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psoriasis

  1. 1. CENTRO DE SALUD<br />TOMELLOSO-2<br />PSORIASIS <br />
  2. 2. JUSTIFICACION:<br /> El primer objetivo de la Atención Primaria (AP) es mejorar la calidad de vida de los pacientes, en este caso mediante el manejo del tratamiento tópico en la psoriasis consiguiendo unmayor control de la enfermedad.<br /> También es importante conocer las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios de estos tratamientos para poder ajustarlos a las características del paciente.<br />
  3. 3. ¿Qué es la psoriasis?<br /><ul><li> Enfermedad eritematoes-camosa y crónica.
  4. 4. Incidencia del 1,4% en la población española.
  5. 5. Igual ambos sexos.
  6. 6. Existen dos picos de máxima incidencia:
  7. 7. > 70% antes de la segunda década de la vida,
  8. 8. y algunos después de la quinta década (psoriasis de inicio tardío).
  9. 9. Prevalencia de las formas clínicas más frecuentes:</li></ul>‒ Psoriasis vulgar (80-90%).<br />‒ Psoriasis del cuero cabelludo (50-80%). <br />
  10. 10. CONCEPT O /DEFINICION<br />Enfermedad común,crónica, recurrente, caracterizada por pápulas y placas secas bien definidas, plateadas, de diversos tamaños.<br /> Se caracteriza por lesiones eritemato-escamosas, bien delimitadas y localizadas con preferencia en las prominencias extensoras y en el cuero cabelludo.<br />La variabilidad de su duración y extensión nos permitirá observar distintos grados de expresión clínica. <br />
  11. 11. PATOGENIA<br />
  12. 12. ETIOLOGIA<br />desconocida; existen dos teorías:<br />‒ Base genética (clásica). <br />‒ Teoría inmunológica (la actual). <br />factores genéticos:<br /><ul><li>Marcada agregación familiar .
  13. 13. Concordancia en gemelos
  14. 14. Asociación a determinados HLA: más frecuente el Cw6, en pacientes con HLA B27el inicio es más precoz y la evolución más grave</li></ul>Factores externos desencadenantes: <br /><ul><li>Traumatismos externos: Fenómeno de Koebner en 30-50%: desarrollo de lesiones psoriásicas tras agresiones traumáticas. Este fenómeno aumenta durante la actividad de la enfermedad.
  15. 15. Infecciones: sobre todo la psoriasis en gotas que aparece 2-3 semanas tras faringitis estreptocócica. Super-antígenos infecciosos (estreptococos, Pityrosporumovale, estafilococos, VIH y cándidas).
  16. 16. Fármacos: litio, Beta-bloqueantes, Antipalúdicos, AINEs (Indometazina), supresión del tratamiento con esteroides
  17. 17. Factores psicógenos: el estrés puede desencadenar o agravar una psoriasis
  18. 18. Clima: el clima cálido y la luz solar son beneficiosos, el frío empeora las lesiones
  19. 19. Factores metabólicos: hipocalcemia, exceso de alcohol, diálisis ...
  20. 20. Endocrinos: mayor incidencia en la pubertad y menopausia, mejora en el embarazo</li></li></ul><li>INCIDENCIA<br /> Afecta del 2 al 4% de la población blanca, menos a los negros, y prácticamente inexistente en los indios americanos puros<br /> Se puede presentar a cualquier edad, pero es mas frecuente entre los 10 y 40 años. <br /> Dado que los pacientes con psoriasis suelen buscar atención médica al cabo de varios años del inicio de la enfermedad, la incidencia clínica tiende a reflejar más la prevalencia que la incidencia de esta enfermedad en la población, la cual se ha cifrado próxima al 20 %<br />
  21. 21. MORBILIDAD - MORTALIDAD:<br /> La gravedad de la psoriasis varia desde una ó dos lesiones pequeñas hasta una dermatosis diseminada con artritis psoríapsica incapacitante o descamación. <br /> En la mayoría de los casos no afecta la salud en general a menos que se desarrolle artritis grave o descamación rebelde.<br />
  22. 22. HISTOLOGIA<br />
