Infección por VIH: IRIS, Embarazo y Profilaxis

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Infección por VIH: IRIS, Embarazo y Profilaxis

  1. 1. Infección por VIH:IRIS, Embarazo &Profilaxis<br />Felipe Santiago Zapata A.<br />Residente de Medicina de Urgencias<br />Universidad de Antioquia<br />
  2. 2. IRIS<br />Síndrome inflamatorio de Reconstitución Inmune<br />
  3. 3. Introducción<br />Antirretrovirales<br />Restauración del compromiso de la función inmune<br />Disminución en la morbilidad y mortalidad por infecciones oportunistas<br />Disminución RNA viral<br />Aumento en CD4<br />OMS 2008: 4 millones de personas reciben ART en países de recursos medios y bajos, muchos en etapas tardías.<br />Algunos pacientes presentan un deterioro paradójico como resultado de la recuperación del estado inmune.<br />Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)<br />IRIS<br />Immunereconstitutioninflammatorysyndrome in patientsstartingantiretroviraltherapyfor HIV infection: a systematicreview and meta-analysis.<br />LancetInfectDis 2010; 10: 251–61<br />
  4. 4. Introducción<br />Dilema para el médico de emergencias<br />Pacientes que han iniciado terapia HAART<br />Conteos de CD4 aun en riesgo de infecciones oportunistas<br />2 escenarios:<br />Paciente con infección previamente tratada y diagnosticada que inicio ART<br />Reconstitución inmune hace que los antígenos persistentes provoquen inflamación a pesar de una terapia antimicrobiana completa<br />Generalmente luego de 3 meses de inicio de ART<br />IRIS tardío o paradójico.<br />IRIS<br />ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome.<br />EmergMedClin N Am 28 (2010) 393–407<br />
  5. 5. Introducción<br />Pacientes con infecciones ocultas o no diagnosticadas.<br />Reconstitución inmune<br />Síntomas que no son característicos de la presentación usual de la infección<br />Primeros 3 meses de inicio ART<br />IRIS temprano<br />IRIS<br />ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome.<br />EmergMedClin N Am 28 (2010) 393–407<br />
  6. 6. IRIS - definición<br />Falta de definiciones claras<br />Síntomas en pacientes con ART<br />Disminución en la carga viral y aumento en CD4<br />Síntomas clínicos compatibles con proceso inflamatorio<br />Clínica no consistente con:<br />Infección oportunista previamente diagnosticada<br />Nueva infección oportunista<br />Toxicidad medicamentosa<br />IRIS<br />Immunereconstitutioninflammatorysyndrome. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 221–224<br />
  7. 7. IRIS - Epidemiología<br />Incidencia 15 al 30%<br />Incidencia mayor en los pacientes que tienen infección oportunista activa al inicio de ART<br />Factores de riesgo<br />CV alta antes del inicio de ART<br />Rápida disminución en CV<br />Bajo conteo de CD4<br />Infección oportunista diseminada<br />Inicio de ART concomitante con el tratamiento de una infección oportunista<br />Ausencia de exposición previa a ART<br />Subdesarrollo<br />Factores no asociados con riesgo de IRIS<br />Edad, genero y tipo de ART que se inicia.<br />IRIS<br />Biomarkers in immunereconstitutioninflammatorysyndrome: signalsfrompathogenesis.<br />Current Opinion in HIV and AIDS 2010, 5:504–510<br />ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome.<br />EmergMedClin N Am 28 (2010) 393–407<br />
  8. 8. Infecciones por Hongos y parásitos<br />Criptococo<br />5-8% pacientes que no toman ART desarrollan criptococosis meníngea, 30% de ellos desarrollan IRIS por criptococo luego de iniciar ART<br />Tiempo aproximado 30-45 días<br />60% de los casos en el primer mes<br />Pueden presentarse hasta 12 meses después <br />IRIS por Criptococo se asocia con mayor morbimortalidad.<br />IRIS<br />ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome.<br />EmergMedClin N Am 28 (2010) 393–407<br />
