul><li>Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones </li></ul>
    6. 6. Factores de Riesgo <ul><li>Edad: Despues de los 75 años cambios radiologicos en 80%. </li></ul><ul><li>Género: Mujeres 2 veces mayor riesgo </li></ul><ul><li>Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces </li></ul><ul><li>Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo </li></ul><ul><li>Traumatismo - Cirugías </li></ul><ul><li>Debilidad muscular: Déficit propiocepción </li></ul><ul><li>Factores genéticos: OA de manos (50%) </li></ul>
    7. 7. Oliveria SA, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization Arthritis Rheum 1995;38:1134-41
    8. 8. Deportes y OA <ul><li>Participación en deportes competitivos aumenta el riesgo   </li></ul><ul><ul><li>Corredores de maratón. Jugadores fútbol, béisbol. Pesistas. </li></ul></ul><ul><li>El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas (J Rheumatol 1993; 20:704–9) </li></ul><ul><ul><li>Disminuye el riesgo de OA de rodillas ( Rheumatology 2001; 40: 432-437) </li></ul></ul><ul><ul><li>Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD </li></ul></ul>
    9. 9. Síntomas de OA <ul><li>Dolor articular </li></ul><ul><ul><li>Exacerbado por la actividad (Mecánico) </li></ul></ul><ul><ul><li>En enfermedad más avanzada, el dolor se presenta con menos actividad o en reposo </li></ul></ul><ul><ul><li>El dolor no es causado directamente por daño del cartílago que es avascular y aneural. </li></ul></ul><ul><li>Rigidez </li></ul><ul><ul><li>La rigidez matutina menor de treinta minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Después de períodos de la inactividad </li></ul></ul>
    10. 10. Patrones de compromiso articular <ul><li>Monoarticular (anormalidad congénita o trauma) </li></ul><ul><li>Pauciarticular (edad media) </li></ul><ul><li>Poliarticular (mas común) </li></ul><ul><ul><li>Dedos, rodillas, caderas, y la columna dorsal </li></ul></ul><ul><li>Rara vez afecta c odos, muñecas, tobillos </li></ul><ul><ul><li>Búsqueda de trauma, anormalidad congénita enfermedad sistémica o micro-cristalina. </li></ul></ul>
    11. 11. Hallazgos clínicos <ul><li>Enfermedad articular, de curso lento, progresivo </li></ul><ul><li>Dolor con el uso de la articulación comprometida </li></ul><ul><li>Nódulos Heberden y nódulos de Bouchard en manos </li></ul><ul><li>Deformidad en varo de la rodilla </li></ul>
    12. 12. Examen Físico <ul><li>Dolor a la palpación </li></ul><ul><li>Tumefacción articular, deformidades </li></ul><ul><li>Derrame sinovial </li></ul><ul><ul><li>No inflamatorio </li></ul></ul><ul><li>Crépitos gruesos </li></ul><ul><ul><li>Interrupción de superficies articulares normalmente lisas </li></ul></ul><ul><li>Limitación movilidad </li></ul>
    13. 13. OA Manos <ul><li>Comúnmente afectadas </li></ul><ul><li>Rara vez produce dolor y disminución de la movilidad </li></ul><ul><ul><li>Nódulos de Heberden </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos de Bouchard </li></ul></ul><ul><ul><li>1ra. CMC: Rizartrosis </li></ul></ul><ul><li>NHANES III: > 60 años </li></ul><ul><ul><li>58% nódulos de Heberden </li></ul></ul><ul><ul><li>29.9% nódulos de Bouchard </li></ul></ul><ul><ul><li>18.2% rizartrosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Am J Phys Med 2007; 86:12-21. </li></ul></ul>
    14. 14. Hallazgos radiológicos <ul><li>Examen muy útil para el diagnóstico </li></ul><ul><li>Baja sensibilidad, pérdida temprana cartílago </li></ul><ul><li>Estrechamiento asimétrico, esclerosis, osteofitos </li></ul>
    15. 15. Hallazgos radiológicos
    16. 17. Manejo de Osteoartrosis <ul><li>Modificación estilo vida </li></ul><ul><li>Terapia física y rehabilitación </li></ul><ul><li>Terapia farmacológica </li></ul><ul><li>Viscosuplementación </li></ul><ul><li>Lavado y Desbridación artroscópica </li></ul><ul><li>Terapia quirúrgica </li></ul>
