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    Dolor Dolor Presentation Transcript

    • Introducción a los Cuidados Paliativos
      DOLOR
      Aurelia González Martínez
      EAP Tomelloso II
    • REPORTAJE
      El dolor oncológico continúa mal tratado
      Los oncólogos reconocen que falla la comunicación con los pacientes y queda mucho por hacer
      RAFAEL PÉREZ YBARRA- Madrid - 26/09/2006
      Los oncólogos son conscientes de que el manejo del dolor tiene mucho margen de mejora. "Todavía existen diferencias entre cómo debería ser el tratamiento ideal del dolor oncológico y cómo se hace en la actualidad, aunque cada vez son menores". Así lo asegura Joan Carulla, oncólogo del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona y coordinador del estudio Percepción de los oncólogos del manejo del dolor oncológico en España: lo real o lo ideal, publicado en la revista EuropeanJournal of Pain. En dicho trabajo, los oncólogos, en un ejercicio de autocrítica, reconocen que deben mejorar sus canales de comunicación con los enfermos y darles mejor información verbal y por escrito. "El dolor debe ser valorado en cada paciente utilizando escalas validadas", señala el estudio.
      http://www.elpais.com/articulo/salud/dolor/oncologico/continua/mal/tratado/elpsalpor/20060926elpepisal_1/Tes
    • Definición
      “ El dolor es una experiencia sensorial y emocional muy desagradable, siempre subjetiva, asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos…”
    • El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo en estadio terminal.
      El dolor es un síntoma muy frecuente en enfermos con cáncer, con una incidencia que varía según la etapa evolutiva.
      El 30% de los pacientes refieren un dolor muy intenso o intolerable.
      En el 90% el dolor puede se controlado con fármacos analgésicos
      Es frecuente la presentación de 2 o más tipos de dolor en un mismo paciente.
    • Dimensiones de la experiencia dolorosa
    • “La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresióny miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; ya menudo la necesidad de encontrar sentido a la situación,una realidad más profunda en la que confiar”
      Aspectos sociales(burocracia, familia, amigos)
      Aspectos espirituales
      (proyecto de vida parado, miedo al mas allá, conciencia del mal)
      DOLOR TOTAL
      Aspectos económicos
      Aspectos emocionales
      (depresión, ansiedad, indiferencia afectiva, obsesión)
      Aspectos físicos
      (dolor, otros síntomas)
    • Diagnóstico del dolor oncológico
      Preguntar si hay dolor
      Paciente con dolor
      Creerle
      Exploración física
      Historia
      clínica
      Medición del Dolor
      ¿radiología?
      ¿Evaluación psicológica?
      Tipo de dolor
      Descartar urgencia
      oncológica
      Intensidad del dolor
      Elección de terapia analgésica
    • Historia Clínica
      Antecedentes patológicos:
      Oncológicos:
      Por infiltración tumoral: 70%
      Producido por el tratamiento antineoplásico: 20%
      No oncológicos
      Cuadros dolorosos previos: características, causas y Ttos.
    • Preguntas iníciales para la valoración del dolor
      • Comienzo
      • Causalidad
      • Intensidad
      • Carácter
      • Localización
      • Irradiación
      • Tiempo
      • Factores asociados
      • Implicaciones
      • Significado
      • ¿Cuándo se inició su dolor?
      • ¿Apareció el dolor asociado a su enfermedad?¿Se desarrolló en relación con algún tratamiento oncológico aplicado?
      • ¿Cuál es la intensidad de su dolor?
      • ¿Cómo describiría su dolor? ¿Cuál es el aspecto cualitativo predominante?
      • ¿Dónde sitúa su dolor?
      • ¿Se traslada su dolor a otra zona?
      • ¿Cuándo le aparece el dolor, en qué momento del día?
      • ¿Qué hace que su dolor disminuya o aumente?
      • ¿De qué forma le afecta el dolor a su vida diaria?
      • ¿Qué significado le da a su dolor?
      Nº de dolores: habitualmente mas de uno
    • Historia Clínica
      Historia detallada del dolor actual:
      Factores que lo modifican
      Evaluación de las consecuencias: psicológicas, funcionales y socioprofesionales
      Terapia analgésica recibida, vía de administración, efectos 2ºs y grado de alivio obtenido
      Indagar sobre la información recibida
    • Evaluación psicológica
      Si es posible contar con psicólogo o psiquiatra
      Historia psiquiátrica previa
      Historia familiar de dependencia a drogas
      Historia familiar de muertes con dolor
      Analizar nivel de ansiedad y/o depresión
      En todos los cuadros dolorosos hay un componente psicológico asociado
      En situaciones atípicas y complejas, asociadas a fracasos terapéuticos hay que preguntarse: ¿el dolor crónico es la causa o la consecuencia de un trastorno psicológico?
