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Introducción a los Cuidados Paliativos<br />DOLOR<br />Aurelia González Martínez<br />EAP Tomelloso II<br />
REPORTAJE <br />El dolor oncológico continúa mal tratado<br />Los oncólogos reconocen que falla la comunicación con los pa...
Definición<br />“   El dolor es una experiencia sensorial y emocional muy desagradable, siempre subjetiva, asociada a una ...
El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo en estadio terminal.<br />El ...
Dimensiones de la experiencia dolorosa<br />
“La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresióny miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su fam...
Diagnóstico del dolor oncológico<br />Preguntar si hay dolor<br />Paciente con dolor<br />Creerle<br />Exploración física<...
Historia Clínica<br />Antecedentes patológicos:<br />Oncológicos: <br />Por infiltración tumoral: 70%<br />Producido por e...
Preguntas iníciales para la valoración del dolor<br /><ul><li>Comienzo
Causalidad
Intensidad
 Carácter
Localización
Irradiación
Tiempo
Factores asociados
Implicaciones
Significado
¿Cuándo se inició su dolor?
¿Apareció el dolor asociado a su enfermedad?¿Se desarrolló en relación con algún tratamiento oncológico aplicado?
¿Cuál es la intensidad de su dolor?
¿Cómo describiría su dolor? ¿Cuál es el aspecto cualitativo predominante?
¿Dónde sitúa su dolor?
¿Se traslada su dolor a otra zona?
¿Cuándo le aparece el dolor, en qué momento del día?
¿Qué hace que su dolor disminuya o aumente?
¿De qué forma le afecta el dolor a su vida diaria?
¿Qué significado le da a su dolor?</li></ul>Nº de dolores: habitualmente mas de uno<br />
Historia Clínica<br />Historia detallada del dolor actual:<br />Factores que lo modifican<br />Evaluación de las consecuen...
Evaluación psicológica<br />Si es posible contar con psicólogo o psiquiatra<br />Historia psiquiátrica previa<br />Histori...
Exploración física<br />El conocimiento de los distintos síndromes dolorosos ayudará a dirigir la exploración<br />La expl...
Medición del dolor<br />Escalas cuantitativas de autoevaluación<br />Cuestionarios multidimensionales<br />Escalas de comp...
Escalas cuantitativas de autoevaluación<br />Escala visual analógica (EVA)<br />Variaciones de las EVA: escalas numéricas<...
 <br />Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizont...
EVA graduada en términos descriptivos y numérica<br />0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10<br />0-3  No dolor o dolor leve<br />	4-6 Dol...
Escalas visuales para los niños: Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la pri...
Valoración del dolor<br /><ul><li>Cuestionarios: evalúan la localización del dolor, cualidad, impacto emocional y funciona...
Escalas de comportamiento: expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad,…</li></li></ul><li>Evaluación de la respue...
Evaluación de la respuesta al tratamiento<br />Escalas de autoevaluación:<br />Evaluar con EVA de intensidad de dolor en c...
Evaluación de la respuesta al tratamiento<br />Recomendaciones:<br />Si EVA 9-10: Evaluación a las 24 horas. Valorar ingre...
Evaluación de la respuesta al tratamiento<br />Si no existe mejoría del dolor tras instaurar un tratamiento:<br />Aumentar...
Por su curso<br />Continuo: persistente a lo largo de todo el día, puede tener ascensos o descensos en su intensidad, pero...
Caracteristicas del dolor: Por su mecanismo fisiopatológico<br />Nociceptivo:<br />Somático: proviene de estímulos nocicep...
Dolor Neuropático:<br />Lesión nerviosa por compresión o infiltración tumoral o por cirugía o RT o QT.<br />Sensación dise...
Síndromes dolorosos por infiltración tumoral <br />Dolor somático:<br />Síndromes cráneo-faciales: orbitario, clivus, seno...
Síndromes dolorosos por TTO. antineoplásico<br />Postquirúrgicos:<br />Postoracotomía, postmastectomía<br />Postdisección ...
Conclusiones<br />Antes de instaurar un tratamiento analgésico se debe realizar una evaluación completa para llegar al dia...
“ A veces, el dolor del miedo  es tan intenso,<br /> que hasta se tiene miedo de explicárselo a los demás.<br />No se sabe...
Barreras para el tratamiento del dolor<br />
Tratamiento analgésico <br />Jamás usar un placebo<br />El insomnio debe ser tratado enérgicamente (“miedo escénico a la n...
Tratamiento analgésico <br />Procurar usar la vía oral<br />A dosis fijas + dosis de rescate<br />Individualizar dosis<br ...
Escalera analgésica de la OMS<br />Escalera analgésica de la OMS modificada.<br />Soporte a la familia<br />Comunicación<b...
¿Cómo se suben los peldaños?<br />Método “escalera”:<br />Se aumenta dosis 30-50% del fármaco del mismo escalón<br />Al ll...
Escalara analgésica de la OMS. ¿Es posible saltarse el segundo escalón?<br />Se dispone de moderada evidencia de que es po...
Principales preparados de los diversos fármacos del primer escalón analgésico<br />Dosis, vía de administración<br />500-1...
Principales fármacos del segundo escalón analgésico (opioides menores)<br /><ul><li>Codeína:30-60 mg/4-6 h (v.o., rectal)<...
Tramadol retard:100-200/12 h</li></ul>		Evitar en pacientes con MTx o tumores cerebrales (↓ umbral 	convulsivo) y en I.Ren...
Opiodes mayores<br />Se utiliza para dolores crónicos e intensos (EVA >7)<br />Lo constituyen principalmente los siguiente...
El papel de los AINES ha sido corroborado claramente, en al menos, dos metaanálisis. Nivel de evidencia Ia<br />La utilida...
Agonistas puros: no hay techo analgésico,<br /> en la practica lo que limita la dosis es la aparición<br /> de efectos 2º<...
DISTINTAS FORMULACIONES DE MORFINA PARA SU USO POR VÍA ORAL<br />Sulfato de morfina de liberación rápida<br /><ul><li>Comp...
Sol oral (oramorph): unidosis 2-6-20 mg/ml o frasco 20 mg/ml</li></ul>Sulfato de morfina de liberación retardada<br /><ul>...
