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Síndrome Coronario Agudo

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Síndrome Coronario Agudo - Ponencia del 11° Curso de actualización - La Visión del Residente, ANIR Antioquia. …

Síndrome Coronario Agudo - Ponencia del 11° Curso de actualización - La Visión del Residente, ANIR Antioquia.

Dr. Juan Pablo Peña Diaz

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  • 1. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz, MDResidente * Medicina de Urgencias
  • 2. Terapias paraSalvar elMiocardio
    Juan Pablo Peña Diaz, MDResidente * Medicina de Urgencias
  • 3. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 4. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 5. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 6. Síndrome Coronario Agudo
    123
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 7. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 8. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 9. Síndrome Coronario Agudo
    Epidemiología
    Enfermedad cardiovascular = 29% de la mortalidad total en el mundo (15 millones en 1996)
    1 de cada 3 personas mayores de edad sufren de enfermedad cardiovascular cada año
    Cardiopatía isquémica = 7 millones
    Principal causa de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados
    Mendoza Beltrán FdC, Isaza Restrepo D, Beltrán Pineda R, Jaramillo Villegas C. Guías colombianas de cardiología - Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. Revista Colombiana de Cardiología. [Guidelines]. 2010;17(Suplemento 3):121 - 270
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 10. Síndrome Coronario Agudo
    Causas de mortalidad en 2030:
    • Cardiopatía Isquémica + ECV
    • 11. VIH/SIDA
    • 12. Accidentes de tránsito
    • 13. EPOC
    Número total de muertes atribuibles al tabaco:
    * 5,4 millones de 2005* 6,4 millones en 2015
    * 8,3 millones en 2030.El tabaco matará 50% más personas en 2015 que el VIH/SIDA y será responsable de 10% de todas las causas de muerte
    Organización Panamericana de la Salud, WorldHealthStatistics 2007
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 14. Síndrome Coronario Agudo
    9’000.000 consultas/año: Dolor torácico
    1’172.000: Síndromes Coronarios Agudos (13%)
    731.000: IAM
    431.000: Angina Inestable
    10.000: Ambos diagnósticos
    IAMEST: 38% (29% - 47%)
    IAMSEST: 30%
    Angina Inestable: 21%
    Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KA, Eagle KA, Flather MD, et al. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol. 2002 Aug;90(4):358-63.
    Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 15. Síndrome Coronario Agudo
    Incidencia: 1’450.000 casos nuevos/año
    * 785.000 casos nuevos* 470.000 recurrencias* 195.000 casos nuevos de infartos silentes
    El 21% de los IAM son silentes (935.000 casos/año)
    Cada 25 segundos un estadounidense sufre un evento coronario y cada 34 segundos un infarto agudo del miocardio y cada 39 segundos uno muere por causas cardiovasculares
    Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 16. Síndrome Coronario Agudo
    Muerte súbita
    Forma de presentación del 19 – 26%
    70% de los que fallecen lo hacen antes de llegar a urgencias
    Hombres > Mujeres (70 – 90%)
    Síntomas previos de enfermedad coronaria:
    NUNCA: Hombres (50%) Mujeres (64%)
    1 hora antes: Sólo 33%
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 17. Síndrome Coronario Agudo
    60% son transportados por el servicio de APH
    16% manejando su vehículo !