      Dolor psicosocial o Dolor total
    • Exploración física
      El conocimiento de los distintos síndromes dolorosos ayudará a dirigir la exploración
      La exploración neurológica, abdominal y musculoesquelética tienen especial interés
      Ayudará a descartar S. dolorosos que requieran tto. Urgente:
      Compresión medular
      Hipertensión intracraneal
      Fractura patológica
      Obstrucción intestinal
    • Medición del dolor
      Escalas cuantitativas de autoevaluación
      Cuestionarios multidimensionales
      Escalas de comportamiento
      Test psicológicos
      Métodos fisiológicos
      Métodos bioquímicos
    • Escalas cuantitativas de autoevaluación
      Escala visual analógica (EVA)
      Variaciones de las EVA: escalas numéricas
      Escalas verbales
      Escalas faciales
      Sistema de medida de intensidad de dolor más utilizado
      Escala validada, fácil y rápida
      Buena correlación con escalas verbales y numéricas:
      Limitaciones:
      Algunos pacientes (aprox 10%) no comprenden las instrucciones
      Sólo mide intensidad del dolor
    •  
      Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos "no dolor" y "dolor insoportable". Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente
    • EVA graduada en términos descriptivos y numérica
      0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
      0-3 No dolor o dolor leve
      4-6 Dolor moderado
      7-10 Dolor intenso
    • Escalas visuales para los niños: Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza
       
    • Valoración del dolor
      • Cuestionarios: evalúan la localización del dolor, cualidad, impacto emocional y funcional que producen en el paciente (McGill, Brief Pain Inventory, Test de Lattinen).
      • Escalas de comportamiento: expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad,…
    • Evaluación de la respuesta al tratamiento
      Se deberá evaluar siempre la eficacia y su posible toxicidad.
      No existe una pauta definida sobre la periodicidad de las evaluaciones, que dependerá de varios factores:
      Intensidad del dolor
      Tratamiento analgésico pautado
      Cuidadores del enfermo y comprensión del tratamiento y rescates
    • Evaluación de la respuesta al tratamiento
      Escalas de autoevaluación:
      Evaluar con EVA de intensidad de dolor en cada visita.
      EVA de alivio de dolor:
      0% 100%
      Alivio nuloAlivio completo
    • Evaluación de la respuesta al tratamiento
      Recomendaciones:
      Si EVA 9-10: Evaluación a las 24 horas. Valorar ingreso si no hay mejoría
      Si EVA 6-8: Evaluación a las 48 horas
      Si EVA 1-5: Evaluación a los 3-7 días, según cada caso.
    • Evaluación de la respuesta al tratamiento
      Si no existe mejoría del dolor tras instaurar un tratamiento:
      Aumentar dosis
      Coadyuvantes y otras técnicas analgésicas
      Realizar nueva valoración y exploración complementaria
      Valorar otros síndromes dolorosos asociados
      Plantearse trastorno psicosocial
    • Por su curso
      Continuo: persistente a lo largo de todo el día, puede tener ascensos o descensos en su intensidad, pero no desaparece.
      Episódico:
      Incidental: aparece al realizar alguna actividad: levantarse, andar, toser…
      Intermitente: aparece de forma espontánea sin que se puede identificar un factor desencadenante.
      Fallo final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y que controla bien el dolor
    • Caracteristicas del dolor: Por su mecanismo fisiopatológico
      Nociceptivo:
      Somático: proviene de estímulos nociceptivos de estructuras somáticas: piel, hueso, articulaciones, músculos y partes blandas. Se percibe como un dolor bien localizado, pulsátil, punzante, como un roer. Ej.: fractura, artritis, celulitis, metástasis óseas. TTO. Escalera analgésica de la OMS
      Visceral: proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosa, músculos lisos y vasos. El dolor es profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción. Se asocia a manifestaciones vegetativas (nauseas, vómitos, sudoración, taquicardia) y a contracturas musculares reflejas. El dolor se puede localizar en regiones cutáneas distantes a la lesión: dolor en escápula u hombro en lesiones biliares, hepáticas o diafragmáticas. Ej. cólico biliar, cólico nefrítico, mtx hepáticas, carcinomatosis peritoneal. TTO. Escalera analgésica de la OMS
    • Dolor Neuropático:
      Lesión nerviosa por compresión o infiltración tumoral o por cirugía o RT o QT.
      Sensación disestésica (quemazón o escozor), a veces asociado a pérdida sensitiva.
      Paroxismos o crisis lancinantes (sensaciones quemantes o descargas eléctricas)
      Hiperalgesia
      Alodinia: dolor que aparece ante un estimulo que normalmente no produce dolor
      Hiperestesia: aumento de la sensibilidad ante la estimulación táctil y térmica.
