Tromboembolia pulmonar

13,071 views
12,405 views

Published on

Published in: Education
3 Comments
28 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
13,071
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
369
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
3
Likes
28
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tromboembolia pulmonar

  1. 1. Tromboembolia Pulmonar Luis Alberto Ruiz Elizondo Grupo CT Scanner Abril 2010
  2. 2. Introducción <ul><li>Tercera causa de enfermedad cardiovascular aguda (IM-EVC). </li></ul><ul><li>Sobrevida de primer episodio: 90% (70% sin diagnóstico). </li></ul><ul><li>Dx un reto debido a la presentación clínica inespecífica y variada. </li></ul><ul><li>Mortalidad 3.5% a 15%. </li></ul><ul><li>De los pacientes que mueren el 65% lo hacen en la primera hora y el 92.9% lo harán en las primeras 2.5 horas. </li></ul>
  3. 3. Definición <ul><li>Enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo (émbolo) originado en alguna parte del sistema venoso. </li></ul><ul><li>Embolo en la circulación pulmonar que pasa y obstruye las arterias pulmonares </li></ul>
  4. 4. Otras causas de Embolismo <ul><li>Embolismo graso. </li></ul><ul><li>Embolismo de líquido amniótico. </li></ul><ul><li>Embolismo aéreo. </li></ul><ul><li>Embolismo séptico (Endocarditis). </li></ul><ul><li>Embolismo tumoral (Ca renal). </li></ul><ul><li>Embolismo de cuerpo extraño (Talco en Drogas IV). </li></ul><ul><li>Embolismo de huevos de parásitos (Esquistosomiasis). </li></ul>
  5. 5. Factores desencadenantes <ul><li>Inmovilidad por viajes aéreos prolongados </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Reemplazo hormonal postmenopáusico </li></ul><ul><li>Cirugía, trauma </li></ul><ul><li>Síndrome antifosfolípidos </li></ul><ul><li>Cáncer </li></ul><ul><li>Trombofilia </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial sistémica </li></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar obstructiva crónica </li></ul>
  6. 6. Efectos fisiológicos de un émbolo pulmonar <ul><li>Aumento de la resistencia vascular pulmonar </li></ul><ul><li>Deterioro del intercambio gaseoso </li></ul><ul><li>Hiperventilación alveolar . </li></ul><ul><li>Aumento de la resistencia al paso de aire. </li></ul><ul><li>Disminución de la distensibilidad pulmonar </li></ul>
  7. 7. Cuadro Clínico <ul><li>Sintomatología no especifica y relacionada con el desarrollo de HAP. </li></ul><ul><li>Extensión obstrucción vascular  severidad. </li></ul><ul><li>En pacientes sintomáticos, mas del 40% de la trama vascular esta obstruida. </li></ul><ul><li>Asintomáticos por años antes de presentar algún síntoma. </li></ul>
  8. 8. Cuadro Clínico <ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Dolor torácico </li></ul><ul><li>Crepitaciones </li></ul><ul><li>Ansiedad </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Datos de TVP </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Sincope </li></ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul>
  9. 9. Miklos Feher jugador del Benfica presenta sincope y muerte por embolismo pulmonar durante un juego en agosto de 2007
  10. 10. Radiografía de Tórax <ul><li>Primer estudio de imagen solicitado. </li></ul><ul><li>Valor diagnóstico limitado. </li></ul><ul><li>Signos: </li></ul><ul><li>- Crecimiento APP. </li></ul><ul><li>- Crecimiento rama interlobar. </li></ul><ul><li>- Datos en relación a incremento en la presión pulmonar. </li></ul><ul><li>- Westermark; obstrucción vascular y perfusión regional disminuida. </li></ul><ul><li>- Interrupción abrupta de la arteria </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Normal 14%. </li></ul><ul><li>68% atelectasias/opacidades. </li></ul><ul><li>48% derrame pleural. </li></ul><ul><li>35% opacidad con base pleural (Joroba de Hampton). </li></ul><ul><li>24% elevación del diafragma. </li></ul><ul><li>15% Prominencia de la arteria pulmonar. </li></ul><ul><li>7% signo de Westermark </li></ul><ul><li>7% cardiomegalia. </li></ul><ul><li>5% edema pulmonar. </li></ul>
  12. 12. Atelectasia- Derrame pleural Atelectasia 68 % Derrame pleural 48%
  13. 13. Opacidad con base pleural Joroba de Hampton 35% Atelectasia