  23. 23. HISTOLOGIA<br /> Hay elongación de las crestas interpapilares con engrosamiento de la porción inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongación y edema de las papilas, atrofia epidérmica suprapapilar con pústulas espongiformes intracórneas (de Kogoj), ausencia de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos intraepidérmicos (de Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltración linfohistiocitaria perivascular y escasos eosinófilos y plasmocitos.<br /> En las lesiones activas se encuentra una multiplicación epidérmica aumentada de causa desconocida. En la piel psoriática el tiempo de tránsito de una célula basal del estrato basal a la capa córnea es de 5 días (normal 13 días) y el ciclo de reproducción germinal es de 100 horas (normal 200 horas). La epidermis psoriática carece de control de crecimiento por contacto intercelular y se ha descrito un defecto del sistema del AMP cíclico - adenil ciclasa. Se ha investigado una base inmunitaria, pero no hay información clara y definitiva al respecto.<br />
  24. 24. CLINICA<br />
  25. 25. PSORIASIS: CONCEPTO<br />SINTOMAS Y SIGNOS<br /> Se puede iniciarde forma gradual; <br /> Con evolución de remisiones y recurrencias crónicas que varían en frecuencia y duración.<br /> Diferentes factores puedendesencadenar las erupciones como los traumatismos locales, quemaduras solares graves, irritación, medicamentos tópicos.<br />
  26. 26. SINTOMAS Y SIGNOS: distribución<br />Según Lomholt, las zonas más frecuentes son:<br />Codos 70,2%<br />Rodillas 50%<br />Cuero cabelludo 36,5%<br />Piernas 35,7%<br />Tronco 32,5%<br />Brazos 28,2%<br />Región sacra 14,7%<br /> la psoriasis afecta en forma característica el cuero cabelludo, extremidades en sus superficies extensoras como los codos y las rodillas, tronco, glúteos <br /> también en las uñas, cejas, axilas, región ano- genital. En ocasiones es generalizada.<br />
  27. 27. SINTOMAS Y SIGNOS: lesiones<br />Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes. <br /> Cuando remiten no dejan cicatrices;<br /> A veces estas placas se extienden y se unen formando grandes placas de forma anular.<br />El tamaño de las lesiones es muy variable, se pueden presentar como lesiones purtiformes o como grandes placas que pueden ocupar grandes extensiones cutáneas.<br />Los sitios predilectos de localización de las lesiones son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la región lumbosacra. <br />Generalmente no causan prurito<br />
  28. 28. COMORBILIDAD<br /><ul><li>Existe un aumento de morbi-mortalidad global por enfermedad cardiovascular.
  29. 29. Si se optimiza el control de la psoriasis podría disminuir el riesgo cardiovascular del paciente.</li></li></ul><li>DIAGNOSTICO<br />
  30. 30. DIAGNÓSTICO<br />Su diagnóstico es clínico, La morfología característica de la lesión psoriática, su localización suelen ser suficientes para el diagnóstico clínico de la enfermedad.<br /><ul><li> La lesión típica es una pápula o placa eritematosa, cubierta por abundantes escamas blancas y nacaradas.
  31. 31. Prurito únicamente en el cuero cabelludo y la zona ano genital. </li></li></ul><li>TRATAMIENTO<br />
  32. 32. TRATAMIENTO<br />Fototerapia<br />UVB<br />Banda estrecha<br />PUVA<br />Sol<br />Laser<br />Sistémico<br />Metotrexato<br />Retinoides<br />Ciclosporina<br />Biológicos<br />Tópico<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />Educación y soporte<br />
  33. 33. TRATAMIENTO<br />Combinaciones<br />combinaciones fijas o fórmulas magistrales<br />Monoterapia<br />Psoriasis vulgar leve: inicio del tratamiento<br />Siempre EMOLIENTES<br />Tratamiento mantenimiento: secuencial<br />(rotacional, intermitent)<br />