      Ejs: central: post ACV; compresión medular; periférico: neuropatías, plexopatías, post VHZ.
      TTO: Mala respuesta a opiodes; Componente disetésico: antidepresivos triciclicos; componente lancinante: anticonvulsivantes
    • Síndromes dolorosos por infiltración tumoral
      Dolor somático:
      Síndromes cráneo-faciales: orbitario, clivus, seno esfenoidal, agujero yugular
      Síndromes vertebrales: atlanto-axoideo, C7-D1, D12-L1, sacro
      Huesos largos: fracturas patológicas
      Infiltración articular
      Infiltración de médula ósea
      Dolor visceral
      Dolor intestinal
      Dolor hepático
      Dolor pancreático
      Dolor pélvico
      Dolor perineal
      Dolor por infiltración diafragmático
      Dolor neuropático
      Radiculopatías
      Plexopatía braquial
      Plexopátialumbosacra
      Masa retroperitoneal: plexo celiaco
      Compresión medular
      Síndrome de hipertensión intracraneal
      Carcinomatosis meníngea
    • Síndromes dolorosos por TTO. antineoplásico
      Postquirúrgicos:
      Postoracotomía, postmastectomía
      Postdisección cervical
      Muñón o miembro fantasma doloroso
      Post- quimioterapia:
      Polineuropatía
      Mucositis
      Extravasación
      Post-RT:
      Mucositis, proctitis, cistitis, enteritis,
      Fibrosis plexo braquial o lumbosacro
      Osteorradionecrosis, mieolopatia
    • Conclusiones
      Antes de instaurar un tratamiento analgésico se debe realizar una evaluación completa para llegar al diagnóstico del síndrome doloroso
      El método de medición del dolor mas aceptado es la escala analógica visual (EVA)
      No olvidar la evaluación de la eficacia y toxicidad del tratamiento instaurado
    • “ A veces, el dolor del miedo es tan intenso,
      que hasta se tiene miedo de explicárselo a los demás.
      No se sabe como hacerlo”
      Albert Jovell
    • Barreras para el tratamiento del dolor
    • Tratamiento analgésico
      Jamás usar un placebo
      El insomnio debe ser tratado enérgicamente (“miedo escénico a la noche”)
      Utilizar fármacos de eficacia comprobada
      Restringir en los posible el nº de fármacos
      Generalmente son necesarios adyuvantes
      Pocos efectos indeseables subjetivos:
      Balance alivio obtenido/efectos colaterales
      Prevenir posibles efectos secundarios
    • Tratamiento analgésico
      Procurar usar la vía oral
      A dosis fijas + dosis de rescate
      Individualizar dosis
      Administración sencilla:
      Mejor cada 12 horas que cada 8 o cada 4
      Forma galénica
      Informar y dejar siempre instrucciones escritas
    • Escalera analgésica de la OMS
      Escalera analgésica de la OMS modificada.
      Soporte a la familia
      Comunicación
      Apoyo emocional
    • ¿Cómo se suben los peldaños?
      Método “escalera”:
      Se aumenta dosis 30-50% del fármaco del mismo escalón
      Al llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalón
      Método “ascensor”:
      Se elige el escalón y el fármaco en función de las características del dolor (sobre todo, la intensidad)
    • Escalara analgésica de la OMS. ¿Es posible saltarse el segundo escalón?
      Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tto. con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia III
      Se dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib
    • Principales preparados de los diversos fármacos del primer escalón analgésico
      Dosis, vía de administración
      500-1000 mg/4-6 h v.o.; (6 g/24 h)
      1g/6 h v.o.; (4-6 g/24 h)
      500-2000 mg/6-8 h v.o.; (8 g/24 h)
      1-2 g/8 h i.m.; (6 g/24 h)
      1 g/6-8 h rectal; (6 g/24 h)
      400-600 mg/4-6 h v.o.; (2,4 g/24 h)
      50 mg/8 h v.o.; (200 mg/24 h)
      75 mg retard/12 h
      100 mg/12 h rectal
      75 mg/12 h i.m.
      100-200 mg/12 h v.o.
      Principio activo
      Ácido acetilsalicílico
      Paracetamol
      Metamizol
      Ibuprofeno
      Diclofenaco
      Celecoxib
      Están indicados en el tratamiento del dolor agudo y crónico moderado(EAV 4-6).
    • Principales fármacos del segundo escalón analgésico (opioides menores)
      • Codeína:30-60 mg/4-6 h (v.o., rectal)
      Asociaciones de paracetamol + codeína: 1g paracetamol + 30-60 mg codeína v.o./4-6 h
      • Tramadol:50 mg/6-8 h (v.o., rectal, s.c., i.v. , i.m.)
