Diana Patricia Cárdenas CuervoResidente Medicina de Urgencias    Universidad de Antioquia
Epidemiologia• 714:4200 muertes maternas en EU Gerberding, 2003• Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidentia...
Epidemiologia• 402:100.000 muertes    – 99% en países desarrollados• 75% de “casi muertes”: hemorragia (Scottish Confident...
Epidemiologia• Confidential Enquiries into Maternal and Child Health  (CEMACH):   – Excluir placenta accreta en precesarea...
Definición• Hemorragia obstétrica mayor:   – Pérdida estimada de 2500 cc o más   – Trasfusión de 5 o más unidades de sangr...
Factores predisponentesPlacentación anormal          Trauma durante trabajo de parto y partoPlacenta previa               ...
Factores predisponentesBaja volemia materna                     Otros factoresMujer pequeña                            Obe...
Factores predisponentesAtonía uterina            Defectos de la coagulaciónSobredistensión uterina   Trasfusión masivaIndu...
Hemorragia pospartoSangrado del sitio de implantación          Trauma del tracto genitalAtonía uterina (x hipotono, anesté...
Cálculo del volumen sanguíneoEstimación visual del volumen de sangre perdido:•   Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aprox 60 ...
Cálculo del volumen sanguíneo{Talla (pulgadas) x 50} + {Peso (lb) x 25} = volemia (ml                        2• Embarazo: ...
Promedio de sangrado
Hemorragia Anteparto: Inserción velamentosa                del cordón
Hemorragia Anteparto: Vasa previa
Desprendimiento de placenta• 1:200 partos• 1:1600 provocan mortalidad fetal
Desprendimiento de placentaFactor de riesgo     RR          Factor de riesgo         RREdad y paridad       1.3-1.5     De...
Hemorragia oculta• Sangrado retroplacentario con bordes adheridos• Placenta separada, pero sostenida por las  membranas• S...
Útero de Couvelaire
Taquisistolia con feto muerto
Desprendimiento de placenta: Manejo                            Desprendimiento                              de placenta Se...
Tocolisis y Abruptio placentae• Towers & cols 1999:  – Sulfato de Mg y/o terbutalina vs ningún tratamiento  – 95:131 AP an...
Randomized, Double Blind Trial of Magnesium Sulfate   Tocolysis Versus Intravenous Saline for Suspected                  P...
Parto• Cesárea: Kayani & cols 2003   – 33 embarazos con bradicardia fetal y AP      • 22 neurológicamente intactos        ...
Placenta Previa
Clasificación•   Total•   Parcial•   Marginal•   Implantación baja•   Vasa previa
Placenta previa al parto
Retención placentaria
Retención placentaria
Acretismo placentario
Acretismo placentario
Acretismo placentario
Acretismo placentario• 1930-1950 1:30.000• 1950-1960 1:19.000• 1980 1:7.000• 2000 1: 2.500• Acreta: 78%• Increta: 17%• Per...
Prolapso Uterino
Laceraciones genitales
Manejo del Shock Hemorrágico
Shock“Un alto momentáneo en el acto de morir”             (J.Collins, 1800)
SHOCK HEMORRÁGICO:                                                                                       FISIOLOGÍAPÉRDIDA...
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Manejo    Abordaje inicial: Pida          ayuda  Reevaluación, respuesta a          terapias   Tratamientos médicos,      ...
Manejo• Historia obstétrica/clínica y exámen físico  cuidadoso• Active código para conseguir ayuda• Monitoreo• Inicie resu...
Manejo: Resucitación
Manejo: LEVQué tipo de líquidos utilizar? Soluciones isotónicas Soluciones Hipertónicas Coloides Gelatina
Manejo: LEVLactato de Ringer• Primera utilizada en grandes guerras• Preferida si se administran grandes volúmenes por   M...
Manejo: LEVSS Hipertónica Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto  hemodinámico que > líquidos isotónicos Aumenta P...
Manejo: LEVSS Hipertónica   Estudio animal   SS Hipertonica + sangre Vs Ringer + sangre   Mayor sobrevida con SS Hipert...
Manejo: LEVColoides• Albumina: 60-80% presión oncótica• Costosa   – Plasma humano• Presentación al 5 y 25 %• Indicado cuan...
Manejo: LEVDextranes  • Mezcla de polímeros de glucosa de varios    tamaños y peso molecular producido por    bacterias en...