Morfina oral<br /><ul><li>Inicio tratamiento: Morfina oral rápida (se ajustan con más rapidez)
Dosis inicial:
No opioides previos: 5-10 mg/4 h
Opioides previos: dosis equianalgésica total de morfina  y repartirla cada 4 h
Pasadas 24 horas:
No dolor: mantener misma dosis/4 horas
Persiste dolor:  ↑ dosis diaria total 30-50% y reevaluar cada 24 horas hasta obtener respuesta.
Dolor controlado:
Morfina rápida se sustituye por retardada  utilizando misma dosis repartida cada 12 h
1ª dosis de retardada se administra junto con última dosis de rápida.
Agudizaciones:
10% de la dosis total diaria.
Si necesita más de 3 dosis extra diarias habrá que ↑ la dosis total diaria en un 50% repartida cada 12 h</li></li></ul><li...
Precauciones<br />Los efectos 2º son más intensos si existe insuficiencia renal.<br />El alcohol acelera la liberación de ...
Morfina subcutánea<br />Esta indicada en el paciente que no puede utilizar la vía oral.<br />Dosis inicial:<br />No opioid...
Fentanilo transdérmico<br /><ul><li>No techo analgésico. Efecto analgésico comienza a las 12-14 h.
Al retirar el parche la analgesia continúa 16-24 h.
Inicio de tratamiento: Parches de 12, 25, 50, 75 o 100  mcg/h
No tratados con opioides potentes:  parche de 12 o 25 mcg/h + morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o s.c. (5mg) que...
Tratados previamente con opioides : calcular dosis equianalgésica
Si tomaba morfina oral, dividir  por 2 la dosis total utilizada en las últimas 24 h
Junto con 1er parche  se administra última dosis de opioide  retardado. Si recibía morfina rápida oral o s.c. se administr...
Continuación de tratamiento:
Parches cada 72 h
Si mal control de dolor se incrementará dosis 30-50 %
Agudizaciones del dolor:
Dosis extra de morfina oral rápida. Dosis equianalgésicas a un 10% de dosis total de Fentanilo transdérmico o citrato de F...
Oxicodona<br />Indicación: dolor oncológico intenso<br />Inicio del tto.<br />No opioides previos: 5mg/4 horas<br />Opioid...
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  1. 1. Introducción a los Cuidados Paliativos<br />DOLOR<br />Aurelia González Martínez<br />EAP Tomelloso II<br />
  2. 2. REPORTAJE <br />El dolor oncológico continúa mal tratado<br />Los oncólogos reconocen que falla la comunicación con los pacientes y queda mucho por hacer <br />RAFAEL PÉREZ YBARRA- Madrid - 26/09/2006 <br />Los oncólogos son conscientes de que el manejo del dolor tiene mucho margen de mejora. "Todavía existen diferencias entre cómo debería ser el tratamiento ideal del dolor oncológico y cómo se hace en la actualidad, aunque cada vez son menores". Así lo asegura Joan Carulla, oncólogo del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona y coordinador del estudio Percepción de los oncólogos del manejo del dolor oncológico en España: lo real o lo ideal, publicado en la revista EuropeanJournal of Pain. En dicho trabajo, los oncólogos, en un ejercicio de autocrítica, reconocen que deben mejorar sus canales de comunicación con los enfermos y darles mejor información verbal y por escrito. "El dolor debe ser valorado en cada paciente utilizando escalas validadas", señala el estudio.<br />http://www.elpais.com/articulo/salud/dolor/oncologico/continua/mal/tratado/elpsalpor/20060926elpepisal_1/Tes<br />
  3. 3. Definición<br />“ El dolor es una experiencia sensorial y emocional muy desagradable, siempre subjetiva, asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos…”<br />
  4. 4. El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo en estadio terminal.<br />El dolor es un síntoma muy frecuente en enfermos con cáncer, con una incidencia que varía según la etapa evolutiva.<br />El 30% de los pacientes refieren un dolor muy intenso o intolerable.<br />En el 90% el dolor puede se controlado con fármacos analgésicos<br />Es frecuente la presentación de 2 o más tipos de dolor en un mismo paciente.<br />
  5. 5. Dimensiones de la experiencia dolorosa<br />
  6. 6. “La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresióny miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; ya menudo la necesidad de encontrar sentido a la situación,una realidad más profunda en la que confiar”<br />Aspectos sociales(burocracia, familia, amigos)<br />Aspectos espirituales<br />(proyecto de vida parado, miedo al mas allá, conciencia del mal)<br />DOLOR TOTAL<br />Aspectos económicos<br />Aspectos emocionales<br />(depresión, ansiedad, indiferencia afectiva, obsesión)<br />Aspectos físicos<br />(dolor, otros síntomas)<br />
  7. 7. Diagnóstico del dolor oncológico<br />Preguntar si hay dolor<br />Paciente con dolor<br />Creerle<br />Exploración física<br />Historia<br />clínica<br />Medición del Dolor<br />¿radiología?<br />¿Evaluación psicológica?<br />Tipo de dolor<br />Descartar urgencia <br />oncológica<br />Intensidad del dolor<br />Elección de terapia analgésica<br />
  8. 8. Historia Clínica<br />Antecedentes patológicos:<br />Oncológicos: <br />Por infiltración tumoral: 70%<br />Producido por el tratamiento antineoplásico: 20%<br />No oncológicos<br />Cuadros dolorosos previos: características, causas y Ttos.<br />
  9. 9. Preguntas iníciales para la valoración del dolor<br /><ul><li>Comienzo
  10. 10. Causalidad
  11. 11. Intensidad
  12. 12. Carácter
  13. 13. Localización
  14. 14. Irradiación
  15. 15. Tiempo
  16. 16. Factores asociados
  17. 17. Implicaciones
  18. 18. Significado
  19. 19. ¿Cuándo se inició su dolor?
  20. 20. ¿Apareció el dolor asociado a su enfermedad?¿Se desarrolló en relación con algún tratamiento oncológico aplicado?
  21. 21. ¿Cuál es la intensidad de su dolor?
  22. 22. ¿Cómo describiría su dolor? ¿Cuál es el aspecto cualitativo predominante?