      • Tramadol retard:100-200/12 h
      Evitar en pacientes con MTx o tumores cerebrales (↓ umbral convulsivo) y en I.Renal
      Rescate habitual: 50 mg si hay crisis y repetir a los 60 minutos si no cede.
      Siempre que se administre un opioide hay que prevenir:
      • Estreñimiento: pautar laxantes a lo largo de todo el tratamiento.
      • Náuseas y vómitos: pautar un antiemético durante los 4-5 primeros días.
    • Opiodes mayores
      Se utiliza para dolores crónicos e intensos (EVA >7)
      Lo constituyen principalmente los siguientes fármacos:
      Morfina: oral de liberación rápida o retardada y parenteral (fármaco de referencia)
      Fentanilo: transdérmico y transmucoso
      Oxicodona:oral de liberación rápida o retardada
      Buprenorfina: oral y transdérmica
      Metadona: oral, SC,IM
      Otros:
      Petidina
      Hidromorfona
    • El papel de los AINES ha sido corroborado claramente, en al menos, dos metaanálisis. Nivel de evidencia Ia
      La utilidad de la codeína sola o asociada a paracetamol y la del Tramadol, esta avalada por varios ECA. Nivel de evidencia Ib
      El papel fundamental de la morfina como medicamento para el dolor oncológico terminal, ha determinado su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Nivel de evidencia Ia
      Ia.: metaanálisis, ensayos clínicos randomizados y controlados
      Ib.: al menos un ensayo clínico randomizado y controlado
      IIa.: ensayos controlados bien diseñados, sin randomización
      Iib.: Estudios de cohortes
      Iic.: series temporales
      III.: Opiniones de organizaciones basadas en Evidencia Clínica
      IV.: Evidencia inadecuada
    • Agonistas puros: no hay techo analgésico,
      en la practica lo que limita la dosis es la aparición
      de efectos 2º
      Agonistas parciales: presentan techo analgésico
    • DISTINTAS FORMULACIONES DE MORFINA PARA SU USO POR VÍA ORAL
      Sulfato de morfina de liberación rápida
      • Comprimidos (sevredol): de 10 y 20 mg, administrar cada 4 horas.
      • Sol oral (oramorph): unidosis 2-6-20 mg/ml o frasco 20 mg/ml
      Sulfato de morfina de liberación retardada
      • Comprimidos (MST): de 5-10-15-30-60-100-200 mg no fraccionables, ni masticables. Administración cada 12 horas.
      Ej.: 10 mg/4 h de rápida = 30 mg/12 h de retardada
      Efectos secundarios: estreñimiento, boca seca, náuseas y vómitos, astenia, confusión con obnubilación, sudoración.
      Usos: dolor, disnea, tos, diarrea
      Vida media: ¡ 4 horas ! No tiene techo terapéutico– no tiene dosis máxima
    • Morfina oral
      • Inicio tratamiento: Morfina oral rápida (se ajustan con más rapidez)
      • Dosis inicial:
      • No opioides previos: 5-10 mg/4 h
      • Opioides previos: dosis equianalgésica total de morfina y repartirla cada 4 h
      • Pasadas 24 horas:
      • No dolor: mantener misma dosis/4 horas
      • Persiste dolor: ↑ dosis diaria total 30-50% y reevaluar cada 24 horas hasta obtener respuesta.
      • Dolor controlado:
      • Morfina rápida se sustituye por retardada utilizando misma dosis repartida cada 12 h
      • 1ª dosis de retardada se administra junto con última dosis de rápida.
      • Agudizaciones:
      • 10% de la dosis total diaria.
      • Si necesita más de 3 dosis extra diarias habrá que ↑ la dosis total diaria en un 50% repartida cada 12 h
    • Morfina
      Incremento de dosis: si el paciente necesita más de tres dosis suplementarias en un dia, indica que es necesario aumentar la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentado un 50% la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.
      Ej.: un paciente que toma 60 mg/12h, la nueva dosis será de 90mg/12 h
    • Precauciones
      Los efectos 2º son más intensos si existe insuficiencia renal.
      El alcohol acelera la liberación de la morfina !ojo en las formas retardadas¡
    • Morfina subcutánea
      Esta indicada en el paciente que no puede utilizar la vía oral.
      Dosis inicial:
      No opioides previos: 2.5-5 mg cada 4 horas
      Opiodes previos: si morfina oral: 1/2 de la dosis total diaria repartido en dosis cada 4 horas
      Incremento de dosis: 30-50% de la dosis total
      Agudización de dolor: Dosis del 10% de la dosis total diaria
    • Fentanilo transdérmico
      • No techo analgésico. Efecto analgésico comienza a las 12-14 h.
