VMNI - Ventilación mecánica No Invasiva
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VMNI

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Dr. Carlos Vallejo

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VMNI - Ventilación mecánica No Invasiva VMNI - Ventilación mecánica No Invasiva Presentation Transcript

  • Carlos Eduardo Vallejo Bocanumen Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia
  •  
  •  
  • Respiración normal
  • Ventilación mecánica
  •  
  • Ley de Hooke
  •  
  • Insuficiencia Respiratoria Aguda
    • Fracaso del sistema respiratorio en realizar un adecuado intercambio gaseoso, que se instaura en un corto período de tiempo
    • PaO2 <60, PCO2 >45
  • Ventilación Mecánica No Invasiva: Historia
    • 1936: Poulton – Aspiradora Hoover o Electrolux para tratamiento de “asma bronquial y cardiaca”
    • 1952: Epidemia de polio en Copenhagen (Bjorn Ibsen) – Pulmón de hierro
  • VMNI: Ventajas
    • Reduce Infecciones vs VMI
    • Mecanismo de defensa intacto.
    • No se asocia a neumonía asociada a VM.
    • Comodidad para el paciente y menor morbilidad.
    • Reducción de costos.
    • Mejora la mortalidad.
  • VMNI: Mecanismo de acción
    • Aumento presión transpulmonar
      • Insuflacion de alveolos
      • Volumen Tidal
    • Descarga de trabajo de musculos inspiratorios
    • Reduccion de Auto PEEP
    • Aumento de capacidad residual funcional
      • Distiende alveolos colpasados
    • Reduce Poscarga mejora gasto cardiaco
    Martin Tobin. Principles y Practice of Mechanical Ventilation. 2 Ed. 2006. Part VI, Chapter 19. pp. 433.
  • A quien?
    • Paciente en riesgo de requerir Intubacion
      • Causa reversible de FRA
      • Sintomas de FRA: FR> 24 o > 30
      • Anormalidad en intercambios de gases
        • pCO2 > 45, pH < 7.35
    • Excluir pacientes en riesgo durante VMNI
      • Paro, arritmias, isquemia no controlada, secreciones excesivas, no colaborador, trauma u obstrucción.
    J Resp Crit Care Med 2001; 163:540 - 77
  • Complicaciones
    • Úlceras por presión: 10%
    • Aplanamiento facial en niños: 68%
    • Distensión gástrica: 50%
    • Neumonía aspirativa: 5%
    • Sinusitis
    • Hipotensión
    • Barotrauma
    Emerg Med Clin N Am 2008; 26: 929 - 939
  • Usos
    • EPOC
    • Asma
    • Edema pulmonar
    • Fibrosis quística
    • SDRA
    • Apnea obstructiva del sueño
    • Enfermedades neuromusculares
  • Aplicacion
    • Indicación: Objetivos
    • Mejorar disnea
    • Optimización de confort
    • Reducir trabajo respiratorio
    • Mejorar y estabilizar intercambio gaseoso
    • Evitar intubación
    J Resp Crit Care Med 2001; 163:540 - 77
  • Aplicación
    • Lugar:
    • Monitoreo
      • Agudicidad de falla ventilatoria
      • Situaciones acompañantes
        • Acidosis, Inestabilidad Hemodiamica
    Respir Care 2009;54(10):1306 –1312.
  • Aplicación
    • Interfase (Mascara):
  • Aplicación
    • Modo Ventilatorio:
      • CPAP
      • BiPAP
      • Presion (PEEP + PSV)
      • Volumen
      • Hibrido (PAV)
  • Aplicación
    • Modo Ventilatorio:
    • Estrategias
      • Alto – Bajo
        • Presión insp. 20 – 25 cmsH 2 0
      • Bajo – Alto
        • Presión insp. 8 – 10 cmsH 2 0
    • Presion expiratorio
      • PEEP 3 – 4 cmsH 2 0
    NEJM 1995; 333: 817 - 22 Am J Resp Crit Care Med 1995; 151:1799 - 1806
  • Aplicación
    • Respuesta: En las primeras dos horas
    • FC
    • FR
    • Musculos accesorios
    • Gases arteriales – tiempo.
    NEJM 1995; 333: 817 - 22 Am J Resp Crit Care Med 1995; 151:1799 - 1806
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    • Estudios Cotrolados Aleatorizados:
      • VMNI + MMU vs MMU (manejo medico usual).
    • Sept. 2003 y Abril 2004: 45 estudios.
    • EPOC exacerbado (PaCO2 > 45mmHg).
    • Disminución mortalidad (RR 0.52 IC 0.35 a 0.76)
    • Disminución de necesidad IOT (RR 0.41; IC 0.33 a 0.53).
    • Reducción del tratamiento de la falla (RR 0.48%; IC 0.37 a 0.63).
    • Mejoría del pH en las primeras horas (media ponderada 0.03, IC 0.02 a 0.04).
    • Menor estancia hospitalaria (Diferencia en media ponderada -3.24 dias IC -4.42 a -2.06).