  34. 34. TRATAMIENTO<br />PETROLATO<br />EMOLIENTES:<br /> Alivia el prurito y la descamación<br />Ausencia de efectos secundarios<br />EFICACIA muy baja<br />QUERATOLITICOS:<br />Remover las escamas<br />Aumentar la penetración de los medicamentos<br />Ac. Salicilico al 3-5 %<br />
  35. 35. TRATAMIENTO<br />Fototerapia<br />UVB<br />Banda estrecha<br />PUVA<br />Sol<br />Láser<br />Tópico<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />Sistémico<br />Metotrexato<br />Retinoides<br />Ciclosporina<br />Biológicos<br />Educación y soporte<br />
  36. 36. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />TTO. DE ELECCION tanto en monoterapia como en combinacion<br />Mecanismo de Acción:<br /> Regulación de la transcripción para ARN<br /> Inhiben el edema dérmico <br /> Inhiben la dilatación capilar <br /> Inhiben la movilización de las células inflamatorias <br /> Antiproliferativo<br />Palma , plantas y cuerpo en general<br />POTENCIA MEDIA-ALTA<br />Cara, pliegues y genitales<br />POTENCIA BAJA<br />
  37. 37. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO IV. Potencia muy alta (++++)<br />CLOBETASOL<br />DIFLORASONA<br />HACOMETASONA<br />HALCINONIDO<br />
  38. 38. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO III. Potencia alta (+++)<br />BECLOMETASONA<br />BETAMETASONA<br />CUERPO<br />PALMA<br />PLANTA<br />DESOXIMETASONA<br />
  39. 39. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO III. Potencia alta (+++)<br />DIFLUCORTOLONA<br />FLUCLOROLONA, ACTÓNIDO<br />FLUCINOLONA, ACETÓNIDO<br />CUERPO<br />PALMA<br />PLANTA<br />
  40. 40. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO III. Potencia alta (+++)<br />FLUTICASONA<br />BUDESONIDA<br />FLUOCINODINA<br />HIDROSONA ACEPONATO<br />FLUCORTOLONA<br />METILPREDNISOLONA ACEPONATO<br />CUERPO<br />PALMA<br />PLANTA<br />
  41. 41. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO III. Potencia alta (+++)<br />NOMETASONA<br />PREDNICARBATO<br />CUERPO<br />PALMA<br />PLANTA<br />
  42. 42. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO II. Potencia moderada (++)<br />CLOBETASONA <br />DICLORISONA, ACETATO<br />FLUCORTINA<br />CUERPO<br />PALMA<br />PLANTA<br />
  43. 43. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO II. Potencia moderada (++)<br />HIDROCORTISONA BUTIRATO<br />FLUPAMESONA<br />CUERPO<br />PALMA<br />PLANTA<br />
  44. 44. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />Anal. vit D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />GRUPO I. Potencia BAJA (+)<br />HIDROCORTISONA<br />CARA<br />PLIEGUES<br />GENITALES<br />
  45. 45. TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />EFECTOS SECUNDARIOS:<br /><ul><li>Hipopigmentación
  46. 46. Atrofia cutánea
  47. 47. Estrías
  48. 48. Aumento de vascularización</li></ul>SOBREDOSIFICACION: la absorción puede empeorar una patología de base como DIABETES, HIPERTENSIÓM, o provocar retraso del crecimiento infantil<br />CONTRAINDICACIONES:<br /><ul><li>Rosácea
  49. 49. Acné vulgar
  50. 50. dermatitis prioral
  51. 51. Infecciones cutaneas</li></li></ul><li>TRATAMIENTO<br />Corticoides tópicos<br />COMBINACIONES:<br />Aumentan la eficacia<br />Disminuyen la cantidad total de corticoide<br />Mas seguros<br />Mas cómodos<br />Mas adherencia al trto<br />LESIONES HIPERQUERATÓSICAS<br />CORTICOIDE TÓPICO + AC. SALICILICO<br />BETAMETASONA +CALCIPOTRIOL<br />
  52. 52. TRATAMIENTO<br />Fototerapia<br />UVB<br />Banda estrecha<br />PUVA<br />Sol<br />Láser<br />Tópico<br />Corticoides tópicos<br />Anal. Vit. D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />Sistémico<br />Metotrexato<br />Retinoides<br />Ciclosporina<br />Biológicos<br />Educación y soporte<br />