      • Al retirar el parche la analgesia continúa 16-24 h.
      • Inicio de tratamiento: Parches de 12, 25, 50, 75 o 100 mcg/h
      • No tratados con opioides potentes: parche de 12 o 25 mcg/h + morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o s.c. (5mg) que podrá repetir cada 2- 4 h
      • Tratados previamente con opioides : calcular dosis equianalgésica
      • Si tomaba morfina oral, dividir por 2 la dosis total utilizada en las últimas 24 h
      • Junto con 1er parche se administra última dosis de opioide retardado. Si recibía morfina rápida oral o s.c. se administrarán las tres siguientes tras colocar el primer parche.
      • Continuación de tratamiento:
      • Parches cada 72 h
      • Si mal control de dolor se incrementará dosis 30-50 %
      • Agudizaciones del dolor:
      • Dosis extra de morfina oral rápida. Dosis equianalgésicas a un 10% de dosis total de Fentanilo transdérmico o citrato de Fentanilo oral transmucoso en dosis inicial de 200 mcg
    • Citrato de fentanilo oral transmucoso
      Indicación: tto. Agudización del dolor en paciente tratado con opioide (fentanilo transdermico)
      La dosis inicial es un “bastoncito” de 200mcg, que se puede repetir a los 15’ si la respuesta no es adecuada
      No debe utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si persiste dolor hay que aumentar la dosis a la siguiente concentración disponible.
    • Oxicodona
      Indicación: dolor oncológico intenso
      Inicio del tto.
      No opioides previos: 5mg/4 horas
      Opioides previos: según equianalgésia
      Incremento dosis: 30-50% dosis total
      Paso de forma rápida a retard:
      Dosis total diaria repartida cada 12 horas
      Rescate:
      10-15% de dosis total
      Incremento de dosis: 25-50% dosis diaria
    • Hidromorfona
      Derivado semisintetico de la morfina.
      Agonista de receptores μ y con débil afinidad por receptores k
      5 veces mas potente que la morfina: 1:5
      Experiencia de uso en otros paises
      Eficacia y seguridad similar al resto de opioides
      Ventajas: posologia 1/24h en la presentación de liberación controlada
    • Metadona
      Útil en dolor que son parcialmente resistentes a morfina, neuropáticos o en caso de toxicidad a otros opioides.
      Su uso en RO se reserva para profesionales con experiencia.
      Efecto analgésico de 8 h. Vida media superior a 15 horas, con riesgo de toxicidad por acumulación.
      Dosis inicial en pacientes que vienen del 2º escalón es de 3.5mg/h VO
      En ancianos o muy debilitados: 3mg/12h VO.
      Dosis de rescate 1/6 de la dosis total diaria
      VO:SC 2:1
      Ajustes de dosis cada 3 días, teniendo en cuenta que se puede tardar hasta 15 días en alcanzar la dosis optima
      Si persiste dolor se aconseja incrementos de 33% dosis total diaria
    • Rotación de opioides
      Cuando no se alivia dolor con altas dosis de opioide, o ante la presencia de efectos 2ºs que obligan a suspender el fármaco, se ha utilizado la estrategia de sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide.
      Mecanismo de variabilidad interindividual de respuesta a opioides:
      Factores genéticos
      Tolerancia cruzada incompleta
      Distintos metabolitos
      Distinta afinidad por los receptores
    • ¿Qué opiode utilizar?
      Se recomienda la morfina como opiode de elección por su experiencia clínica y eficacia analgésica
      Fentanilo: mejor aceptación por el paciente. Menor estreñimiento, somnolencia e interacciones con la vida diaria. Mejor en IR. Menos tolerancia. Mayor riesgo de interacciones farmacológicas
    • ¿Qué opiode utilizar?
      Metadona: requiere menos escalada de dosis (menos tolerancia). Es el opiode más seguro en fallo renal, porque no tiene metabolitos. Interacciones frecuentes por vida media larga.
      Oxicodona: Menos frecuentes las alucinaciones. Se alarga su vida media en fallo renal y hepático.
    • Rotación opioide
      Paso1: Calcular la dosis total diaria de opioide
      Paso 2: Calcular dosis del nuevo usando tabla de conversión equianalgésica
      Paso 3: Reducir la dosis del nuevo opioide entre un 33% si el paciente no tiene dolor (considerando la tolerancia incompleta entre opioides)
      Paso 4: establecer intervalos de dosis del nuevo opioide
      Paso 5: pautar dosis de rescate
      Paso 6: reevaluar tratamiento con frecuencia
    • Equivalencia aproximada entre opioides: el factor de conversión se expresa como fracción con respecto a morfina oral o en mg respecto a una dosis de 30 mg de morfina oral
      (*) Los factores de conversión y dosis equivalentes son solo orientativos
      (**) Metadona: marcada diferencias entre individuos entre su semivida
      plasmática, la potencia análgesica y la duración de acción
      (***) Poca información disponible, otras fuentes factor de conversión de 1:7
    • La asociación de paracetamol a opioides potentes puede potenciar su efecto.