  9. 9. Infecciones por Hongos<br />Criptococo<br />Manifestaciones<br />Meningitis recurrente: presentacion mas comun<br />Presión de apertura elevada<br />Antigenos positivos con cultivos negativos<br />Linfadenitis<br />Neumonitis<br />Abscesos micóticos localizados<br />Factores de riesgo: Inicio de ART antes de 2 meses de inicio del tratamiento y títulos altos para criptococo en LCR.<br />Tratamiento: ????<br />Esteroides ?<br />IRIS<br />
  10. 10. Neumonía por Pneumocystisjirovecci<br />Empeoramiento de una infección por PCP<br />2 a 3 semanas luego de inicio ART<br />Hipoxia, fiebre e infiltrados pulmonares<br />Dificil de distinguir de falla en tratamiento de PCP<br />Riesgo<br />Suspensión de CS<br />PaO2 < 70<br />Neumonía es poco usual<br />IRIS<br />ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome.<br />EmergMedClin N Am 28 (2010) 393–407<br />
  11. 11. Otros infecciones por hongos y parásitos<br />Histoplasmosis<br />Nodulos pulmonares y linfadenopatias<br />3 a 4 meses luego de iniciar ART<br />Toxoplasmosis en SNC<br />Encefalitis<br />Déficit neurológico<br />IRIS<br />
  12. 12. Infecciones por Micobacterias<br />Mycobacteriumavium<br />Tuberculosis<br />Causa mas frecuente de IRIS<br />20% de los pacientes tratados para TB<br />CV, CD4, inicio ART, diseminación<br />Mayoría de casos con inicio ART en los 2 primeros meses<br />Síntomas inician 4-6 semanas ART<br />70% en los primeros 2 meses<br />Fiebre, linfadenopatias cervicales e intratoracicas<br />Empeoramiento de infiltrados pulmonares<br />Derrame pleural de novo<br />IRIS<br />Immunereconstitutioninflammatorysyndrome. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 221–224<br />
  13. 13. Infecciones por Micobacterias<br />Tuberculosis<br />Manifestaciones intraabdominales 20%<br />10 % meningitis<br />Mayor gravedad<br />Hipercalcemia<br />Falla renal<br />Ruptura esplénica espontanea<br />IRIS por TB aunque mórbido poco letal.<br />Esteroides en compromiso SNC ??<br />IRIS<br />Immunereconstitutioninflammatorysyndrome. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 221–224<br />
  14. 14. Infecciones virales<br />La mayoría son herpes virus.<br />CMV<br />Retinitis<br />Antes de 2 meses de inicio de ART<br />Indistinguible de infección activa<br />Vitreitis<br />Visión borrosa por infiltración de células inflamatorias en el humor vítreo<br />Proceso auto limitado que resuelve en 1 mes<br />IRIS<br />
  15. 15. Infecciones virales<br />CMV<br />Uveítis<br />Pacientes con historia de retinitis<br />Perdida permanente de la visión<br />Herpes zoster<br />Aumento 5 veces del riesgo con el inicio de ART<br />Presentación tipica con mayores complicaciones<br />IRIS<br />
  16. 16. Sarcoma de Kaposi<br />Generalmente las lesiones mejoran con el inicio de ART<br />Algunos pacientes empeoran en las primeras 8 semanas<br />Auto limitado<br />Continuar tratamiento<br />IRIS<br />
  17. 17. Hepatitis B<br />30% de los pacientes con infección crónica que inician ART aumentan las transaminasas<br />El riesgo de elevar ALT es 8 veces mayor que los pacientes sin infección por VHB.<br />Indistinguible de la hepatotoxicidad por ART<br />El tratamiento de los pacientes con coinfección:<br />Incluir tenofovir mas emtricitabina o lamivudina<br />Puede progresar a falla hepática fulminante<br />IRIS<br />