  53. 53. TRATAMIENTO<br />Anal. Vit. D<br />TTO. DE ELECCION EN PS LEVE-MODERADA en fase de mantenimiento<br /><ul><li>Inhibición de la proliferación de queratinocitos</li></ul>•Estimula la diferenciación terminal del queratinocito<br />•Propiedad anti-inflamatoria ( InhIl-2 y NF-KB) <br />•Controla la hiperproliferación y diferenciación anormal<br />calcipotriol<br />tacalcitol<br />Menos dermatitis de contacto irritativa<br />Se pueden aplicar en cara y pliegues<br />Mayor riesgo de hipocalcemia (ojo: trtos largos)<br />calcitriol<br />
  54. 54. TRATAMIENTO<br />Anal. Vit. D<br />EFECTOS SECUNDARIOS<br />Irritacion<br />Prurito<br />Dermatitis irritativa<br />HIPERCALCEMIA ( sin necesidad de monitorización, si la dosis es < 100 grs/ sem.<br />INTERACCIONES:<br />Se inactivan con el AC. SALICILICO y la LUZ ULTRAVIOLETA<br />Diuréticos TIAZIDICOS que aumentan los niveles séricos de CALCIO<br />No asociar a suplementos de calcio y/o Vit. D<br />CONTRAINDICACIONES: Insuficiencias renal o hepática<br />
  55. 55. TRATAMIENTO<br />Anal. Vit. D<br />Calcipotriol + betametasona <br />
  56. 56. TRATAMIENTO<br />Fototerapia<br />UVB<br />Banda estrecha<br />PUVA<br />Sol<br />Láser<br />Tópico<br />Corticoides tópicos<br />Anal. Vit. D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />Sistémico<br />Metotrexato<br />Retinoides<br />Ciclosporina<br />Biológicos<br />Educación y soporte<br />
  57. 57. TRATAMIENTO<br />DERIVADOS DEL ALQUITRAN : BREAS (Mezcla de hidrocarburos aromáticos)<br />•M de Acción : Suprime la síntesis de ADN<br /><ul><li>Reductores de lesiones gruesas</li></ul>•No utilizar en Psoriasis eritrodérmica ni pustulosa<br />•Mal olor , color oscuro y mancha la ropa => No grato<br />•Efectos colaterales: acné, foliculitis, irritación<br />•Formas de presentación: cremas y líquida<br />•Método de Goeckerman (alquitrán + UVB) => Resultados Limitado<br />Alquitrán del 2 al 5% + ácido salicilíco:< 8%<br />Ac.salicílico4 % +LCD 4% UnibaseUrea <br />
  58. 58. TRATAMIENTO<br />Alquitrán : Ditranol<br />TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA:<br /><ul><li> suelen precisar formulación
  59. 59. Efectos secundarios: foliculitis , Irritacion, fotosensibilidad</li></ul>MECANISMO DE ACCION: no bien conocidos <br />monoterapia<br />combinados con fototerpia<br />Champú (derivados del alquitrán )<br />
  60. 60. TRATAMIENTO<br />Fototerapia<br />UVB<br />Banda estrecha<br />PUVA<br />Sol<br />Láser<br />Tópico<br />Corticoides tópicos<br />Anal. Vit. D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />Sistémico<br />Metotrexato<br />Retinoides<br />Ciclosporina<br />Biológicos<br />Educación y soporte<br />
  61. 61. TRATAMIENTO<br />Tazaroteno ( retinoide )<br />•Utilizado en psoriasis leve a moderada<br />•Mejoría rápida<br />•Combinado con corticoides : Mayor Eficacia<br /><ul><li>Menor Irritación
  62. 62. Reduce Atrofia</li></ul>•No aprobada por FDA en < 12 años<br />TAZAROTENO Gel 0,05% -0,1%<br />
  63. 63. TRATAMIENTO<br />Tazaroteno ( retinoide )<br />Se utilizan combinados con corticoides <br />EFECTOS SECUNDARIOS:<br /><ul><li>Irritacion
  64. 64. Prurito
  65. 65. Dermatitis irritativa</li></ul>CONTRAINDICACIONES:<br /><ul><li>Embarazo
  66. 66. lactancia</li></li></ul><li>TRATAMIENTO<br /> EXCIPIENTES <br />Palmas y plantas pomadas y ungüentos<br />Piel general gel<br />Pliegues, genital, cara crema, emulsión <br />c. cabelludo, zonas pilosas gel, soluc. , champú, espuma<br />
  67. 67. TRATAMIENTO<br />DERMATOLOGIA <br />Fototerapia<br />UVB<br />Banda estrecha<br />PUVA<br />Sol<br />Laser<br />Sistémico<br />Metotrexato<br />Retinoides<br />Ciclosporina<br />Biológicos<br />Tópico<br />Corticoides tópicos<br />Anal. Vit. D<br />Alquitrán<br />Ditranol<br />Tazaroteno<br />
