6. El receptor Citoplasmático y su
mecanismo de acción
Clin Exp Rheumatol
2011; 29 (Suppl. 68):
S13-S18.
Allergy Clin
Immunol
2013;132:1033-44.
Trends in
Pharmacological
Sciences
September 2013,
Vol. 34, No. 9
Molecular and Cellular
Endocrinology 380
(2013) 32–40
7. Efectos no genómicos
GC
GC
GC
GC
Proteínas de
Choque
térmico
M celular
R celular
Efectos
rápidos y
observable
después de
los 30 mg de
prednisona
Supresión del
eje es
mediado por
este
mecanismo
Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.
Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78): S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32–40
8. Efectos Generales
Genes de
respuesta
esteroide
Interferencia de otras
que actúan a nuclear
Cambios en la
permeabilidad vascular
Activación y
migración
Liberación y
efecto de
mediadores
GC
ADN
Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.
Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
9. Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68): S13-S18.
Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
11. Farmacocinética
absorción
60-90% biodisponibilidad
Piel
IM
Sinovial
Oral
10% libre
80% Transcortina
activación
conjugación
90% eliminación
renal droga inactiva
Dexametasona pasa
placenta
80 mg de PDN no supera
el 10% de la producción
de cortisol de un neonato
Trends in
Pharmacological
Sciences
September 2013,
Vol. 34, No. 9
Molecular and
Cellular
Endocrinology 380
(2013) 108–118
12. Relación dosis y efecto
7,5 mg -30 mg
Rango
terapéutico de
mantenimient
o
Enfermedad sub
aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades
que
comprometen la
vida del
paciente
0% 50% 100%
Porcentaje
de
saturación
de
receptores
Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.
Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78): S9-S13
14. Dosis Y vía de administración usual
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
16. Inducción de Remisión
Molecular and
Cellular
Endocrinology 380
(2013) 108–118
Trends in
Pharmacological
Sciences
September 2013,
Vol. 34, No. 9
17. Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso, labilidad emocional, insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acné, Diabetes, Hipertensión, ulcera
Cuando son usados a dosis supra
fisiológicas
Cushing, Insuficiencia suprarrenal, miopatía,
osteonecrosis, infección.
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis, cataratas, hígado graso
osteoporosis
Impredecible
Glaucoma, pancreatitis, Pseudotumor, Psicosis
Lo que se hace:
Diagnóstico.
Dosis y tiempo
Drogas ahorradoras de
esteroides.
Prevención
Ajustar factores de
riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
19. Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides
deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes
de iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Este consejo
debe ser reforzada al dar información sobre los riesgos y
sus prevalencias
muy frecuentes (> 1/10 pacientes),
frecuentes (> 1/100),
poco frecuentes (> 1 / 1000),
muy poco frecuentes (> 1/10 000),
muy raras (<1/100 000)
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20. Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118
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21. Efectos asociado a la aplicación
Eritema facial
Sangrado uterino
Descompensación de la diabetes.
Anafilaxis
Edema
Atrofia
Cristales
Artropatía
infección
Sistémicos
Locales
26. Técnica
No debe ser dolorosa Hueso es muy sensible
Ubicar le espacio
Insertar Rápido
No debe haber resistencia
cuando se aplica el
medicamento.
Los tendones no se infiltran se
infiltra alrededor.
Siempre aspirar
27. Contraindicaciones
Se psis local o sistémica
Sospecha de articulación
infectada
Hipersensibilidad al anestésico
o el esteroide.
Trauma reciente
Prótesis
niños
29. HOMBRO
67 AÑOS, MUJER DIABÉTICA. Dolor
en la región del deltoides que se
irradia hasta la mano.
El dolor es más intenso en la rotación
lateral y menos en la abducción y la
rotación medial. No hay dolor resistido
Caso 1
32. Técnica y Anatomía
Puede tener abordaje anterior o
posterior.
