1. Introducción a los Cuidados Paliativos DOLOR Aurelia González Martínez EAP Tomelloso II
2. REPORTAJE El dolor oncológico continúa mal tratado Los oncólogos reconocen que falla la comunicación con los pacientes y queda mucho por hacer RAFAEL PÉREZ YBARRA- Madrid - 26/09/2006 Los oncólogos son conscientes de que el manejo del dolor tiene mucho margen de mejora. "Todavía existen diferencias entre cómo debería ser el tratamiento ideal del dolor oncológico y cómo se hace en la actualidad, aunque cada vez son menores". Así lo asegura Joan Carulla, oncólogo del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona y coordinador del estudio Percepción de los oncólogos del manejo del dolor oncológico en España: lo real o lo ideal, publicado en la revista EuropeanJournal of Pain. En dicho trabajo, los oncólogos, en un ejercicio de autocrítica, reconocen que deben mejorar sus canales de comunicación con los enfermos y darles mejor información verbal y por escrito. "El dolor debe ser valorado en cada paciente utilizando escalas validadas", señala el estudio. http://www.elpais.com/articulo/salud/dolor/oncologico/continua/mal/tratado/elpsalpor/20060926elpepisal_1/Tes
3. Definición “ El dolor es una experiencia sensorial y emocional muy desagradable, siempre subjetiva, asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos…”
4. El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo en estadio terminal. El dolor es un síntoma muy frecuente en enfermos con cáncer, con una incidencia que varía según la etapa evolutiva. El 30% de los pacientes refieren un dolor muy intenso o intolerable. En el 90% el dolor puede se controlado con fármacos analgésicos Es frecuente la presentación de 2 o más tipos de dolor en un mismo paciente.
6. “La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresióny miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; ya menudo la necesidad de encontrar sentido a la situación,una realidad más profunda en la que confiar” Aspectos sociales(burocracia, familia, amigos) Aspectos espirituales (proyecto de vida parado, miedo al mas allá, conciencia del mal) DOLOR TOTAL Aspectos económicos Aspectos emocionales (depresión, ansiedad, indiferencia afectiva, obsesión) Aspectos físicos (dolor, otros síntomas)
7. Diagnóstico del dolor oncológico Preguntar si hay dolor Paciente con dolor Creerle Exploración física Historia clínica Medición del Dolor ¿radiología? ¿Evaluación psicológica? Tipo de dolor Descartar urgencia oncológica Intensidad del dolor Elección de terapia analgésica
8. Historia Clínica Antecedentes patológicos: Oncológicos: Por infiltración tumoral: 70% Producido por el tratamiento antineoplásico: 20% No oncológicos Cuadros dolorosos previos: características, causas y Ttos.
29. Historia Clínica Historia detallada del dolor actual: Factores que lo modifican Evaluación de las consecuencias: psicológicas, funcionales y socioprofesionales Terapia analgésica recibida, vía de administración, efectos 2ºs y grado de alivio obtenido Indagar sobre la información recibida
30. Evaluación psicológica Si es posible contar con psicólogo o psiquiatra Historia psiquiátrica previa Historia familiar de dependencia a drogas Historia familiar de muertes con dolor Analizar nivel de ansiedad y/o depresión En todos los cuadros dolorosos hay un componente psicológico asociado En situaciones atípicas y complejas, asociadas a fracasos terapéuticos hay que preguntarse: ¿el dolor crónico es la causa o la consecuencia de un trastorno psicológico? Dolor psicosocial o Dolor total
31. Exploración física El conocimiento de los distintos síndromes dolorosos ayudará a dirigir la exploración La exploración neurológica, abdominal y musculoesquelética tienen especial interés Ayudará a descartar S. dolorosos que requieran tto. Urgente: Compresión medular Hipertensión intracraneal Fractura patológica Obstrucción intestinal
32. Medición del dolor Escalas cuantitativas de autoevaluación Cuestionarios multidimensionales Escalas de comportamiento Test psicológicos Métodos fisiológicos Métodos bioquímicos