  68. 68. FORMAS<br />CLINICAS<br />
  69. 69. FORMAS CLINICAS: PSORIASIS LEVE<br />
  70. 70. TRATAMIENTO: PS. LEVE<br />inicio del tratamiento<br />Combinaciones<br />combinaciones fijas<br />Corticoide + análogo vitamina D: <br /><ul><li>Placas: ……............pomada/gel
  71. 71. Cuero cabelludo: ….gel</li></ul>Combinaciones<br />fórmulas magistrales<br />- Queratolíticos + corticoide<br />- Corticoide + tazaroteno (retinoide)<br />- Corticoide + brea de hulla<br />Tratamiento mantenimiento: <br />secuencial (rotacional, intermitente)<br />
  72. 72. TRATAMIENTO: PS. LEVE<br />Análogo de vit D + corticoide <br />(en combinación: 1 vez/día) <br />(mantenimiento 1 vez/2-3 veces / semana)<br />Deben utilizarse únicamente tratamientos tópicos <br />(EMOLIENTES 2 o 3 VECES DIA)<br />Queratolíticos:<br />.vaselina salicílica 2-5% .urea<br />.ácido láctico: 1 vez/día. <br />CORTICOIDES TÓPICOS(1 vez/ día)<br /><ul><li>Potencia media o alta:
  73. 73. Piel SIN pelo
  74. 74. betametasona 0,05-1%
  75. 75. Mometasona
  76. 76. clobetasol…
  77. 77. Palmas, plantas, codos y rodillas: betametasona 0,05%
  78. 78. Potencia baja: cara, pliegues y genitales: hidrocortisona 0,05-1%</li></li></ul><li>TRATAMIENTO: PS. LEVE<br /><ul><li>Análogos de la vitamina D:
  79. 79. calcipotriol,
  80. 80. tacalcitol
  81. 81. calcitriol (si cara-pliegues), </li></ul>combinación de calcipotriol-betametasona:<br />(1-2 veces/día sobre las placas hasta remisión.)<br /><ul><li>Retinoides: tazaroteno gel</li></ul> 1 vez / noche máximo 3 meses,<br /> sólo sobre las áreas afectadas (no tocar piel sana). <br /><ul><li>Reductores: alquitrán ditranol o antralina: </li></ul>1 vez/día, inicialmente 30 minutos a días alternos, aumentando la duración y la frecuencia según la tolerancia del paciente. <br />
  82. 82. FORMAS CLINICAS: PSORIASIS VULGAR<br /> Las lesiones se localizan en codos, rodillas, cuero cabelludo, regiones retro auriculares, región sacrolumbar y zona umbilical.<br /> Pueden extenderse a otras zonas como tórax, extremidades y abdomen en diferentes brotes de la enfermedad<br />
  83. 83. TRATAMIENTO: PS. VULGAR<br />TRATAMIENTO <br /><ul><li>Emolientes.
  84. 84. Queratolíticos.
  85. 85. Combinación :</li></ul> betametasona / calcipotrio<br /><ul><li>Combinación.</li></ul> corticoides tópicos / salicilatos.<br /><ul><li> Corticoides s potentes tópicos.
  86. 86. Análogos de la vitamina D.
  87. 87. Retinoides tópicos.
  88. 88. Reductores. </li></li></ul><li>FORMAS CLINICAS: CUERO CABELLUDO<br />Afecta a un 50-80% de los pacientes.<br /> Localización: zona retro auricular, frente, nuca, implantación del cuero cabelludo y cejas.<br />Puede ser la única manifestación cutánea de la enfermedad<br /> Las placas psoriáticas son redondeadas, aisladas, bien delimitadas, pero pueden confluir y llegar a producir un auténtico caparazón que cubrirá todo el cuero cabelludo.<br /> Las escamas son muy secas y no suelen englobar los cabellos, más bien los atraviesan, rebasando el borde de implantación del pelo.<br />No causa alopecia.<br />Coexiste con lesiones psoriásicas en otras áreas: rodillas, codos, uñas…/ aislada. <br />
  89. 89. TRATAMIENTO: C. CABELLUDO<br /><ul><li>Corticoides tópicos solos
  90. 90. o combinados con:
  91. 91. Análogos de la vitamina D (calcipotriol/betametasona )</li></ul>gel 1 aplicación/día durante 4 semanas + tratamiento de continuación 2-3 veces/semana hasta 52 semanas<br /><ul><li> Si hiperqueratosis, con ácido salicílico.</li></li></ul><li>FORMAS CLINICAS: DE LA CARA<br /> No es frecuente la afección de la cara en la psoriasis y cuando aparecen elementos psoriáticos son muy característicos semejando generalmente una dermatitis seborréica.<br />Las zonas más frecuentemente afectadas en la psoriasis facial son: las cejas, pliegues naso-labiales y la parte alta de la frente, afectando con menor frecuencia a la parte baja de la frente, mejillas, región peri-oral, labios y mentón<br /> La presentación facial en adultos es un marcador de enfermedad intensa y de resistencia al tratamiento, lo que no ocurre en niños.<br /> Se pueden definir tres variantes de psoriasis facial: la psoriasis :<br /><ul><li>en el nacimiento del pelo,
  92. 92. la verdadera psoriasis facial
  93. 93. sebopsoriasis. </li></li></ul><li>TRATAMIENTO:PS. FACIAL<br />Emolientes.<br /> Sólo los corticoides tópicos de baja potenciase recomiendan para su uso en la cara (falta de estudios doble ciego comparativos aleatorizados).<br /> El tacalcitol, el calcitriol y las pomadas de tacrolimús y pimecrolimús (todavía no se ha aprobado el uso de los inhibidores tópicos de la calcineurina en psoriasis) han mostrado mejoras en la psoriasis facial, fundamentalmente para su uso a largo plazo.<br />
  94. 94. FORMAS CLINICAS: UNGUEAL <br /> > 50% de pacientes con psoriasis. <br />Casi siempre en artritis psoriásica (>70%) y formas graves.<br /> Afecta más a manos que a pies (al contrario que onicomicosis).<br />No toda afectación de uñas es onicomicosis. <br />Pero los pacientes con psoriasis sufren más de onicomicosis.<br /><ul><li>. Las alteraciones morfológicas ungneales más frecuentes y significativas son:
  95. 95. Lifting o “piqueteado”: lesiones piqueteadas en la porción distal debidas a pequeños focos paraqueratósicos.
  96. 96. “Mancha en aceite”: refleja una exocitosis de leucocitos por debajo de la placa ungueal.
  97. 97. “Leuconiquia y pérdida de transparencia”: por afectación de la porción media de la matriz. Cuando se implica toda la matriz se ve una uña poco adherida, blanquecina y quebradiza.
  98. 98. “Hemorragias en astilla”: por aumento de la fragilidad capilar.
  99. 99. “Hiperqueratosis subungueal y onicolisis”: debidos a paraqueratosis del lecho ungueal distal.
  100. 100. “Onicodistrofia”.</li></li></ul><li>TRATAMIENTO: UNGUEAL<br />La utilidad de los tratamientos existentes se ve obstaculizada por la dificultad en la llegada de los medicamentos al lugar de la inflamación y la eficacia limitada de aquéllos.<br /> La psoriasis de uñas es a menudo refractaria al tratamiento y su curación es lenta, por lo tanto, los pacientes deben estar motivados para seguir el tratamiento durante períodos prolongados.<br />El tratamiento tópico de elección en la psoriasis ungueal es la combinación de análogos de la vitamina D, como el calcipotriolcon glucocorticoides, como el dipropionato de betametasona o clobetasol.<br /> La mayoría de las investigaciones demuestran claramente que las inyecciones intralesionales con corticoides tópicos (triamcinolona) producen una mejora significativa del pitting ungueal.<br /> Otros: 5-fluoracilo, antralina, ciclosporina, tazaroteno (menor eficacia).<br />Tratamiento sistémico: siempre que haya fallado el anterior!!! Importancia del infliximab.<br />
  101. 101. FORMAS CLINICAS: PALMO-PLANTAR<br /> Pueden presentarse como manchasde contornos redondeados, recubiertos por escamas que desbordan generalmente la muñeca y representaría el aspecto clásico de Psoriasis.<br />Otro cuadro clínico frecuente es el de una queratodermia difusa en la que el eritema es sustituido por una base rosada tenue, se acompaña generalmente de fisuras dolorosas y profundas.<br />
