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AVANCES  EN  EL  TRATAMIENTO DE  H.  PYLORI  Diana Patricia Cárdenas Cuervo Residente Medicina de Urgencias Universidad de...
Helicobacter pylori <ul><li>BGN </li></ul><ul><li>Aislado en 1979 </li></ul><ul><li>Estómago, Duodeno y Esófago </li></ul>...
 
 
 
 
1979:  Descubrimiento x R. Warren 1982 :Aislamiento Marshall 1990 - 2003: Vacuna 1994:  Conferencia de consenso INS de EU ...
H. Pylori y enfermedades asociadas <ul><li>Relación directa </li></ul><ul><ul><li>Gastritis aguda/crónica (82%) </li></ul>...
<ul><ul><li>La infección progresa a enfermedad sintomática en menos del 25% de la población infectada </li></ul></ul>
Por qué tratar… <ul><li>62% MALT: remisión completa con erradicación de H. Pylori a los 12 meses.  </li></ul><ul><li>Dispe...
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<ul><li>Úlcera péptica (A) </li></ul><ul><li>MALToma (A) </li></ul><ul><li>Deseo del paciente (A) </li></ul><ul><li>Dispep...
<ul><li>Para reducir riesgo de HVDA en tto cronico con AINEs (A) </li></ul><ul><li>Al iniciar terapia prolongada con AINEs...
Indicaciones de Tratamiento <ul><li>RGE y necesidad de tto prolongado con IBP (B) </li></ul><ul><li>Prevencion de CA gástr...
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RECOMENDACIONES Evidencia Recomendación Tratamiento prolongado con AINEs + UP= mejor IBP que erradicar H. pylori para prev...
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Resistencia a los antibióticos <ul><li>Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá) </li></ul><ul><ul><li>84 cultivos posit...
Resistencia a los antibióticos
 
 
Tratamiento
Terapia doble Ya en desuso
Tratamiento 7-14 d 10-14 d 7-14 d
Tratamiento <ul><li>Rifabutina </li></ul><ul><li>Cultivos </li></ul><ul><li>Incidencia de CA gastrico y lesiones preneopla...
Efectos adversos
 
<ul><li>Antígenos bacterianos (primera generación) </li></ul><ul><li>Modelo en Ratones </li></ul><ul><li>Proteínas individ...
<ul><li>Ureasa recombinante de H. pylori: protección 60-100% ratones contra H. felis </li></ul><ul><li>Toxina de cólera ad...
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<ul><li>  Estudios en humanos </li></ul><ul><li>Efectos adversos de LT dosis dependiente </li></ul><ul><li>Vía rectal dism...
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Avances en el Tratamiento del Helicobacter pylori