  14. 14. Signo de Westermark 7%
  15. 15. Gammagrafía V/Q <ul><li>Prueba no invasiva con relativo bajo costo. </li></ul><ul><li>Perfusión alterada con ventilación normal. </li></ul><ul><li>Altamente sensible pero poco específica. </li></ul><ul><li>Puede coexistir alteración de perfusión y ventilación si se asocia con infarto. </li></ul><ul><li>En casos indeterminados el acuerdo interobservador es menor a 30%. </li></ul>
  16. 16. Desventajas <ul><li>Indeterminado o de probabilidad intermedia: 39-57% de los casos. </li></ul><ul><li>No permite realizar diagnóstico diferencial. </li></ul><ul><li>No disponible 24 hrs. </li></ul><ul><li>Generalmente requiere de otras pruebas complementarias. </li></ul>
  17. 17. V/Q
  18. 18. Tomografía <ul><li>Prueba de elección con técnica no invasiva </li></ul><ul><li>Los tomógrafos de primera generación, se adquiría 1 imagen en 300 seg, </li></ul><ul><li>TCMD: obtiene hasta 256 cortes/vuelta de gantry con resolución espacial submilimétrica hasta de 0.5 mm. </li></ul><ul><li>Permite dx preciso, confiable, rápido de la TEP y TVP en una sola prueba. </li></ul><ul><li>No invasiva. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Diagnósticos alternativos 70% casos </li></ul><ul><ul><li>Pericarditis </li></ul></ul><ul><ul><li>CI </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección aórtica </li></ul></ul><ul><ul><li>Esofagitis y ruptura esofágica </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía o CA </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidades costales </li></ul></ul><ul><ul><li>Exactitud diagnóstica </li></ul></ul>
  20. 20. Iguales para todos los tomógrafos 1. Ventana pulmón: W 1500 UH, L -500 a -600 UH (B40f) 2. Ventana mediastino: W 350 UH, L 400 UH (B30f) 3. Ventana TEP: W 700 UH, L 100 UH (filtro B20f) Todo el tórax Todo el tórax Cobertura en el campo visual (FOV) 4-5 5 Caudal (ml/seg) >70 + 120 Volumen del material de contraste (ml) 0.33-0.4 0.5 Tiempo de rotación (seg) 380 380 Corriente (mA) 140 140 Voltaje pico (kVp) 0.75-1 1.375 Pitch 55 13.75 Velocidad de la mesa (mm/rotación) 1 x 1 1.25 x 1.25 Grosor de corte/intervalo de reconstrucción (mm) 64D 16D
  21. 21. <ul><li>Infarto/hemorragia pulmonar. </li></ul><ul><li>Oligoemia segmentaria. </li></ul><ul><li>Atelectasia. </li></ul><ul><li>Derrame pleural . </li></ul>Indirectos <ul><li>Oclusión de la luz arterial c/s ensanchamiento vascular </li></ul><ul><li>Defecto hiperdenso en la fase simple </li></ul><ul><li>Signo del “anillo” (defecto central con ángulos agudos) </li></ul><ul><li>Signo de la “vía del tren” </li></ul><ul><li>Pérdida abrupta del vaso </li></ul><ul><li>Atenuación:Agudo 33 UH (+/- 15) </li></ul>Directos TEP aguda Signos
  22. 22. TEP Aguda
  23. 23. TEP Aguda
  24. 24. TEP Aguda
  25. 25. TEP Aguda
  26. 26. TEP Aguda
  27. 27. TEP Aguda
  28. 28. TEP Aguda
  29. 29. TEP Crónica <ul><li>Incidencia de aproximadamente 4% después de un cuadro de TEP aguda. </li></ul><ul><li>Tromboembolia pulmonar crónica es consecuencia principalmente de una resolución incompleta de un cuadro de tromboembolia pulmonar previo. </li></ul><ul><li>Aumenta la resistencia vascular debido a obstrucción de la trama vascular, lo que lleva a hipertensión pulmonar. </li></ul>
  30. 30. Características Tomográficas TEP crónica <ul><li>Se dividen en signos vasculares y signos parenquimatosos. </li></ul><ul><li>Signos vasculares - Signos directos de la arteria pulmonar ; (obstrucción completa, obstrucción parcial, trombo excéntrico , trombo calcificado, bandas, webs, dilatación postestenótica). </li></ul><ul><li>- Signos relacionados a hipertensión pulmonar ; (aumento de tamaño de las arterias pulmonares principales, calcificación ateroesclerotica, vasos tortuosos, crecimiento e hipertrofia ventricular derecha) </li></ul><ul><li>-Signo de ramas colaterales sistémicas ; (crecimiento de las arterias bronquiales y no bronquiales sistémicas) </li></ul>
  31. 31. Signos parenquimatosos <ul><li>Patrón perfusión en mosaico, </li></ul><ul><li>Cicatrices, opacidades focales en vidrio despulido </li></ul><ul><li>Anomalías bronquiales. </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Flujo colateral. </li></ul><ul><li>Dilatación de la arteria pulmonar principal. </li></ul><ul><li>Calcificación de la pared vascular. </li></ul><ul><li>Perfusión “en mosaico”. </li></ul>Indirectos <ul><li>Oclusión de la luz arterial cuyo diámetro es menor al de los vasos circundantes. </li></ul><ul><li>Defecto de llenado periférico con ángulos obtusos. </li></ul><ul><li>Engrosamiento de la pared. </li></ul><ul><li>Bandas o redes intravasculares. </li></ul><ul><li>Irregularidades de la íntima. </li></ul><ul><li>Defecto de llenado >3 m </li></ul><ul><li>Atenuación. 87 UH (+/- 30). </li></ul>Directos TEP crónica Signos
  33. 33. TEP Crónica- Vasculares (directos de la AP)
  34. 34. TEP Crónica
  35. 35. <ul><li>Banda , estructura lineal que esta anclada a ambos extremos de la pared del vaso y su porción media se encuentra libre. -Longitud de 0.3 a 2 cm, grosor de 0.1 a 0.3 cm. -Orientación hacia el eje largo del vaso y en dirección del flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>Web , consiste en múltiples bandas que tienen ramas las cuales forman una red. </li></ul><ul><li>Bandas y webs, son descritas en TC angiografica como líneas delgadas rodeadas de material de contraste. </li></ul><ul><li>Se localizan mas frecuentemente en las arterias lobares y segmentarías. </li></ul>TEP Crónica
  36. 36. TEP Crónica
  37. 37. TEP Crónica
  38. 38. TEP crónica-relacionados a HAP <ul><li>El aumento de la resistencia vascular debido a obstrucción de la trama , lleva a dilatación de las arterias pulmonares centrales. </li></ul><ul><li>Medido en el plano de su bifurcación, en su eje axial largo y justo lateral a la aorta ascendente. </li></ul><ul><li>Diámetro de AP-Ao Asc 1:1 </li></ul><ul><li>HAP no tromboembólico  simétrico </li></ul><ul><li>HAP tromboembólico  Asimétrico </li></ul>
  39. 39. <ul><li>Relación VD:VI. </li></ul><ul><li>La pérdida de la relación VD:VI refleja sobrecarga derecha </li></ul><ul><li>Su incremento en el tiempo es un marcador de mal pronóstico. </li></ul><ul><li>Presencia de signos: </li></ul><ul><li>Disminución en DD del VI (n = >4 cm) </li></ul><ul><li>Incremento en DD del VD (n = 4 cm) </li></ul><ul><li>Incremento en el índice del VD/VI (n = 1) </li></ul><ul><li>Aumento en diámetro mayor de la arteria pulmonar principal (hasta 3 cm), traduce presión > 20mmHg </li></ul><ul><li>Engrosamiento y desplazamiento a la izquierda del septum interventricular (n = desplazado a la derecha durante la sístole). </li></ul>TEP Crónica- HAP
  40. 40. TEP crónica-relacionados a HAP
  41. 41. <ul><li>GC en arterias bronquiales normales es 1-2%. </li></ul><ul><li>Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica hasta 30% del flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>En condiciones patológicas que disminuyen la circulación arterial pulmonar, se aumenta el flujo por las arterias bronquiales y participan en el intercambio gaseoso. </li></ul>Suplemento colateral sistémico
  42. 42. <ul><li>73% pacientes con hipertensión pulmonar crónica por tromboembólismo, hay aumento de tamaño de las arterias bronquiales y no bronquiales sistémicas (solo 14% HAP idiopática). </li></ul><ul><li>Arterias sistémicas no bronquiales encontradas en HAP  arteria frénica inferior, intercostales y mamarias internas. </li></ul>
  43. 43. TEP Crónica-Suplemento colateral sistémico
  44. 44. TEP Crónica-Suplemento colateral sistémico
  45. 45. TEP Crónica- Parenquimatosos <ul><li>Cicatrices parenquimatosas , pueden aparecer como bandas parenquimatosas, opacidades en forma de red, nódulos periféricos, cavidades o bien opacidades lineales periféricas. </li></ul>
  46. 46. <ul><li>Patrón de perfusión en mosaico , aparece como regiones bien demarcadas de atenuación aumentada y disminuida, debido a su perfusión irregular. </li></ul><ul><li>Atenuación baja, debido a hipoperfusión en áreas dístales a vasos ocluidos o a vasculopatía distal en áreas no ocluidas. </li></ul><ul><li>Atenuación elevada, relacionado a la redistribución del flujo sanguíneo a la trama vascular permeable. </li></ul>TEP Crónica- Parenquimatosos
  47. 47. TEP Crónica- Parenquimatosos