  102. 102. FORMAS CLINICAS: INVERTIDA 0 intertriginosa<br /> Afecta a grandes pliegues cutáneos: : axilas, ingles, sub-mamario, inter-glúteo, región genital, región umbilical.y los canales auditivos externos.<br /> Es bastante común y probablemente más frecuente en pacientes de edad avanzada<br /> La erupción se caracteriza por una placa uniforme de color rojo vivo, brillante y lisa, de bordes netos y no descamativa (manifestándose como un intertrigo crónico)<br /> Están muy bien delimitadas a diferencia de: <br />‒ Intertrigo irritativo/candidiásico.<br />‒ Dermatitis de contacto.<br />‒ Tiña crural.<br />
  103. 103. FORMAS CLINICAS: INVERTIDA 0 intertriginosa<br /> Los niveles de humedad (con la tendencia resultante a que se produzcan infecciones fúngicas y micóticas) y la irritación aparecen con frecuencia en los pliegues de la piel. Estos factores agravan las lesiones e impiden que se curen.<br />diagnóstico diferencial se debe hacer con otras patologías, como:<br /><ul><li> intertrigo irritativo/candidiásico,
  104. 104. dermatitis de contacto,
  105. 105. tiña crural
  106. 106. liquen escleroatrófico</li></li></ul><li>TRATAMIENTO: PS INVERTIDO (flexural)<br />Corticoide tópico.<br /> Análogos vitamina D. <br /> La pomada de tacrolimús, así como pimecrolimús, han demostrado ser eficaces para la psoriasis flexural (todavía no se ha aprobado su uso en psoriasis).<br /> Existen pacientes con psoriasis flexural, en particular los obesos, que presentan signos clínicos de impétigo y candidiasis. En tales casos, la terapia antimicrobiana puede añadirse al tratamiento antipsoriásico.<br /> En la práctica clínica, los corticoides tópicos de baja potencia (grupos I y II) parecen ser eficaces y seguros para el tratamiento a corto plazo de la psoriasis flexural. <br /> El uso de derivados de vit D3, en concreto el calcitriol y el tacalcitol en crema se consideran muy eficaces y seguros, fundamentalmente en el tratamiento a largo plazo.<br />
  107. 107. FORMAS CLINICAS: DE MUCOSAS<br /> La psoriasis no afecta generalmente las mucosas; <br />En la mucosa del glande es donde se ha descrito con más frecuencia manchas eritematosas, bien delimitadas, con escasa o ninguna descamación, de evolución crónica. <br />
  108. 108. FORMAS CLINICAS:EN GOTAS<br /><ul><li>En pápulas diseminadas por todo el tegumento.
  109. 109. Es típica la erupción 15 días después de una infección estreptocócica. Afecta al tronco.
  110. 110. Diagnóstico diferencial con:
  111. 111. varicela,
  112. 112. liquen plano,
  113. 113. lúes secundaria,
  114. 114. pitiriasis rosada,
  115. 115. tiña corporis (pitiriasis versicolor).</li></li></ul><li>TRATAMIENTO: PS EN GOTAS<br /> Si amigdalitis estreptocócica, tratar con antibiótico.<br /> Tratar como psoriasis crónica.<br /> Muy eficaz UVA o si se precisa, PUVA.<br /> Desaparece espontáneamente en 2 meses.<br />
  116. 116. COMPLICACIONES: ARTRITIS PSORIASICA <br />Afecta a casi el 10%de los psoriásicos<br /> La severidad del cuadro articular no se relaciona con la de las lesiones cutaneas<br /> Si existe sospecha, el paciente debe ser derivado a reumatología.<br /> Se presenta como una artritis seronegativa que se puede manifestar como:<br />- Oligoartritis distal.<br />- Entesitis.<br />- Artritis psoriásica mutilarte.<br />- Artritis axial.<br />Se debe sospecharsiexiste:<br />- Rigidez matutina de más de 30 minutos.<br />- Rigidez de columna que mejora con ejercicio.<br />- Inflamación y dolor articular.<br />- Dactilitis.<br />Puede llegar a producir un compromiso articular severo, incluso discapacidad<br />
  117. 117. COMPLICACIONES:DERMATITIS EXFOLIATIVA / eritrodermica<br />En la dermatitis psoriatica exfoliativa toda la piel esta rojas y recubierta de finas escamas que puede causar debilidad general; <br />Derivar al hospital<br />
  118. 118.