Dra. Diana Cardenas

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  1. 1. AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE H. PYLORI Diana Patricia Cárdenas Cuervo Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia
  2. 2. Helicobacter pylori <ul><li>BGN </li></ul><ul><li>Aislado en 1979 </li></ul><ul><li>Estómago, Duodeno y Esófago </li></ul><ul><li>Coloniza lámina propia de antro y fondo. </li></ul><ul><li>Aumenta riesgo de úlcera péptica y CA </li></ul><ul><li>Disminuye RGE </li></ul>
  3. 7. 1979: Descubrimiento x R. Warren 1982 :Aislamiento Marshall 1990 - 2003: Vacuna 1994: Conferencia de consenso INS de EU recomendó uso de antibióticos (Amoxacilina/metronidazol; Claritromicina/IBP) 2009: 2º consenso Asia-Pacifico 1997: 1º consenso Asia-Pacifico/ Consenso Maastricht 2000: Consenso Maastricht II 2007: Consenso Maastricht III 2005: Nobel de Medicina a Warren y Marshall
  4. 8. H. Pylori y enfermedades asociadas <ul><li>Relación directa </li></ul><ul><ul><li>Gastritis aguda/crónica (82%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad ulcerosa (17%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma gástrico (1-2%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfoma B gástrico primario (0.5 – 1%) </li></ul></ul>Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 2, pp. 205e214, 2007
  5. 9. <ul><ul><li>La infección progresa a enfermedad sintomática en menos del 25% de la población infectada </li></ul></ul>
  6. 10. Por qué tratar… <ul><li>62% MALT: remisión completa con erradicación de H. Pylori a los 12 meses. </li></ul><ul><li>Dispepsia no ulcerosa + H. pylori </li></ul><ul><li>Prevención del riesgo de sangrado en uso crónico de AINEs </li></ul><ul><li>Mejora anemia ferropénica y PTI </li></ul>
  7. 11. <ul><li>Cambio de epidemiología e indicaciones de tratamiento </li></ul><ul><li>Tratamiento de infección por H. pylori </li></ul><ul><ul><li>14-15 Junio, Bangkok </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación de Gastroenterología de Asia y Pacífico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>18 Gastroenterólogos locales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 expertos externos </li></ul></ul></ul>
  8. 12. <ul><li>Úlcera péptica (A) </li></ul><ul><li>MALToma (A) </li></ul><ul><li>Deseo del paciente (A) </li></ul><ul><li>Dispepsia sin ulcera (A) </li></ul><ul><li>Gastritis atrófica (B) </li></ul><ul><li>Post resección CA gástrico (B) </li></ul><ul><li>Familiares en 1º con CA gástrico (B) </li></ul>Indicaciones de Tratamiento
  9. 13. <ul><li>Para reducir riesgo de HVDA en tto cronico con AINEs (A) </li></ul><ul><li>Al iniciar terapia prolongada con AINEs en pacientes con riesgo (B) </li></ul><ul><li>Pacientes con terapia prolongada con AINEs y antecedentes de HVDA o ulcera perforada (B) </li></ul>Indicaciones de Tratamiento
  10. 14. Indicaciones de Tratamiento <ul><li>RGE y necesidad de tto prolongado con IBP (B) </li></ul><ul><li>Prevencion de CA gástrico en poblaciones con alta incidencia (A) </li></ul><ul><li>Anemia ferropénica sin causa o PTI (C) </li></ul>
  11. 15. 5 Dispepsia + Primera cita 1er nivel > 45 años o síntomas de alarma Remita al Gastroenterólogo <45 años sin síntomas de alarma <ul><li>Test de ureasa </li></ul><ul><li>Serología </li></ul>Si H. pylori es positivo, trate la infección
  12. 16. 5 <ul><li>Metronidazol, 400 mg vo bid o tinidazol 500 mg vo bid + Claritromicina 250 mg bid </li></ul><ul><li>Amoxacilina 1 g bid + Claritromicina 500 mg bid </li></ul><ul><li>Amoxacilina 500 mg tid + Metronidazol 400 mg tid </li></ul><ul><li>IBP: </li></ul><ul><ul><li>Omeprazol 20 mg bid </li></ul></ul><ul><ul><li>Lansoprazol 30 mg bid </li></ul></ul><ul><ul><li>Pantoprazol 40 mg bid </li></ul></ul><ul><li>Falla de terapia triple: se recomendaba agregar Bismuto </li></ul>THE EUROPEAN HELICOBACTER PYLORI STUDY GROUP (EHPSG)
  13. 17. Strong recommendations for H pylori eradication. Maastricht II-2000 Consensus Report. Recomendaciones para tratamiento de erradicación de H. pylori Recomendación Evidencia científica Grado de recomendación Ulcera gástrica o duodenal 1a A MALToma 1c A Gastritis atrófica 2ª B Post resección CA gástrico 3b B Familiares en 1º con CA gástrico 3b B Solicitud del paciente 5 A
  14. 18. Maastricht II <ul><li>Inhibidor de secreción ácida (de la bomba de protones, ranitidina o bismuto) </li></ul><ul><ul><li>Lansoprazol 30 mg bid, Rabeprazol 20 mg bid, Pantoprazol 40 mg bid, Esomeprazol y Omeprazol 20 mg bid. </li></ul></ul><ul><li>Dos antibióticos (claritromicina, amoxicilina, metronidazol o tetraciclina) </li></ul><ul><li>Bismuto </li></ul>7 – 14 días
  15. 19. <ul><li>Resistencia a los antibióticos </li></ul><ul><ul><li>Claritromicina 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Metronidazol 20-30% </li></ul></ul><ul><li>Tasa de curación: 78.9 – 82.8% </li></ul><ul><ul><li>50-37% </li></ul></ul>