  48. 48. PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Detection) <ul><li>Estudio prospectivo multicéntrico. </li></ul><ul><li>Objetivo: determinar si el incluir los miembros inferiores mejora la detección. </li></ul><ul><li>824 pacientes: </li></ul><ul><li>51 no concluyentes por mala calidad </li></ul><ul><li>En el resto la Tomografía de arterias pulmonares 83% sensibilidad y 96% especificidad. </li></ul><ul><li>Combinación de TCA- TCV sensibilidad 90% y especificidad del 95%. </li></ul>
  49. 49. <ul><li>Se debe incluir tomografía venosa de los miembros inferiores, siguiente protocolo: </li></ul><ul><li>Area de exploración: regiones inguinales al hueco poplíteo; ya que los trombos en VCI o iliacas sólo 3%. </li></ul>180 seg Retrazo 120-80 Kv 150 mAs 20mm Desplazmiento de la mesa 3mm Colimación
  50. 50. TVP <ul><ul><li>Mayor sensibilidad en Dx de enfermedad venosa tromboembólica de 83 al 90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Detecta al 8% pac que sólo tienen TVP y no TEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor Dosis de radiación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombos en VCI o iliacas sólo 3%. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Modulación de dosis. </li></ul></ul></ul>
  51. 51. TVP
  52. 52. TVP
  53. 53. Diagnósticos Diferenciales <ul><li>Hipertensión pulmonar idiopática </li></ul><ul><li>Adenopatías. </li></ul><ul><li>Interrupción proximal de la arteria pulmonar. </li></ul><ul><li>Arteritis de Takayasu. </li></ul><ul><li>Sarcoma primario de la arteria pulmonar. </li></ul><ul><li>Anormalidades bronquiales. </li></ul>
  54. 54. <ul><li>Las dos se relacionan a disnea de esfuerzo, hipertensión pulmonar y signos de falla cardiaca derecha. </li></ul><ul><li>Aumento de tamaño de las arterias bronquiales y no bronquiales es visto en el 73% de los pacientes con TEP crónica y en solo 14% de los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática. </li></ul><ul><li>La presencia de opacidades periféricas en relación a infartos son raramente vistas en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática. </li></ul><ul><li>La combinación de atenuación pulmonar en mosaico y diferencia en el calibre de los vasos segmentarios es visto frecuentemente en pacientes con TEP crónica. </li></ul>Hipertensión pulmonar Idiopática
  55. 55. <ul><li>Interrupción de la arteria pulmonar izquierda, asociado a patología congénita (tetralogía de Fallot). </li></ul><ul><li>Interrupción derecha, es mas común y es un hallazgo aislado en la mayoría de los casos. </li></ul><ul><li>La presencia de múltiples anormalidades arteriales bilaterales, es una pista para el Dx de TEP crónica. </li></ul><ul><li>Oclusión del tronco de la arteria pulmonar es rara (3%). </li></ul>Interrupción proximal de la arteria pulmonar
  56. 56. <ul><li>Es una arteritis idiopática que afecta principalmente las arterias elásticas. </li></ul><ul><li>Afecta frecuentemente la aorta y sus ramas mayores. </li></ul><ul><li>Arteria pulmonar es afectada en 50-80% de los casos. </li></ul><ul><li>Los hallazgos mas característicos son estenosis y oclusión, generalmente de las arterias segmentarías y subsegmentarías. </li></ul><ul><li>TC, engrosamiento mural inflamatorio concéntrico en vasos afectados. </li></ul><ul><li>Engrosamiento de la pared de la aorta - ramas aórticas y ausencia de trombo intramural en las arterias pulmonares. </li></ul><ul><li>Oclusión arterial pulmonar unilateral se encuentra en estadios avanzados de la enfermedad. </li></ul><ul><li>En asociación a disminución del flujo sanguíneo pulmonar presenta desarrollo de vasos colaterales. </li></ul>Arteritis de Takayasu
  57. 57. Arteritis de Takayasu
  58. 58. <ul><li>Patología rara. </li></ul><ul><li>Tipos de sarcoma que afectan mas comúnmente la arteria pulmonar: </li></ul><ul><li>-Sarcoma indeferenciado -Leimiosarcoma </li></ul><ul><li>Afectan principalmente el tronco y la porción proximal de las ramas. </li></ul><ul><li>Sintomatología similar a TEP aguda o crónica. </li></ul><ul><li>Defecto de llenado que se extiende completamente al diámetro intraluminal. </li></ul><ul><li>Extensión de la lesión dentro del parénquima o mediastino. </li></ul><ul><li>Demora en el reforzamiento en AngioTC. </li></ul>Sarcoma Primario de la Arteria Pulmonar
  59. 59. Gracias

×