Rotación medial
de la muñeca
Identificar el
ángulo posterior
del acromion
33. Caso 2
Servidora doméstica, refiere dolor en el
hombro, sobre todo cuando sale a tender ropa.
Hay dolor en la región del deltoides, que
además se exacerba con la abducción y
rotación externa además de que el dolor se
aumenta si hay resistencia en esa maniobra
34. Periartritis escapulo humeral
Dolor antero lateral, resistido en la
abducción entre 75 y 110 grados,
y con rotación Externa o interna
SUBACROMIA
L-BICIPITAL,
antero lateral y
superior en
ABD y RE
90 grados ABD y RI:
supraespinoso
90 grados ABD y RE sub
escapular Dolor anterior a la flexión
y supinación : biceps
37. Caso 3
Electricista que presenta dolor en la región
deltoides, el dolor se exacerba a la
abducción resistida y activa, con dolor a la
rotación interna en ángulo de 90 grados
43. Caso 5
Paciente 46 años masculino, tenista
con dolor anterior de hombro que se
exacerba con la rotación medial y la
abducción activa.
Scarf positivo.
51. Caso 2
Dolor en codo lateral que se exacerba
a la extensión del mismo bajo
resistencia y con la flexión pasiva de la
muñeca haciendo desviación ulnar
DIFERENCIACIÓN entre glucocorticoides “puros” y “sintéticos”
El uso de diferentes dosis de glucocorticoides en diferentes condiciones clínicas se basa principalmente empíricamente ya que la evidencia para apoyar preferencias en contextos clínicos específicos es escasa ( 1 , 2, 9 ) . Sin embargo , en la práctica clínica dosis más altas de glucocorticoides se utilizan con el aumento de la actividad clínica y una mayor gravedad de la enfermedad bajo tratamiento . En la actualidad existe una razón más científica para esto (en su mayoría con éxito) aproximación clínica empírica : ( i ) la saturación del receptor de glucocorticoides se incrementa en una forma dependiente de la dosis ( hasta un límite - Tabla 1 ) , lo que intensifica las acciones de glucocorticoides terapéuticamente relevantes , genómica discute a continuación , (ii ) Actualmente, se pensó que con nuevos incrementos de dosis adicional y cualitativamente diferente , las acciones no específicas, no genómicos de los glucocorticoides tienen cada vez más importancia . El conocimiento actual de la relación de la dosificación de glucocorticoides clínica y acciones de glucocorticoides celulares se resume en la Tabla 1 . Esta tabla también contiene una columna en las llamadas acciones no genómicas mediadas CGCR , pero actualmente sólo hay información dispersa sobre las relaciones dosis -efecto. Tabla 1 no menciona acciones no genómicas específicas que han sido reconocidos porque su relevancia funcional no está clara
Efectos Genòmicos
La unión a los receptores de glucocorticoides citosólicas ( CGCR ) en última instancia induce ( &quot; transactivación &quot; ) o inhibe ( &quot; transrepresión &quot; ) la síntesis de proteínas reguladoras ( Figura 2 ) ( 1 , 2 , 10 ) .
Las siguientes características se aplican a los mecanismos genómicos :
• Fisiológicamente relevantes .
• terapéuticamente eficaz en todas las dosis , la terapia de dosis aún muy bajo ..
• Relativamente lento. Los cambios significativos en las concentraciones de proteína regulador no se ven en menos de 30 minutos debido al tiempo requerido para la activación CGCR / translocación , la transcripción y efectos de conversión . Las consecuencias terapéuticas pueden tardar varias horas o días.La síntesis inducida por glucocorticoides de proteínas reguladoras se pueden prevenir con inhibidores de la transcripción (por ejemplo, actinomicina D ) y traducción (por ejemplo, la cicloheximida ) .
Entre 10 y 100 genes por célula son regulados directamente por los glucocorticoides , pero muchos genes están regulados indirectamente a través de la interacción con factores de transcripción y coactivadores (ver más abajo) ( 11 ) . Se estima que los glucocorticoides influyen en la transcripción de aproximadamente el 1 % de todo el genoma ( 12 ) , lo que indica que tienen un papel sustancial .
