Neumonia asociada al ventilador

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Neumonia asociada al ventilador

Dr. Sebastián Betancur

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Neumonia asociada al ventilador

  1. 1. Sebastián Betancur L
  2. 2. Neumonía que Ocurre en un paciente con VentilaciónMecánica y que esta NO este presente ni en desarrolloal momento de la intubación.Infección que ocurre luego de 48 horaspostintubación en paciente con Ventilación mecánica. Crib Care Nurs Clin N Am 16 (2004) 349–358 Respir Care; 2005 Jun;50(6):714-21
  3. 3.  9-27% de pacientes con ventilación mecánica 90% de Infecciones nosocomiales en pacientes deUCI Primera causa de muerte de infección nosocomial 2a Causa mas común de infección nosocomial enUSA Neumonía nosocomial: 5-10 /1000 admisiones Incidencia NN aumenta 6-20 veces si VM Aumenta estancia Hospitalaria y en UCI Aumenta costos €9000 – €31000 por caso Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
  4. 4.  Riesgo relacionado con el tiempo de VM  3% primeros 5 días  2% 5 – 10 días  1% luego del 10 día 50% se desarrolla <5dias de VM Mortalidad 30 – 70% Mayor mortalidad si:  Bacteriemia  Infección por Pseudomona o Acinetobacter  Manejo medico > Manejo quirúrgico  Terapia AB Inefectiva Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
  5. 5. ColonizaciónAbolición reflejo tusígeno Gravedad de la enfermedadAltera función mucociliar Factores Uso de Abs y MedicamentosLesión Epitelio traqueal del Inmunosupresión / Nutrición paciente Tubo Factores del orotraqueal Ambiente y DispositivosFocos periféricosCatéteres, NAVAerosolesPOCO COMUN Fómites Filtración de Personal asistencial Inoculación Secreciones y directa Vs patógenos Hematógena orofaríngeos
  6. 6. MODIFICABLES NO MODIFICABLES Supino  > 60 años Distensión gástrica  Hombre Contaminación de los  Patología pulmonar previacircuitos  Falla Orgánica múltiple Traslados frecuentes  Coma Baja presión del balón  Traqueotomía  NeuroCx  TEC  Coma Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
  7. 7. 2 objetivos de Pruebas diagnosticas  Definir NAV ante cuadro clínico  Definir Patógeno si se confirma NAV  Sospecha clínica por hallazgos de infección:  Fiebre de reciente aparición  Esputo purulento  Leucocitosis  Deterioro de oxigenación  Progresión o aparición de infiltrados Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  8. 8. Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%): Infiltrados en Rx + dos de los siguientes  Fiebre  Leucocitosis  Infiltrados traqueo bronquiales purulentos Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50% Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes) Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes) Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151
  9. 9. Rx Tórax: Sensibilidad > 90% Especificidad < 35% Sens 66% Broncograma aéreo masivo Espe 62% VPP 51-60% Broncograma aéreo localizado Esp > 95% Abombamiento de cisura Sen 17%CPIS: Clinical pulmonary infection score Esp 42 - 85% Valor de 6 hay correlación con NAV Sen 70% Medición al inicio y 72 horas Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151 Thorax 1999, 54: 867- 873
  10. 10. VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOSTEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39ºLEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50%SECRECIONES Ausencia No purulentas PurulentasTRAQUEALESOXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con < 240 sin SDRA SDRARADIOGRAFÍA Sin infiltrados Infiltrado Infiltrado difuso localizadoCULTIVO ASPIRADO < 1000 UFC > 1000 UFC CorrelaciónTRAQUEAL con Gram Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  11. 11. PRUEBAS INVASIVAS PRUEBAS NO INVASIVAS LBA  Cultivo esputo y aspirado traqueal FBC + Cepillo protegido  Catéter telescopado no Biopsia pulmonar broncoscopico  Cepillo protegido • Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100% • Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95% • Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92% Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h Critical Care 2008, 12: R56 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  12. 12. Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx de NAV No se encontró diferencia en la mortalidad de tomar pruebas invasivas respecto a las invasivas Critical Care 2008, 12: R56 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  13. 13. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  14. 14.  Iniciar ABs empíricos ante la sospecha Dx. Selección de Abs según riesgo de cada pte Conocer la flora de cada institución Conocer índices de resistencia institucional Descalar u orientar terapia AB pronto Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  15. 15. Inicio precoz: Inicio Tardío: Primeros 4 días post-  Luego del 4 día post-intubación intubacion Mejor pronostico  Patógenos multirresistentes Flora sensible  Mayor morbi-mortalidadFlora Flora Estreptococo pneumoniae  Pseudomona Haemophilus influenzae  K pneumonie resistente SAMS  Acinetobacter baumannii Bacilos Gram Negativos  MRSASensiblesExcepción: Riesgo de Patógeno Multi-resistente Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166
  16. 16.  Uso recientes de Abs (90 días) Hospitalización > 5 días Alta tasa de Resistencia Antibióticos en la comunidad u Hospital. Factores de riesgo de Neumonía asociada al cuidado de la salud  Hospitalización > 2 días en los 90 días previos  Residir en hogar de cuidados o asilo  Uso de infusiones en el hogar  Cuidado casero de heridas  Familiar con Patógeno multiresistente Inmunosupresión Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  17. 17.  Mortalidad según tiempo de inicio de AB apropiado 69.7% Vs 28.4% Adecuada respuesta en primeros 6 días Mejoría entre 3 y 5 días: Buen pronostico Mejoría se basa en CPIS y PaFi y estado clínico Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29
  18. 18. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  19. 19. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  20. 20.  Terapia prolongada favorece gérmenes Multi resistentes 8 Vs 14 días de AB adecuado igual respuesta con menos índices de resistencia P. aeruginosa y Acinetobacter > riesgo Recaída Preferible Inicio de terapia combinada y descalar Limitar tto a 7 días (AB Adecuado) Terapia mayor 7 días si:  Persistencia de síntomas o signos de infección activa Fiebre > 38.3, Leucocitosis, Persistencia infiltrados en Rx, Esputo Purulento.  Microorganismos multiresistentes  Presencia de complicaciones (Empiema, Sepsis) JAMA 2003;290:2588–2598 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  21. 21. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  22. 22.  Alto impacto en incidencia Disminuye complicaciones y costos Inicia con higiene de manos Múltiples medidas a diferentes niveles Curr Opin Gastroenterol 27:160–166
  23. 23. Evitar Aspiración Presión manguito a 20 cm H2O Evitar cambios excesivos de circuitos del ventilador Uso de intercambiadores de calor Tubos recubiertos de plata Drenaje subglótico continuo Posición semisentado entre 20 – 50 ° Curr Opin Gastroenterol 27:160–166
  24. 24. Reducir colonización Implementación de  Descontaminación paquetes de atención orofaríngea  Instituto para la mejoría  Higiene oral con del cuidado asistencial clorhexidina  Equipo europeo de  Descontaminación cuidado gastrointestinal  Evitar ulceras por estrés  Alimentación enteralCurr Opin Gastroenterol 27:160–166
  25. 25. Reducir periodo de intubación:  Control de sedación  Protocolos de despertar  Ventilación no InvasivaCurr Opin Gastroenterol 27:160–166
  26. 26.  NAV Es una complicación que genera alta Morbi - mortalidad y costos excesivos Reto diagnostico importante Pruebas invasivas y no invasiva son equivalentes para Dx Terapia temprana y dirigida mejora sobrevida Tratamiento antibiótico corto y dirigido reduce índices de resistencia Control de factores de riesgo disminuye incidencia y mejora sobrevida

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