    17. 18. Manejo No farmacológico <ul><li>Educación y Provisión de Información </li></ul><ul><li>Reducción de sobrepeso </li></ul><ul><li>Terapia física y ocupacional </li></ul><ul><li>Reposo, abolir actividades de soporte </li></ul><ul><li>Corregir anormalidades mecánicas </li></ul><ul><li>Uso de bastones, muletas, caminadores </li></ul>
    18. 19. Educación e Información <ul><li>La educación y provisión de información al paciente, reduce el dolor, los costos de la atención y las visitas al médico tratante ( Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.) </li></ul><ul><li>Programas de auto-manejo, positivamente influencian la percepción del dolor articular y el nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 –9). </li></ul><ul><li>Se debe recomendar la suspensión del tabaquismo ( Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22) </li></ul>
    19. 20. Obesidad y OA <ul><li>La obesidad conduce a aumento del riesgo de OA de rodillas ( The Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18–24) ( J Rheumatol 1993; 20:331–5). </li></ul><ul><li>Pérdida de 11 libras (en promedio) disminuye el riesgo de OA rodillas en 50% ( The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992;116:535-9) </li></ul><ul><li>Perder unos 2 puntos en el IMC, puede reducir hasta en un 50% el riesgo de desarrollar OA de la rodilla en mujeres . ( Arthritis Rheum 1997; 40:2260–5). </li></ul>
    20. 21. Acetaminofen y OA <ul><li>Mas eficaz que el placebo y comparable en eficacia que los AINE </li></ul><ul><li>Tiene un excelente perfil de seguridad </li></ul><ul><li>Papel central en el tratamiento de la OA </li></ul><ul><li>Droga inicial en el manejo de la OA </li></ul><ul><li>Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis ( P Courtney, M Doherty. ( Annals Rheumatic Diseases 2002; 61 :767-73) </li></ul>
    21. 22. AINE en OA <ul><li>Deben ser considerados en pacientes sin respuesta al acetaminofeno ( N Engl J Med 2006; 354:841-848). </li></ul><ul><li>Generalmente bien tolerados </li></ul><ul><li>Importantes efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares </li></ul><ul><li>En Estados Unidos se producen 16500 muertes anuales relacionadas con el consumo de AINE ( N Engl J Med 1999; 340:1888-9). </li></ul>
    22. 23. Factores de Riesgo de complicaciones con AINE <ul><li>Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li>Uso de esteroides </li></ul><ul><li>Historia de úlcera péptica </li></ul><ul><li>Historia de hemorragia SGI </li></ul><ul><li>Uso de anticoagulantes </li></ul><ul><li>Uso combinado de AINE </li></ul><ul><li>Presencia de Helicobacter pylori </li></ul>
    23. 24. PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO PROSTACICLINA AINE Plaquetas (Vasocontricción) Endotelio (vasodilatación) Membrana celular Acido Araquidónico COx 1-2 LPOx PG E2 TBxA2 PG I2 LTB4
    24. 25. AINES y Ciclooxigenasa-2 <ul><li>Disminución de los efectos a nivel gástrico. </li></ul><ul><li>Efectos cardiovasculares: </li></ul><ul><ul><li>Retención de agua y sal </li></ul></ul><ul><ul><li>Precipitar insuficiencia cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultar el control de la presión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar la incidencia de eventos coronarios </li></ul></ul><ul><li>VIGOR : inexplicable aumento de incidencia de infarto de miocardio con el uso de rofecoxib (N Engl J Med 2000; 343:1520–8). </li></ul><ul><li>APPROVe : aumento de infarto agudo de miocardio y eventos cerebrovasculares (N Engl J Med 2005; 352:1092-102). </li></ul>
