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Hemorragia Digestiva del Tracto Superior - HDTS
 

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    Hemorragia Digestiva del Tracto Superior - HDTS Hemorragia Digestiva del Tracto Superior - HDTS Presentation Transcript

    • Juan Fernando Cárdenas GonzálezResidente Medicina de UrgenciasUniversidad de AntioquiaTratamiento en Urgencias de la Hemorragia del Tracto Digestivo Superior
    • Contenido 1 Introducción 2 Generalidades 3 Enfoque y Tratamiento 4 Conclusiones
    • Introducción• Las HTDS es una causa importante de morbimortalidad en los servicios de urgencias• Mortalidad global de aproximadamente 10%• En urgencias se necesita: – Diagnóstico oportuno – Reanimación agresiva – Estratificación del riesgo – Manejo interdisciplinario
    • Generalidades• Por encima del ligamento de Treitz• 80% de los sangrados TGI• Incidencia anual (USA) 50-150 casos x 100000 habitantes• 300000 ingresos anuales, 30000 muertes• Costo anual estimado en US $1 billón Med Clin North Am 2008; 92:491-509
    • Generalidades• Pico de presentación: 40-70 años• Relación Hombre / Mujer es de 2:1• Mortalidad del 6-13%• La mayoría de las muertes se dan en pacientes mayores de 60 años• EGD con poco impacto en mortalidad• Disminución de terapia transfusional Med Clin North Am 2008; 92:491-509.
    • Etiología• 70-90% de origen no variceal: – Ulceras pépticas – Esofagitis – Gastritis• 10-25% por várices esofágicas• 1-5% puede no determinarse el origen
    • Etiología Principales Causas de HTDS Prevalencia Ulcera péptica 55% Gástrica 21.3%–23.1% Duodenal 13.9%–24.3% Várices esofágicas 10.3%–23.1% Esofagitis 3.7%–6.3% Duodenitis 3.7%–5.8% Gastritis 4.7%–23.4% Mallory-Weiss 5%–10.2% Angiodisplasia 6% Neoplasias 2%–4.9% Ulceras estomales 1.80% Ulcera esofágica 1.70% Lesión de Dieulafoy 1% Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 239–252
    • ClínicaAspectos clave en el interrogatorio del paciente conHTDSHistoria previa de HTDSSíntomas gastrointestinalesCaracterísticas del sangradoMedicaciones gastrolesivasAnticoagulantesHabitosComorbilidadesCualquier otro dato relevante
    • Examen FísicoAspectos clave en el examen físico del paciente conHTDSSignos de choqueSignos de inestabilidad hemodinámicaCaracterísticas del sangradoHallazgos abdominalesEstigmas de enfermedad hepáticaExamen rectal
    • Ayudas Dx• Hb-Hto• Función renal• Función hepática• Microbiología• Pruebas de coagulación• EKG, Enzimas cardiacas
    • Enfoque Urgencias• Triage• Aspirado nasogástrico• Estabilización• Terapia farmacológica• Endoscopia
    • Enfoque Urgencias• Triage: Evaluación Inicial del Paciente Severidad del sangrado Tiempo del sangrado Actividad del sangrado Localización del sangrado Tipo de sangrado Coagulopatía asociada Rosen’s Emergency Medicine 2010
    • Enfoque Urgencias• Triage: Manejo ambulatorioCriterios de Muy Bajo Riesgo para HTDSSin comorbilidadesSignos vitales normalesAspirado nasogástrico negativoHb-Hto normalesAdecuada red de apoyoConfiabilidadAcceso inmediato a un servicio de urgenciasRevisión en 24 horas Rosen’s Emergency Medicine 2010
    • Enfoque Urgencias• Triage: Estratificación del riesgo Bajo Intermedio Alto<60 años >60 añosPAS ≥100 PAS < 100 PAS < 100 persistenteSV normales (1h) Taquicardia leve (1h) Taquicardia moderada, persistente o graveNo requiere transfusion Transfusión ≤ 4 uds Transfusión > 4 udsSin comorbilidades Comorbilidades Comorbilidades estables descontroladasHepatopatía Hepatopatía Hepatopatía compensada descompensada Rosen’s Emergency Medicine 2010
    • Enfoque Urgencias• Score Rockall
    • Enfoque Urgencias• Triage: Manejo Interdisciplinario – Paciente hospitalizado – Gastroenterología: Todos – Cx general: • Sangrado masivo • Abdomen agudo • HTDI – Otras especialidades
    • Enfoque Urgencias• Aspirado Nasogástrico: – Presencia, tipo de sangrado – Mejorar la visualización endoscópica – No excluye HTDS – Complicaciones
    • Enfoque Urgencias• Aspirado Nasogástrico: – ¿Utilidad del aspirado? – Localización del sangrado en pacientes sin hematemesis – Pérdida de sangre – Seguridad Annals of Emergency Medicine Volume 55 (4) april 2010
    • Enfoque Urgencias• Estabilización: – Medidas generales – Cristaloides: Bolo de 500mL • Mantener PAM – Hemocomponentes: • Contemporizar • Hematocrito 27 Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.
    • Enfoque Urgencias• Estabilización: – Hemocomponentes: • Plaquetas: <50000 + sangrado activo • Corrección de coagulopatías Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.
    • Enfoque Urgencias• Estabilización: – Intubación orotraqueal • Falla ventilatoria • Estado de consciencia alterado • preventiva
    • Enfoque Urgencias• Aspiración en HTDS 2.4-3.3%• Es útil o segura la IOT?• 354 pacientes, retrospectivo• Sin patologia pulmonar, sin encefalopatia, IOT electiva, sangrado activo, estigmas
    • Enfoque Urgencias
    • Enfoque Urgencias• No demostró impacto en los pacientes• Tendencia a la broncoaspiración• No la recomiendan de rutina
    • Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – Anti H2 – IBP: • Terapia previa a la endoscopia • Terapia oral • Costoefectividad
    • Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – IBP: • Recomendado en bolo + infusión • Terapia oral en pacientes con riesgo intermedio, bajo o sin disponibilidad de IV • ¿dosis altas vs infusión?
    • Enfoque Urgencias
    • Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – Profilaxis antibiótica: • Norfloxacina 400mg VO bid x 7d • Ciprofloxacina • Ceftriaxona 1g IV bid x 7d Hepatology. 2007;46(3):922.
    • Enfoque Urgencias• Terapia Farmacológica: – Somatostatina y análogos • Pacientes con sospecha de enfermedad hepática y sangrado variceal • Disminuye tasas de resangrado por úlcera péptica • ¿Tiempo ideal?
    • Enfoque Urgencias• Endoscopia: – Terapia de elección – Estabilidad hemodinámica – Primeras 24 horas – Estratificacion – Disminuye estancia hospitalaria
    • Analisis retrospectivo de 169 casos1999-2004Evaluacion de eventos adversos y resangradoNo se encontraron diferencias significativas
    • Conclusiones• Patología prevalente• Manejo interdisciplinario• No aumentar mortalidad• Estratificación del riesgo• Tratamiento oportuno• Mejores desenlaces
    • Gracias