    1 de cada 300 pacientes con IAM va en paro cardiopulmonar
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 18. Síndrome Coronario Agudo
    Muerte súbita de origen coronario
    RCP por testigos = 32%
    Ritmo más común: FV/TVsP
    Uso de DEA = 2,1%
    Sobrevida general: < 7%
    Sobrevida con RCP portestigospero sin DEA: 9%
    Sobrevida con RCP portestigos y uso del DEA: 24%
    Sobrevida con RCP portestigos, uso del DEA y descarga: 38%
    Weisfeldt, ML et al. Survival After Application of Automatic External Defibrillators Before Arrival of the Emergency Medical System Evaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium Population of 21 Million. J Am CollCardiol, 2010; 55:1713-1720
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 19. Síndrome Coronario Agudo
    Mortalidad a 1 año
    Menores de 45 años:
    • Hombres: 19%
    • 20. Mujeres: 26%
    45 a 65 años:
    - Hombres: 9%
    - Mujeres: 8%
    Mayores de 65 años:
    - Hombres: 25%
    - Mujeres: 30%
    Falla cardíaca sintomática a 5 años: 25%.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 21. Síndrome Coronario Agudo
    Tasa de mortalidad en Colombia por IAM
    130,2 por 100.000 habitantes
    * > 45 años: 262,3 por 100.000 habitantes * 45 a 64 años: 105 por 100.000 habitantes* > de 65 años: 859,6 por 100.000 habitantes
    IAM en mujeres: 7 veces menor prevalencia, pero mayor mortalidad a 28 días (53,8 % vs. 49,0 %)
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 22. Síndrome Coronario Agudo
    Cada hora 1 colombiano sufre un
    Cada día, personas Mueren por causas relacionadas a la enfermedad coronaria
    IAM
    45
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 23. Síndrome Coronario Agudo
    Reconocimiento de los síntomas
    De 71.994 adultos, sólo el 27% conocía por lo menos 5 síntomas que pudieran indicar estar padeciendo un evento coronario
    Demora en consultar 2,5 - 3 horas pero el 49,5% se demora > 4 horas
    El tiempo de espera en Colombia: 37,7 a 46,6 min
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 24. Síndrome Coronario Agudo
    Factores de Riesgo
    HTAc: 33,5%No controlados: 52%
    Diabetes Mellitus: 8%
    Diagnóstico provisional de Diabetes: 36%
    Desconoce estar enfermo: 38%
    Hipercolesterolemia: 15%
    Obesidad:
    Adultos: 67,3%2 – 19 años: 31,9%
    Sedentarismo: 17% a 36%
    Síndrome metabólico: 34%
    Tabaquismo: 23,1%
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 25. Síndrome Coronario Agudo
    Enfoque del paciente con Dolor Torácico
    5 % de las consultas
    25 % tendrán SCA
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 26. Síndrome Coronario Agudo
    Dolor Típico
    * Opresión o sensación de peso en la región precordial retroesternal o epigástrica
    * Irradiación a los hombros, dorso o ambos brazos, el cuello o la mandíbula
    * Asociado o no a síntomas autonómicos
    * Tiende a aliviarse con el uso de nitroglicerina
    Kennedy JW et al. CASS Investigators. Clinical and angiographic predictors and operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery . Circulation 1981; 63 (Suppl 1): 1-81.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 27. Síndrome Coronario Agudo
    Dolor atípico
    Dolor tipo Puñalada: 22 %
    Dolor Pleurítico: 13 %
    Dolor a la Palpación torácica anterior: 7 %
    Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee, 60 Minutes to Treatment Working Group. Ann Emerg Med. 1994 Feb;23(2):311-29
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 28. Síndrome Coronario Agudo
    IAM Silente: 21 % (20 – 60%)
    Mujeres
    Diabéticos
    Ancianos *
    Dolor en < 65 años: 89,9 %
    Dolor en > 85 años: 56,8%
    Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957
    Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B, Shoultz DA, et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am CollCardiol. 2000 Dec;36(7):2056-63
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 29. Síndrome Coronario Agudo
    Equivalentes anginosos
    Disnea 49,3 %
    Diaforesis 26,2 %
    Náusea o Vómito 24,3 %
    Síncope 19,1 %
    Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KA, Eagle KA, Flather MD, et al. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol. 2002 Aug;90(4):358-63
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 30. Síndrome Coronario Agudo
    Errores comunes en el diagnóstico …
    Si se alivia con nitroglicerina es
    de origen coronario
    Si se alivia con antiácidos es de origen gástrico
    Si es joven no es IAMIAM en < 45 años: 10%; 80% son hombres
    IAM en niños: 2%
    La Cetoacidosis puede ser desencadenada por IAM
    Gredilla Díaz E et al. Infarto agudo de miocardio en la infancia. A propósito de dos casos. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 373-37
    Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 31. Síndrome Coronario Agudo
    Errores comunes en el diagnóstico …
    Si los síntomas ya mejoraron,
    no debe ser algo importante
    Si el dolor es epigástrico, no es SCA
    Si el Electrocardiograma es normal, no es un SCA
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 32. Síndrome Coronario Agudo
    Errores comunes en el diagnóstico …
    Las mujeres tienden a tener más comorbilidades, debutar con síntomas atípicos y consultar más tardíamente
    Los pacientes con EnfermedadAcido-Péptica, Psiquiátricos y Farmacodependientes también se infartan
    Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 33. Síndrome Coronario Agudo
    IAM no diagnosticado
    Tasa 2 % a 8% (2 %)
    Mortalidad del 25 %
    (2 veces >admitidos al hospital)
    Pope JH et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342:1163-70
    Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957
    Woo KC, Schneider JI. Highriskchiefcomplaints: Chestpain – Thebigthree. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 685–712
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 34. Síndrome Coronario Agudo
    Manejo delSCA
    El Tiempo es
    MIOCARDIO !