    25. 26. AINES y Riesgo C-V <ul><li>Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en seis estudios de observación ( Arthritis Rheum 2005; 52:1968–78) </li></ul><ul><li>Los riesgos C-V con otros AINE: </li></ul><ul><ul><li>Se aumenta con diclofenaco, indometacina, meloxicam </li></ul></ul><ul><ul><li>Naproxeno: riesgo neutro </li></ul></ul><ul><ul><li>Ibuprofeno: resultados poco concluyentes </li></ul></ul><ul><ul><li>( McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44). </li></ul></ul>
    26. 27. AINES y Riesgo C-V: Lecciones <ul><li>Inadecuados sistemas de notificación para rastrear los efectos adversos de los medicamentos </li></ul><ul><li>La influencia de la poderosa industria farmacéutica para obviar los controles y manipular la información </li></ul><ul><ul><li>Omitieron tres muertes por infarto que se conocían antes del reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber ocultado datos y pidió una rectificación del artículo. </li></ul></ul><ul><li>Fallas de las agencias reguladoras, que no identificaron las debilidades de los estudios realizados antes de autorizar la comercialización de estos medicamentos . </li></ul>
    27. 28. Demandas contra Vioxx <ul><li>La mayor catástrofe de seguridad farmacéutica en la historia </li></ul><ul><li>Entre 88 mil y 139 mil estadounidenses han sufrido infartos o embolias por Vioxx (Datos de la FDA) </li></ul><ul><li>27.000 demandas relacionadas con el medicamento en tribunales estatales y federales de USA. </li></ul><ul><li>De los 12 litigios que se han celebrado en EEUU, ha ganado ocho Merck Sharp & Dohme </li></ul>Carol Ernst en un tribunal de Texas (253 millones de dólares)
    28. 29. Guías de American Heart Association (AHA) Tratamiento dolor SME <ul><li>Acetaminofeno, tramadol, ó analgésicos narcóticos (tiempos cortos) </li></ul><ul><li>Salicilatos no acetilados </li></ul><ul><li>AINES No COX-2 selectivos </li></ul><ul><li>AINE preferenciales </li></ul><ul><li>AINE selectivos COX-2 </li></ul>Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2007 Feb 26;
    29. 30. Terapia combinada <ul><li>Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y AINE, pueden tener eficacia aditiva, en muchos pacientes que no respondan a la monoterapia Rheumatol 2004; 31:5-7 . </li></ul><ul><li>Una revisión de ensayos clínicos evaluando el efecto del tramadol o tramadol más acetaminofeno: los beneficios fueron pocos; además, los eventos adversos fueron relativamente comunes e hicieron descontinuar la medicación a muchos pacientes Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 </li></ul>
    30. 31. Sulfato de Glucosamina <ul><li>Frecuentemente utilizada para disminuir los síntomas de OA y disminuir la pérdida del espacio articular </li></ul><ul><li>Son medicamentos aún no aprobados para OA por la F.D.A. y no existen estudios bien diseñados </li></ul><ul><li>En 12 estudios donde participó el fabricante, en todos, los resultados fueron positivos. BMJ 2001;322:1439–40. </li></ul><ul><li>En 3 estudios sin participación del fabricante, no se encontró más efectividad que el placebo Rheumatology 2002; 41:279–84 . West J Med 2000; 172:91–4. J Rheumatol 1999; 26:2423–30. </li></ul>
    31. 32. Glucosamina y espacio articular Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis: a randomised, placebo-controlled clinical trial.   Lancet  2001;  357:  251-56. Pacientes evaluados a 3 años Placebo (n=71) Glucosamina (n=68) Diferencia (95% CI) p Promedio espacio articular -0·31 (-0·57 a -0·04) 0·07 (-0·17 a 0·32) 0·38 (0·02 a 0·73) 0·038 Mínimo espacio articular -0·40 (0·64 a -0·17) 0·11 (-0·10 a 0·33) 0·51 (0·20 a 0·83) 0·002
    32. 33. Sulfato de Glucosamina <ul><li>El meta-análisis de McAlindon, encontró un moderado beneficio sintomático para la glucosamina y el condroitin sulfato. JAMA 2000;283:1469–75. </li></ul><ul><li>Otro meta-análisis en el cual se recogieron datos de 1775 pacientes en 15 estudios, demostró una notable mejoría sintomática con el uso continuado de glucosamina y condroitin, y cambios en la estructura de la lesión del cartílago, solo con la glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:583-93. </li></ul><ul><li>Sulfato del glucosamina es más eficaz que placebo en síntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67. </li></ul>
