La hemorragia digestiva aguda puede ocurrir en cualquier parte del tubo digestivo y genera un número importante de urgencias hospitalarias. Las causas más frecuentes son la úlcera péptica asociada a Helicobacter pylori o AINEs, así como lesiones en el colon como divertículos o tumores. El tratamiento inicial se centra en la estabilización hemodinámica del paciente mediante fluidoterapia y transfusión, seguido de endoscopia diagnóstica y tratamientos como electrocoagulación de lesiones o erradicación de H

1. HEMORRAGIAHEMORRAGIA
DIGESTIVA AGUDADIGESTIVA AGUDA
Lorena M. Siris GonzálezLorena M. Siris González
MIR 2 MFyCMIR 2 MFyC
CS Teatinos. HUCACS Teatinos. HUCA

2. DefiniciónDefinición
Es la pérdida de sangre que se origina enEs la pérdida de sangre que se origina en
cualquier segmento del tubo digestivo,cualquier segmento del tubo digestivo,
desde el esófago hasta el ano.desde el esófago hasta el ano.

3. RelevanciaRelevancia
La hemorragia digestiva genera un número
importante de urgencias en los hospitales, siendo
responsable del 1 al 2% de los ingresos
medicoquirúrgicos.

4. Según la localización puede ser:Según la localización puede ser:
 Alta:Alta: la fuente queda localizada por encima della fuente queda localizada por encima del
ligamento de Treitz. Se caracteriza por:ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
 Hematemesis:Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.vómito de sangre roja o en poso de café.
 Melena:Melena: emisión de heces negras, malolientes y pegajosasemisión de heces negras, malolientes y pegajosas
por el ano.por el ano.
 Baja:Baja: la fuente se localiza distal al ligamento dela fuente se localiza distal al ligamento de
Treitz. Se caracteriza por:Treitz. Se caracteriza por:
 Hematoquecia:Hematoquecia: emisión de sangre fresca por el anoemisión de sangre fresca por el ano
mezclada con las heces.mezclada con las heces.
 Rectorragia:Rectorragia: expulsión de sangre roja por el ano.expulsión de sangre roja por el ano.

5. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
HDA:HDA:
 Úlcera gastroduodenal,Úlcera gastroduodenal,
 Lesiones agudas de la mucosa gástrica (AINES,Lesiones agudas de la mucosa gástrica (AINES,
alcohol, quemaduras, estrés),alcohol, quemaduras, estrés),
 Várices esófago-gástricas,Várices esófago-gástricas,
 Sd de Mallory Weiss,Sd de Mallory Weiss,
 Esofagitis por reflujo,Esofagitis por reflujo,
 Enfermedad de Dieulafoy,Enfermedad de Dieulafoy,
 Tumores.Tumores.

6. Úlcera pépticaÚlcera péptica
 Es un defecto de la mucosaEs un defecto de la mucosa
gastrointestinal que se extiende a travésgastrointestinal que se extiende a través
de la muscularis mucosae y quede la muscularis mucosae y que
permanece como consecuencia de lapermanece como consecuencia de la
secreción ácida del jugo gástrico.secreción ácida del jugo gástrico.
 Afecta al 10Afecta al 10% de la población a lo largo% de la población a lo largo
de su vida.de su vida.
 Más frecuente la úlcera duodenal que laMás frecuente la úlcera duodenal que la
úlcera gástrica.úlcera gástrica.
 Máxima incidencia 55-65 años.Máxima incidencia 55-65 años.
 Formas:Formas:
• Frecuentes de úlcera pépticaFrecuentes de úlcera péptica
1.1. Asociada a Helicobacter pylori.Asociada a Helicobacter pylori.
2.2. Asociada a AINEs.Asociada a AINEs.
3.3. Úlceras de estrés.Úlceras de estrés.
• Infrecuentes de úlcera pépticaInfrecuentes de úlcera péptica
1.1. Hipersecreción ácida.Hipersecreción ácida.
2.2. Otras infeccionesOtras infecciones
3.3. Obstrucción duodenalObstrucción duodenal

7. HDB:HDB:
 Divertículos colónicos,Divertículos colónicos,
 Lesiones perianales (hemorroides, fisuras,Lesiones perianales (hemorroides, fisuras,
fístulas),fístulas),
 Angiodisplasia de colon,Angiodisplasia de colon,
 EII,EII,
 Tumores,Tumores,
 Isquemia intestinal,Isquemia intestinal,
 Divertículo de Meckel.Divertículo de Meckel.