      Paracetamol tiene un receptor especifico Cox-3 con acción central.
      La asociación de opioides potentes puede mejorar el perfil de eficacia/seguridad del tratamiento.
      Los trabajos realizados no tienen suficiente nivel de evidencia, se ha realizado con:
      Oxicodona (tiene acción sobre receptores μ y δ)+ Metadona
      Oxicodona+ Morfina
    • Efectos 2ºs de los opioides
      Iníciales:
      Náuseas y vómitos
      Somnolencia, confusión
      Continuos:
      Estreñimiento
      Xerostomía
      Ocasionales:
      Sudoración
      Prurito
      Vértigo
      Retención urinaria
      Íleo paralítico
      Intolerancia a la morfina
      Neurológicos:
      Deterioro cognitivo, delirium, alucinaciones
      Mioclonias, convulsiones
      Hiperalgesia
      Depresión respiratoria
      Tolerancia y dependencia física y psicológica
    • Tratamiento
      Reducción de dosis (otros analgésicos, coadyuvantes, RT, analgesia espinal
      Tratamiento sintomático de los efectos secundarios
      Rotación de opioide
      Cambio de vía de administración
    • Náuseas y vómitos
      30-60% de los pacientes al inicio del tto. O si se producen escaldas rápidas en la dosificación
      Más frecuente náusea crónica (15-30%)
      Efecto transitoria (2-3 días) tolerancia (toxicidad en ventana)
      TTO:
      Acción central: haloperidol: dosis 15-35 gotas (1.5-3.5 mg)vo; 2.5mg S.C (1/2 d. oral); en toma única nocturna
      Acción periférica: si predomina el estasis gástrico: metoclopramida 10 mg/4-6 horas; domperidona/cinitaprida
    • Manejo de la somnolencia
      La somnolencia no mejora al pasar de VO a espinal. Otros fármacos: Modafinil, donepezilo
    • Estreñimiento: efecto 2º mas frecuente de los opioides
      40-70% de pacientes con morfina oral
      Defecación infrecuente (<3 veces/semana, con heces duras y secas)
      Síntoma molesto: produce vómitos, dolor, distención abdominal, flatulencia, anorexia, inquietud y a veces ansiedad
      No hay tolerancia y se mantiene durante el tto.
      Tto: ingesta hídrica, actividad
      Laxantes: osmóticos, emolientes y estimulantes enemas. No salvado o metilcelulosa.
      Rotación de opiodes
      Paso a morfina subcutánea
      Metilnaltrexona (Relistor® )(ME) es un antagonista de los receptores periféricos de opioides, indicado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a laxantes habituales, sin afectar al efecto analgésico de los opioides en el SNC.
    • Sequedad de boca
      70%
      Factores de riesgo: fármacos (ADT, antihistamínicos)
      Cirugía, RT bucal y submaxilar
      Deshidratación, respiración bucal, oxigenoterapia
      Dolor, quemazón, ulceraciones, alteración del gusto
      TTO: buena higiene bucal (cepillo suave, gel dentífrico), humecer la boca, aumentar la salivación, FM: metilcelulosa(2g), glicerina(10gt), esencia de limón (1 gota), Nipagin sódico 80.1g), agua destilada 100ml. Casos difíciles: pilocarpina (salagen® Comp. 5mg, máximo 10mg/8h
    • Prurito
      2-10% con morfina oral, más frecuente con morfina epi/intratecal
      Liberación de histamina, no depende de dosis.
      TTO: poca respuesta al tto:
      Antihistamínico
      Dosis pequeñas de naloxona
      Ondasentrón..
      Rotación de opioide
    • Sudoración
      Sudoración nocturna abundante al iniciarse tto. opioide. Muy molesta
      Mas frecuente si: linfoma, mesotelioma, ansiedad, mtx hepáticas, tto. con ADT
      Tto: disminuir dosis de morfina
      Esteroides: prednisona 10-20mg o Dexamentasona 2-4 mg
      Tioridacina(no comercializado actualmente) anti H2 (cimetidina
    • Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO)
      Alteraciones cognitivas/somnolencia severa
      S. confesional
      Alucinaciones
      Mioclonias: no dependiente de dosis, mas frecuentes si deshidratación, tto. Anticolinégico.
      TTO: rotación de pioide; BZP: clonazepam (1mg/24h); Valproatro (400 mg), Baclofen 5mg/8h (30-75 mg/día
      Convulsiones
      Hiperalgesia
    • Tto: NIO
      Disminuir dosis de opioide
      Rotación
      Hidratación
      Psicoestimulantes
      Naloxona
      Tto: alucinaciones, agitación delirium: haloperidol, levomepromacina, midazolam
    • Depresión respiratoria
      Efecto adverso mas grave, poco frecuente utilizando la vía oral
      Factores de riesgo: Inicio de tto. con dosis muy elevadas; no tto. opioide previo, mas frecuente en administración parenteral; problemas respiratorios previos
      TTO: disminuir la dosis de morfina o suspender de forma transitoria
      Si situaciones mas graves: naloxona (IV, SC, IM)dosis de 0.4mg (1 amp) en 10ml de SF ó 0.1-0.2 mg cada 3 minutos 5 veces.
    • Intolerancia a la morfina
      Efectos 2º severos y persistentes que obligan a suspender el tto.
      Efectos adversos limitantes de dosis, suelen afectar al SNC:
      Sedación exagerada e intolerable
      Reacciones disfóricas y psicomiméticas (1-2% pacientes , refieren como vivencias de despersonalización, sensación de “estar flotando”, sueños vívidos, )
      Estasis gástrico
      Estimulación vestibular. N/V en relación con el movimiento
      Liberación de Histamina: cutánea (prurito), bronquial(broncoespasmo)
    • Tolerancia a la morfina
      Situación en la que es necesaria una escalada progresiva en la dosis del fármaco para controlar el dolor, cuando la causa no se debe a progresión de la enfermedad, empeoramiento socio-psicológico de la situación del enfermo, o interacciones farmacológicas.
      Se crea mayor tolerancia a la morfina por vía parenteral que por vía oral
    • Dependencia física
      S. de abstinencia: si se suprime bruscamente el tto o se da un antagonista
      Síntomas:
      Inicio 8-12 H/36-48h tras la supresión
      Agitación, ansiedad, rinorrea, lagrimeo, fiebre, sudor, dilatación pupilar, N/V, diarrea
      Si hay S. de abstinencia: debe administrarse 25-50% de la dosis diaria e ir bajando
    • Coanalgésicos/coadyuvantes
      Los coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero tienen actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.
      En CP se administran junto con analgésicos, cuando el dolor es refractario o para disminuir la dosis de opioide y efectos 2ºs.
      Antes de indicar un coanalgesico es imprescindible una evaluación cuidadosa del dolor y elegir el fármaco más adecuado en función del tipo de dolor, patología asociada, toxicidad, interacciones farmacológicas, evitando la polifarmacia siempre que sea posible
    • Coadyuvantes
    • Corticoides
      Usos generales: aumenta la sensación de bienestar y actúa disminuyendo procesos antiinflamatorios y edema perilesional.
      Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.
      Efectos secundarios:
      • Digestivos (hemorragias).
      • Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía).
      • Inmunosupresion
      • Miopatia
      Dosis orientativas:
      • En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona.
      • En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 8 a 40 mg diarios 3-5 días reduciendo posteriormente a la mínima eficaz.
    • Coanalgésicos
      Dolor neuropático:
      • Anticonvulsivantes: Gabapentina 300 mg, Pregabalina 75 mg
      • Antidepresivos: Amitriptilina 10, 25, 50 o 75 mg, venlafaxina 37.5, 50 , 75 o 150 mg
      • Anestésicos locales: Lidocaína
      Fármacos coadyuvantes del dolor óseo:
      • Bifosfonatos : Ácido zoledrónico (Zometa®)
      • Calcitonina
      • Radiofármacos: Samario 153
      Fármacos polivalentes:
      • Corticoides (Dexametasona 1 y 4 mg)
      • Neurolépticos (clorpromazina, haloperidol…)
    • Otros coanalgésicos
      Mexiletina: anestésico sistémico. Ha demostrado eficacia en el DN. Debe evitarse en pacientes cardiópatas. Dosis de inicio 100-150 mg/VO al acostarse. Efectos 2ºs: nauseas, temblores, vértigos, parestesias.
      Ketamina: anestésico con papel en el tto. del DN por actividad antagonista de NMDA. Uso muy limitado por efectos 2ºs
    • Dolor neuropático
      Los opioides continúan siendo la base del tto.
      Dolor disestésicoo continuo: gabapentina o amitriptiina, como 1º o 2º elección de manera indistinta. Como 3º opción: Clonazepam/ketamina/mexiletina
      Dolor lancinante o episódico: gabapentina o carbamazepina. 3º opción: clonazepam/baclofeno/ketamina/topiramato
      En ambos es aconsejable utilizar corticoides desde el inicio: DXM 4-12mg/día
      Capsiacina tópica es moderadamente eficaz aunque presenta problemas de tolerancia local.