  23. 23. ¿Dónde sitúa su dolor?
  24. 24. ¿Se traslada su dolor a otra zona?
  25. 25. ¿Cuándo le aparece el dolor, en qué momento del día?
  26. 26. ¿Qué hace que su dolor disminuya o aumente?
  27. 27. ¿De qué forma le afecta el dolor a su vida diaria?
  28. 28. ¿Qué significado le da a su dolor?</li></ul>Nº de dolores: habitualmente mas de uno<br />
  29. 29. Historia Clínica<br />Historia detallada del dolor actual:<br />Factores que lo modifican<br />Evaluación de las consecuencias: psicológicas, funcionales y socioprofesionales<br />Terapia analgésica recibida, vía de administración, efectos 2ºs y grado de alivio obtenido<br />Indagar sobre la información recibida<br />
  30. 30. Evaluación psicológica<br />Si es posible contar con psicólogo o psiquiatra<br />Historia psiquiátrica previa<br />Historia familiar de dependencia a drogas<br />Historia familiar de muertes con dolor<br />Analizar nivel de ansiedad y/o depresión<br />En todos los cuadros dolorosos hay un componente psicológico asociado<br />En situaciones atípicas y complejas, asociadas a fracasos terapéuticos hay que preguntarse: ¿el dolor crónico es la causa o la consecuencia de un trastorno psicológico?<br />Dolor psicosocial o Dolor total<br />
  31. 31. Exploración física<br />El conocimiento de los distintos síndromes dolorosos ayudará a dirigir la exploración<br />La exploración neurológica, abdominal y musculoesquelética tienen especial interés<br />Ayudará a descartar S. dolorosos que requieran tto. Urgente:<br />Compresión medular<br />Hipertensión intracraneal<br />Fractura patológica<br />Obstrucción intestinal<br />
  32. 32. Medición del dolor<br />Escalas cuantitativas de autoevaluación<br />Cuestionarios multidimensionales<br />Escalas de comportamiento<br />Test psicológicos<br />Métodos fisiológicos<br />Métodos bioquímicos<br />
  33. 33. Escalas cuantitativas de autoevaluación<br />Escala visual analógica (EVA)<br />Variaciones de las EVA: escalas numéricas<br />Escalas verbales<br />Escalas faciales<br />Sistema de medida de intensidad de dolor más utilizado<br />Escala validada, fácil y rápida<br />Buena correlación con escalas verbales y numéricas:<br />Limitaciones:<br />Algunos pacientes (aprox 10%) no comprenden las instrucciones<br />Sólo mide intensidad del dolor<br />
  34. 34.  <br />Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos "no dolor" y "dolor insoportable". Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente<br />
  35. 35. EVA graduada en términos descriptivos y numérica<br />0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />0-3 No dolor o dolor leve<br /> 4-6 Dolor moderado<br /> 7-10 Dolor intenso<br />
  36. 36. Escalas visuales para los niños: Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza <br /> <br />
  37. 37. Valoración del dolor<br /><ul><li>Cuestionarios: evalúan la localización del dolor, cualidad, impacto emocional y funcional que producen en el paciente (McGill, Brief Pain Inventory, Test de Lattinen).
  38. 38. Escalas de comportamiento: expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad,…</li></li></ul><li>Evaluación de la respuesta al tratamiento<br />Se deberá evaluar siempre la eficacia y su posible toxicidad.<br />No existe una pauta definida sobre la periodicidad de las evaluaciones, que dependerá de varios factores:<br />Intensidad del dolor<br />Tratamiento analgésico pautado<br />Cuidadores del enfermo y comprensión del tratamiento y rescates<br />
  39. 39. Evaluación de la respuesta al tratamiento<br />Escalas de autoevaluación:<br />Evaluar con EVA de intensidad de dolor en cada visita.<br />EVA de alivio de dolor:<br />0% 100%<br />Alivio nuloAlivio completo<br />
  40. 40. Evaluación de la respuesta al tratamiento<br />Recomendaciones:<br />Si EVA 9-10: Evaluación a las 24 horas. Valorar ingreso si no hay mejoría<br />Si EVA 6-8: Evaluación a las 48 horas<br />Si EVA 1-5: Evaluación a los 3-7 días, según cada caso.<br />
  41. 41. Evaluación de la respuesta al tratamiento<br />Si no existe mejoría del dolor tras instaurar un tratamiento:<br />Aumentar dosis<br />Coadyuvantes y otras técnicas analgésicas<br />Realizar nueva valoración y exploración complementaria<br />Valorar otros síndromes dolorosos asociados<br />Plantearse trastorno psicosocial<br />
  42. 42. Por su curso<br />Continuo: persistente a lo largo de todo el día, puede tener ascensos o descensos en su intensidad, pero no desaparece.<br />Episódico:<br />Incidental: aparece al realizar alguna actividad: levantarse, andar, toser…<br />Intermitente: aparece de forma espontánea sin que se puede identificar un factor desencadenante.<br />Fallo final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y que controla bien el dolor<br />
  43. 43. Caracteristicas del dolor: Por su mecanismo fisiopatológico<br />Nociceptivo:<br />Somático: proviene de estímulos nociceptivos de estructuras somáticas: piel, hueso, articulaciones, músculos y partes blandas. Se percibe como un dolor bien localizado, pulsátil, punzante, como un roer. Ej.: fractura, artritis, celulitis, metástasis óseas. TTO. Escalera analgésica de la OMS<br />Visceral: proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosa, músculos lisos y vasos. El dolor es profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción. Se asocia a manifestaciones vegetativas (nauseas, vómitos, sudoración, taquicardia) y a contracturas musculares reflejas. El dolor se puede localizar en regiones cutáneas distantes a la lesión: dolor en escápula u hombro en lesiones biliares, hepáticas o diafragmáticas. Ej. cólico biliar, cólico nefrítico, mtx hepáticas, carcinomatosis peritoneal. TTO. Escalera analgésica de la OMS<br />
  44. 44. Dolor Neuropático:<br />Lesión nerviosa por compresión o infiltración tumoral o por cirugía o RT o QT.<br />Sensación disestésica (quemazón o escozor), a veces asociado a pérdida sensitiva.<br />Paroxismos o crisis lancinantes (sensaciones quemantes o descargas eléctricas)<br />Hiperalgesia<br />Alodinia: dolor que aparece ante un estimulo que normalmente no produce dolor<br />Hiperestesia: aumento de la sensibilidad ante la estimulación táctil y térmica. <br />Ejs: central: post ACV; compresión medular; periférico: neuropatías, plexopatías, post VHZ.<br />TTO: Mala respuesta a opiodes; Componente disetésico: antidepresivos triciclicos; componente lancinante: anticonvulsivantes<br />
  45. 45. Síndromes dolorosos por infiltración tumoral <br />Dolor somático:<br />Síndromes cráneo-faciales: orbitario, clivus, seno esfenoidal, agujero yugular<br />Síndromes vertebrales: atlanto-axoideo, C7-D1, D12-L1, sacro<br />Huesos largos: fracturas patológicas<br />Infiltración articular<br />Infiltración de médula ósea<br />Dolor visceral<br />Dolor intestinal<br />Dolor hepático<br />Dolor pancreático<br />Dolor pélvico<br />Dolor perineal<br />Dolor por infiltración diafragmático<br />Dolor neuropático<br />Radiculopatías<br />Plexopatía braquial<br />Plexopátialumbosacra<br />Masa retroperitoneal: plexo celiaco<br />Compresión medular<br />Síndrome de hipertensión intracraneal<br />Carcinomatosis meníngea<br />
  46. 46.
  47. 47. Síndromes dolorosos por TTO. antineoplásico<br />Postquirúrgicos:<br />Postoracotomía, postmastectomía<br />Postdisección cervical<br />Muñón o miembro fantasma doloroso<br />Post- quimioterapia:<br />Polineuropatía<br />Mucositis<br />Extravasación<br />Post-RT:<br />Mucositis, proctitis, cistitis, enteritis,<br />Fibrosis plexo braquial o lumbosacro<br />Osteorradionecrosis, mieolopatia<br />
  48. 48. Conclusiones<br />Antes de instaurar un tratamiento analgésico se debe realizar una evaluación completa para llegar al diagnóstico del síndrome doloroso<br />El método de medición del dolor mas aceptado es la escala analógica visual (EVA)<br />No olvidar la evaluación de la eficacia y toxicidad del tratamiento instaurado<br />
  49. 49. “ A veces, el dolor del miedo es tan intenso,<br /> que hasta se tiene miedo de explicárselo a los demás.<br />No se sabe como hacerlo”<br /> Albert Jovell<br />
  50. 50. Barreras para el tratamiento del dolor<br />
  51. 51. Tratamiento analgésico <br />Jamás usar un placebo<br />El insomnio debe ser tratado enérgicamente (“miedo escénico a la noche”)<br />Utilizar fármacos de eficacia comprobada<br />Restringir en los posible el nº de fármacos<br />Generalmente son necesarios adyuvantes<br />Pocos efectos indeseables subjetivos:<br />Balance alivio obtenido/efectos colaterales<br />Prevenir posibles efectos secundarios<br />
  52. 52. Tratamiento analgésico <br />Procurar usar la vía oral<br />A dosis fijas + dosis de rescate<br />Individualizar dosis<br />Administración sencilla:<br />Mejor cada 12 horas que cada 8 o cada 4<br />Forma galénica<br />Informar y dejar siempre instrucciones escritas<br />
  53. 53. Escalera analgésica de la OMS<br />Escalera analgésica de la OMS modificada.<br />Soporte a la familia<br />Comunicación<br />Apoyo emocional<br />
  54. 54. ¿Cómo se suben los peldaños?<br />Método “escalera”:<br />Se aumenta dosis 30-50% del fármaco del mismo escalón<br />Al llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalón<br />Método “ascensor”:<br />Se elige el escalón y el fármaco en función de las características del dolor (sobre todo, la intensidad)<br />
  55. 55. Escalara analgésica de la OMS. ¿Es posible saltarse el segundo escalón?<br />Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tto. con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia III<br />Se dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib<br />
  56. 56. Principales preparados de los diversos fármacos del primer escalón analgésico<br />Dosis, vía de administración<br />500-1000 mg/4-6 h v.o.; (6 g/24 h)<br />1g/6 h v.o.; (4-6 g/24 h)<br />500-2000 mg/6-8 h v.o.; (8 g/24 h)<br />1-2 g/8 h i.m.; (6 g/24 h)<br />1 g/6-8 h rectal; (6 g/24 h)<br />400-600 mg/4-6 h v.o.; (2,4 g/24 h)<br />50 mg/8 h v.o.; (200 mg/24 h)<br />75 mg retard/12 h<br />100 mg/12 h rectal<br />75 mg/12 h i.m. <br />100-200 mg/12 h v.o.<br />Principio activo<br />Ácido acetilsalicílico<br />Paracetamol<br />Metamizol<br />Ibuprofeno<br />Diclofenaco<br />Celecoxib<br />Están indicados en el tratamiento del dolor agudo y crónico moderado(EAV 4-6).<br />
  57. 57. Principales fármacos del segundo escalón analgésico (opioides menores)<br /><ul><li>Codeína:30-60 mg/4-6 h (v.o., rectal)</li></ul> Asociaciones de paracetamol + codeína: 1g paracetamol + 30-60 mg codeína v.o./4-6 h<br /><ul><li>Tramadol:50 mg/6-8 h (v.o., rectal, s.c., i.v. , i.m.)