8. Prioridades en la actuación inicialPrioridades en la actuación inicial
 Valorar el estado hemodinámico y restauración
de la estabilidad cardiovascular.
 Localización sindrómica del origen del sangrado
y valoración de la actividad.
 Identificar la causa del sangrado y el tratamiento
idóneo.

9. SIGNOS DE GRAVEDAD INICIALESSIGNOS DE GRAVEDAD INICIALES
 TA: < 100 mmHgTA: < 100 mmHg
 FC: > 100 lpmFC: > 100 lpm
 Hipotensión ortostática: >10 mmHgHipotensión ortostática: >10 mmHg
 Piel pálida, fría y sudorosa.Piel pálida, fría y sudorosa.

10. ACTITUD:ACTITUD:
Valoración del estado hemodinámico del paciente:Valoración del estado hemodinámico del paciente:
constantes vitales, estado de perfusión periférica.constantes vitales, estado de perfusión periférica.
Anamnesis:Anamnesis:
 Antecedentes de patología digestiva,Antecedentes de patología digestiva,
 En cuanto a la hemorragia (frecuencia, características,En cuanto a la hemorragia (frecuencia, características,
coloración de vómitos y deposiciones),coloración de vómitos y deposiciones),
 Consumo de alcohol, fármacos (AINES, Metrotexate,Consumo de alcohol, fármacos (AINES, Metrotexate,
anticoagulantes, antiagregantes, hierro), ingestión deanticoagulantes, antiagregantes, hierro), ingestión de
alimentos (remolacha, calamares en su tinta…),alimentos (remolacha, calamares en su tinta…),
 Antecedentes de extracciones dentarias, lesiones ORL yAntecedentes de extracciones dentarias, lesiones ORL y
broncopulmonares (no todas las hematemesis procedenbroncopulmonares (no todas las hematemesis proceden
del tubo digestivo)del tubo digestivo)

11. Exploración:Exploración:
 Aspecto: palidez, sudoración, nivel deAspecto: palidez, sudoración, nivel de
conciencia, datos de hepatopatía crónicaconciencia, datos de hepatopatía crónica
(telangiectasias, ascitis, ginecomastia, ictericia,(telangiectasias, ascitis, ginecomastia, ictericia,
flapping), edemas maleolares.flapping), edemas maleolares.
 Orofaringe.Orofaringe.
 Tacto rectal.Tacto rectal.

12.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 Hemograma (el hematocrito no es unHemograma (el hematocrito no es un
indicador sensible, puede ser normal en lasindicador sensible, puede ser normal en las
fases iniciales de la HD),fases iniciales de la HD),
 Bioquímica (un aumento de la urea sobre laBioquímica (un aumento de la urea sobre la
creatinina, proporción >20:1, sugieren HD),creatinina, proporción >20:1, sugieren HD),
 Coagulación,Coagulación,
 Pruebas cruzadas,Pruebas cruzadas,
 ECG,ECG,
 Rx tórax y abdomenRx tórax y abdomen

13. El método diagnóstico
de elección es
La endoscopia

14. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 El tratamiento inicial de la HD es colocar víasEl tratamiento inicial de la HD es colocar vías
intravenosas y restablecer el volumen circulanteintravenosas y restablecer el volumen circulante
con cristaloides o coloides para mantener la TAcon cristaloides o coloides para mantener la TA
 Posteriormente, las transfusiones conPosteriormente, las transfusiones con
concentrados de hematíes (sangre total siconcentrados de hematíes (sangre total si
hemorragia masiva) para mantener Hb > 8g/dlhemorragia masiva) para mantener Hb > 8g/dl