En los últimos años , nuestro profundo conocimiento de las acciones genómicas de glucocorticoides se ha incrementado en gran medida. Su estructura lipofílica y bajo peso molecular permiten glucocorticoides para pasar fácilmente a través de la membrana celular y se unen a la CGCR inactiva ( α -Form = cGCRα ) .
Efectos rápidos , no genómicos deglucocorticoides
A través de los años , se reconocieron efectos que se producen demasiado rápido para ser mediada por la genómico mencionado anteriormente. Típicamente ,m cambios significativos en celular, tisularo el nivel de organismo se hacen evidentes después de horas o días, pero si se les dio GCs por vía intravenosa o intra -articular en una alta dosis , los efectos clínicos rápidos tienenha observado .
Estos anti-inflamatorio y los efectos inmunodepresores , también llamados efectos rápidos , no genómicos ,han sido considerados para ser clasificablesen tres mecanismos de acción GC(31, 41-44 ) :• Interacciones no específicas de los glucocorticoides con las membranas celulares ,• Efectos no genómicos mediada por disociación de la proteína de múltiples CGCR complejo , y• interacciones específicas con una membrana -GCR obligado ( mGCR ) .
Estos efectos no genómicos se consideran para ser clínicamente importante en dosis altas, muy altas o pulso (prednisona - equivalente &gt; 30 mg por día ( 20 ) .A altas dosis , las concentraciones de GC se consiguen que puede reducir significativamente cambiar las propiedades fisicoquímicas de las membranas biológicas , especialmenteplasma y las membranas mitocondriales , lo que resulta en una modificación de la función y la actividad de membrana – asociada proteínas ( 21 , 31 ) . Además , en las células inmunes , de calcio y de sodioen bicicleta a través de las membranas plasmáticas se reduce , lo que en parte puede explicar para la inmunosupresión y la reducción de la inflamación ( 31 ) . La producción de ATP , que es esencial para las células inmunes( por ejemplo para la síntesis de citoquinas , la migración, fagocitosis , procesamiento de antígenos ypresentación ) también se ve disminuida por la inhibiciónla fosforilación oxidativa yel aumento de la protones mitocondrialfugas ( 45 ) .La segunda clase de efectos no genómicos está mediada por las proteínas que se disociandel complejo CGCR – multiproteico después de la unión de GC a su receptor .Proteínas, tales como la co – chaperona Src , las proteínas de choque térmico (por ejemplo, Hsp90 , Hsp70 , Hsp40 y HSP56 ) , inmunofilinas y quinasas mitógeno - activado de la proteína quinasa de señalización ( MAPK )sistema se cree que mediar algunos de los rápidos efectos de los glucocorticoides( 42 , 46 ) .
Los glucocorticoides inhiben la liberación de ácido araquidónico , un elemento esencial mediador de crecimiento celular y varios metabólicos / reacciones inflamatorias. Este la inhibición de la liberación de ácido araquidónicopuede ser bloqueado por el glucocorticoide antagonista RU486 pero es insensible a actinomicina D ( 42 , 45 ) . Estas observaciones implicar que la liberación de ácido araquidónico no es dependiente de la transcripción ;por lo tanto , la CGCR no sólo mediar efectos genómicos , pero también participa en , acciones GC no genómicos rápidos .
La tercera posibilidad de no genómico Efectos de GC es la interacción específica con glucocorticoides unido a la membrana receptores ( mGCR ) , la existencia de que fue descrito por primera vez en amphib Deshacer cambios
Correlación entre la dosis de GC ,efectos y terapéuticamente deseadosefectos adversosEl objetivo principal de un GC éxitoterapia es un tratamiento suficiente de la subyacente a la enfermedad y reducir al mínimo la dosis de la GC administrada con el fin de prevenir la aparición de efectos adversos . Por lo tanto , las &quot;dosis baja&quot;la terapia de glucocorticoides , es decir, prednisoneequivalent dosis de menos de 7,5 mg por día , es considerado como el óptimo mantenimiento terapia para muchos pacientes con enfermedades reumáticas que requieren el uso de GC ( 20 ) .