33. Escalas cuantitativas de autoevaluación Escala visual analógica (EVA) Variaciones de las EVA: escalas numéricas Escalas verbales Escalas faciales Sistema de medida de intensidad de dolor más utilizado Escala validada, fácil y rápida Buena correlación con escalas verbales y numéricas: Limitaciones: Algunos pacientes (aprox 10%) no comprenden las instrucciones Sólo mide intensidad del dolor
34. Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos "no dolor" y "dolor insoportable". Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente
35. EVA graduada en términos descriptivos y numérica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0-3 No dolor o dolor leve 4-6 Dolor moderado 7-10 Dolor intenso
36. Escalas visuales para los niños: Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza
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39. Evaluación de la respuesta al tratamiento Escalas de autoevaluación: Evaluar con EVA de intensidad de dolor en cada visita. EVA de alivio de dolor: 0% 100% Alivio nuloAlivio completo
40. Evaluación de la respuesta al tratamiento Recomendaciones: Si EVA 9-10: Evaluación a las 24 horas. Valorar ingreso si no hay mejoría Si EVA 6-8: Evaluación a las 48 horas Si EVA 1-5: Evaluación a los 3-7 días, según cada caso.
41. Evaluación de la respuesta al tratamiento Si no existe mejoría del dolor tras instaurar un tratamiento: Aumentar dosis Coadyuvantes y otras técnicas analgésicas Realizar nueva valoración y exploración complementaria Valorar otros síndromes dolorosos asociados Plantearse trastorno psicosocial
42. Por su curso Continuo: persistente a lo largo de todo el día, puede tener ascensos o descensos en su intensidad, pero no desaparece. Episódico: Incidental: aparece al realizar alguna actividad: levantarse, andar, toser… Intermitente: aparece de forma espontánea sin que se puede identificar un factor desencadenante. Fallo final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y que controla bien el dolor
43. Caracteristicas del dolor: Por su mecanismo fisiopatológico Nociceptivo: Somático: proviene de estímulos nociceptivos de estructuras somáticas: piel, hueso, articulaciones, músculos y partes blandas. Se percibe como un dolor bien localizado, pulsátil, punzante, como un roer. Ej.: fractura, artritis, celulitis, metástasis óseas. TTO. Escalera analgésica de la OMS Visceral: proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosa, músculos lisos y vasos. El dolor es profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción. Se asocia a manifestaciones vegetativas (nauseas, vómitos, sudoración, taquicardia) y a contracturas musculares reflejas. El dolor se puede localizar en regiones cutáneas distantes a la lesión: dolor en escápula u hombro en lesiones biliares, hepáticas o diafragmáticas. Ej. cólico biliar, cólico nefrítico, mtx hepáticas, carcinomatosis peritoneal. TTO. Escalera analgésica de la OMS
44. Dolor Neuropático: Lesión nerviosa por compresión o infiltración tumoral o por cirugía o RT o QT. Sensación disestésica (quemazón o escozor), a veces asociado a pérdida sensitiva. Paroxismos o crisis lancinantes (sensaciones quemantes o descargas eléctricas) Hiperalgesia Alodinia: dolor que aparece ante un estimulo que normalmente no produce dolor Hiperestesia: aumento de la sensibilidad ante la estimulación táctil y térmica. Ejs: central: post ACV; compresión medular; periférico: neuropatías, plexopatías, post VHZ. TTO: Mala respuesta a opiodes; Componente disetésico: antidepresivos triciclicos; componente lancinante: anticonvulsivantes
48. Conclusiones Antes de instaurar un tratamiento analgésico se debe realizar una evaluación completa para llegar al diagnóstico del síndrome doloroso El método de medición del dolor mas aceptado es la escala analógica visual (EVA) No olvidar la evaluación de la eficacia y toxicidad del tratamiento instaurado
49. “ A veces, el dolor del miedo es tan intenso, que hasta se tiene miedo de explicárselo a los demás. No se sabe como hacerlo” Albert Jovell
51. Tratamiento analgésico Jamás usar un placebo El insomnio debe ser tratado enérgicamente (“miedo escénico a la noche”) Utilizar fármacos de eficacia comprobada Restringir en los posible el nº de fármacos Generalmente son necesarios adyuvantes Pocos efectos indeseables subjetivos: Balance alivio obtenido/efectos colaterales Prevenir posibles efectos secundarios
