Cistouretrografia

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Cistouretrografia

  1. 1. CISTOURETROGRAFIA Luis Alberto Ruiz Elizondo MR4 ReI Grupo CT Scanner 04 de Octubre del 2011
  2. 2. Introducción• Consiste en la visualización de la uretra y vejiga utilizando medio de contraste (Cistouretrograma retrogrado).• Puede controlarse mejor el llenado y opacificación de la vejiga.• Cistouretrograma de micción con vejiga llena de contraste.• Cistograma excretor Durante la Urografía excretora se puede obtener información útil pero incompleta.
  3. 3. Neumocistografía se introduce 150-200 ml aire.• Origina sombra negativa radiolúcida que delimita la vejiga.• Ante ausencia de lesión en intestino, presencia de aire subdiafragmático, sugiere ruptura intraperitoneal de la vejiga.• Desventaja, difícil distinguir aire en intestino.• Complicación, embolismo aéreo mortal.
  4. 4. TECNICA• Asepsia completa.• Adultos Sonda Foley 12-18F.• Niños Sonda de alimentación. Niños < 3 meses 5F y niños mayores 8F.• El recipiente que contiene el medio de contraste se coloca a un metro de altura sobre el pubis y el goteo se abre al máximo.
  5. 5. • Radiografía preliminar que incluya abdomen y pelvis.
  6. 6. Alteración en sacro. Ingesta crónica de plomo Bandas radioopacas iliacas y metafisiarias
  7. 7. • La vejiga se llena hasta la tolerancia máxima del paciente o cuando se interrumpa el goteo.• Se obtienen radiografías de llenado en proyecciones A-P y oblicuas.• Es importante detectar reflujo vesicoureteral con control fluoroscópico.• Las radiografías durante y después de la micción complementan el estudio.
  8. 8. CAPACIDAD DE LA VEJIGA EN NIÑOS• < 1 año (Peso en Kg) x 7 = …. ml• >1 año (Edad años+2) x 30 = …. ml• Signos clínicos  Llanto y flexión plantardel primer ortejo ambos pies.
  9. 9. No OlViDaR• Valorar la columna vertebral y pelvis.• Masas o cálculos.• La capacidad de la vejiga, contorno y capacidad de vaciamiento.• Presencia y grado de reflujo.• Obstrucción de un segmento que refluye.• Sitio de inserción de un uréter que refluye.• Evaluación de toda la uretra.
  10. 10. MICCIÓN• Niños pequeños y lactantes, espontáneo.• Adultos, voluntario.• Adolescentes (mujeres), es difícil.• Maniobras para favorecer inicio: -Llenado vesical completo –Tranquilizar al paciente –Posición erecta –Disminución de la luz en la sala. –Ruido del agua corriendo –Gotas de agua templada en dedos de los pies y perine.
  11. 11. • Dejar catéter durante la micción en neonatos y niños. Evitar recolocar en casos de no micción.• Reflujo vaginal en micción en supino.
  12. 12. VEJIGA URINARIA• Estructura muscular gruesa donde se almacena la orina.• Localización: -Adultos en pelvis -Niños en abdomen.• Pared: Predominio músculo liso (músculo detrusor) con tres túnicas externa/interna con fibras longitudinales y media fibras circulares.• Membrana mucosa tiene epitelio de transición.• Membrana mucosa con pliegues excepto en Trigono vesical que es liso.• Orificios de los uréteres y el orificio interno de la uretra se encuentran en los ángulos del trígono.• El orificio de uréteres con dirección inferomedial trayecto oblicuo que impide reflujo.
  13. 13. • Pliegue interureterico, une los orificios ureterales y constituye el borde superior del trigono.• Esfínter interno involuntario.• La capacidad es de 300 a 500 mL.• El residuo postmiccional debe ser menor de 30 mL.• Irrigación: Principales son ramas de la arteria iliaca interna. a. vesicales superiores, a.vesicales inferiores, a. vaginales, a. obturatriz y a. glutea inferior.• Los plexos venosos desembocan en las venas iliacas internas.• Los nervios parasimpáticos son responsables del arco reflejo de la micción y el vaciamiento vesical.• Los nervios simpáticos (hipogástricos) inervan la vejiga y los esfínteres interno e intrínseco de la uretra.