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 35. Síndrome Coronario Agudo
    Prioridades
    Kushner FG et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction . American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. J Am CollCardiol. 2009 Dec;54(23):2205-41.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 36. Síndrome Coronario Agudo
    EKG
    2 escenarios
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 37. Síndrome Coronario Agudo
    APH
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 38. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 39. Síndrome Coronario Agudo
    Clasificar Triage I
    Acostar en cama monitorizada
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 40. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 41. Síndrome Coronario Agudo
    Tomar EKG / Dar ASA
    Canalizar 2 venas
    Tomar muestras *
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 42. Síndrome Coronario Agudo
    HistoriaEnfocada
    * Apoyar la sospecha clínica
    *Determinar impacto hemodinámico* Identificar comorbilidades* Identificar causas reversibles
    * Descartar lesiones cerebrales
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 43. Síndrome Coronario Agudo
    Interpretación
    del EKG
    Sensibilidad 56% / Especificidad 94 %
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 44. Síndrome Coronario Agudo
    Definiciones
    SCAEST – IAMEST
    SCASEST – IAMSEST / AI
    Tiempo de evolución
    Etiología
    En Evolución: < 6 hAgudo: 6 h a 7 díasEn curación: 7 a 28 días Cicatrizado: > 29 días
    Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 45. Síndrome Coronario Agudo
    Criterios EKG
    1. En hombres mayores de 40 años la elevación del punto J debe ser de 0.2 mV (2 mm) en las derivaciones V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en la demás.
    2. En hombres menores de 40 años, la elevación del punto J debe ser mayor de 0.25 mV (2.5 mm) en V2 y V3.
    3. En mujeres, la elevación del punto
    J debe ser mayor de 0.15 mV (1.5 mm)
    en V2 y V3 mayor de 0.1 mV (1 mm) en
    las demás.
    Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 46. Síndrome Coronario Agudo
    V2
    V3
    4 mm
    8 mm
    V4
    4 mm
    V5
    2 mm
    Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 47. Síndrome Coronario Agudo
    4. En hombres y mujeres, la elevación del punto J en V3R y V4R debe ser de 0.05 mV (0.5 mm), excepto para hombres menores de 30 años, en quienes debe ser mayor de 0.1 mV (1 mm) que es más apropiado.
    5. En hombres y mujeres la elevación del punto J de V7 a V9 debe ser de 0.05 mV (0.5 mm).
    6. En hombres y mujeres de todas las edades, la depresión del punto J debe ser de 0.05 mV (0.5 mm) en V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en las otras derivaciones.
    Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 48. Síndrome Coronario Agudo
    Ondas Q: 53% de los IAM tienen Q patológicas en la primera hora de los síntomas
    La elevación del ST de 2 mm en las derivaciones precordiales y de 1 mm en una lateral o inferior tiene una sensibilidad del 56% y especificidad del 94%
    SupraST: IAM: 80% Causas cardíacas no coronarias: 15%
    Origen no cardíaco: 3%
    Dolor torácico persistente + EKG inicial NORMAL:
    Probabilidad de: Infarto <1%
    Angina inestable de 3%
    (9 % tienen EKG con cambios inespecíficos)
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 49. Síndrome Coronario Agudo
    Si el EKG inicial no es concluyente y el paciente persiste con dolor, puede repetir el EKG cada 15 a 30 min
    En caso de encontrar cambios isquémicos de la cara inferior tomarV3R y V4R (supradesnivel del ST de 1 mm en V4R tiene una sensibilidad de 93 % para IAM de VD)
    Si hay infradesnivel de V1 a V3, tomar posteriores para descartar IAM de cara posterior
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 50. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 51. Síndrome Coronario Agudo
    * Trombolisis vs Angioplastia
    * Requiere remisión ?