    • Complicaciones asociadas al Tto (RR 0.38 IC 0.24 a 0.6).
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    • Eficacia de la VMNI en pacientes adultos con asma aguda severa: Mortalidad, Necesidad de IOT, cambios en los gases arteriales y estancia hospitalaria.
    • RCT´s hasta mayo de 2005.
    • Exclusion estudios pacientes con EPOC.
    • 11 estudios, de los cuales se excluyeron 10, quedando solo un estudio.
    • Manejo convencional en asma severa aguda Vs BiPAP + manejo convencional en el servicio de urgencias.
    • Estudio prospectivo, aleatorizado, placebo controlado.
    • Finlandia, Hospital Universitario de Helsinki, realizado entre Nov. 1999 y Abril 2000.
    • 18 y 50 años, con ataque de asma < 7 días de evolución
    • En total fueron 124 pacientes asmáticos.
    • Manejo convencional (Salbutamol 2.5 mg + B. Ipratropio 0.25 mg NBZ por lo menos durante una hora + metilprednisolona ó hidrocortisona), el grupo de BiPAP se realizo de forma nasal.
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    • El uso concomitante de BiPAP mejoro significativamente las pruebas de función pulmonar.
    • 80% de los de BiPAP lograron superar VEF1>50% Vs un 20% grupo control ( p<0.004 ).
    • La media del aumento del VEF1 fue 53.5 en 23.4% en el grupo de BiPAP vs 28.5 en 22.6% grupo control ( p<0.006 ).
    • La hospitalización: 3/17 de los BiPAP vs 10/16 control ( p<0.0134 ).
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    • Efectividad y seguridad de VMNI en el tratamiento de adultos con edema agudo de pulmón de origen cardiogénico.
    • Investigaron estudios hasta abril de 2005.
    • 21 estudios con un total de 1071 pacientes.
    • Mortalidad: (RR0.6 IC 0.45 a 0.84) a favor VMNI.
    • IOT: (RR 0.53 IC 0.34 a 0.83) a favor VMNI.
    • NNT 13 para manejo convencional Vs 8 para VMNI.
    • No encontraron diferencia en el tiempo de estancia hospitalaria.
    • UCI: reduce un día la VMNI.
    • No diferencias frente a IAM.
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    • Estudio controlado, aleatorizado, con pacientes en edema agudo de pulmón de origen cardiogénico, multicentrico.
    • Comparar La VMNI continua vs intermitente (CPAP Vs NIPPV).
    • Resultado primario muerte a 7 dias o intubación.
    • 1.069 pacientes (367 pacientes O2 estandar vs 346 pacientes CPAP vs 356 pacientes NIPPV).
    • Mortalidad: no se evidencio diferencias entre CPAP vs NIPPV Vs oxigeno convencional.
    • Intubación: no hay diferencias entre las distintas terapias.
  • VMNI en Falla Respiratoria Hipoxémica
    • 105 pacientes en UCI (PaO2<60 mmHg y SpO2<90%), aleatorizados en oxigeno vs VMNI, refiriendo marcada reducción de IOT, shock septico y mortalidad a 90 dias.
    • Incluyeron edema agudo de pulmón.
  • VMNI en Falla Respiratoria Hipoxémica
    • 64 Pacientes en UCI, 32 ptes VMNI vs 32 ptes VMI
    • En la primera hora 62% VMNI mejoría en PaO2/FiO2 vs 47%. (p=0.21)
    • 10 ptes VMNI requirieron IOT.
    • Mortalidad: 53% VMI vs 72% VMNI. (p=0.19)
    • Alta hospitalaria: 16 ptes VMI Vs 22 ptes VMNI
    • Complicaciones como neumonía, sinusitis se presentaron en mayor medida en grupo de VMI (66% vs 38%).
  • VMNI Inmunosuprimidos
    • La VMNI en pacientes inmunosuprimidos puede ser considerada de mucho valor
    • En estos pacientes la mortalidad por IOT es particularmente elevada
      • 80 %
    • Dic. 1995 a Oct. 1997 que recibieron donación de órgano solido, 51 fueron manejados por falla respiratoria aguda, 40 fueron elegibles y se aleatorizaron 20 en cada grupo.
    • Se comparo VMNI vs oxigenoterapia convencional.
    • Mejoria a la hora: 14 ptes VMNI Vs 5 ptes control dado por mejoria de PaO2/FiO2.
    • Intubación: 20% VMNI Vs 70% control p=0.002.
    • Complicaciones fatales: 20% VMNI Vs 50% control p=0.05.
    • Estancia UCI: 5.5 dias vs 9 dias p=0.03
    • Mortalidad UCI: 20% vs 50% p=0.05
    • No diferencias en mortalidad hospitalaria.
  • Conclusiones
    • VMNI en pacientes con:
      • EPOC.
      • Edema agudo de pulmón.
      • Asma?
      • Inmunosuprimidos - rápido.
      • Falla hipoxémica…???