      La lidocaina tópica puede utilizarse pero su eficacia es mas controvertida
    • Dolor óseo metastásico
      2/3 de las MTx óseas cursan con dolor.
      Las mtx óseas son muy frecuentes en los Ca. de próstata, mama y pulmón.
      El tto. de las mtx óseas tiene como objetivos ademas del tto. del dolor, la prevención de complicaciones, como la hipercalcemia, las Fx y las lesiones neurológicas sobre todo la compresión medular (CMM)
    • Estrategia de TTO. en dolor óseo
      Escalera analgésica OMS:
      Los AINES y corticoides parecen tener un importante papel como adyuvantes
      Ttos, Oncológicos sistémicos:
      La QT y Hormonoterapia son los ttos. de elección en tumores quimiosensibles y hormonodependientes
      RT paliativa:
      Tto. de elección para el dolor óseo localizado por MTX. Nivel de evidencia Ia.
      Radiofármacos:
      Tto. de elección para dolor causado por MTX osteoblásticas múltiples. Evidencia Ib
      El isotopo mas utilizado es el Samario-153. Se administra en dosis única IV
      Bifosfonatos:
      Indicaciones en hipercalcemia, retraso en la aparición y disminución del nº total de complicaciones esqueléticas y el manejo del dolor por MTX óseas. Evidencia Ia
      El bifosfonato de elección actualmente es el ácido zoledrónico. (4mg iv/4 semanas)
      Técnicas Quirúrgicas:
      En Fx patológicas de huesos largos fijación Qx con clavo intramedular.
      En Fx vertebrales la vertebroplastica es el tto. de elección
    • Hepatalgia
      Producida por la distensión de la cápsula de Glison.
      Asociar a los analgésicos DXM 2-4 mg/día en dosis inicial.
    • Dolor cólico
      Los fármacos de elección son los anticolinérgicos. La hioscina, n-butilbromuro 10-20 mg/6 u 8 horas. En pacientes con suboclusión intestinal deben manejarsen a la dosis más baja posible, ya que una abolición del peristaltismo mejora el dolor pero puede empeorar la suboclusión desencadenando una oclusión mecánica por impactación fecal, alta o baja
    • Dolor tenesmoide
      Tenesmo rectal y vesical: se trata de un dolor mixto con un componente nociceptivo (infiltración de partes blandas)y neuropático (afectación del plexo sacro y raices nerviosas). El tto., a veces requiere el uso de analgésicos, DXM, radioterapia y técnicas analgésicas invasivas (bloqeosimpatico lumbar etc(el uso de clorpromazina carece de base racional para su uso)
      Espasticidad vesical: considerar AINE o oxibutinina 5mg/8-12h. (descartar que exista infección de orina)
    • Esapasticidad muscular
      Relajantes musculares: Diazepam de 2.5-10mg/VO por la noche, alternativamente baclofeno 5-10 mg/8-12h/VO, si no se asocia ansiedad o aparece excesiva somnolencia con diazepam
    • Métodos terapéuticos específicos del cuarto escalón
      Métodos neuromodulativos:
      Infusión espinal:
      Implante de catéteres tunelizados.
      Implante de reservorios subcutáneos.
      Implante de bombas internas de infusión.
      Estimulación medular y de nervios periféricos.
      Métodos ablativos:
      Bloqueos nerviosos.
      Bloqueos neurolíticos.
      Crioanalgesia.
      Radiofrecuencia.
    • Criterios de dolor difícil de Edmonton
      Mecanismo
      Somático o visceral(1)
      Neuropatico(3)
      Mixto(2)
      Desconocido(2)
      Características
      No incidental(1)
      Incidental(3)
      Exposición previa a opioides
      < 60mg/día morfina VO(1)
      60-300 mg/día MO, VO(1)
      >300 mg/día MO, VO(2)
      Función cognitiva
      Normal(1)
      Deteriorada(2)
      Malestar Psicológico
      No presenta(1)
      Antecedentes psiquiátricos(3)
      Tolerancia
      Incrementos < 50%(1)
      Incrementos > 50%(3)
      Antecedentes
      No toxicomanías (1)
      Alcoholismo, drogodependencias(3)
      Dolor inadecuadamente aliviado por analgésicos opioides a pesar de que éstos llegan a ser administrados a dosis que causan efectos adversos intolerables.
      Concepto de dolor difícil
      (1) Buen pronostico; (2) Pronostico intermedio; (3) Mal pronostico
    • Edmonton Staging System
    • Un
    • “El recuerdo del gozo ya no es gozo, mientras que el recuerdo del dolor todavía es dolor.”
      Lord Byron(1788-1824)