52. Tratamiento analgésico Procurar usar la vía oral A dosis fijas + dosis de rescate Individualizar dosis Administración sencilla: Mejor cada 12 horas que cada 8 o cada 4 Forma galénica Informar y dejar siempre instrucciones escritas
53. Escalera analgésica de la OMS Escalera analgésica de la OMS modificada. Soporte a la familia Comunicación Apoyo emocional
54. ¿Cómo se suben los peldaños? Método “escalera”: Se aumenta dosis 30-50% del fármaco del mismo escalón Al llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalón Método “ascensor”: Se elige el escalón y el fármaco en función de las características del dolor (sobre todo, la intensidad)
55. Escalara analgésica de la OMS. ¿Es posible saltarse el segundo escalón? Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tto. con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia III Se dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib
56. Principales preparados de los diversos fármacos del primer escalón analgésico Dosis, vía de administración 500-1000 mg/4-6 h v.o.; (6 g/24 h) 1g/6 h v.o.; (4-6 g/24 h) 500-2000 mg/6-8 h v.o.; (8 g/24 h) 1-2 g/8 h i.m.; (6 g/24 h) 1 g/6-8 h rectal; (6 g/24 h) 400-600 mg/4-6 h v.o.; (2,4 g/24 h) 50 mg/8 h v.o.; (200 mg/24 h) 75 mg retard/12 h 100 mg/12 h rectal 75 mg/12 h i.m. 100-200 mg/12 h v.o. Principio activo Ácido acetilsalicílico Paracetamol Metamizol Ibuprofeno Diclofenaco Celecoxib Están indicados en el tratamiento del dolor agudo y crónico moderado(EAV 4-6).
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58. Tramadol retard:100-200/12 h Evitar en pacientes con MTx o tumores cerebrales (↓ umbral convulsivo) y en I.Renal Rescate habitual: 50 mg si hay crisis y repetir a los 60 minutos si no cede. Siempre que se administre un opioide hay que prevenir: • Estreñimiento: pautar laxantes a lo largo de todo el tratamiento. • Náuseas y vómitos: pautar un antiemético durante los 4-5 primeros días.
59. Opiodes mayores Se utiliza para dolores crónicos e intensos (EVA >7) Lo constituyen principalmente los siguientes fármacos: Morfina: oral de liberación rápida o retardada y parenteral (fármaco de referencia) Fentanilo: transdérmico y transmucoso Oxicodona:oral de liberación rápida o retardada Buprenorfina: oral y transdérmica Metadona: oral, SC,IM Otros: Petidina Hidromorfona
60. El papel de los AINES ha sido corroborado claramente, en al menos, dos metaanálisis. Nivel de evidencia Ia La utilidad de la codeína sola o asociada a paracetamol y la del Tramadol, esta avalada por varios ECA. Nivel de evidencia Ib El papel fundamental de la morfina como medicamento para el dolor oncológico terminal, ha determinado su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Nivel de evidencia Ia Ia.: metaanálisis, ensayos clínicos randomizados y controlados Ib.: al menos un ensayo clínico randomizado y controlado IIa.: ensayos controlados bien diseñados, sin randomización Iib.: Estudios de cohortes Iic.: series temporales III.: Opiniones de organizaciones basadas en Evidencia Clínica IV.: Evidencia inadecuada
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63. Agonistas puros: no hay techo analgésico, en la practica lo que limita la dosis es la aparición de efectos 2º Agonistas parciales: presentan techo analgésico
79. Precauciones Los efectos 2º son más intensos si existe insuficiencia renal. El alcohol acelera la liberación de la morfina !ojo en las formas retardadas¡
80. Morfina subcutánea Esta indicada en el paciente que no puede utilizar la vía oral. Dosis inicial: No opioides previos: 2.5-5 mg cada 4 horas Opiodes previos: si morfina oral: 1/2 de la dosis total diaria repartido en dosis cada 4 horas Incremento de dosis: 30-50% de la dosis total Agudización de dolor: Dosis del 10% de la dosis total diaria
84. No tratados con opioides potentes: parche de 12 o 25 mcg/h + morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o s.c. (5mg) que podrá repetir cada 2- 4 h
86. Si tomaba morfina oral, dividir por 2 la dosis total utilizada en las últimas 24 h
87. Junto con 1er parche se administra última dosis de opioide retardado. Si recibía morfina rápida oral o s.c. se administrarán las tres siguientes tras colocar el primer parche.