    * Contraindicaciones para trombolisis ?
    * Contraindicaciones para tratamiento farmacológico ?
    * Otros diagnósticos ?
    * Hay complicaciones ?
    ST o No ST ?
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 52. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 53. Síndrome Coronario Agudo
    Biomarcadores Cardíacos
    Troponina I / Troponina T
    (Sensibilidad y Especificidad 97%)
    Si se toman antes de 6 a 8 h del inicio del dolor, deben repetirse
    Otros ?
    - Hematológico- Inmune- Coagulación
    - Renal y electrolítico
    * Estudios de síndrome metabólico
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 54. Síndrome Coronario Agudo
    Imágenes ?
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 55. Síndrome Coronario Agudo
    Estratificación del Riesgo en SCASEST
    Criterios TIMI / GRACE
    Criterios clínicos de Braunwald
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 56. Síndrome Coronario Agudo
    Criterios TIMI para SCASEST
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 57. Síndrome Coronario Agudo
    TIMI - Mortalidad e Interpretación
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 58. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 59. Síndrome Coronario Agudo
    Clasificación Clínica de AI/IAMSEST de Braunwald
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 60. Síndrome Coronario Agudo
    En cualquier caso, un SCASEST tiene troponinas POSITIVAS se considera de Riesgo ALTO !
    Guías colombianas de cardiología. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Rev Col Cardiol, 2008
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 61. Síndrome Coronario Agudo
    Estrategias diagnósticasen SCASEST
    No invasivas: Riesgo bajo
    Riesgo Intermedio
    Invasivas: Riesgo intermedio con
    Troponinas POSITIVAS
    Riesgo Alto
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 62. Síndrome Coronario Agudo
    No Invasivas
    1. Prueba de esfuerzo convencional
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 63. Síndrome Coronario Agudo
    2. Perfusión miocárdica en reposo
    (Prueba de viabilidad)
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 64. Síndrome Coronario Agudo
    3. Ecocardiograma con estrés farmacológico
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 65. Síndrome Coronario Agudo
    4. Tomografía multidetector (> 16 canales)
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 66. Síndrome Coronario Agudo
    Invasivas
    Angiografía coronaria con posibilidad de Angioplastia e Implantación de STENTs
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 67. Síndrome Coronario Agudo
    Metas de Tratamiento
    Limitar el área infartada
    • Reducir el riesgo de Arritmias y Muerte Súbita
    • 68. Reducir el riesgo de Falla aguda de bomba
    • 69. Reducir el riesgo de Falla Cardíaca
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 70. Síndrome Coronario Agudo
    Tratamiento General enSCA
    ASA
    Tienopiridinas
    Anticoagulantes
    β-bloqueadores
    Oxígeno
    Analgesia
    Nitratos
    iECAs o ARA II
    Estatinas
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 71. Síndrome Coronario Agudo
    ASA
    Ha demostrado reducir la mortalidad combinada en un 30% a 46%
    Dosis:
    * Si no la tomaba previamente carga de 300 mg (162 a 325 mg) masticados y continuar de forma indefinida con 75 a 160 mg por día (100mg/día)
    * Uso previo: dar la dosis del día
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 72. Síndrome Coronario Agudo
    Oxigeno
    * Disnea* Desaturación arterial de oxigeno demostrada
    Nitratos
    * No impactan en mortalidad* Reducen la precarga
    * Ayudan a aliviar los síntomas
    Uso sublingual o spray hasta por 3 dosis
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 73. Síndrome Coronario Agudo
    Nitroglicerina IV
    • Control del dolor anginoso persistente* Hipertensión severa asociada a IAM* Edema pulmonar cardiogénicoNo debe administrarse si hay sospecha de:
    -IAM VD
    • Hipotensión
    • 74. Siguientes 24 horas de consumir sildenafil o 48 horas para el tadalafil
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 75. Síndrome Coronario Agudo
    Analgesia
    Morfina
    Dosis: 2 a 4 mg IV
    Repetir con 2 a 4 mg cada 5 a 15 minutos
    Idealmente después de Iniciar nitratos y no haber adecuado control
    AINE´s: suspender y no Ordenar
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 76. Síndrome Coronario Agudo
    Tienopiridinas
    Clopidogrel
    Reduce morbilidad y mortalidad
    Combinada:
    • 9% sin dosis de carga* 22% con dosis de cargaIndicaciones
    • 77. IAMEST: haya o no recibido ASA
    • 78. IAMEST vaya o no a ser llevado ACTPAdministrar en la sala de urgencias sin necesidad de conocer la anatomía coronaria
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 79. Síndrome Coronario Agudo
    Clopidogrel
    Dosis
    * Carga de 300 mg
    (ACTP antes de 4 horas = 600 mg)
    * Mantenimiento es de 75 mg/día.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 80. Síndrome Coronario Agudo
    Prasugrel
    • Más rápido inicio de acción (30 minutos)
    • 81. Beneficios combinados de morbilidad y mortalidad sobre el clopidogrel,
    Opción al clopidogrel excepto en:
    • Pacientes mayores de 75 años
    • 82. Antecedentes deACV
    • 83. Accidente cerebro-vascular transitorio (TIA)
    • 84. Peso < 60 Kg
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 85. Síndrome Coronario Agudo
    Prasugrel
    Dosis:* Carga de 60 mg
    * Mantenimiento es de 10 mg/día.