  14. 14. URETRA MASCULINA• Tubo muscular largo (15-20 cm).• Vía de salida de orina y semen.• Se divide en segmento anterior y posterior, cada una dividida en 2 porciones.• Anterior, desde el meato externo hasta el borde inferior del diafragma urogenital.• Dividida en peneana y bulbar.• Porción peneana, termina en la fosa navicular (1-1.5 cm)del glande.• Porción Bulbar (cono), proximal esta dilatada (fosa bulbar), forma cónica en la unión con la porción membranosa.• Glándulas de Littré localizadas en la uretra anterior.• Glándulas de Cowper, situadas en el diafragma urogenital en cada lado de la porción membranosa. Los ductos miden 2 cm largo y drenan a cada lado de la uretra bulbar.
  15. 15. • Uretra posterior, 2 porciones membranosa y prostática.• Prostática, se inicia en el orificio interno de la uretra (en la punta del trÍgono). Porción más ancha y dilatable de toda siendo estrecha arriba y abajo que en el centro.• En la pared posterior, tiene la cresta longitudinal media (Cresta uretral) que tiene un surco a cada lado denominado Seno prostático donde se abren conductillos de la próstata.• En la parte central de la Cresta uretral se observa una eminencia llamada Colículo seminal (Verumontanum) con un orificio pequeño en hendidura que conduce hasta un vestigio en fondo de saco denominado Utrículo prostático.
  16. 16. • Utrículo prostático, es vestigio del conducto ureterovaginal y antiguamente era llamada vagina o útero masculino.• Unión Bulbomembranosa esta 1.5 cm por debajo del borde del Verumontanum• Uretra membranosa, mide 1.5 cm y termina en la porción inferior del diafragma urogenital.• EUI, se extiende del cuello vesical a través de la uretra prostática hasta encima del verumontanum (involuntario).• EUE, esta en el tercio distal de la uretra prostática por debajo del verumotanum y rodea la uretra membranosa (Voluntario).
  17. 17. POSTERIORProstáticaMembranosa ANTERIORBulbarPeneana
  18. 18. URETRA FEMENINA• Tubo muscular corto (4 cm), revestido de membrana mucosa.• El orificio externo se sitúa dentro del vestíbulo vaginal entre los labios menores donde forma el meato externo.
  19. 19. • Cistouretrografía miccional • Cistouretrografia retrograda Evaluación uretra posterior. (Durante el paso del contraste)  Evaluación uretra anterior.
  20. 20. URETER• Reflujo vesico-uereteral primario, es el flujo anormal de orina de la vejiga al tracto urinario superior.• Anormalidad de la maduración primaria la principal causa.• Aislado o en asociación (valvas uretrales posteriores o duplicación completa del tracto urinario).• Predisposición Infecciones, Hidronefrosis  Falla renal.• Dx de RVU esta basado en International Reflux Committee Study.
  21. 21. Reflujo grado IVReflujo grado IIIModerada dilatación de ureteres, pelvis renales y calices
  22. 22. Unión vesico-ureteral derecha Normal Izqiuerdo con Rehlujo VU
  23. 23. MEGAURETER PRIMARIO• Uréter aumentado de tamaño con o sin dilatación concomitante del sistema colector superior.• Diámetro normal niños 5 mm. Megaureter > 7mm.• Primario o Secundario, Con o sin reflujo, Obstructivo o No obstructivo, No obstructivo sin reflujo.• Primario, termino que incluye todo los casos de megaureter debido alteración congénita idiopática en la unión vesico ureteral. Tres categorías: 1)Obstrucción primaria (Aperistaltico,Similar al Hirschprung, alteración Tej conectivo) 2)Reflujo primario ( Ureter intravesical corto o ausente, diverticulo parauretérico). 3) Primario No obstructivo sin reflujo (dilatado justo encima vejiga). Más común en niños.• Causas Secundarias Valvas uretrales, vejigas neuropáticas.