93. Oxicodona Indicación: dolor oncológico intenso Inicio del tto. No opioides previos: 5mg/4 horas Opioides previos: según equianalgésia Incremento dosis: 30-50% dosis total Paso de forma rápida a retard: Dosis total diaria repartida cada 12 horas Rescate: 10-15% de dosis total Incremento de dosis: 25-50% dosis diaria
94. Hidromorfona Derivado semisintetico de la morfina. Agonista de receptores μ y con débil afinidad por receptores k 5 veces mas potente que la morfina: 1:5 Experiencia de uso en otros paises Eficacia y seguridad similar al resto de opioides Ventajas: posologia 1/24h en la presentación de liberación controlada
95. Metadona Útil en dolor que son parcialmente resistentes a morfina, neuropáticos o en caso de toxicidad a otros opioides. Su uso en RO se reserva para profesionales con experiencia. Efecto analgésico de 8 h. Vida media superior a 15 horas, con riesgo de toxicidad por acumulación. Dosis inicial en pacientes que vienen del 2º escalón es de 3.5mg/h VO En ancianos o muy debilitados: 3mg/12h VO. Dosis de rescate 1/6 de la dosis total diaria VO:SC 2:1 Ajustes de dosis cada 3 días, teniendo en cuenta que se puede tardar hasta 15 días en alcanzar la dosis optima Si persiste dolor se aconseja incrementos de 33% dosis total diaria
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97. Rotación de opioides Cuando no se alivia dolor con altas dosis de opioide, o ante la presencia de efectos 2ºs que obligan a suspender el fármaco, se ha utilizado la estrategia de sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide. Mecanismo de variabilidad interindividual de respuesta a opioides: Factores genéticos Tolerancia cruzada incompleta Distintos metabolitos Distinta afinidad por los receptores
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99. ¿Qué opiode utilizar? Se recomienda la morfina como opiode de elección por su experiencia clínica y eficacia analgésica Fentanilo: mejor aceptación por el paciente. Menor estreñimiento, somnolencia e interacciones con la vida diaria. Mejor en IR. Menos tolerancia. Mayor riesgo de interacciones farmacológicas
100. ¿Qué opiode utilizar? Metadona: requiere menos escalada de dosis (menos tolerancia). Es el opiode más seguro en fallo renal, porque no tiene metabolitos. Interacciones frecuentes por vida media larga. Oxicodona: Menos frecuentes las alucinaciones. Se alarga su vida media en fallo renal y hepático.