  18. 18. Presentaciones clínicas<br />Enfermedades autoinmunes<br />Enfermedad de Graves<br />Sarcoidosis<br />Paciente que inicia ART, reduce carga viral, aumenta CD4 sin antecedente de infección opurtunista<br />Paciente que inicia ART y esta en tratamiento o recientemente recibio tratamiento para infección oportunista<br />IRIS<br />
  19. 19. Presentaciones clínicas<br />Cefalea y deficit neurológico focal<br />IRIS por Criptococo o TB<br />Focalización = Absceso<br />Los esteroides son benéficos en el paciente sin infección activa<br />Pueden ser catastróficos en los oportunistas no tratados<br />LCR sin aislamientos microbiológicos<br />IRIS<br />
  20. 20. Presentaciones clínicas<br />Síntomas respiratorios<br />Fiebre, tos, hipoxia, infiltrados<br />TB<br />MAC<br />PCP: Suspensión reciente de esteroides<br />Criptococo<br />Manifestaciones cutaneas<br />70% de los pacientes con IRIS<br />Sarcoma de Kaposi<br />IRIS<br />
  21. 21. TRATAMIENTO<br />Pacientes con IRIS presentan alta tasa de supresión viral<br />El desarrollo del IRIS por si solo no indica suspender ART<br />Mayor riesgo de infecciones oportunistas<br />Nuevo IRIS al reiniciar terapia ART<br />Infección oportunista nueva = TTO<br />Infección que recibió tratamiento completo<br />Se descarto infección activa<br />No existe evidencia de que nuevo tratamiento o darlo indefinidamente sea benéfico<br />IRIS<br />
  22. 22. TRATAMIENTO<br />AINES como medicamentos de elección<br />Uso de esteroides<br />Compromiso de SNC<br />Hipercalcemia<br />Deterioro ventilatorio<br />PDN 1 a 1.5 mg/Kg/día y desmontar en semanas.<br />IRIS<br />
  23. 23.
  24. 24. Introducción<br />Uso de antirretrovirales<br />Tratamiento<br />Profilaxis<br />El uso de ART es solo un componente del manejo global de la paciente embarazada que se debe complementar con otras acciones para evitar la transmisión materna.<br />Embarazo<br />
  25. 25. ESTRATEGIA OMS<br />Cuatro componentes<br />Embarazo<br />World Health Organization. Strategies approaches to the prevention of HIV infection in infants: report of a WHO meeting, Morges, Switzerland,20 -- 22 March 2002. World Health Organization, 2003. Available from:http://www.who.int/hiv/pub/mtct/en/StrategicA<br />
  26. 26. ART durante el embarazo<br />Embarazo<br />Mujeres que cumplen criterios para inicio del tratamiento para la infección por VIH.<br />Disminuye la carga viral en sangre y otros fluidos<br />
  27. 27. ART durante el embarazo<br />Embarazo<br />2. Mujeres que no cumplen criterios para inicio de ART y en quienes el uso se enfoca a disminuir la transmisión madre e hijo<br />Disminuye la carga viral materna en sangre y secreción genital<br />Profilaxis pre-exposición al bebe<br />Profilaxis post-exposición<br />
  28. 28. Carga viral materna<br />Factor de riesgo.<br />Posible transmisión en cualquier valor de CV.<br />No existe un punto de corte por debajo del cual la transmisión no ocurra.<br />Tratamiento con ART en pacientes con carga viral menor de 1000 copias previo al inicio se asocia con menos transmisibilidad.<br />CV al momento del parto como factor de riesgo independiente.<br />Embarazo<br />
  29. 29. El uso de ART que atraviesen la placenta brinda profilaxis pre-exposición.<br />Sin importar el uso de ART en la madre todos los recién nacidos deben recibir profilaxis post-exposición<br />6 semanas de zidovudina oral<br />Embarazo<br />
  30. 30. ART como tratamiento<br /> Cuando empezar<br />Que empezar<br />Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa<br />Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa reversa<br />Inhibidores de la proteasa<br />Cuando cambiar<br />Embarazo<br />