    En IAMSEST: iniciar sólo después de realizada la angiografía coronaria.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 86. Síndrome Coronario Agudo
    Anticoagulación
    Todo paciente con IAMEST requiere anticoagulación por lo menos en las primeras 48 horas e idealmente hasta por 8 días o menos según dure su hospitalización
    * Heparina IV
    * Enoxaparina SC
    * Fondaparinux SC
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 87. Síndrome Coronario Agudo
    Heparina No Fraccionada
    Dosis:
    * Bolo inicial de 60 U/Kg (máximo 4.000 U) IV* Infusión de 12 U/Kg/h (máximo 1.000 U) Ajustado por nomograma para mantener un TTP 1,5 a 2 veces el control (entre 50 a 70 segundos)
    Cambiar a Enoxaparina o fondaparinux si el tratamiento va a durar más de 48 horas por riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 88. Síndrome Coronario Agudo
    Enoxaparina
    * Útil y no inferior a la HNF
    * Efecto predecible (No requiere controles de laboratorio)* Mucho menor riesgo de inducir trombocitopenia
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 89. Síndrome Coronario Agudo
    Enoxaparina
    Dosis: (Debe ajustarse de acuerdo a la edad y la depuración de creatinina)
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 90. Síndrome Coronario Agudo
    Fondaparinux
    * Logra concentraciones plasmáticas en menos de 2 horas vs 3 a 5 horas de las HBPM
    * Mantiene su actividad anticoagulante hasta por 24 horas con una dosis al día* Reduce el riesgo de muerte principalmente en pacientes no sometidos a angioplastia * No es inferior respecto a la enoxaparina para pacientes llevados a angioplastia ni induce trombosis del catéter
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 91. Síndrome Coronario Agudo
    Fondaparinux
    Requiere una creatinina menor de 3,0 mg/dL
    Dosis:
    * Dosis inicial de 2,5 mg intravenosos
    * Mantenimiento de 2,5 mg SC/día
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  • 92. Síndrome Coronario Agudo
    Bivalirudina
    * Inhibidor directo de la trombina* Menores tasas de sangrado en pacientes llevados a ACTP y reciben doble antiagregación plaquetaria
    Dosis:* Bolo de 0,75 mg/Kg IV
    * Infusión de 1,75 mg/Kg/hora IV
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  • 93. Síndrome Coronario Agudo
    Inhibidores de la
    Glicoproteína IIb/IIIa
    ?
    Sólo en sala de hemodinamia
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  • 94. Síndrome Coronario Agudo
    β-Bloqueadores
    * Reducen el consumo de oxígeno al reducir la FC
    * Incrementan la duración de la diástole * Mejoran el flujo coronario
    Indicados en TODOS los pacientes con IAM a no ser que tengan Contraindicaciones
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 95. Síndrome Coronario Agudo
    β-Bloqueadores
    Contraindicaciones absolutas:
    • Antecedente de asma
    • 96. EPOC descompensado
    • 97. Bloqueo AV de II o III grado
    • 98. Evidencia de falla cardíaca descompensada
    • 99. Evidencia de bajo gasto cardíaco
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 100. Síndrome Coronario Agudo
    β-Bloqueadores
    Contraindicaciones en IAM por Riesgo de choque cardiogénico:
    • Edad mayor a 70 años
    • 101. Presión arterial sistólica menor a 120 mm Hg
    • 102. Taquicardia mayor a 110 o bradicardia menor de 60 latidos por minuto
    • 103. Tiempo prolongado entre los síntomas y la consulta
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  • 104. Síndrome Coronario Agudo
    β-Bloqueadores
    Dosis:
    * Iniciar VO dentro de las primeras 24 horas a dosis bajas: 12,5 a 25 mg cada 12 horas y hacer aumentos progresivos cada 48 a 72 horas
    * Uso IV sólo en casos de hipertensión si no hay contraindicaciones
    (Bolos de metoprolol de 1 mg/min máx. de 15 mg)
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 105. Síndrome Coronario Agudo
    Gastroprofilaxis ?
    * IBP’s + Tienopiridinas en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal: -Edad avanzada - Uso concomitante de warfarina, esteroides o AINEs - Infección por H. pylori
    * Antihistamínicos-H2 son inferiores a los inhibidores de la bomba de protones, sin embargo son una alternativa razonable para los pacientes de bajo riesgo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 106. Síndrome Coronario Agudo
    iECA’s y ARA II
    Recomendación:
    * Iniciar un iECA dentro de las primeras 24 horas de un IAM a no ser que haya contraindicaciones* Continuarlo indefinidamente en pacientes con: - FEVI < 40% - HTAc
    - DM - ERCARA II están indicados en pacientes intolerantes a los iECAs que tengan falla cardíaca o HTAc
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  • 107. Síndrome Coronario Agudo
    Estatinas
    * No hay muchos estudios* Han demostrado una reducción del riesgo de muerte, nuevo IAM, ACV e isquemia recurrente cuando se administra atorvastatina en altas dosis dentro de las primeras 24 a 96 horas en pacientes con IAMEST
    Dosis:60 a 80 mg/día
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 108. Síndrome Coronario Agudo
    Tratamiento dirigidoal vaso ocluido
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 109. Síndrome Coronario Agudo
    Tiempo Puerta-Aguja
    Tiempo Puerta-Balón
    < 30 min
    < 90 min
    T. Puerta-Balón – T. Puerta-Aguja = > 60 min = Trombolisis IV
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  • 110. Síndrome Coronario Agudo
    Trombolisis
    1. IAMEST o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo
    2. Dentro de las primeras
    12 horas
    3. Dolor persistente
    Realizar SIEMPRE la lista de chequeo de contraindicaciones absolutas y relativas
    Castillo Barrios GA. Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusión 2008
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 111. Síndrome Coronario Agudo
    Contraindicaciones absolutas para trombolisis
    1. Sangrado activo (diferente de menstruación).
    2. Sospecha de disección aórtica.
    3. ACV hemorrágico previo
    4. ACV isquémico en los últimos tres meses.
    5. Neoplasia intra-craneal conocida.
    6. Lesión vascular cerebral conocida
    7. Trauma facial o trauma craneal severo en los últimos tres meses.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 112. Síndrome Coronario Agudo
    Contraindicaciones relativas
    1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110).
    2. Historia ACV isquémico mayor a tres meses, demencia u otra patología intra-craneal conocida.
    3. RCP traumática o mayor de diez minutos.
    4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas.
    5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas.
    6. Punciones vasculares no compresibles.
    7. Embarazo.
    8. Úlcera péptica activa.
    9. Uso de anticoagulantes
    10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco días y seis meses antes.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 113. Síndrome Coronario Agudo
    Sólo el 50% a 60% lograrán una reperfusión completa a los 90 minutos
    Del 10% a 20% presentan reoclusiónSólo un 1% sufrirá un ACV hemorrágico.
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 114. Síndrome Coronario Agudo
    Trombolíticos disponibles en Colombia
    Estreptoquinasa(No fibrino-especifico)
    Ampollas x 1´500.000 U para reconstituir con 5 cc de SSN
    Diluir la ampolla en 100 o 250 cc de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%.
    Administrar primero 250 cc de SSN en bolo
    Pasar en 30 a 60 minutos
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 115. Síndrome Coronario Agudo
    Alteplasa (Fibrino-específico)
    Frasco x 50 mg (Caja x 2)
    Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente
    Pasar en 3 tiempos:
    a) Bolo de 15 mg. IV
    b) Infusión de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg).
    c) Infusión de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg).
     
    Tiempo total 90 minutos y dosis máxima de 100 mg
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  • 116. Síndrome Coronario Agudo
    Tenecteplasa (Fibrino-específico)
    Jeringa para reconstituir x 50 mg (10.000 U) Se inyecta el diluyente de la jeringa en el frasco y se recupera completamente, la jeringa viene marcada de acuerdo al peso.
    De acuerdo al peso del paciente:
    Menos de 60 Kg: 30 U (6 cc)
    60 a 70 Kg: 35 U (7 cc)
    70 a 80 Kg: 40 U (8 cc)
    80 a 90 Kg: 45 U (9 cc)
    Más de 90 Kg: 50 U (10 cc)
    Pasar en bolo directo en 10 segundos
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  • 117. Síndrome Coronario Agudo
    Criterios de reperfusión
    Se evalúan después de 90 minutos
    • Desaparición del dolor.
    • 118. Resolución completa o disminución mayor a 50% del supradesnivel del segmento ST en la derivación donde estuviera más elevado.
    • 119. Pico temprano de biomarcadores cardiacos.
    • 120. Arritmias de reperfusión
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  • 121. Síndrome Coronario Agudo
    Complicaciones de la trombolisis
    Sangrado menor y mayor no intracerebral: (13%)
    Sangrado intracerebral: (0,4% al 0,9%)
    Arritmias: 5%
    Remisión post-trombolisis farmacológica
    • Presión arterial sistólica menor a 100 mm Hg
    • 122. Frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos por minuto,
    • 123. Killip clase II a III
    • 124. Infradesnivel del ST igual o mayor a 2 mm en pared anterior o elevación del ST igual o mayor a 1 mm en V4R indicativo de compromiso de ventrículo derecho
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  • 125. Síndrome Coronario Agudo
    Angioplastia Coronaria eImplantación de STENT
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  • 126. Síndrome Coronario Agudo
    Indicaciones de Angioplastia(ACTP)
    Pacientes con dolor torácico de menos de 12 horas de evolución con cambios de IAMEST que:
    • Tengan alguna contraindicación para trombolisis
    • 127. Presencia de falla cardíaca asociada a IAM Killip III o IV
    • 128. Inestabilidad hemodinámica
    • 129. Choque cardiogénico
    • 130. Presentación tardía (mayor a tres horas)
    • 131. Isquemia recurrente
    • 132. Posterior a trombolisis farmacológica (angioplastia de rescate)
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  • 133. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 134. Síndrome Coronario Agudo
    Que pasó con Felipe ?
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  • 135. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 136. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 137. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 138. Síndrome Coronario Agudo
    Conclusiones
    * La enfermedad coronaria tiene una altísima incidencia y prevalencia en el mundo entero* Los AVISAS perdidos y los costos derivados del tratamiento son muy altos* Es necesario conocer las manifestaciones atípicas del SCA para reducir el número de muertes evitables* En el IAMEST la trombolisis farmacológica o mecánica son fundamentales para reducir morbilidad y mortalidad
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  • 139. Síndrome Coronario Agudo
    Conclusiones
    * Es necesario estar entrenado en el manejo del SCA* Es necesario implementar medidas para realizar intervenciones rápidas y bien planeadas en los niveles de salud básicos e intermedios* Es necesario implementar la trombolisis en los I y II niveles de atención (Telemedicina) para ofrecer mayores posibilidades a los pacientes* En los próximos años debe estudiarse la necesidad de implementar trombolisis prehospitalaria en las ciudades
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  • 140. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 141. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 142. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 143. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 144. Síndrome Coronario Agudo
    Diagnóstico y Manejo …
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 145. Síndrome Coronario Agudo
    Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias
  • 146. Síndrome Coronario Agudo
    Terapias para Salvar el Miocardio
    Juan Pablo Peña Diaz, MD
    juanpaesculapio@yahoo.com
    Medicina deUrgencias