  58. 58. Tramadol retard:100-200/12 h</li></ul> Evitar en pacientes con MTx o tumores cerebrales (↓ umbral convulsivo) y en I.Renal<br /> Rescate habitual: 50 mg si hay crisis y repetir a los 60 minutos si no cede.<br />Siempre que se administre un opioide hay que prevenir:<br />• Estreñimiento: pautar laxantes a lo largo de todo el tratamiento.<br />• Náuseas y vómitos: pautar un antiemético durante los 4-5 primeros días.<br />
  59. 59. Opiodes mayores<br />Se utiliza para dolores crónicos e intensos (EVA >7)<br />Lo constituyen principalmente los siguientes fármacos:<br />Morfina: oral de liberación rápida o retardada y parenteral (fármaco de referencia)<br />Fentanilo: transdérmico y transmucoso<br />Oxicodona:oral de liberación rápida o retardada<br />Buprenorfina: oral y transdérmica<br />Metadona: oral, SC,IM<br />Otros:<br />Petidina<br />Hidromorfona<br />
  60. 60. El papel de los AINES ha sido corroborado claramente, en al menos, dos metaanálisis. Nivel de evidencia Ia<br />La utilidad de la codeína sola o asociada a paracetamol y la del Tramadol, esta avalada por varios ECA. Nivel de evidencia Ib<br />El papel fundamental de la morfina como medicamento para el dolor oncológico terminal, ha determinado su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Nivel de evidencia Ia<br />Ia.: metaanálisis, ensayos clínicos randomizados y controlados<br />Ib.: al menos un ensayo clínico randomizado y controlado<br />IIa.: ensayos controlados bien diseñados, sin randomización<br />Iib.: Estudios de cohortes<br />Iic.: series temporales<br />III.: Opiniones de organizaciones basadas en Evidencia Clínica<br />IV.: Evidencia inadecuada<br />
  61. 61.
  62. 62.
  63. 63. Agonistas puros: no hay techo analgésico,<br /> en la practica lo que limita la dosis es la aparición<br /> de efectos 2º<br />Agonistas parciales: presentan techo analgésico<br />
  64. 64. DISTINTAS FORMULACIONES DE MORFINA PARA SU USO POR VÍA ORAL<br />Sulfato de morfina de liberación rápida<br /><ul><li>Comprimidos (sevredol): de 10 y 20 mg, administrar cada 4 horas.
  65. 65. Sol oral (oramorph): unidosis 2-6-20 mg/ml o frasco 20 mg/ml</li></ul>Sulfato de morfina de liberación retardada<br /><ul><li>Comprimidos (MST): de 5-10-15-30-60-100-200 mg no fraccionables, ni masticables. Administración cada 12 horas.</li></ul>Ej.: 10 mg/4 h de rápida = 30 mg/12 h de retardada<br />Efectos secundarios: estreñimiento, boca seca, náuseas y vómitos, astenia, confusión con obnubilación, sudoración.<br />Usos: dolor, disnea, tos, diarrea<br />Vida media: ¡ 4 horas ! No tiene techo terapéutico– no tiene dosis máxima<br />
  66. 66. Morfina oral<br /><ul><li>Inicio tratamiento: Morfina oral rápida (se ajustan con más rapidez)
  67. 67. Dosis inicial:
  68. 68. No opioides previos: 5-10 mg/4 h
  69. 69. Opioides previos: dosis equianalgésica total de morfina y repartirla cada 4 h
  70. 70. Pasadas 24 horas:
  71. 71. No dolor: mantener misma dosis/4 horas
  72. 72. Persiste dolor: ↑ dosis diaria total 30-50% y reevaluar cada 24 horas hasta obtener respuesta.
  73. 73. Dolor controlado:
  74. 74. Morfina rápida se sustituye por retardada utilizando misma dosis repartida cada 12 h
  75. 75. 1ª dosis de retardada se administra junto con última dosis de rápida.
  76. 76. Agudizaciones:
  77. 77. 10% de la dosis total diaria.
  78. 78. Si necesita más de 3 dosis extra diarias habrá que ↑ la dosis total diaria en un 50% repartida cada 12 h</li></li></ul><li>Morfina<br />Incremento de dosis: si el paciente necesita más de tres dosis suplementarias en un dia, indica que es necesario aumentar la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentado un 50% la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.<br />Ej.: un paciente que toma 60 mg/12h, la nueva dosis será de 90mg/12 h<br />
  79. 79. Precauciones<br />Los efectos 2º son más intensos si existe insuficiencia renal.<br />El alcohol acelera la liberación de la morfina !ojo en las formas retardadas¡<br />
  80. 80. Morfina subcutánea<br />Esta indicada en el paciente que no puede utilizar la vía oral.<br />Dosis inicial:<br />No opioides previos: 2.5-5 mg cada 4 horas<br />Opiodes previos: si morfina oral: 1/2 de la dosis total diaria repartido en dosis cada 4 horas<br />Incremento de dosis: 30-50% de la dosis total<br />Agudización de dolor: Dosis del 10% de la dosis total diaria<br />
  81. 81. Fentanilo transdérmico<br /><ul><li>No techo analgésico. Efecto analgésico comienza a las 12-14 h.
  82. 82. Al retirar el parche la analgesia continúa 16-24 h.
  83. 83. Inicio de tratamiento: Parches de 12, 25, 50, 75 o 100 mcg/h
  84. 84. No tratados con opioides potentes: parche de 12 o 25 mcg/h + morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o s.c. (5mg) que podrá repetir cada 2- 4 h
  85. 85. Tratados previamente con opioides : calcular dosis equianalgésica
  86. 86. Si tomaba morfina oral, dividir por 2 la dosis total utilizada en las últimas 24 h
  87. 87. Junto con 1er parche se administra última dosis de opioide retardado. Si recibía morfina rápida oral o s.c. se administrarán las tres siguientes tras colocar el primer parche.