  31. 31. ART - Tratamiento<br />Cuando empezar<br />Recomendaciones similares a las no embarazadas<br />Enfermedad definitoria de SIDA<br />CD4 <350 o infecciones oportunistas agudas<br />Nefropatía asociada al VIH<br />Co-infeccion por Hepatitis B.<br />Embarazo<br />
  32. 32. ART - Tratamiento<br />Cuando empezar<br />Diagnóstico se realiza durante el embarazo y cumple criterios<br />Iniciar ART inmediatamente sin importar la edad gestacional<br />Aun en el primer trimestre<br />Embarazo<br />
  33. 33. ART - Tratamiento<br />Que empezar?<br />Si ART se inician en el embarazo deben continuar en el intraparto y posparto e indefinidamente.<br />Buscar que sea simple, favorecer la adherencia<br />Equipo multidisciplinario<br />Iniciar con régimen basado en 3 medicamentos así:<br />2 Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa<br />1 Inhibidor no nucleotido, 1 inhibidor de la proteasa o inhibidor de la integrasa.<br />Embarazo<br />Antiretroviral use during pregnancy for treatment or prophylaxis. <br />Expert Opin. Pharmacother. [Early Online] 2011<br />
  34. 34. ART - Tratamiento<br />Que empezar?<br />INTR<br />Para las mujeres embarazadas el regimen debe incluir zidovudina<br />La combinación preferida es Zidovudina/Lamivudina<br />Se contraindica el uso estavudina y didanosina por el riesgo de acidosis lactica y hepatotoxicicidad fatal.<br />Embarazo<br />Antiretroviral use during pregnancy for treatment or prophylaxis. <br />Expert Opin. Pharmacother. [Early Online] 2011<br />
  35. 35. ART - Tratamiento<br />Que empezar?<br />INNTR<br />Efavirenz: Agente clase D según la FDA.<br />Evitar en el primer trimestre<br />Uso en países con recursos limitados.<br />Nevirapina: Ha demostrado utilidad para tratamiento y para prevenir la transmisión.<br />Puede causar hepatotoxicidad fatal en mujeres con conteos CD> 250<br />Si la paciente se embaraza tomando lo puede continuar<br />Monitoreo estrecho de la función hepática y suspender cuando aparezcan signos de hepatitis.<br />Etravirine: No hay datos suficientes<br />Embarazo<br />Antiretroviral use during pregnancy for treatment or prophylaxis. <br />Expert Opin. Pharmacother. [Early Online] 2011<br />
  36. 36. ART - Tratamiento<br />Que empezar?<br />IP<br />Supresión viral duradera con poca resistencia<br />Se asocian con dislipidemia, resistencia a la insulina e intolerancia gástrica.<br />En embarazo la farmacocinética se altera y necesitan monitoreo de la droga en sangre.<br />Diabetes de novo con el uso de IP´s.<br />Indinavir: Supresión virológico al parto en 88% con efectos adversos en el 93%.<br />No se recomienda de primera línea. <br />Embarazo<br />
  37. 37. ART - Tratamiento<br />Que empezar?<br />IP<br />Lopinavir/Ritonavir<br />De elección según las guías americanas.<br />Farmacocinética se altera durante el embarazo. Monitoreo para ajustes.<br />Embarazo<br />Antiretroviral use during pregnancy for treatment or prophylaxis. <br />Expert Opin. Pharmacother. [Early Online] 2011<br />
  38. 38. ART - Tratamiento<br />Embarazo<br />Que empezar?<br />IP`s<br />N Engl J Med 2010;362:2282-94.<br />
  39. 39. ART - Tratamiento<br />Que empezar?<br />IP<br />Atazanavir<br />De elección para inicio de tratamiento en mujeres no embarazadas.<br />No hay datos suficientes en mujeres embarazadas acerca de la dosis.<br />Causa hiperbilirrubinemia.<br />Embarazo<br />
  40. 40. ART - Tratamiento<br />Cuando cambiar?<br />Resistencia<br />Medir carga viral inicialmente cada 2 a 4 semanas, luego cada 8 semanas hasta que la CV sea indetectable.<br />La mayoría debe llegar a esto entre 3 a 6 meses.<br />Toxicidad<br />Es importante suspender todos los medicamentos al tiempo<br />Embarazo<br />