Manejo: LEV       Hydroxyethyl starch        (HES 200/0.5)       Hipovolemias severas       Solución al 6 y 10%       ...
Manejo: LEVGelatinas No usado en países desarrollados Poca habilidad para expandir volumen  comparado con cristaloides ...
Cristaloide Vs ColoidesColoide                Cristaloide• Mayor expansión      • 25% permanece en el  efectiva           ...
Manejo: LEV                                 Cristaloide Vs Coloides1 litro                 Incremento del volumen en el   ...
Manejo: LEVDurante el tiempo de mayor permeabilidad   capilar como durante SRIS, los coloidestienden a fugarse a espacio e...
Manejo: LEVRecomendaciones• Lactato de Ringer es la primera elección• Solución Salina es la segunda opción a causa  de aci...
Manejo: Detención del sangrado
Manejo• Detención del sangrado:  – Médico     • Oxitocina 5-10U iv, luego 10U/hr     • Ergometrina 0.5 mg iv o im     • Mi...
Manejo: Compresión bimanual
• 18.000 pacientes: 10U oxitocina vs 600 ug  Misoprostol  – Mayor sangrado con misoprostol  – Mayores efectos adversos
Manejo: Quirúrgico
Manejo• Quirúrgico
Manejo: Sutura para compresión           uterina
Técnica de B-Lynch
Técnica de B-Lynch
Técnica de HaymanHayman R. Arulkumaran S. Uterine compression sutures: surgical management ofpostpartum hemorrhage. Obstet...
Técnica de Ho-ChoCho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding duringcesarean delivery. Obste...
Manejo: Taponamiento con balón
Manejo: Taponamiento con balón
Manejo• De contención  – Clampeo aórtico infrarrenal  – Oclusión de la cavidad uterina  – Packing abdominal• Terapéutico  ...
Manejo: Ligadura arterial                    Suturas de O’Leary
Manejo: Otras alternativas
Manejo: Otras alternativas• Radiología intervencionista  – Oclusión con balón de iliaca interna  – Embolización uterina se...
Propagación
Manejo: Otras alternativas• Autotrasfusión• Antifibrinolíticos  – Ácido tranexámico     • 1 g iv y puede repetirse cada 4 ...
Factor VII• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´• Complicaciones:  – TVP 17%  – TEP 22%  – ACV 21%  – IAM 18%  – O...
CID• Causas  – Abruptio  – Feto muerto y retenido  – Shock hemorrágico  – Infecciones sistémicas  – Amnioembolismo
CID: Laboratorios•   Tiempo de protrombina•   PTT•   Fibrinógeno•   Plaquetas•   Esquistocitos por frotis de sangre perifé...
Tratamiento•   Tratamiento de enfermedad de base•   Hemocomponentes•   Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso•   Si...
Tratamiento: Heparina• Embolismo amniótico• Feto muerto y retenido  – Con fibrinogenopenia (25%)• CID con isquemia clínica...
Hemorragia obstetrica
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Hemorragia obstetrica

  1. 1. Diana Patricia Cárdenas CuervoResidente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia
  2. 2. Epidemiologia• 714:4200 muertes maternas en EU Gerberding, 2003• Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, 2008• 12% de muertes maternas en sector privado EU. Hospital Corporation of America, Clark and co-workers, 2008• Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert, 2003; Hazelgrove, 2001; Zeeman, 2003; Zwart, 2008, and all their associates• Primera causa de muerte materna en el mundo. Lalonde and colleagues, 2006; McCormick and associates, 2002
  3. 3. Epidemiologia• 402:100.000 muertes – 99% en países desarrollados• 75% de “casi muertes”: hemorragia (Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity)• 5% de todos los partos cursan con hemorragia posparto• Multidisciplinary group concerned with detailing the epidemiology of uncommon disorders of pregnancy: 50% de histerectomías periparto por atonía.