  24. 24. URETER ECTOPICO• Generalmente inserción caudal.• Mujeres Porción inferior de la vejiga, uretra, vestíbulo, vagina, útero.• Se asocia a incontinencia.• HombresPorción inferior de la vejiga, uretra posterior, vesiculas seminales, vasos deferentes, conducto eyaculador.• Raras ocasiones recto.• Se asocia con hipoplasia o displasia de una porción renal.• 70% se asocia con duplicación ureteral completa. Se basa en la regla Weigert-Meyer El orificio de la porción renal superior se inserta en la vejiga medial e inferior, en relación a su localización normal y al orificio del uréter que drena la porción renal inferior.
  25. 25. Masc. 3 semanas edad. Fem. 4 meses edadUreter ectopico posterior Ureter ectópico con reflujo que drena en el cuello vesical.
  26. 26. Uréter ectópico que drena en la vesícula seminal
  27. 27. URETEROCELE• Dilatación quística del segmento intravesical del ureter (en el trígono).• Incidental en adultos.• Asociados a obstrucción ureteral, infección y litiasis.• Defecto de replección redondo intravesical “Cabeza de cobra”.• Halo radiolucente que se delinea tanto dentro como fuera del contraste.• Duplicación ureteral en 75% de los pacientes.• Simples o ectópicos.
  28. 28. Ureterocele Simple
  29. 29. Ureterocele ECTPICO, con inserción medial e inferior que se origina en la porción del polo superior renal.
  30. 30. ANOMALIAS URACALES• Uraco, remanente del seno urogenital y alantoides.• Estructura tubular que se extiende desde la cúpula vesical hasta el ombligo a lo largo de la pared anterior del abdomen (ligamento umbilical mediano).• Persistencia Uraco50% de casos. Comunicación entre la vejiga y ombligo que ocasiona fuga de orina (fistula urinaria-umbilical).• Seno Umbilical-Uracal 15%. Dilatación ciega del uraco en el extremo umbilical.• Divertículo vesicouracal  5%. Divertículo en la línea media anterior. Se asocia a infección, formación de cálculos y riesgo del carcinoma.• Quiste de uraco 30%.Se desarrolla si el uraco esta cerrado en ambos extremos pero permanece permeable en su porción media. Calcificación de la pared en caso de infección asociada.• Carcinoma uracal, el 90% adenocarcinoma y representa 0.5% de los Ca vesicales. 40-70 años. Asintomáticos.
  31. 31. Divertículo uracal
  32. 32. AGENESIA VESICAL• Raro (45 casos reportados en literatura).• Se asocia a otros desordenes genitourinarios, ortopédicos y neurológicos.• Perdida de la división anterior de la cloaca, con falla en la incorporación de los ductos mesonéfricos y uréter en Fem. 5 años, Cateter colocado ambos uréteres el trígono
  33. 33. DUPLICACIÓN VESICAL• Rara, pocos casos en la literatura.• Alteraciones en la embriogénesis del intestino posterior.• Duplicación sagital (más común).• Cada vejiga recibe el uréter del riñón ipsilateral.• Coronal, uretras separadas.• Sagital, única o separada.• Se asocian con displasia renal.
  34. 34. DIVERTICULOS VESICALES• Herniaciones de la mucosa vesical entre los haces musculares entrelazados.• Localización posterolateral (unión ureterovesical).• Pueden contener cálculos o tumores.• Complicaciones: estasis urinaria, infección, formación de cálculos, reflujo vesicoureteral, obstrucción del tracto de salida vesical.
  35. 35. CISTOCELE• Es un desplazamiento inferior de la vejiga hacia la cavidad vaginal.• Se observa la base de la vejiga por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis. (bipedestación)• En los cistoceles muy marcados puede aparecer hidro-ureteronefrosis obstructivas e infecciones urinarias recurrentes.
  36. 36. INCONTIENCIA• Perdida involuntaria de la orina.• Se produce por perdida de las relaciones anatómicas normales entre la uretra y la porción posterior de la vejiga.• Si el cistocele no se acompaña de perdida del ángulo ureterovesical posterior, la paciente es continente.