101. Rotación opioide Paso1: Calcular la dosis total diaria de opioide Paso 2: Calcular dosis del nuevo usando tabla de conversión equianalgésica Paso 3: Reducir la dosis del nuevo opioide entre un 33% si el paciente no tiene dolor (considerando la tolerancia incompleta entre opioides) Paso 4: establecer intervalos de dosis del nuevo opioide Paso 5: pautar dosis de rescate Paso 6: reevaluar tratamiento con frecuencia
102. Equivalencia aproximada entre opioides: el factor de conversión se expresa como fracción con respecto a morfina oral o en mg respecto a una dosis de 30 mg de morfina oral (*) Los factores de conversión y dosis equivalentes son solo orientativos (**) Metadona: marcada diferencias entre individuos entre su semivida plasmática, la potencia análgesica y la duración de acción (***) Poca información disponible, otras fuentes factor de conversión de 1:7
103. La asociación de paracetamol a opioides potentes puede potenciar su efecto. Paracetamol tiene un receptor especifico Cox-3 con acción central. La asociación de opioides potentes puede mejorar el perfil de eficacia/seguridad del tratamiento. Los trabajos realizados no tienen suficiente nivel de evidencia, se ha realizado con: Oxicodona (tiene acción sobre receptores μ y δ)+ Metadona Oxicodona+ Morfina
104. Efectos 2ºs de los opioides Iníciales: Náuseas y vómitos Somnolencia, confusión Continuos: Estreñimiento Xerostomía Ocasionales: Sudoración Prurito Vértigo Retención urinaria Íleo paralítico Intolerancia a la morfina Neurológicos: Deterioro cognitivo, delirium, alucinaciones Mioclonias, convulsiones Hiperalgesia Depresión respiratoria Tolerancia y dependencia física y psicológica
105. Tratamiento Reducción de dosis (otros analgésicos, coadyuvantes, RT, analgesia espinal Tratamiento sintomático de los efectos secundarios Rotación de opioide Cambio de vía de administración
106. Náuseas y vómitos 30-60% de los pacientes al inicio del tto. O si se producen escaldas rápidas en la dosificación Más frecuente náusea crónica (15-30%) Efecto transitoria (2-3 días) tolerancia (toxicidad en ventana) TTO: Acción central: haloperidol: dosis 15-35 gotas (1.5-3.5 mg)vo; 2.5mg S.C (1/2 d. oral); en toma única nocturna Acción periférica: si predomina el estasis gástrico: metoclopramida 10 mg/4-6 horas; domperidona/cinitaprida
107. Manejo de la somnolencia La somnolencia no mejora al pasar de VO a espinal. Otros fármacos: Modafinil, donepezilo
108. Estreñimiento: efecto 2º mas frecuente de los opioides 40-70% de pacientes con morfina oral Defecación infrecuente (<3 veces/semana, con heces duras y secas) Síntoma molesto: produce vómitos, dolor, distención abdominal, flatulencia, anorexia, inquietud y a veces ansiedad No hay tolerancia y se mantiene durante el tto. Tto: ingesta hídrica, actividad Laxantes: osmóticos, emolientes y estimulantes enemas. No salvado o metilcelulosa. Rotación de opiodes Paso a morfina subcutánea Metilnaltrexona (Relistor® )(ME) es un antagonista de los receptores periféricos de opioides, indicado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a laxantes habituales, sin afectar al efecto analgésico de los opioides en el SNC.