    33. 34. Sulfato de Glucosamina <ul><li>Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con celecoxib, evaluó 1583 pacientes con OA sintomática de rodillas por 24 semanas </li></ul><ul><li>El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o en combinación, no reducen el dolor efectivamente en el grupo general de pacientes con OA; solo la combinación puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas entre moderado a severo. N Engl J Med 2006; 354:795-808. </li></ul><ul><li>La selección de pacientes puede ser importante en la maximización de cualquier ventaja potencial de la terapia con glucosamina y condroitin. </li></ul>
    34. 35. Viscosuplementación <ul><li>Inyecciones intra articulares </li></ul><ul><li>Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sintético) </li></ul><ul><li>Incrementa viscosidad líquido sinovial </li></ul><ul><li>Enfermedad leve a moderada con síntomas a pesar de manejo tradicional o intolerancia </li></ul><ul><li>Pocos efectos secundarios (0-3%) </li></ul>
    35. 36. Lavado y desbridamiento artroscópico <ul><li>Remueve detritus, fragmentos cartílago, y cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial </li></ul><ul><li>Estudios no ciegos, disminución del dolor </li></ul><ul><li>Mas de 650.000 procedimientos año (National Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u </li></ul><ul><li>Estudio Controlado de Cirugía Artroscopica para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N Engl J Med 2002;347:81-88) </li></ul><ul><li>Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60 pacientes en cada grupo, un solo cirujano </li></ul>
    36. 37. Evaluación para caminar y flejar Resultados para escala de dolor
    37. 38. Osteoartrosis y tratamiento quirúrgico <ul><li>Reemplazo articular </li></ul><ul><li>Artrodesis </li></ul><ul><li>Osteotomias </li></ul><ul><li>Laminectomía </li></ul>
    38. 39. Algoritmo manejo OA <ul><li>Terapia no farmacológica </li></ul><ul><li>Acetaminofen </li></ul><ul><li>Sulfato de glucosamina (?) </li></ul><ul><li>AINE no específicos con precaución </li></ul><ul><li>Tramadol </li></ul><ul><li>Viscosuplementación </li></ul><ul><li>Cirugia de reemplazo articular </li></ul>
    39. 40. Conclusiones <ul><li>El manejo óptimo de la OA requiere la combinación de medidas no farmacológicas, farmacológicas e intervenciones quirúrgicas en casos avanzados </li></ul><ul><li>La educación, control de factores de riesgo, de terapia física, corrección de anormalidades mecánicas y el uso de bastones, son fundamentales en el manejo </li></ul><ul><li>El acetaminofeno es la droga de primera elección. </li></ul><ul><li>No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares o a riesgo </li></ul><ul><li>El tramadol y los analgésicos opiodes están recomendados si los AINE están contraindicados, son inefectivos o mal tolerados. </li></ul>
    40. 41. Conclusiones <ul><li>La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos sobre los síntomas en algunos subgrupos de pacientes y la glucosamina puede, aparentemente, modificar la estructura articular. </li></ul><ul><li>Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados para establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios de la viscosuplementación </li></ul><ul><li>El lavado y desbridamiento artroscópico no se recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados. </li></ul><ul><li>El reemplazo quirúrgico es recomendado en caso de pacientes refractarios al tratamiento convencional </li></ul><ul><li>  </li></ul>
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