  37. 37. CISTITIS• Inflamación de la pared vesical por infección (bacterias, adenovirus, tuberculosis, esquistosomiasis), farmacos (ciclofosfamida), radiación y reacciones autoinmunes.• Cistitis quísticaQuistes submucosos rellenos de liquido (Infección vesical).• Cistitis glandular Progresión de las cistitis quística con proliferación de las glándulas mucosecretoras en la lamina propia. Precursora de adenocarcinoma vesical.• Edema bulloso se asocia con irritación crónica por catetéres. Quistes en forma de racimo que elevan la mucosa.
  38. 38. • Cistitis intersticial Inflamación crónica idiopática de la vejiga. La pared se engrosada, trabeculada y fibrótica. Más frecuente mujeres.• Cistitis hemorrágicaPresencia de sangre en mucosa y submucosa. Infección por bacterias o adenovirus.• Cistitis eosinofilica Infiltración eosinofilos. Pared engrosada y nodular.• Cistitis enfisematosa Inflamación con gas en la pared. Se asocia DM mal controlada, obstrucción del tracto de salida vesical e infección E.coli, instrumentación y fistula vesicocólica.
  39. 39. Cistitis por Radiación o Quimioterápia
  40. 40. Cistitis hemorrágica por E. coliMasc. 67 años. Radiografia simple.
  41. 41. HIPERTROFIA PROSTÁTICA• 50-75% >75 años.• Próstata grande que eleva el trígono y elongando uréteres.• Signo J uréteres.• Obstrucción crónica de la salida  engrosamiento y trabeculación de la pared.• En ocasiones calcificaciones prostáticas y cálculos vesicales.• Ca próstata similares datos.
  42. 42. Cáncer prostático
  43. 43. VEJIGA NEUROGENICA • Espástica o atónica. • CausasMielomeningocele, traumatismo medular, DM, poliomelitis, tumores SNC, esclerosis múltiple. • Producen estasis urinaria, infección crónica, formación de cálculos. • Pared gruesa, trabeculada y reducción de la capacidad.
  44. 44. CALCIFICACIONES EN LA PARED VESICAL Esquistosomiasis• Schistosoma haematobium.• Norte de África, valle del Nilo y Egipto.• Larva en agua estancada penetra en la piel Vasos linfáticos/sist.Porta (maduración adulta)• Hembras migran al plexo venoso vesical y depositan huevos pared de vejiga y uréter.• Calcificación por deposito de Ca en los huevos que estan en la pared.• Ureteres se hace aperistálticos, con reflujo vesicoureteral y vejiga se convierte en una cavidad encogida, fibrótica y contraida.• En ocasiones desarrollan fístulas perineales y en escroto.
  45. 45. Masc. Egipcio de 25 años de edad.Radiografía simple, vejiga llena de orina.Infección por Schistosoma haematobium.
  46. 46. Esquistosomiasis
  47. 47. • Tuberculosis afecta principalmente riñones y uréteres, secundaria vejiga. Calcificación de la pared infrecuente y parcheada.• Cistitis  post-radiación, infección crónica, farmacos (ciclofosfamida). Calcificaciones curvilineas y grumosas.• NeoplasiaCa cels. transicionales y cels. Escamosas (incidencia 1-7%). Calcifaiones punteadas o curvilinea.
  48. 48. NEOPLASIAS MALIGNAS Ca Cels. Transicionales• Neoplasia más frecuente en vejiga.• Superficiales o invasivos.• Defectos de repleción irregulares.Ca. Cels Escamosas• 4% neoplasis vesicales.• Irritación crónica por litos e infección, esquistosomiasis.Adenocarcinoma• 1% neoplasias vesicales• Se asocia a extrofia vesical y remanentes del uraco
  49. 49. Carcinoide• Extremadamente raros.• Hematuria.• Redondos, polipodes y pequeños (6mm).• Localizados en trígono o cuello vesical.• Cubiertos or epitelio normal.
  50. 50. TUMORES BENIGNOS Leiomioma vesical Hemangioma Vesical
  51. 51. Coágulos vesicales
  52. 52. MASAS EXTRINSECAS (Vejiga Piriforme) Adenopatías pélvicas por Ca próstata
  53. 53. Lipomatosis pélvica
  54. 54. Miomatosis uterina
  55. 55. Sx PRUNE-BELLY (Abdomen de ciruela)• Sx de Eagle-Barret.• > Hombres (raro en mujeres).• Causa desconocida.• Triada: 1)Abdomen laxo, distendido y piel arrugada (ausencia de músculos rectos). 2)Testículos no palpables sin descender. 3)Tracto urinario anormal (ureteres dilatados y tortuosos,uretra prostática dilatada, vejiga de gran tamaño,laxa y dismorfismo renal).• Se asocia alteraciones del sistema respiratorio, gastrointestinal, musculoesquelético y cardiovascular.
  56. 56. Sx Prune Belly
  57. 57. VALVAS URETRALES POSTERIORES• Lesión congénita más común de la uretra.• Membrana (Diafragma) gruesa que cursa oblicuamente del Verumotanum a la porción más distal de la uretra prostática.• Datos: Elongación y dilatación de la uretra posterior y una banda radiolucente linear.• Hipertrofia del cuello vesical  angosto en relación a la uretra dilatada.• Vejiga trabeculada con engrosamiento de la pared.• Reflujo VU en 50%.• Se asocia hidronefrosis, riñones displasicos y ascitis urinaria.
  58. 58. Valvas uretrales posteriores
  59. 59. VALVAS URETRALES ANTERIORES• Anomalía congénita rara.• Localizadas en cualquier lugar en uretra anterior.• 40% Uretra bulbar, 30% unión penoescrotal, 30% Uretra peneana.• Manifestación clínica: Hidronefrosis severa bilateral, enfermedad renal terminal,ruptura vesical o mínima obstrucción.• Uretra dilatada proximal a la valva y angosta distalmente.
  60. 60. DUPLICACIÓN URETRAL• Uretra accesoria.• Plano coronal (una frente a otra). Effman
  61. 61. Dos canales uretrales que se originan en dos diferentes puntos de la vejiga.Tipo I.- Duplicación ureteral incompleta
  62. 62. Tipo IIa.- Duplicación uretral completa condos meatos
  63. 63. DIVERTICULO URETRAL• Segunda causa más común de obstrucción uretral en niños.• Se desarrolla en superficie ventral de la uretra peneana.• Son saculaciones lisas de la uretra.• Congénitos, post-infección o traumatismo.• Complicaciones: infecciones recurrentes y formación de litos.
  64. 64. SYRINGOCELE • Dilatación quística o tubular del conducto de la glándula de Cowper. • Glandulas están en el diafragma urogenital y los conductos drenan en la uretra bulbar.Normal
  65. 65. DIVERTICULO DEL UTRICULO PROSTATICO• Pequeña saculación a nivel del verumontanum, que representa un remanente mesodérmico del tubérculo de Muller, formado por la fusión distal de los conductos Mullerianos.
  66. 66. MEGALOURETRA• Desorden congénito raro. Escafoide• Tipo Escafoide, debido al pobre desarrollo del cuerpo esponjoso.• Tipo Fusiforme, afectación cuerpos Fusiforme esponjoso y cavernoso (uretra dilatada, floja y larga)• Tipo Medio, Cuerpo esponjos y uretra
  67. 67. ESTRECHAMIENTOS URETRALES• Son anormales y por tejido fribroso cicatrizal.• Abrutas Traumáticas.• Segmentos largosTraumáticas o inflamatorias.• Causas: Instrumentación, catéteres permanentes, prostatectomía, lesión química (podofilino), traumatismos en silla de montar (ureta bulbar) y fracturas pélvicas.• Inflamatorias: origen gonocócico (bacterias atrapadas en las glándulas de Littre y forman tejido de granulación y fibrosis).• Otras: Clamidia, micoplasma, tuberculosis y esquistosomiasis.• Complicaciones: Abscesos periureteral, falsa vía, estasis, infección, Carcinoma de uretra.
  68. 68. FISTULA URETERAL• Mayor asociación en pacientes con ano imperforado.• Conexión del recto con el tracto urinario inferior a nivel de la uretra prostática.
  69. 69. REFLUJO VAGINAL

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