109. Sequedad de boca 70% Factores de riesgo: fármacos (ADT, antihistamínicos) Cirugía, RT bucal y submaxilar Deshidratación, respiración bucal, oxigenoterapia Dolor, quemazón, ulceraciones, alteración del gusto TTO: buena higiene bucal (cepillo suave, gel dentífrico), humecer la boca, aumentar la salivación, FM: metilcelulosa(2g), glicerina(10gt), esencia de limón (1 gota), Nipagin sódico 80.1g), agua destilada 100ml. Casos difíciles: pilocarpina (salagen® Comp. 5mg, máximo 10mg/8h
110. Prurito 2-10% con morfina oral, más frecuente con morfina epi/intratecal Liberación de histamina, no depende de dosis. TTO: poca respuesta al tto: Antihistamínico Dosis pequeñas de naloxona Ondasentrón.. Rotación de opioide
111. Sudoración Sudoración nocturna abundante al iniciarse tto. opioide. Muy molesta Mas frecuente si: linfoma, mesotelioma, ansiedad, mtx hepáticas, tto. con ADT Tto: disminuir dosis de morfina Esteroides: prednisona 10-20mg o Dexamentasona 2-4 mg Tioridacina(no comercializado actualmente) anti H2 (cimetidina
112. Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) Alteraciones cognitivas/somnolencia severa S. confesional Alucinaciones Mioclonias: no dependiente de dosis, mas frecuentes si deshidratación, tto. Anticolinégico. TTO: rotación de pioide; BZP: clonazepam (1mg/24h); Valproatro (400 mg), Baclofen 5mg/8h (30-75 mg/día Convulsiones Hiperalgesia
114. Depresión respiratoria Efecto adverso mas grave, poco frecuente utilizando la vía oral Factores de riesgo: Inicio de tto. con dosis muy elevadas; no tto. opioide previo, mas frecuente en administración parenteral; problemas respiratorios previos TTO: disminuir la dosis de morfina o suspender de forma transitoria Si situaciones mas graves: naloxona (IV, SC, IM)dosis de 0.4mg (1 amp) en 10ml de SF ó 0.1-0.2 mg cada 3 minutos 5 veces.
115. Intolerancia a la morfina Efectos 2º severos y persistentes que obligan a suspender el tto. Efectos adversos limitantes de dosis, suelen afectar al SNC: Sedación exagerada e intolerable Reacciones disfóricas y psicomiméticas (1-2% pacientes , refieren como vivencias de despersonalización, sensación de “estar flotando”, sueños vívidos, ) Estasis gástrico Estimulación vestibular. N/V en relación con el movimiento Liberación de Histamina: cutánea (prurito), bronquial(broncoespasmo)
116. Tolerancia a la morfina Situación en la que es necesaria una escalada progresiva en la dosis del fármaco para controlar el dolor, cuando la causa no se debe a progresión de la enfermedad, empeoramiento socio-psicológico de la situación del enfermo, o interacciones farmacológicas. Se crea mayor tolerancia a la morfina por vía parenteral que por vía oral
117. Dependencia física S. de abstinencia: si se suprime bruscamente el tto o se da un antagonista Síntomas: Inicio 8-12 H/36-48h tras la supresión Agitación, ansiedad, rinorrea, lagrimeo, fiebre, sudor, dilatación pupilar, N/V, diarrea Si hay S. de abstinencia: debe administrarse 25-50% de la dosis diaria e ir bajando
118. Coanalgésicos/coadyuvantes Los coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero tienen actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos. En CP se administran junto con analgésicos, cuando el dolor es refractario o para disminuir la dosis de opioide y efectos 2ºs. Antes de indicar un coanalgesico es imprescindible una evaluación cuidadosa del dolor y elegir el fármaco más adecuado en función del tipo de dolor, patología asociada, toxicidad, interacciones farmacológicas, evitando la polifarmacia siempre que sea posible
130. Dolor neuropático Los opioides continúan siendo la base del tto. Dolor disestésicoo continuo: gabapentina o amitriptiina, como 1º o 2º elección de manera indistinta. Como 3º opción: Clonazepam/ketamina/mexiletina Dolor lancinante o episódico: gabapentina o carbamazepina. 3º opción: clonazepam/baclofeno/ketamina/topiramato En ambos es aconsejable utilizar corticoides desde el inicio: DXM 4-12mg/día Capsiacina tópica es moderadamente eficaz aunque presenta problemas de tolerancia local. La lidocaina tópica puede utilizarse pero su eficacia es mas controvertida