  88. 88. Continuación de tratamiento:
  89. 89. Parches cada 72 h
  90. 90. Si mal control de dolor se incrementará dosis 30-50 %
  91. 91. Agudizaciones del dolor:
  92. 92. Dosis extra de morfina oral rápida. Dosis equianalgésicas a un 10% de dosis total de Fentanilo transdérmico o citrato de Fentanilo oral transmucoso en dosis inicial de 200 mcg </li></li></ul><li>Citrato de fentanilo oral transmucoso<br />Indicación: tto. Agudización del dolor en paciente tratado con opioide (fentanilo transdermico)<br />La dosis inicial es un “bastoncito” de 200mcg, que se puede repetir a los 15’ si la respuesta no es adecuada<br />No debe utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si persiste dolor hay que aumentar la dosis a la siguiente concentración disponible.<br />
  93. 93. Oxicodona<br />Indicación: dolor oncológico intenso<br />Inicio del tto.<br />No opioides previos: 5mg/4 horas<br />Opioides previos: según equianalgésia<br />Incremento dosis: 30-50% dosis total<br />Paso de forma rápida a retard:<br />Dosis total diaria repartida cada 12 horas<br />Rescate: <br />10-15% de dosis total <br />Incremento de dosis: 25-50% dosis diaria<br />
  94. 94. Hidromorfona<br />Derivado semisintetico de la morfina.<br />Agonista de receptores μ y con débil afinidad por receptores k<br />5 veces mas potente que la morfina: 1:5<br />Experiencia de uso en otros paises<br />Eficacia y seguridad similar al resto de opioides<br />Ventajas: posologia 1/24h en la presentación de liberación controlada<br />
  95. 95. Metadona<br />Útil en dolor que son parcialmente resistentes a morfina, neuropáticos o en caso de toxicidad a otros opioides.<br />Su uso en RO se reserva para profesionales con experiencia.<br />Efecto analgésico de 8 h. Vida media superior a 15 horas, con riesgo de toxicidad por acumulación.<br />Dosis inicial en pacientes que vienen del 2º escalón es de 3.5mg/h VO<br />En ancianos o muy debilitados: 3mg/12h VO.<br />Dosis de rescate 1/6 de la dosis total diaria<br />VO:SC 2:1<br />Ajustes de dosis cada 3 días, teniendo en cuenta que se puede tardar hasta 15 días en alcanzar la dosis optima<br />Si persiste dolor se aconseja incrementos de 33% dosis total diaria<br />
  96. 96.
  97. 97. Rotación de opioides<br /> Cuando no se alivia dolor con altas dosis de opioide, o ante la presencia de efectos 2ºs que obligan a suspender el fármaco, se ha utilizado la estrategia de sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide.<br />Mecanismo de variabilidad interindividual de respuesta a opioides:<br />Factores genéticos<br />Tolerancia cruzada incompleta<br />Distintos metabolitos<br />Distinta afinidad por los receptores<br />
  98. 98.
  99. 99. ¿Qué opiode utilizar?<br />Se recomienda la morfina como opiode de elección por su experiencia clínica y eficacia analgésica<br />Fentanilo: mejor aceptación por el paciente. Menor estreñimiento, somnolencia e interacciones con la vida diaria. Mejor en IR. Menos tolerancia. Mayor riesgo de interacciones farmacológicas<br />
  100. 100. ¿Qué opiode utilizar?<br />Metadona: requiere menos escalada de dosis (menos tolerancia). Es el opiode más seguro en fallo renal, porque no tiene metabolitos. Interacciones frecuentes por vida media larga.<br />Oxicodona: Menos frecuentes las alucinaciones. Se alarga su vida media en fallo renal y hepático.<br />
  101. 101. Rotación opioide<br />Paso1: Calcular la dosis total diaria de opioide<br />Paso 2: Calcular dosis del nuevo usando tabla de conversión equianalgésica <br />Paso 3: Reducir la dosis del nuevo opioide entre un 33% si el paciente no tiene dolor (considerando la tolerancia incompleta entre opioides)<br />Paso 4: establecer intervalos de dosis del nuevo opioide<br />Paso 5: pautar dosis de rescate<br />Paso 6: reevaluar tratamiento con frecuencia<br />
  102. 102. Equivalencia aproximada entre opioides: el factor de conversión se expresa como fracción con respecto a morfina oral o en mg respecto a una dosis de 30 mg de morfina oral<br />(*) Los factores de conversión y dosis equivalentes son solo orientativos<br />(**) Metadona: marcada diferencias entre individuos entre su semivida <br />plasmática, la potencia análgesica y la duración de acción<br />(***) Poca información disponible, otras fuentes factor de conversión de 1:7<br />
  103. 103. La asociación de paracetamol a opioides potentes puede potenciar su efecto.<br />Paracetamol tiene un receptor especifico Cox-3 con acción central.<br />La asociación de opioides potentes puede mejorar el perfil de eficacia/seguridad del tratamiento.<br />Los trabajos realizados no tienen suficiente nivel de evidencia, se ha realizado con:<br />Oxicodona (tiene acción sobre receptores μ y δ)+ Metadona<br />Oxicodona+ Morfina<br />
  104. 104. Efectos 2ºs de los opioides<br />Iníciales:<br />Náuseas y vómitos<br />Somnolencia, confusión<br />Continuos:<br />Estreñimiento<br />Xerostomía<br />Ocasionales:<br />Sudoración<br />Prurito<br />Vértigo<br />Retención urinaria<br />Íleo paralítico<br />Intolerancia a la morfina<br />Neurológicos:<br />Deterioro cognitivo, delirium, alucinaciones<br />Mioclonias, convulsiones<br />Hiperalgesia <br />Depresión respiratoria<br />Tolerancia y dependencia física y psicológica<br />
  105. 105. Tratamiento<br />Reducción de dosis (otros analgésicos, coadyuvantes, RT, analgesia espinal<br />Tratamiento sintomático de los efectos secundarios<br />Rotación de opioide<br />Cambio de vía de administración<br />
  106. 106. Náuseas y vómitos<br />30-60% de los pacientes al inicio del tto. O si se producen escaldas rápidas en la dosificación<br />Más frecuente náusea crónica (15-30%)<br />Efecto transitoria (2-3 días) tolerancia (toxicidad en ventana)<br />TTO:<br />Acción central: haloperidol: dosis 15-35 gotas (1.5-3.5 mg)vo; 2.5mg S.C (1/2 d. oral); en toma única nocturna<br />Acción periférica: si predomina el estasis gástrico: metoclopramida 10 mg/4-6 horas; domperidona/cinitaprida<br />
