Hemorragia Digestiva del Tracto Superior - HDTS

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  • 1. Juan Fernando Cárdenas GonzálezResidente Medicina de UrgenciasUniversidad de AntioquiaTratamiento en Urgencias de la Hemorragia del Tracto Digestivo Superior
  • 2. Contenido 1 Introducción 2 Generalidades 3 Enfoque y Tratamiento 4 Conclusiones
  • 3. Introducción• Las HTDS es una causa importante de morbimortalidad en los servicios de urgencias• Mortalidad global de aproximadamente 10%• En urgencias se necesita: – Diagnóstico oportuno – Reanimación agresiva – Estratificación del riesgo – Manejo interdisciplinario
  • 4. Generalidades• Por encima del ligamento de Treitz• 80% de los sangrados TGI• Incidencia anual (USA) 50-150 casos x 100000 habitantes• 300000 ingresos anuales, 30000 muertes• Costo anual estimado en US $1 billón Med Clin North Am 2008; 92:491-509
  • 5. Generalidades• Pico de presentación: 40-70 años• Relación Hombre / Mujer es de 2:1• Mortalidad del 6-13%• La mayoría de las muertes se dan en pacientes mayores de 60 años• EGD con poco impacto en mortalidad• Disminución de terapia transfusional Med Clin North Am 2008; 92:491-509.
  • 6. Etiología• 70-90% de origen no variceal: – Ulceras pépticas – Esofagitis – Gastritis• 10-25% por várices esofágicas• 1-5% puede no determinarse el origen
  • 7. Etiología Principales Causas de HTDS Prevalencia Ulcera péptica 55% Gástrica 21.3%–23.1% Duodenal 13.9%–24.3% Várices esofágicas 10.3%–23.1% Esofagitis 3.7%–6.3% Duodenitis 3.7%–5.8% Gastritis 4.7%–23.4% Mallory-Weiss 5%–10.2% Angiodisplasia 6% Neoplasias 2%–4.9% Ulceras estomales 1.80% Ulcera esofágica 1.70% Lesión de Dieulafoy 1% Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 239–252
  • 8. ClínicaAspectos clave en el interrogatorio del paciente conHTDSHistoria previa de HTDSSíntomas gastrointestinalesCaracterísticas del sangradoMedicaciones gastrolesivasAnticoagulantesHabitosComorbilidadesCualquier otro dato relevante
  • 9. Examen FísicoAspectos clave en el examen físico del paciente conHTDSSignos de choqueSignos de inestabilidad hemodinámicaCaracterísticas del sangradoHallazgos abdominalesEstigmas de enfermedad hepáticaExamen rectal
  • 10. Ayudas Dx• Hb-Hto• Función renal• Función hepática• Microbiología• Pruebas de coagulación• EKG, Enzimas cardiacas
  • 11. Enfoque Urgencias• Triage• Aspirado nasogástrico• Estabilización• Terapia farmacológica• Endoscopia
  • 12. Enfoque Urgencias• Triage: Evaluación Inicial del Paciente Severidad del sangrado Tiempo del sangrado Actividad del sangrado Localización del sangrado Tipo de sangrado Coagulopatía asociada Rosen’s Emergency Medicine 2010
  • 13. Enfoque Urgencias• Triage: Manejo ambulatorioCriterios de Muy Bajo Riesgo para HTDSSin comorbilidadesSignos vitales normalesAspirado nasogástrico negativoHb-Hto normalesAdecuada red de apoyoConfiabilidadAcceso inmediato a un servicio de urgenciasRevisión en 24 horas Rosen’s Emergency Medicine 2010
  • 14. Enfoque Urgencias• Triage: Estratificación del riesgo Bajo Intermedio Alto<60 años >60 añosPAS ≥100 PAS < 100 PAS < 100 persistenteSV normales (1h) Taquicardia leve (1h) Taquicardia moderada, persistente o graveNo requiere transfusion Transfusión ≤ 4 uds Transfusión > 4 udsSin comorbilidades Comorbilidades Comorbilidades estables descontroladasHepatopatía Hepatopatía Hepatopatía compensada descompensada Rosen’s Emergency Medicine 2010
  • 15. Enfoque Urgencias• Score Rockall
  • 16. Enfoque Urgencias• Triage: Manejo Interdisciplinario – Paciente hospitalizado – Gastroenterología: Todos – Cx general: • Sangrado masivo • Abdomen agudo • HTDI – Otras especialidades
  • 17. Enfoque Urgencias• Aspirado Nasogástrico: – Presencia, tipo de sangrado – Mejorar la visualización endoscópica – No excluye HTDS – Complicaciones
  • 18. Enfoque Urgencias• Aspirado Nasogástrico: – ¿Utilidad del aspirado? – Localización del sangrado en pacientes sin hematemesis – Pérdida de sangre – Seguridad Annals of Emergency Medicine Volume 55 (4) april 2010
  • 19. Enfoque Urgencias• Estabilización: – Medidas generales – Cristaloides: Bolo de 500mL • Mantener PAM – Hemocomponentes: • Contemporizar • Hematocrito 27 Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.
  • 20. Enfoque Urgencias• Estabilización: – Hemocomponentes: • Plaquetas: <50000 + sangrado activo • Corrección de coagulopatías Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.
  • 21. Enfoque Urgencias• Estabilización: – Intubación orotraqueal • Falla ventilatoria • Estado de consciencia alterado • preventiva
  • 22. Enfoque Urgencias• Aspiración en HTDS 2.4-3.3%• Es útil o segura la IOT?• 354 pacientes, retrospectivo• Sin patologia pulmonar, sin encefalopatia, IOT electiva, sangrado activo, estigmas
  • 23. Enfoque Urgencias
  • 24. Enfoque Urgencias• No demostró impacto en los pacientes• Tendencia a la broncoaspiración• No la recomiendan de rutina
  • 25. Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – Anti H2 – IBP: • Terapia previa a la endoscopia • Terapia oral • Costoefectividad
  • 26. Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – IBP: • Recomendado en bolo + infusión • Terapia oral en pacientes con riesgo intermedio, bajo o sin disponibilidad de IV • ¿dosis altas vs infusión?
  • 27. Enfoque Urgencias
  • 28. Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – Profilaxis antibiótica: • Norfloxacina 400mg VO bid x 7d • Ciprofloxacina • Ceftriaxona 1g IV bid x 7d Hepatology. 2007;46(3):922.
  • 29. Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – Somatostatina y análogos • Pacientes con sospecha de enfermedad hepática y sangrado variceal • Disminuye tasas de resangrado por úlcera péptica • ¿Tiempo ideal?
  • 30. Enfoque Urgencias• Endoscopia: – Terapia de elección – Estabilidad hemodinámica – Primeras 24 horas – Estratificacion – Disminuye estancia hospitalaria
  • 31. Analisis retrospectivo de 169 casos1999-2004Evaluacion de eventos adversos y resangradoNo se encontraron diferencias significativas
  • 32. Conclusiones• Patología prevalente• Manejo interdisciplinario• No aumentar mortalidad• Estratificación del riesgo• Tratamiento oportuno• Mejores desenlaces
  • 33. Gracias