131. Dolor óseo metastásico 2/3 de las MTx óseas cursan con dolor. Las mtx óseas son muy frecuentes en los Ca. de próstata, mama y pulmón. El tto. de las mtx óseas tiene como objetivos ademas del tto. del dolor, la prevención de complicaciones, como la hipercalcemia, las Fx y las lesiones neurológicas sobre todo la compresión medular (CMM)
132. Estrategia de TTO. en dolor óseo Escalera analgésica OMS: Los AINES y corticoides parecen tener un importante papel como adyuvantes Ttos, Oncológicos sistémicos: La QT y Hormonoterapia son los ttos. de elección en tumores quimiosensibles y hormonodependientes RT paliativa: Tto. de elección para el dolor óseo localizado por MTX. Nivel de evidencia Ia. Radiofármacos: Tto. de elección para dolor causado por MTX osteoblásticas múltiples. Evidencia Ib El isotopo mas utilizado es el Samario-153. Se administra en dosis única IV Bifosfonatos: Indicaciones en hipercalcemia, retraso en la aparición y disminución del nº total de complicaciones esqueléticas y el manejo del dolor por MTX óseas. Evidencia Ia El bifosfonato de elección actualmente es el ácido zoledrónico. (4mg iv/4 semanas) Técnicas Quirúrgicas: En Fx patológicas de huesos largos fijación Qx con clavo intramedular. En Fx vertebrales la vertebroplastica es el tto. de elección
133. Hepatalgia Producida por la distensión de la cápsula de Glison. Asociar a los analgésicos DXM 2-4 mg/día en dosis inicial.
134. Dolor cólico Los fármacos de elección son los anticolinérgicos. La hioscina, n-butilbromuro 10-20 mg/6 u 8 horas. En pacientes con suboclusión intestinal deben manejarsen a la dosis más baja posible, ya que una abolición del peristaltismo mejora el dolor pero puede empeorar la suboclusión desencadenando una oclusión mecánica por impactación fecal, alta o baja
135. Dolor tenesmoide Tenesmo rectal y vesical: se trata de un dolor mixto con un componente nociceptivo (infiltración de partes blandas)y neuropático (afectación del plexo sacro y raices nerviosas). El tto., a veces requiere el uso de analgésicos, DXM, radioterapia y técnicas analgésicas invasivas (bloqeosimpatico lumbar etc(el uso de clorpromazina carece de base racional para su uso) Espasticidad vesical: considerar AINE o oxibutinina 5mg/8-12h. (descartar que exista infección de orina)
136. Esapasticidad muscular Relajantes musculares: Diazepam de 2.5-10mg/VO por la noche, alternativamente baclofeno 5-10 mg/8-12h/VO, si no se asocia ansiedad o aparece excesiva somnolencia con diazepam
137. Métodos terapéuticos específicos del cuarto escalón Métodos neuromodulativos: Infusión espinal: Implante de catéteres tunelizados. Implante de reservorios subcutáneos. Implante de bombas internas de infusión. Estimulación medular y de nervios periféricos. Métodos ablativos: Bloqueos nerviosos. Bloqueos neurolíticos. Crioanalgesia. Radiofrecuencia.
138. Criterios de dolor difícil de Edmonton Mecanismo Somático o visceral(1) Neuropatico(3) Mixto(2) Desconocido(2) Características No incidental(1) Incidental(3) Exposición previa a opioides < 60mg/día morfina VO(1) 60-300 mg/día MO, VO(1) >300 mg/día MO, VO(2) Función cognitiva Normal(1) Deteriorada(2) Malestar Psicológico No presenta(1) Antecedentes psiquiátricos(3) Tolerancia Incrementos < 50%(1) Incrementos > 50%(3) Antecedentes No toxicomanías (1) Alcoholismo, drogodependencias(3) Dolor inadecuadamente aliviado por analgésicos opioides a pesar de que éstos llegan a ser administrados a dosis que causan efectos adversos intolerables. Concepto de dolor difícil (1) Buen pronostico; (2) Pronostico intermedio; (3) Mal pronostico