  41. 41. Introducción<br />El riesgo de infección perinatal ha disminuido del 30% a menos del 2%.<br />La infección puede ocurrir durante:<br />Embarazo<br />Trabajo de parto<br />Parto<br />Lactancia<br />Todas las mujeres en embarazo deben ser tamizadas en el primer trimestre<br />La carga viral es el principal determinante de la transmisión<br />Embarazo - Profilaxis<br />Pregnancy and Optimal Care of HIV-Infected Patients. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:449–55<br />
  42. 42. Infección perinatal<br />Embarazo - Profilaxis<br />Pregnancy and Optimal Care of HIV-Infected Patients. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:449–55<br />
  43. 43. Factores de riesgo<br />Se ha demostrado transmisión aun con cargas indetectables<br />Duración de la ruptura de membranas<br />Vía del parto<br />Bajo peso al nacer<br />Uso de tabaco<br />ITU<br />Abuso de sustancias<br />Sexo sin protección con múltiples compañeros<br />Embarazo - Profilaxis<br />Antiretroviral use during pregnancy for treatment or prophylaxis. <br />Expert Opin. Pharmacother. [Early Online] 2011<br />
  44. 44. ART - Profilaxis<br />Pacientes que no cumplen criterios de iniciar tratamiento.<br />A todas las mujeres en embarazo con VIH, sin importar la carga viral.<br />Antes de iniciar en lo posible realizar pruebas de resistencia.<br />Profilaxis en embarazos previos.<br />Embarazo - Profilaxis<br />Antiretroviral use during pregnancy for treatment or prophylaxis. Expert Opin. Pharmacother. [Early Online] 2011<br />
  45. 45. ART - Profilaxis<br />Embarazo - Profilaxis<br />En países desarrollados se recomienda el uso de ART anteparto, en el trabajo de parto y durante el parto para todas las pacientes sin importar la carga viral ni los niveles de CD4.<br />Las pacientes que vienen recibiendo deben continuar igual, excepto suspender Efavirenz el primer trimestre<br /><ul><li>Quienes inician ART por profilaxis lo deben hacer a la semana 10-12</li></ul>Pregnancy and Optimal Care of HIV-Infected Patients. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:449–55<br />
  46. 46. ART - Profilaxis<br />Diferentes esquemas, basados en 3 medicamentos.<br />Se recomienda que el régimen incluya Zidovudina.<br />Pacientes con toxicidad o resistencia otros ART que atraviesan la placenta: didanosina, lamivudina, tenofovir, nevirapina y lopinavir.<br />Usar 3 INTR: Tricivir (AZT +3TC + ABC)<br />2 INTR y 1 IP (Nelfinavir)<br />Solo AZT<br />Pacientes con menos de 10.000 copias iniciando en la semana 28.<br />Embarazo<br />
  47. 47. Embarazo<br />Lancet Infect Dis 2011; 11: 171–80<br />
  48. 48. Embarazo<br />Lancet Infect Dis 2011; 11: 171–80<br />
  49. 49. Manejo intraparto<br />Embarazo - Profilaxis<br />Se recomienda el uso de Zidovudinaintraparto a todas las maternas<br />Bolo inicial de 2 mg/Kg durante 1 hora<br />Seguido de 1 mg/Kg hora hasta el parto<br />Cesárea:<br />Iniciar la infusión al menos 3 horas antes del inicio de la cirugía<br />Continuar el tratamiento oral<br />
  50. 50. Manejo intraparto<br />Embarazo - Profilaxis<br />Se recomienda cesárea para todas la pacientes que tengan > 1000 copias de CV.<br />Se debe planear para la semana 38.<br />No se ha demostrado infección por parto vaginal en pacientes con menos de 1000 copias pero los estudios son limitados por el poco numero de pacientes.<br />Pacientes con CV elevada que se presentan con trabajo de parto o ruptura de > de 4 horas no se benefician de cesárea.<br />
  51. 51. ART - Profilaxis<br />Si se decide suspender la terapia ART luego del embarazo, suspender todo al tiempo.<br /> vs<br />Continuar INTR por 2 a 4 semanas<br />Se recomienda evitar la lactancia<br />Embarazo<br />
  52. 52. Monitoreo<br />CV y CD4 al inicio<br />CV cada 2 a 4 semanas y luego cada 4 a 8 semanas hasta que sea indetectable, luego cada 4 meses.<br /> CD4 cada 3 meses<br />Función hepática<br />Descartar anemia asociada a Zidovudina<br />Tamizaje para diabetes (IP)<br />El bebe no requiere monitoreo especial, excepto los expuestos a Efavirenz requieren controles ecográficos.<br />Embarazo<br />
  53. 53. Profilaxis post exposición y profilaxis pre- exposición<br />PEP y Prep<br />
  54. 54. Introducción<br />Profilaxis Post exposición<br />Cada año hay mas de 50.000 casos nuevos de infección por VIH en EEUU y 2.7 millones de casos en el mundo.<br />La infección por VIH no es una consecuencia instantánea a la exposición.<br />Existe una ventana de oportunidad de prevenir la infección luego de la exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV Infection.<br />N Engl J Med 2009;361:1768-75.<br />
  55. 55. Introducción<br />Profilaxis Post exposición<br />Riesgo en trabajadores de la salud<br />Uso de ART luego de exposiciones ocupacionales desde 1990.<br />Extrapolación a situaciones no ocupacionales<br />La eficacia de la terapia profiláctica es altamente dependiente del tiempo<br />Iniciar tan pronto sea posible<br />En EEUU se estima entre 400.000 y 800.000 accidentes laborales por punciones<br />Se estima que el 60 a 70% de los accidentes no se reportan<br />
  56. 56. Riesgo de transmisión<br />Se produce principalmente por contacto con sangre, fluido seminal o vaginal y leche materna.<br />También se aísla virus en LCR, líquido amniótico, pleura, peritoneo y pericardio con poca probabilidad de transmisión.<br />Líquidos no infecciosos.<br />Hemoderivados con riesgo de 1 infección por cada 2.6 millones de transfusiones<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV. <br />Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 421–429<br />
  57. 57. Exposición ocupacional<br />Tasa global de exposición percutanea es del 0.3% (IC 95% 0.2-0.5)<br />Riesgo mayor<br />Agujas huecas que tengan contacto con arterias o venas<br />Sangre visible<br />Pinchazo profundo<br />Infección avanzada por VIH<br />Las agujas de sutura no han sido implicadas como fuente de infección aunque son una fuente posible.<br />Salpicaduras en piel lesionada: riesgo estimado 0.09%<br />Exposición de sangre contaminada a piel intacta no se ha identificado como riesgo de transmisión.<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV Infection.<br />N Engl J Med 2009;361:1768-75.<br />
  58. 58. Exposición sexual<br />Relación anal receptivo hasta 30%<br />Relación anal insertado y vaginal receptivo 10%<br />Relación vaginal insertado 1%<br />Relaciones orales<br />Riesgo difícil establecer, depende de:<br />Ulceras genitales<br />Displasia cervical o anal<br />Carga viral<br />Grado de virulencia del virus<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis Against Human Immunodeficiency Virus. Am Fam Physician. 2010;82(2):161-166<br />
  59. 59. Riesgo de transmisión<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV. <br />Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 421–429<br />
  60. 60. Laboratorio<br />Test de Elisa para anticuerpos negativo en el receptor.<br />Test de Elisa altamente sensible negativo en la fuente descarta la necesidad de profilaxis.<br />Test positivo requiere pruebas confirmatorias<br />Fuente con factores de riesgo, clínica compatible con infección por VIH o los paraclínicos a la fuente se retardan se indica iniciar profilaxis<br />Fuente en exposiciones no ocupacionales rara vez esta disponible<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV. <br />Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 421–429<br />