  107. 107. Manejo de la somnolencia<br />La somnolencia no mejora al pasar de VO a espinal. Otros fármacos: Modafinil, donepezilo<br />
  108. 108. Estreñimiento: efecto 2º mas frecuente de los opioides<br />40-70% de pacientes con morfina oral<br />Defecación infrecuente (<3 veces/semana, con heces duras y secas)<br />Síntoma molesto: produce vómitos, dolor, distención abdominal, flatulencia, anorexia, inquietud y a veces ansiedad<br />No hay tolerancia y se mantiene durante el tto.<br />Tto: ingesta hídrica, actividad<br />Laxantes: osmóticos, emolientes y estimulantes enemas. No salvado o metilcelulosa.<br />Rotación de opiodes<br />Paso a morfina subcutánea<br />Metilnaltrexona (Relistor® )(ME) es un antagonista de los receptores periféricos de opioides, indicado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a laxantes habituales, sin afectar al efecto analgésico de los opioides en el SNC.<br />
  109. 109. Sequedad de boca<br />70%<br />Factores de riesgo: fármacos (ADT, antihistamínicos)<br />Cirugía, RT bucal y submaxilar<br />Deshidratación, respiración bucal, oxigenoterapia<br />Dolor, quemazón, ulceraciones, alteración del gusto<br />TTO: buena higiene bucal (cepillo suave, gel dentífrico), humecer la boca, aumentar la salivación, FM: metilcelulosa(2g), glicerina(10gt), esencia de limón (1 gota), Nipagin sódico 80.1g), agua destilada 100ml. Casos difíciles: pilocarpina (salagen® Comp. 5mg, máximo 10mg/8h<br />
  110. 110. Prurito<br />2-10% con morfina oral, más frecuente con morfina epi/intratecal<br />Liberación de histamina, no depende de dosis.<br />TTO: poca respuesta al tto:<br />Antihistamínico<br />Dosis pequeñas de naloxona<br />Ondasentrón..<br />Rotación de opioide<br />
  111. 111. Sudoración<br />Sudoración nocturna abundante al iniciarse tto. opioide. Muy molesta<br />Mas frecuente si: linfoma, mesotelioma, ansiedad, mtx hepáticas, tto. con ADT<br />Tto: disminuir dosis de morfina<br />Esteroides: prednisona 10-20mg o Dexamentasona 2-4 mg<br />Tioridacina(no comercializado actualmente) anti H2 (cimetidina<br />
  112. 112. Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO)<br />Alteraciones cognitivas/somnolencia severa<br />S. confesional<br />Alucinaciones<br />Mioclonias: no dependiente de dosis, mas frecuentes si deshidratación, tto. Anticolinégico. <br /> TTO: rotación de pioide; BZP: clonazepam (1mg/24h); Valproatro (400 mg), Baclofen 5mg/8h (30-75 mg/día<br />Convulsiones<br />Hiperalgesia<br />
  113. 113. Tto: NIO<br />Disminuir dosis de opioide<br />Rotación<br />Hidratación<br />Psicoestimulantes<br />Naloxona<br />Tto: alucinaciones, agitación delirium: haloperidol, levomepromacina, midazolam<br />
  114. 114. Depresión respiratoria<br />Efecto adverso mas grave, poco frecuente utilizando la vía oral<br />Factores de riesgo: Inicio de tto. con dosis muy elevadas; no tto. opioide previo, mas frecuente en administración parenteral; problemas respiratorios previos<br />TTO: disminuir la dosis de morfina o suspender de forma transitoria<br />Si situaciones mas graves: naloxona (IV, SC, IM)dosis de 0.4mg (1 amp) en 10ml de SF ó 0.1-0.2 mg cada 3 minutos 5 veces. <br />
  115. 115. Intolerancia a la morfina<br />Efectos 2º severos y persistentes que obligan a suspender el tto.<br />Efectos adversos limitantes de dosis, suelen afectar al SNC:<br />Sedación exagerada e intolerable<br />Reacciones disfóricas y psicomiméticas (1-2% pacientes , refieren como vivencias de despersonalización, sensación de “estar flotando”, sueños vívidos, )<br />Estasis gástrico<br />Estimulación vestibular. N/V en relación con el movimiento<br />Liberación de Histamina: cutánea (prurito), bronquial(broncoespasmo)<br />
  116. 116. Tolerancia a la morfina<br />Situación en la que es necesaria una escalada progresiva en la dosis del fármaco para controlar el dolor, cuando la causa no se debe a progresión de la enfermedad, empeoramiento socio-psicológico de la situación del enfermo, o interacciones farmacológicas.<br />Se crea mayor tolerancia a la morfina por vía parenteral que por vía oral<br />
  117. 117. Dependencia física<br />S. de abstinencia: si se suprime bruscamente el tto o se da un antagonista<br />Síntomas: <br />Inicio 8-12 H/36-48h tras la supresión<br />Agitación, ansiedad, rinorrea, lagrimeo, fiebre, sudor, dilatación pupilar, N/V, diarrea<br />Si hay S. de abstinencia: debe administrarse 25-50% de la dosis diaria e ir bajando<br />
  118. 118. Coanalgésicos/coadyuvantes<br />Los coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero tienen actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.<br />En CP se administran junto con analgésicos, cuando el dolor es refractario o para disminuir la dosis de opioide y efectos 2ºs.<br />Antes de indicar un coanalgesico es imprescindible una evaluación cuidadosa del dolor y elegir el fármaco más adecuado en función del tipo de dolor, patología asociada, toxicidad, interacciones farmacológicas, evitando la polifarmacia siempre que sea posible<br />
  119. 119. Coadyuvantes<br />
  120. 120. Corticoides<br />Usos generales: aumenta la sensación de bienestar y actúa disminuyendo procesos antiinflamatorios y edema perilesional.<br />Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.<br />Efectos secundarios:<br /><ul><li>Digestivos (hemorragias).
  121. 121. Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía).
  122. 122. Inmunosupresion
  123. 123. Miopatia</li></ul>Dosis orientativas:<br /><ul><li>En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona.