  119. 119. COMPLICACIONES: PSORIASIS PUSTULOSA<br />la psoriasis pustulosa que se caracteriza por pústulas estériles que se pueden localizar en palma de manos y pies incapacitando la persona.<br />
  120. 120. Manejo de la psoriasis y sus comorbilidades<br />Artritis psoriásica:<br />- Control anual de la evolución clínica de la artritis psoriásica <br /><ul><li> Cribado anual de depresión</li></ul>Psoriasis grave:<br />- Realizar al menos un control anual de: <br /> - índice de masa corporal<br /> - presión arterial<br /> - perfil lipídico<br /> - glucemia basal<br />- Se debe aconsejar:<br /> - la práctica habitual de ejercicio aeróbico<br /> - el mantenimiento en normopeso<br /> - no fumar<br /> - moderación en el consumo de alcohol<br />
  121. 121. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />
  122. 122. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL <br />carcinoma de células escamosas<br />
  123. 123. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL <br />sífilis secundaria<br />
  124. 124. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL <br />infecciones micóticas <br />
  125. 125. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL <br />eczema crónico<br />
  126. 126. DIAGNÓSTICO: DIFERENCIAL <br />lupus eritematoso cutáneo<br />
  127. 127. CRITERIOS DE DERIVACION<br />
  128. 128. Criterios de derivación a dermatología <br /><ul><li> Dudas para confirmación diagnóstica.
  129. 129. Psoriasis localizada resistente a terapia tópica.
  130. 130. Formas clínicas moderadas o graves que requieran otros tratamientos. </li></li></ul><li>CONCLUSIONES<br />
  131. 131. La psoriasis es una dermatosisinflamatoria crónica, no contagiosa, que cursa en brotes, de etiología desconocida pero genéticamente determinada(HLA, Cw6), sobre la que actúan diversos factores desencadenantes que provocan una dis-regulación de la respuesta inmunitaria<br />En la primera entrevista debe explicarse la naturaleza de la enfermedad y valorar con el paciente las repercusiones psicológicas que le pueda ocasionar.<br />
  132. 132. Puntos clave<br /> El tratamiento debe ser individualizado en función de:<br /><ul><li> la forma clínica,
  133. 133. la localización de las lesiones,
  134. 134. su extensión
  135. 135. y las circunstancias personales del paciente
  136. 136. equilibrio riesgo/beneficio,
  137. 137. co-morbilidades asociadas,
  138. 138. contraindicaciones potenciales e interacciones farmacológicas, disponibilidad del enfermo,
  139. 139. preferencias personales)</li></li></ul><li>Puntos clave<br />La psoriasis grave se ha asociado a las siguientes comorbilidades:<br /><ul><li>síndrome metabólico,
  140. 140. riesgo cardiovascular,
  141. 141. esteatosis hepática no enólica,
  142. 142. depresión,
  143. 143. hábitos tóxicos.</li></ul> La artritis psoriásica aparece en el 6-42% de los pacientes con psoriasis. <br />Dado que se asocia a daño articular precoz, la sospecha diagnóstica debe acompañarse de una derivación urgente/preferente al reumatólogo.<br />
  144. 144. Puntos clave<br /> La psoriasis leve será tributaria de tratamiento tópico.<br />Constará de <br /><ul><li>una fase de inducción (generalmente con corticoides tópicos) que se mantiene hasta que se consigue el blanqueamiento o una considerable mejoría,
  145. 145. y una fase de mantenimiento (generalmente con derivados de la vitamina D). </li></ul> La afectación ungueal aparece en el 50% de los pacientes afectados, y el 70-80% de los pacientes con artritis psoriásica, pero a menudo es pasada por alto en el manejo clínico de los pacientes con psoriasis. <br /> Los glucocorticoides y los análogos de la vitamina D tópicos son el tratamiento de primera elección en la psoriasis ungueal en AP.<br />
  146. 146. Puntos clave<br />La dificultad en la terapia de la psoriasis del cuero cabelludo radica en la incomodidad de sus tratamientos, por lo que deben escogerse los excipientes adecuados al tipo de psoriasis y al paciente (champú, solución, gel, espuma, emulsión, etc.).<br /> En zonas de piel fina (cara, pliegues) el riesgo de atrofia cutánea por corticoides tópicos es mayor, por lo que deben usarse potencias bajas y excipientes no grasos (emulsión, crema) durante pocos días. <br /> Los inhibidores de la calcineurina son una buena elección cuando se requiera un tratamiento más prolongado<br />
  147. 147. Terapia tópica de la psoriasis en Atención Primaria<br />M.ª del Mar Ballester Torrens<br />Rosa Senán Sanz<br />Marta Ferran Farres<br />Fátima Barcala del Cano<br />
  148. 148. GRACIAS<br />
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