  61. 61. Tratamiento<br />Considere profilaxis en pacientes que estuvieron expuestos a fuentes conocidos con VIH y pacientes de alto riesgo<br />Homosexueales, bisexuales<br />Trabajadores sexuales<br />Usuarios de drogas intravenosas<br />Encarcelados<br />Proveniente de país con seroprevalencia > 1%<br />Perpetuadores sexuales<br />Adherencia del 70 a 80%<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV Infection.<br />N Engl J Med 2009;361:1768-75.<br />
  62. 62. Tratamiento<br />Iniciar tan pronto sea posible, mejor antes de 36 horas<br />Reportes retrospectivos del CDC<br />Zidovudina: reducción del riesgo del 81%<br />Basados en modelos animales<br />2 regimenes<br />2 INTR<br />Otro regimen que adicion un IP o INNTR<br />Se contraindica usar Nevirapina ya que se ha asociado con toxicidad dermatológica y hepática fatal en personas no infectadas con VIH.<br />Tratamiento por 28 días a menos que se demuestre que la fuente no esta infectada o se suspenda por intolerancia.<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV. <br />Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 421–429<br />
  63. 63. Profilaxis Post exposición<br />
  64. 64. Régimen con tres medicamentos<br />Profilaxis Post exposición<br />Una sola toma al día<br />Alta barrera genética a la resistencia<br />Efectos gastrointestinales<br />Guías PEP. OMS 2007<br />
  65. 65. Seguimiento<br />Personal o telefónico cada 4 semanas.<br />Seroconversión luego de 6 meses es muy escasa<br />Uso de condón<br />Profilaxis Post exposición<br />Postexposure Prophylaxis for HIV Infection.<br />N Engl J Med 2009;361:1768-75.<br />
  66. 66. Seroconversión a pesar de usar profilaxis<br />Profilaxis Post exposición<br />Inicio de la medicación luego de 45 horas<br />Relaciones anales receptoras<br />Falta de adherencia a la profilaxis<br />Exposiciones repetidas<br />Postexposure Prophylaxis for HIV Infection.<br />N Engl J Med 2009;361:1768-75.<br />
  67. 67. PrEP<br />Profilaxis Pre - exposición<br />1.3 % de los pacientes que reciben profilaxis post exposición están infectados luego de 6 meses de terminar el tratamiento.<br />Pacientes de alto riesgo<br />Necesidad de intervenciones sostenidas<br />Prevención primaria con ART orales o en gel.<br />Tenofovir<br />Chemoprophylaxis for HIV Prevention: New Opportunities and New Questions. <br />J Acquir Immune DeficSyndr 2010;55:S122–S127<br />
  68. 68. Profilaxis Pre - exposición<br />3324 pacientes<br />Seguimiento entre 1 y 2 años.<br />Ensayo clínico<br />Emtricitabine + tenofovir o placebo una vez al día. <br />44% de reducción del riesgo de infección por VIH.<br />P = 0.005<br />N Engl J Med 2010;363:2587-99.<br />
  69. 69. Profilaxis Pre - exposición<br />En la actualidad mas de 20.000 hombres y mujeres están usando profilaxis pre-exposición como parte de ensayos clínicos<br />Diferentes regímenes, la mayoría incluye Tenofovir<br />Gel de aplicación vaginal o rectal<br />Tabletas en combinación<br />Aun no se conocen las implicaciones sobre la resistencia.<br />Oral Preexposure Anti-HIV Prophylaxis for High-Risk U.S. Populations:<br /> Current Considerations in Light of New Findings. <br />AIDS PATIENT CARE and STDs Volume 25, Number 2, 2011<br />
  70. 70. GRACIAS<br />fsza9@hotmiail.com<br />

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