  124. 124. En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 8 a 40 mg diarios 3-5 días reduciendo posteriormente a la mínima eficaz.</li></li></ul><li>Coanalgésicos<br />Dolor neuropático:<br /><ul><li>Anticonvulsivantes: Gabapentina 300 mg, Pregabalina 75 mg
  125. 125. Antidepresivos: Amitriptilina 10, 25, 50 o 75 mg, venlafaxina 37.5, 50 , 75 o 150 mg
  126. 126. Anestésicos locales: Lidocaína</li></ul>Fármacos coadyuvantes del dolor óseo:<br /><ul><li>Bifosfonatos : Ácido zoledrónico (Zometa®)
  127. 127. Calcitonina
  128. 128. Radiofármacos: Samario 153</li></ul>Fármacos polivalentes:<br /><ul><li>Corticoides (Dexametasona 1 y 4 mg)
  129. 129. Neurolépticos (clorpromazina, haloperidol…)</li></li></ul><li>Otros coanalgésicos<br />Mexiletina: anestésico sistémico. Ha demostrado eficacia en el DN. Debe evitarse en pacientes cardiópatas. Dosis de inicio 100-150 mg/VO al acostarse. Efectos 2ºs: nauseas, temblores, vértigos, parestesias.<br />Ketamina: anestésico con papel en el tto. del DN por actividad antagonista de NMDA. Uso muy limitado por efectos 2ºs<br />
  130. 130. Dolor neuropático<br />Los opioides continúan siendo la base del tto.<br />Dolor disestésicoo continuo: gabapentina o amitriptiina, como 1º o 2º elección de manera indistinta. Como 3º opción: Clonazepam/ketamina/mexiletina<br />Dolor lancinante o episódico: gabapentina o carbamazepina. 3º opción: clonazepam/baclofeno/ketamina/topiramato<br />En ambos es aconsejable utilizar corticoides desde el inicio: DXM 4-12mg/día<br />Capsiacina tópica es moderadamente eficaz aunque presenta problemas de tolerancia local.<br />La lidocaina tópica puede utilizarse pero su eficacia es mas controvertida<br />
  131. 131. Dolor óseo metastásico<br />2/3 de las MTx óseas cursan con dolor.<br /> Las mtx óseas son muy frecuentes en los Ca. de próstata, mama y pulmón.<br />El tto. de las mtx óseas tiene como objetivos ademas del tto. del dolor, la prevención de complicaciones, como la hipercalcemia, las Fx y las lesiones neurológicas sobre todo la compresión medular (CMM)<br />
  132. 132. Estrategia de TTO. en dolor óseo<br />Escalera analgésica OMS:<br />Los AINES y corticoides parecen tener un importante papel como adyuvantes<br />Ttos, Oncológicos sistémicos:<br />La QT y Hormonoterapia son los ttos. de elección en tumores quimiosensibles y hormonodependientes<br />RT paliativa:<br />Tto. de elección para el dolor óseo localizado por MTX. Nivel de evidencia Ia.<br />Radiofármacos:<br />Tto. de elección para dolor causado por MTX osteoblásticas múltiples. Evidencia Ib<br />El isotopo mas utilizado es el Samario-153. Se administra en dosis única IV<br />Bifosfonatos:<br />Indicaciones en hipercalcemia, retraso en la aparición y disminución del nº total de complicaciones esqueléticas y el manejo del dolor por MTX óseas. Evidencia Ia<br />El bifosfonato de elección actualmente es el ácido zoledrónico. (4mg iv/4 semanas)<br />Técnicas Quirúrgicas:<br />En Fx patológicas de huesos largos fijación Qx con clavo intramedular. <br />En Fx vertebrales la vertebroplastica es el tto. de elección<br />
  133. 133. Hepatalgia<br />Producida por la distensión de la cápsula de Glison.<br />Asociar a los analgésicos DXM 2-4 mg/día en dosis inicial.<br />
  134. 134. Dolor cólico<br />Los fármacos de elección son los anticolinérgicos. La hioscina, n-butilbromuro 10-20 mg/6 u 8 horas. En pacientes con suboclusión intestinal deben manejarsen a la dosis más baja posible, ya que una abolición del peristaltismo mejora el dolor pero puede empeorar la suboclusión desencadenando una oclusión mecánica por impactación fecal, alta o baja<br />
  135. 135. Dolor tenesmoide<br />Tenesmo rectal y vesical: se trata de un dolor mixto con un componente nociceptivo (infiltración de partes blandas)y neuropático (afectación del plexo sacro y raices nerviosas). El tto., a veces requiere el uso de analgésicos, DXM, radioterapia y técnicas analgésicas invasivas (bloqeosimpatico lumbar etc(el uso de clorpromazina carece de base racional para su uso)<br />Espasticidad vesical: considerar AINE o oxibutinina 5mg/8-12h. (descartar que exista infección de orina)<br />
  136. 136. Esapasticidad muscular<br />Relajantes musculares: Diazepam de 2.5-10mg/VO por la noche, alternativamente baclofeno 5-10 mg/8-12h/VO, si no se asocia ansiedad o aparece excesiva somnolencia con diazepam<br />
  137. 137. Métodos terapéuticos específicos del cuarto escalón<br />Métodos neuromodulativos:<br />Infusión espinal:<br />Implante de catéteres tunelizados.<br />Implante de reservorios subcutáneos.<br />Implante de bombas internas de infusión.<br />Estimulación medular y de nervios periféricos.<br />Métodos ablativos:<br />Bloqueos nerviosos.<br />Bloqueos neurolíticos.<br />Crioanalgesia.<br />Radiofrecuencia.<br />
  138. 138. Criterios de dolor difícil de Edmonton<br />Mecanismo<br />Somático o visceral(1)<br />Neuropatico(3)<br />Mixto(2)<br />Desconocido(2)<br />Características<br />No incidental(1)<br />Incidental(3)<br />Exposición previa a opioides<br />< 60mg/día morfina VO(1)<br />60-300 mg/día MO, VO(1)<br />>300 mg/día MO, VO(2)<br />Función cognitiva<br />Normal(1)<br />Deteriorada(2)<br />Malestar Psicológico<br />No presenta(1)<br />Antecedentes psiquiátricos(3)<br />Tolerancia<br />Incrementos < 50%(1)<br />Incrementos > 50%(3)<br />Antecedentes<br />No toxicomanías (1)<br />Alcoholismo, drogodependencias(3)<br />Dolor inadecuadamente aliviado por analgésicos opioides a pesar de que éstos llegan a ser administrados a dosis que causan efectos adversos intolerables.<br />Concepto de dolor difícil<br />(1) Buen pronostico; (2) Pronostico intermedio; (3) Mal pronostico<br />
  139. 139. Edmonton Staging System<br />
  140. 140. Un <br />
  141. 141.
  142. 142. “El recuerdo del gozo ya no es gozo, mientras que el recuerdo del dolor todavía es dolor.”<br />Lord Byron(1788-1824)<br />
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