Estas dosis orales dan como resultado una saturación de la GCR de menos de 40-50 % y se sabe que como resultado efectos adversos más leves ( 10 , 17 , 21 ) . La saturación del receptor Más de 50 % es visto con dosis equivalente de prednisona de 7,5 a 30 mg por día . Llamado así – El &apos; Dosis medias &apos; se pueden dar inicialmente en enfermedades reumáticas crónicas primarias , pero se sabe que tienen dependiente de la dosisy efectos adversos considerables si utilizados por largos periodos de tiempo ( 2 , 18 ) .
El tratamiento con prednisona equivalente dosis de 30-100 mg por día se denomina Tratamiento con glucocorticoides &quot;dosis alta&quot; , con una saturación de GCR casi completa. Estas dosis a menudo resultan en unatratamiento inicial exitoso de subaguda enfermedades reumáticas , pero no se puede utilizar para la terapia a largo plazo debido a su alto potencial de efectos adversos graves ( 18 ) . Del mismo modo, &quot; dosis muy altas &apos;( prednisona equivalente de &gt; 100 mg por día) de GC y la terapia &quot;pulso“ ( prednisona equivalente de ≥ 250 mg por día , por lo general dada por 1-5 días ) no puede ser administrados para la terapia a largo plazodebido a los efectos adversos graves .
Tanto las &quot;dosis alta &quot; y &quot;muy alta dosis“ regímenes de ( i) resultan en un GCR completa saturación y ( ii ) producen adicional rápidos efectos GC no genómicos ( ver más abajo ) . Por lo tanto , se dan estas dosisen caso de potencialmente en peligro la vida formas de enfermedades reumáticas , tales como lupus eritematoso sistémico , miositis , dermatomiositis , vasculitis , y por lo general no están indicados para la mayoría de los pacientes con la artritis reumatoide ( 20 ) .
Comparación entre los distintos tipos de esteroides y dosis equiactivas. Favor resaltar la molécula deflazacort.
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Este consejo debe ser reforzada por dar información sobre la gestión de los glucocorticoides. Si glucocorticoides se van a utilizar durante un periodo de tiempo más prolongado, un&apos;&apos;&apos;&apos; tarjeta de glucocorticoides se expide a todos los pacientes, con la fecha de inicio del tratamiento, la dosis inicial y las subsiguientes reducciones y los regímenes de mantenimiento. Los autores recomiendan que la frecuencia de eventos adversos (EA) durante la GC-terapia (tabla 5) debe ser clasificado siguiendo directrices de la OMS: muy frecuentes (&gt; 1/10 pacientes), frecuentes (&gt; 1/100), poco frecuentes (&gt; 1 / 1000), poco frecuentes (&gt; 1/10 000), muy raras (&lt;1/100 000) (43).
Una discusión detallada de los acontecimientos adversos comunes y muy comunes de la terapia es una parte integral de la gestión de cualquier enfermedad y de la educación del paciente. Debido a que los pacientes perspectivas sobre los EA pueden diferir de los médicos perspectivas, la información del paciente debe incluir ambas perspectivas (evidencia de categoría IV). En dar información, características psicológicas de pacientes individuales deben tenerse en cuenta. El formato de la educación del paciente, por ejemplo el uso de folletos informativos-no ha sido investigado en GC-terapia a largo plazo, por lo que esta parte de la recomendación también es apoyado por sólo la opinión de expertos. Del mismo modo, no se encontró ninguna evidencia que apoye el uso de tarjetas de glucocorticoides&apos;&apos;&apos;&apos;, pero el uso de una tarjeta de bolsillo en metotrexato (MTX) a los usuarios mejorar el conocimiento de los pacientes sobre la seguridad y la toxicidad del MTX (43).