  4. 4. Epidemiologia• Confidential Enquiries into Maternal and Child Health (CEMACH): – Excluir placenta accreta en precesareadas • Eco trasvaginal: S 87.5%, E: 98.8%
  5. 5. Definición• Hemorragia obstétrica mayor: – Pérdida estimada de 2500 cc o más – Trasfusión de 5 o más unidades de sangre – Necesidad de tratamiento para coagulopatía Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity. SPCERH Publication No. 30; 2006
  6. 6. Factores predisponentesPlacentación anormal Trauma durante trabajo de parto y partoPlacenta previa EpisiotomíaDesprendimiento de placenta Parto vaginal complicadoPlacenta acreta Uso de forceps medio o bajoEmbarazo ectópico Cesarea o histerectomiaMola hidatiforme Aumento de riesgo de ruptura uterina
  7. 7. Factores predisponentesBaja volemia materna Otros factoresMujer pequeña ObesidadHipervolemia gestacional aún no máxima Hemorragia posparto previaHipervolemia restringidaSepsisInsuficiencia renal crónica
  8. 8. Factores predisponentesAtonía uterina Defectos de la coagulaciónSobredistensión uterina Trasfusión masivaInducción del parto Desprendimiento de placentaAnestesia o analgesia SepsisMiometrio exhausto Preeclampsia severa y eclampsiaCorioamnionitis Tratamiento anticoagulanteAtonía uterina previa Coagulopatías congénitas Embolia de líquido amniótico Retención de feto muerto Williams Obstetrics, 23e
  9. 9. Hemorragia pospartoSangrado del sitio de implantación Trauma del tracto genitalAtonía uterina (x hipotono, anestésicos o Grandes episiotomíashipotensión)Sobredistención uterina LaceracionesTrabajo de parto rápido o prolongado Rupturas uterinasGran paridadAtonía en parto previo Alteraciones de la coagulaciónCorioamnionitisRetención de material placentario
  10. 10. Cálculo del volumen sanguíneoEstimación visual del volumen de sangre perdido:• Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aprox 60 cc sangre• Compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm: 140 ml aprox.• Peso de gasas: 1000 gr contienen 1000 ml de sangre.• Sábanas de la camilla con abundante sangre: aprox. 1000 ml, y si se derrama a el suelo con un diámetro de 1 metro, supera los 1500 mlImproving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinicalreconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.
  11. 11. Cálculo del volumen sanguíneo{Talla (pulgadas) x 50} + {Peso (lb) x 25} = volemia (ml 2• Embarazo: – Aumento de volemia 30-60% (40-80% embarazos múltiples) – Pico máximo a las 34 semanas – Hematocrito entre 30 y 38 – Incremento es inversamente proporcional a la severidad de la preeclampsia
  12. 12. Promedio de sangrado
  13. 13. Hemorragia Anteparto: Inserción velamentosa del cordón
  14. 14. Hemorragia Anteparto: Vasa previa
  15. 15. Desprendimiento de placenta• 1:200 partos• 1:1600 provocan mortalidad fetal
  16. 16. Desprendimiento de placentaFactor de riesgo RR Factor de riesgo RREdad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo 10-25Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NAHTA crónica 1.8-3.0RPMO 2.4-4.9Gestación múltiple 2.1RCIU 14Hidramnios 2.0Tabaquismo 1.4 – 1.9Trombofilias 3-7Uso de cocaína NA
  17. 17. Hemorragia oculta• Sangrado retroplacentario con bordes adheridos• Placenta separada, pero sostenida por las membranas• Sangre en cavidad amniotica• Presentación cerca a segmento uterino inferior
  18. 18. Útero de Couvelaire
  19. 19. Taquisistolia con feto muerto
  20. 20. Desprendimiento de placenta: Manejo Desprendimiento de placenta Separación Hemorragia Hemorragia fetal Hipertonía uterina placentaria materna Sufrimiento fetalDesembarazar Desembarazar Desembarazar Desembarazar rápido rápido y trasfundir urgente y trasfusión rápido neonatal
  21. 21. Tocolisis y Abruptio placentae• Towers & cols 1999: – Sulfato de Mg y/o terbutalina vs ningún tratamiento – 95:131 AP antes de semana 36 – 5% mortalidad en los dos grupos
  22. 22. Randomized, Double Blind Trial of Magnesium Sulfate Tocolysis Versus Intravenous Saline for Suspected Placental Abruption• Resultados iniciales: Junio 2011• Objetivo primario: resolución de sangrado vaginal y contracciones• Objetivo secundario: parto pretérmino y desenlace neonatal• Inclusión: sangrado vaginal + contracciones, con sospecha de abruptio placentae entre 24 y 34 semanas• Yasser Yehia El-Sayed Stanford University
  23. 23. Parto• Cesárea: Kayani & cols 2003 – 33 embarazos con bradicardia fetal y AP • 22 neurológicamente intactos – 15 se operaron en los 20 minutos después de la decisión de Qx • 11 muertos o con lesión cerebral hipóxica – 8 se operaron después de 20 minutos• Vaginal: Excepciones – Hemorragia masiva que no puede ser controlada – Presencia de otras complicaciones obstétricas
  24. 24. Placenta Previa
  25. 25. Clasificación• Total• Parcial• Marginal• Implantación baja• Vasa previa
  26. 26. Placenta previa al parto
  27. 27. Retención placentaria
  28. 28. Retención placentaria
  29. 29. Acretismo placentario
  30. 30. Acretismo placentario
  31. 31. Acretismo placentario
  32. 32. Acretismo placentario• 1930-1950 1:30.000• 1950-1960 1:19.000• 1980 1:7.000• 2000 1: 2.500• Acreta: 78%• Increta: 17%• Percreta: 5%
  33. 33. Prolapso Uterino
  34. 34. Laceraciones genitales
  35. 35. Manejo del Shock Hemorrágico
  36. 36. Shock“Un alto momentáneo en el acto de morir” (J.Collins, 1800)
  37. 37. SHOCK HEMORRÁGICO: FISIOLOGÍAPÉRDIDASANGUÍNEA ↓PA ↓PRESIONES DE LLENADO ↓RV ↓GCGuyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. 44Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
  38. 38. SHOCK HEMORRÁGICO: FISIOLOGÍA • MECANISMOS DE COMPENSACIÓN: – Reflejos de los Baroreceptores. 30-60 seg – Respuesta Isquémica del SNC. – Formación Renal de Angiotensina: 10-60 min – Formación y Liberación de ADH. – Reabsorción compensatoria: hasta 48 h • Tracto GI. • Capilares-Espacio Intersticial. • Renal. • Incremento de la sed.Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. 45Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
  39. 39. SHOCK HEMORRÁGICO: FISIOLOGÍA↓ PAS, PAP Baro Rc Quimio Rc SNC ARTERIOLAR VASOCONSTRICCIÓN TAQUICARDIA VENOSAGuyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. 46Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
  40. 40. SHOCK HEMORRÁGICO: FISIOLOGÍAGuyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. 47Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
  41. 41. SHOCK HEMORRÁGICO: FISIOLOGÍA• PROGRESIÓN DEL SHOCK: ↓DO2 METABOLISMO OXIDATIVO GLICÓLISIS ANAERÓBICA CO2 + H2O → H2CO3 ↑Ac.LácticoGuyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. 48Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
  42. 42. SHOCK HEMORRÁGICO: FISIOLOGÍAGuyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. 49Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
  43. 43. Manejo Abordaje inicial: Pida ayuda Reevaluación, respuesta a terapias Tratamientos médicos, quirúrgicos e intervencionistas
  44. 44. Manejo• Historia obstétrica/clínica y exámen físico cuidadoso• Active código para conseguir ayuda• Monitoreo• Inicie resucitación• Detenga el sangrado
  45. 45. Manejo: Resucitación
  46. 46. Manejo: LEVQué tipo de líquidos utilizar? Soluciones isotónicas Soluciones Hipertónicas Coloides Gelatina
  47. 47. Manejo: LEVLactato de Ringer• Primera utilizada en grandes guerras• Preferida si se administran grandes volúmenes por Menos iones Cl y Na que SSN Contiene Ca y K como el plasma Extravasación en espacio extravascular Rápidos y cortos efectos en el sistema cardiovascular• Económica
  48. 48. Manejo: LEVSS Hipertónica Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto hemodinámico que > líquidos isotónicos Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal y mesentérico Aumento de volumen intravascular Estudio en ratas reanimadas con SS hipertónica, mayor sangrado y mortalidad
  49. 49. Manejo: LEVSS Hipertónica Estudio animal SS Hipertonica + sangre Vs Ringer + sangre Mayor sobrevida con SS Hipertónica + sangre Menor disfunción inmune celular
  50. 50. Manejo: LEVColoides• Albumina: 60-80% presión oncótica• Costosa – Plasma humano• Presentación al 5 y 25 %• Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la coagulación• 24 horas de acción en la PA
  51. 51. Manejo: LEVDextranes • Mezcla de polímeros de glucosa de varios tamaños y peso molecular producido por bacterias en ambiente de sacarosa • Solución al 10% 40.000 daltons • Solución al 6% 70.000 daltons • Moléculas grandes: Almacenadas en el hepatocito y SRE. Metabolizado a CO2 y agua
  52. 52. Manejo: LEV  Hydroxyethyl starch (HES 200/0.5)  Hipovolemias severas  Solución al 6 y 10%  33 ml/Kg y 20ml/Kg  Vida media de 8 horas  Anafilaxia 0.1%
  53. 53. Manejo: LEVGelatinas No usado en países desarrollados Poca habilidad para expandir volumen comparado con cristaloides Potencial riesgo de reacción anafilaxia
  54. 54. Cristaloide Vs ColoidesColoide Cristaloide• Mayor expansión • 25% permanece en el efectiva espacio IV • 75% se extravasa al• Mas tiempo intersticio• Menores • No intervienen con volúmenes trastornos de• Preserva proteínas coagulación • No induce anafilaxis• Menor edema • Bajo costo
  55. 55. Manejo: LEV Cristaloide Vs Coloides1 litro Incremento del volumen en el plasmaDextran 70 790 ccHetastarch 6% 490 ccAlbumina 5% 490 ccSolución salina 180 cc
  56. 56. Manejo: LEVDurante el tiempo de mayor permeabilidad capilar como durante SRIS, los coloidestienden a fugarse a espacio extravascular, así,incrementan la presión oncótica intersticial y aumentan el riesgo de edema pulmonar
  57. 57. Manejo: LEVRecomendaciones• Lactato de Ringer es la primera elección• Solución Salina es la segunda opción a causa de acidosis hipercloremica en pacientes con compromiso renal• Volumen inicial 1 a 2 L
  58. 58. Manejo: Detención del sangrado
  59. 59. Manejo• Detención del sangrado: – Médico • Oxitocina 5-10U iv, luego 10U/hr • Ergometrina 0.5 mg iv o im • Misoprostol
  60. 60. Manejo: Compresión bimanual
  61. 61. • 18.000 pacientes: 10U oxitocina vs 600 ug Misoprostol – Mayor sangrado con misoprostol – Mayores efectos adversos
  62. 62. Manejo: Quirúrgico
  63. 63. Manejo• Quirúrgico
  64. 64. Manejo: Sutura para compresión uterina
  65. 65. Técnica de B-Lynch
  66. 66. Técnica de B-Lynch
  67. 67. Técnica de HaymanHayman R. Arulkumaran S. Uterine compression sutures: surgical management ofpostpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
  68. 68. Técnica de Ho-ChoCho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding duringcesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129–31.
  69. 69. Manejo: Taponamiento con balón
  70. 70. Manejo: Taponamiento con balón
  71. 71. Manejo• De contención – Clampeo aórtico infrarrenal – Oclusión de la cavidad uterina – Packing abdominal• Terapéutico – Ligadura arterial selectiva – Puntos de aposición y compresión – Ablación uterina – De complementación
  72. 72. Manejo: Ligadura arterial Suturas de O’Leary
  73. 73. Manejo: Otras alternativas
  74. 74. Manejo: Otras alternativas• Radiología intervencionista – Oclusión con balón de iliaca interna – Embolización uterina selectiva • Placenta accreta/previa • Situaciones de emergencia • Éxito: 90%
  75. 75. Propagación
  76. 76. Manejo: Otras alternativas• Autotrasfusión• Antifibrinolíticos – Ácido tranexámico • 1 g iv y puede repetirse cada 4 horas• Factor VIIa• Desmopresina
  77. 77. Factor VII• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´• Complicaciones: – TVP 17% – TEP 22% – ACV 21% – IAM 18% – Otros sitios arteriales 14% – Dispositivos endovasculares 5%
  78. 78. CID• Causas – Abruptio – Feto muerto y retenido – Shock hemorrágico – Infecciones sistémicas – Amnioembolismo
  79. 79. CID: Laboratorios• Tiempo de protrombina• PTT• Fibrinógeno• Plaquetas• Esquistocitos por frotis de sangre periférica• Productos de degradación del fibrinogeno (PDF) y Dímero D
  80. 80. Tratamiento• Tratamiento de enfermedad de base• Hemocomponentes• Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso• Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso• Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U crioprecipitado c/10 kg peso
  81. 81. Tratamiento: Heparina• Embolismo amniótico• Feto muerto y retenido – Con fibrinogenopenia (25%)• CID con isquemia clínica – Púrpura necrótica o fulminante• Tromboembolismo pulmonar – Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial
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