  16. 20. RECOMENDACIONES Evidencia Recomendación Infección y dispepsia no ulcerosa, investigada. 1a A Exámenes y tratamiento en dispepsia no investigada 1a A Labs y tratamiento o supresión ácida empírica en poblaciones con baja prevalencia de infección por H. pylori 2a B Erradicación de H. pylori no causa RGE 1b A Erradicación no afecta el tratamiento con IBP ante RGE 1b A Exámenes de rutina no recomendados en ERGE 1b A Labs para H. pylori deben considerarse en tto prolongado con IBP 2b B Asociación negativa entre H. pylori y ERGE 2b B
  17. 21. RECOMENDACIONES Evidencia Recomendación Tratamiento prolongado con AINEs + UP= mejor IBP que erradicar H. pylori para prevenir sangrado 1b A Erradicación valiosa en usadores crónicos de AINEs, pero insuficiente para prevenir úlceras relacionadas 1b A En usadores crónicos de AINEs, la erradicación de H. pylori puede prevenir UP o sangrado 1b A
  18. 22. Resistencia a los antibióticos <ul><li>Índice mundial de resistencia </li></ul><ul><ul><li>Claritromicina 0 – 44.7% </li></ul></ul><ul><ul><li>Metronidazol 0- 98% </li></ul></ul><ul><ul><li>Amoxacilina 0 – 41% </li></ul></ul>Kohanteb J., et al, 2007
  19. 23. Resistencia a los antibióticos <ul><li>Metronidazol </li></ul>
  20. 24. Resistencia a los antibióticos <ul><li>Amoxacilina </li></ul><ul><ul><li>Portugal: 2.2% </li></ul></ul><ul><li>Levofloxacina </li></ul><ul><ul><li>Portugal 21% </li></ul></ul><ul><ul><li>Holanda 4.7% </li></ul></ul><ul><ul><li>Francia 3-4% (Fariña N, et al, 2007) </li></ul></ul>
  21. 25. Resistencia a los antibióticos <ul><li>Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá) </li></ul><ul><ul><li>84 cultivos positivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol: 97.6% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tetraciclina: 85.7% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Claritromicina: 63.1% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amoxacilina: 9.5% </li></ul></ul></ul>Yepes C., et al, 2008
  22. 26. Resistencia a los antibióticos
  23. 29. Tratamiento
  24. 30. Terapia doble Ya en desuso
  25. 31. Tratamiento 7-14 d 10-14 d 7-14 d
  26. 32. Tratamiento <ul><li>Rifabutina </li></ul><ul><li>Cultivos </li></ul><ul><li>Incidencia de CA gastrico y lesiones preneoplasicas </li></ul><ul><li>Sensibilidad al metronidazol </li></ul><ul><li>Debe confirmarse erradicacion 4 semanas despues </li></ul><ul><ul><li>Ureasa o Ac monoclonales en heces </li></ul></ul>
  27. 33. Efectos adversos
  28. 35. <ul><li>Antígenos bacterianos (primera generación) </li></ul><ul><li>Modelo en Ratones </li></ul><ul><li>Proteínas individuales H. pylori (2ª generación) </li></ul><ul><ul><li>1984: Toxina oral de cólera – Inmunidad en ratones </li></ul></ul><ul><ul><li>Czinn y Nedrud: H. pylori muerto oral a ratones </li></ul></ul><ul><ul><li>1990: Pallen y Clayton – ureasa en la vacuna </li></ul></ul>
  29. 36. <ul><li>Ureasa recombinante de H. pylori: protección 60-100% ratones contra H. felis </li></ul><ul><li>Toxina de cólera adyuvante: mejoró inmunización </li></ul><ul><li>Factor de adhesión de H. pylori en ratones </li></ul><ul><ul><li>Ureasa B138: Genera IgA </li></ul></ul>
  30. 37. <ul><li>Modelo en ratones es inapropiado, por: </li></ul><ul><ul><li>No es huésped natural de helicobacter </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección crónica requiere escoger cepas </li></ul></ul><ul><ul><li>Observación limitada por vida promedio </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferencias en inmunidad entre ratones y humanos </li></ul></ul>
  31. 38. <ul><li>Monos Rhesus </li></ul><ul><li>Ureasa recombinante + toxina lábil al calor de E. coli (LT) </li></ul><ul><ul><li>Protectora. </li></ul></ul>
  32. 39. <ul><li> Estudios en humanos </li></ul><ul><li>Kreiss et al: Ureasa recombinante (rUre) </li></ul><ul><ul><li>Ningún beneficio </li></ul></ul><ul><li>Michetti et al: LT + rUre </li></ul><ul><ul><li>Respuesta IgA dosis dependiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuyó densidad bacteriana en biopsias </li></ul></ul><ul><ul><li>No se erradicó la infección bacteriana. </li></ul></ul>
  33. 40. <ul><li> Estudios en humanos </li></ul><ul><li>Efectos adversos de LT dosis dependiente </li></ul><ul><li>Vía rectal disminuyen los efectos adversos </li></ul><ul><li>Cepa Salmonella tiphy (Ty800) </li></ul><ul><ul><li>Ninguna respuesta humoral ni mucosa. </li></ul></ul>
  34. 41. <ul><li> Estudios en humanos </li></ul><ul><li>Salmonella Typhimurium: respuesta IgA </li></ul><ul><li>Ty21a </li></ul><ul><li>Todas las vacunas orales han demostrado eficacia profiláctica, pero no terapéutica. </li></ul>
  35. 42. <ul><li>Nuevas aproximaciones experimentales </li></ul><ul><li>Vacunas con vectores vivos </li></ul><ul><ul><li>Cepas mutantes de adenovirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Ty800 / S. typhimurium </li></ul></ul><ul><li>Vacunas DNA </li></ul><ul><li>Vacunas con microsferas </li></ul><ul><li>Vacunas con H. pylori fantasmas </li></ul>
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