15. Lavados gástricosLavados gástricos
 No han demostrado cohibir la hemorragia, pero
son muy útiles para aumentar el valor
diagnóstico y terapéutico de la endoscopia, y
proporcionan una mayor visibilidad de las zonas

16. Los antisecretores gástricos
Somatostatina, antagonistas H2 o inhibidores de la
bomba de protones no han demostrado ser
eficaces en el cese del sangrado, pero
promueven la cicatrización. Inicialmente, se
administrará por vía intravenosa y cuando se
proceda a introducir la nutrición enteral se
pasará a vía oral, debiéndose mantener un
mínimo de 6 semanas.

17. Tratamiento antisecretor intravenosoTratamiento antisecretor intravenoso
Antihistamínicos H2
 Ranitidina: 500 mg/8 h
 Famotidina: 20 mg/12 h
 Cimetidina: 200 mg/ 4-6 h
Inhibidores de la bomba H+
 Omeprazol 20 mg/8-12 h

18. Tratamiento antisecretor vía oralTratamiento antisecretor vía oral
Antihistamínicos H2
 Ranitidina: 150 mg/12 h o 300 mg/día
 Famotidina: 20 mg/12 h o 40 mg/día
 Cimetidina: 400 mg/12 h o 800 mg/día
Inhibidores de la bomba de H+
 Omeprazol 20-40 mg/día

19. En pacientes sin antecedentes de toma de AINE
se realizará test de aliento o test de ureasa en el
nicho ulceroso y/o serología para descartar la
existencia de Helicobacter pylori; en caso de que
alguna de estas pruebas sea positiva se procederá
a tratamiento erradicador durante unos 7 días y,
posteriormente, se revaluará.

20. Tratamiento erradicador de H.pyloriTratamiento erradicador de H.pylori
 1. Triple terapia con omeprazol
Omeprazol 20 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h +
claritromicina 500 mg/12 h
Omeprazol 20 mg/12 h + metronidazol 250 mg/8 h +
claritromicina 500 mg/12 h (en alérgicos a la penicilina)
 2. Cuádruple terapia con omeprazol
Bismuto 120 mg/6 h + metronidazol 250 mg/6 h +
tetraciclina 500 mg/6 h + omeprazol 20 mg/12 h
(en pacientes con alergia y resistentes a la triple terapia).

21. SomatostatinaSomatostatina
Es útil para varices y gastritis aguda erosiva.
Produce una vasoconstricción esplácnica selectiva con
disminución de la presión del flujo portal. Tras una dosis
intravenosa de 250 mg se procederá a instaurar perfusión
continua de 3 mg en 500 ml de suero fisiológico cada 12 h,
durante 48-72 h, reduciendo la dosis a la mitad en las siguientes
24 h y suspendiéndola posteriormente.
 Octreótido. Este fármaco supone una alternativa a la
somatostatina. Se administran 50 mg en bolo intravenoso
y posteriormente perfusión continua de 50 mg/h durante 48 horas.

22. Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico
La endoscopia sirve para diagnóstico, localización de la
úlcera, valoración pronóstica y para tratamiento. Las
maniobras terapéuticas que se deben seguir son
variadas, dependiendo de cada centro
(electrocoagulación, coagulación con láser e inyección
de sustancias esclerosantes tipo etanolamina o
etoxiesclerol).
Se indicará tratamiento esclerótico cuando se evidencie
sangrado activo o vaso visible en la úlcera; en caso de
recurrencia se puede repetir el tratamiento.

23. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Se debe proceder a tratamiento quirúrgico en los
siguientes casos:
a) hemorragia grave que produce intensa
inestabilidad hemodinámica,
b) hemorragia recidivante tras tratamiento
endoscópico.

24. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN