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Neumonia Neumonia Presentation Transcript

  • NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA OTO PADRÓN RUIZHOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. NEGRÍN. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
  • INTRODUCCIÓN► La neumonía asociada a la ventilación mecánica ( NAV ) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI.► Los pacientes que la desarrollan presentan una peor evolución y tienen una mayor estancia en la UCI: mayor coste económico► De los pacientes que precisan ventilación mecánica por un intervalo de tiempo superior a 48h , un 20-40% presentará esta patología.
  • INTRODUCCIÓN► La incidencia de NAV varía en un amplio rango; según la población que se considere:a) Pacientes de cirugía cardiaca: 21%b) Pacientes de cirugía general: 14%c) Pacientes con etiologías médicas: 9%► Estas estadísticas no han conseguido corregirse en los últimos años, aunque han habido avances en el diagnóstico y tratamiento.
  • INTRODUCCIÓN► Actualmente se prefiere el término de neumonía adquirida a ventilación mecánica, ya que no es el ventilador (respirador) la causa de la neumonía sino otros factores:1. Sedación, curarización, nutrición enteral, cirugía.2. Tubo orotraqueal.
  • DIAGNÓSTICO► La aproximación diagnóstica comienza a partir de los datos obtenidos de la Hª clínica y examen físico.► En un segundo paso, disponemos de diferentes baremos (scores) que nos permiten establecer la probabilidad de que nuestro paciente tenga una neumonía asociada a ventilación mecánica.
  • DIAGNÓSTICO► CRITERIOS DE JOHANSON:1. Presencia de nuevo o persistente infiltrado pulmonar .2. Más dos de los siguientes criterios: Fiebre > 38º C. Leucocitosis o leucopenia. Secreciones purulentas.
  • Puntaje de Pugin ( CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score) VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOSTEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39ºLEUCOCITOS 4.000- <4.000 Formas en 11.000 >11.000 cayado > 50%SECRECIONES Ausencia No PurulentasTRAQUEALES purulentasOXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con < 240 sin SDRA SDRARADIOGRAFÍA Sin Infiltrado Infiltrado infiltrados difuso localizado
  • CPIS► El CPIS se calcula basalmente con los anteriores parámetros y a las 72 h añadiendo las siguientes variables ( si > 6, probable neumonía)- PROGRESIÓN DE LOS INFILTRADOS: 0 puntos si no progresión radiológica y 2 puntos si progresión radiológica.- CULTIVO DEL ASPIRADO TRAQUEAL: 0 puntos si bacteria patógena cultivada en escasa cantidad 1 punto si bacteria cultivada en moderada o importante cantidad (Añadir 1 punto si bacterias patógenas iguales a las vistas en la tinción Gram)
  • DIAGNÓSTICO► No obstante, un estudio realizado por Fabregas demostró poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de estos criterios cuando eran comparados con la biopsia pulmonar realizado post- mortem.Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comporative study with a postmortem lung biopsy. N Fabregas et al Thorax 1999, 54: 867- 873
  • DIAGNÓSTICO► A pesar de la falta de correlación y fiabilidad de estos índices (scores), la Sociedad Americana de Cirugía Tóracica en la conferencia sobre consenso de neumonía asociada a ventilación mecánica, recomendaba estos criterios (CPIS) para el diagnóstico de dicha patología Guidelines for the management of adults with hospital- acquirided, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388-416
  • DIAGNÓSTICO► En relación a la obtención de las muestras de secreciones, existe actualmente un debate comparando las técnicas invasivas con las no invasivas:1. Invasivas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido con FBC, lavado mini-broncoalveolar a ciegas, catéter telescopado no broncoscópico.2. No invasivas: cultivos de esputo y aspirado traqueal. ( calidad de la muestra: < 10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo, visualizado con microscopio x 100 aumentos)
  • DIAGNÓSTICOA RAMDOMIZED TRIAL OF DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630
  • DIAGNÓSTICODIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al. Critical Care 2008, 12: R56► Incluye estudios publicados desde Enero 1966 – Junio 2007. Recoge 64 artículos.1. Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%2. Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%3. Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%
  • DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al. Critical Care 2008, 12: R56► Concluyen que las técnicas invasivas y no invasivas son equivalentes en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica:1. Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml.2. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml.3. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:1.000.000 UFC/ ml
  • TRATAMIENTO ¿ POR QUÉ ELEGIR ELANTIBIÓTICO ADECUADO?
  • TRATAMIENTOIMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTICTHERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS WITH VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA AND BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. EFFIE L.KUTI et al.Journal of Critical Care 2008; 23: 91-100.
  • IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS WITH VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA AND BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. EFFIE L.KUTI et al.► Observan un aumento de la mortalidad cuando el inicio del tratamiento se retrasa o es el inadecuado.► La mayor mortalidad se produce cuando los gérmenes que ocasionan la NAV son patógenos multirresistentes:1. BGN.2. SAMR.
  • PREDICTORS OF 30 DAY MORTALITY AND VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA ATRIBUTED TO POTENTIALLY ANTIBIOTIC RESISTANT GRAM NEGATIVE BACTERIA K.E. Kollef et al CHEST 2008; 134: 281-287
  • TRATAMIENTO1. NEUMONÍA PRECOZ (4-5 días): los microorganismos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae. Asociada a la intubación1. NEUMONÍA TARDÍA (después 4-5 días) : Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp y SARM (Stafiloco. Aureus Meticilín Resistente). Asociada al tubo
  • TRATAMIENTO DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. Ilana Porzecanski et al. CHEST 2006; 130: 597-604► Comenzar con antibióticos de amplio espectro, empíricamente , desde que exista sospecha clínica.
  • DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. Ilana Porzecanski et al. CHEST 2006; 130: 597-604a) Cefalosporina de 4ª generación + Quinolonas (Aminoglucósido) +/- Linezolid ( Vancomicina)a) Carbapenemes y Piperacilina/Tazobactam son alternativas a la cefalosporinas de 4ª generación .
  • DEFINING, TREATING AND PREVENTINGHOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29► Recoge las últimas recomendaciones de las distintas sociedades:1. ERS: European Respiratory Society.2. ESICM: European Society of Intensive Care Medicine.3. ESCMID: European Society of Clinical Microbiology an Infectious Diseases.
  • DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29► En relación al tratamiento, hacen referencia a varios estudios en los que se compara la combinación de antibióticos ( Piperacilina/tazobactam + aminoglucósido) con la monoterapia (sólo Piperacilina/ Tazobactam)► Inmunocompetentes, neutropénicos con sepsis (incluída neumonía) con infección por Gram negativos (Pseudomonas)
  • DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29► No encuentran diferencias en términos de mortalidad.► No obstante, teniendo un cuenta que el fallo en la elección de ATB se asocia con mayor mortalidad, puede ser recomendable iniciar tratamiento combinado y luego ir retirando ATB en base a la evolución del paciente, cultivos y marcadores biológicos ( procalcitonina).
  • DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29► La duración del tratamiento varía en relación a los gérmenes, siendo suficiente 8 días excepto:1. Gérmenes BLEA +.2. S. aureus3. Pacientes inmunocomprometidos.4. En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.5. Cuando no exista mejoría clínica.
  • TRATAMIENTO EARLY MICROBIOLOGICAL RESPONSE TO LINEZOLID VS VANCOMYCIN IN VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA DUE TO METHICILLIN – RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS Richard G. Wunderink et al. CHEST 2008; 134: 1200 – 1207► Estudio de 50 pacientes , con SAMR > 10.000 UFC/ ml obteniéndose la muestra por lavado broncoalveolar. Se dividen en dos grupos ( comparables en APACHE II, SOFA):1. Linezolid: 30 pacientes.2. Vancomicina: 20 pacientes.
  • CHEST 2008; 134: 1200 – 1207► No observan diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en términos de resolución microbiológica.► Encuentranuna tendencia a favor del grupo del Linezolid para la mortalidad, estancia en UCI y días de ventilación mecánica.
  • CHEST 2008; 134: 1200 – 1207
  • TRATAMIENTOPROCALCITONIN – GUIDED ANTIBIOTICS IN SEVERE SEPSIS Peter Simon et al. Critical Care 2008; 12: 309► Laretirada de ATB, utilizando los niveles de procalcitonina, puede ser segura y eficaz en pacientes con sepsis.
  • Critical Care 2008; 12: 309► Si los niveles de procalcitonina disminuyen un 90% con respecto a los niveles basales pueden retirase los ATB:a) Al tercer día: si los n. iniciales< 1mg/L.b) Al quinto día: si los n. iniciales > 1mg/L.
  • TRATAMIENTO► Si el paciente no presenta mejoría, valorar las siguientes opciones:1. ATB inadecuados o a dosis insuficientes.2. Patología no infecciosa: SDRA.3. Patologías pulmonares alternativas: Émbolos sépticos, atelectasias. Broncoaspiración. Hemorragia alveolar. Recurrencia NAV.
  • FRECUENCY AND PREDICTORS OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA RECURRENCE: A META- ANALYSIS I. Siempos et al. SHOCK 2008; 30 (5): 487-495.► La recurrencia de NAV puede presentarse hasta en un 25% de los pacientes.► La presencia de SDRA y shock el día del diagnóstico del primer episodio de neumonía son los factores que se asocian a la recurrencia de NAV.► El tipo de patógeno no quedó establecido como factor de riesgo para la recurrencia.
  • PREVENCIÓN► Se han propuesto varias medidas para disminuir la incidencia de NAV:1. Posición incorporada del paciente (20º-45º).2. Intubación orotraqueal preferible a la nasotraqueal.3. Mantener la presión del neumotaponamiento < 20 cm H2O.
  • PREVENCIÓN4.Traqueotomía.5.Anitiácidos (Ranitidina)6.Descontaminación oral y digestiva selectiva.7.Aspiración subglótica.8.Antibióticos tras intubación (pacientes en coma).9.Tubos recubiertos de plata.10.Peep
  • POSITIVE – END EXPIRATORY PRESSURE REDUCES INCIDENCE OF VENTILATOR –ASSOCIATED PNEUMONIA IN NONHYPOXEMIC PATIENTS F.Manzano et al Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231► Incluye 131 pacientes, sin lesión pulmonar ( radiografía normal, no hipoxemia) que precisan ventilación mecánica invasiva > 24h. Divididos en dos grupos:1. Grupo de casos: Peep 5-8 cm H2O.2. Grupo control: Peep 0 cm H20.
  • Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231 VARIABLES GRUPO GRUPO CONTROL PEEP (n=64) ( n=64)MORTALIDAD 16 ( 25.4 %) 19 ( 29.7%)HOSPI.NEUMONÍA 8 ( 12.7%) 1 ( 1.6%)PRECOZNEUMONÍA 8 (12.7%) 5 (7.8%)TARDÍAHIPOXEMIA 34 ( 54%) 12 ( 19%)DÍAS 5.6 4.5
  • SILVER – COATED ENDOTRACHEAL TUBES AND INCIDENCE OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA THE NASCENT RANDOMIZED TRIAL JAMA 2008; 300 (7):805-813► Estudio aleatorizado, que inicialmente incluye 2003 pacientes, posteriormente 1932 son los pacientes que conforman el estudio.► Divididos en dos grupos:1. Pacientes intubados con tubos recubiertos de plata: 9682. Pacientes intubados con tubos no recubiertos: 964
  • JAMA 2008; 300 (7):805-813
  • PREVENCIÓNTOPICAL CHLORHEXIDINE FOR PREVENTIONOF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. A META-ANALYSIS M.P. Chlebieki et al. Crit Care Med 2007; 35: 595-602.
  • PREVENCIÓN SALINE INSTILLATION BEFORE TRACHEALSUCTIONING DECREASES THE INCIDENCE OF VENTILATOR - ASSOCIATED PNEUMONIA P. Coruso et al Crit Care Med 2009; 37: 32-38
  • CONCLUSIONES1. El diagnóstico de NAV comienza con la sospecha clínica: infiltrado radiológico + fiebre + leucocitosis ( o leucopenia) + secreciones purulentas.2. Obtener muestras de secreciones : las técnicas no invasivas han demostrado ser equivalentes a las invasivas en términos de mortalidad. Si el paciente no presenta mejoría, y la sospecha de NAV es firme valorar FBC ( precaución) o TAC .
  • CONCLUSIONES3. Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro desde que tengamos la sospecha de NAV, preferiblemente tras la obtención de secreciones (conocer los gérmenes de cada UCI)4. Empezar con asociación de ATB:Cefalosporinas de 4ª Tazocel Carbapenemes + Quinolonas ( Aminoglucósidos) + Linezolid ( Vancomicina en p.c para > 20ug/ml)
  • CONCLUSIONES5. La combinación antibiótica es, aún más recomendable (obligatorio), en las siguientes situaciones:a) Tratamiento ATB en los 90 d previos al ingreso.b) Hospitalización en los 90 d previos.c) Ventilación mecánica en los 7 días previos.d) Pacientes que residan en clínicas ( residencias)
  • CONCLUSIONES6. Retirar antibióticos guiados por la clínica( no fiebre, mejoría Po2/Fio2) y marcadores ( PCR, procalcitonina): 8 días de tratamiento excepto:a) Gérmenes BLEA +.b) S. aureusc) Pacientes inmunocomprometidos.d) En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.
  • CONCLUSIONES7. Poner en práctica las medidas preventivas, al menos las que se definen por ser sencillas y económicas:a) Incorporar al paciente.b) Peep.c) Aspiración con suero fisiológico.d) Lavados orales con clorhexidina.
  • GRACIAS