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Sedação e Analgesia

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Aula da Dra. Helen Bruno de Barros Falco no I Curso de Formação em Terapia Intensiva Pediátrica.

Aula da Dra. Helen Bruno de Barros Falco no I Curso de Formação em Terapia Intensiva Pediátrica.

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  • Muito legal!!!
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  • PREZADA DRA. HELEN

    Excelente apresentação sobre a DOR/SEDAÇÃO, e gostaria de convidá-la a acessar uma de minhas pesquisas na área de saúde complementar que tem ajudado muitas pessoas ao redor do mundo, inclusive crianças, a melhorar sua qualidade de vida e saúde com relação a dor através da TERAPIA DE REFLEXO,
    caso deseje poderá ver um de meus artigos nos endereços abaixo:

    http://www.scribd.com/doc/20527296/TERAPIA-DE-REFLEXO

    http://www.scribd.com/doc/20762450/PESQUISAS-CIENTIFICAS-DA-TERAPIA-DE-REFLEXO-PARA-PACIENTES-COM-CANCER

    Atenciosamente,

    SANDRO PEDROL
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  • 1. SEDAÇÃO E ANALGESIA Dra. Helen Barros Falco Hospital da Criança UTI pediátrica
  • 2.
    • DOR - considerações
    • A dor é um dos piores estímulos experimentados por crianças e adultos.
    • Revisões da década de 70 e 80 relatam que crianças recebiam menos analgésicos, no pós operatório, do que os adultos; e somente durante a década de 1980 é que surgiram estudos de dor em bebês.
    • Por muito tempo se subestimou a dor do RN.
  • 3.
    • DOR - considerações
    • Sensação desagradável SENSORIAL e EMOCIONAL.
    • Considerado o 5º sinal vital a ser mensurado.
    • O alívio da dor e o conforto do paciente são missões médicas primordiais , envolvendo questões éticas e humanitárias.
  • 4.  
  • 5.
    • DOR - considerações
    • DOR
    • DOENÇA DE BASE TRATAMENTO
    • PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
  • 6.
    • Função da equipe na UTI :
    • Garantir alívio rápido e completo da dor , do estresse e da ansiedade exagerada.
    • Agir como “advogados” da criança, alertando os profissionais que não estiverem respeitando este direito. SERÁ QUE NÃO PRECISA SEDAR? FAZER MEDICAÇÃO PARA DOR?
    • DOR - considerações
  • 7.
    • O QUE QUEREMOS EVITAR...
  • 8.
    • DOR - considerações
    • Consequências fisiológicas da dor :
    • Hipermetabolismo;
    • Hiperglicemia;
    • Retenção de água e sódio;
    • Sobrecarga cardiovascular e respiratória;
    • Elevação da pressão arterial e FC;
    • Íleo;
    • distúrbio de coagulação;
    • Atraso na cicatrização de feridas.
  • 9.
    • DEFINIÇÕES (SAA-1999)
    • Sedação mínima: responde ao comando verbal, função respiratória e CV não são afetadas, pode ter certa depressão cognitiva e da coordenação.
    • Sedação/analgesia moderada (sedação consciente): depressão da consciência, mas responde aos comandos verbais, via aérea pérvia e função CV preservada.
  • 10.
    • DEFINIÇÕES (SAA-1999)‏
    • Sedação/analgesia profunda: depressão da consciência, não pode ser facilmente acordado, responde após repetido estímulo doloroso. Pode haver necessidade de assistência ventilatória. A função CV está preservada.
    • Anestesia geral: a abolição da sensibilidade à dor é profunda, com abolição da consciência, dos reflexos protetores, da respiração espontânea e da resposta aos estímulos externos. A função CV esta deprimida.
    • Analgesia: redução ou abolição da sensibilidade à dor, sem perda da consciência.
  • 11.
    • CONSIDERAÇÕES
    • A indicação de analgesia deve ser individualizada e sempre considerada.
    • Para assegurar o tratamento adequado da dor em lactentes e evitar a subjetividade, a avaliação da dor por algum método deve ser usada regular e sistematicamente e não conforme necessário.
    • Existem diversas escalas e escores para avaliação da dor.
  • 12.
    • AVALIAÇÃO DO PACIENTE Escalas de dor
    • O mais importante que encontrar uma escala ideal é encontrar uma escala:
    • simples,
    • fácil de realizar na prática diária,
    • com o menor número possível de parâmetros a serem analisados.
  • 13.
    • AVALIAÇÃO DO PACIENTE Escalas de dor
    • Padrão ouro para > 3 anos: auto-relato.
    • Para crianças > 4 anos:
    • escala analógica – avalia intensidade da dor por uma linha reta com zero para nenhuma dor e 10 para dor máxima.
  • 14.
    • AVALIAÇÃO DO PACIENTE Escalas de dor
    • Escala de expressões faciais : na qual a criança escolhe a que mais se aproxima de sua experiência dolorosa.
  • 15.
    • AVALIAÇÃO DO PACIENTE Escalas de dor
  • 16.
    • AVALIAÇÃO DO PACIENTE Escalas de dor
    • Escalas: dados comportamentais e fisiológicos
    • PIPP (premature infant pain profile): dor secundária a procedimentos em RN e PMT
    • (score <6 = sem dor/ >12 = dor moderada e severa)‏
    • COMFORT : avaliar dor em PO e em cças extremamente doentes
    • (analgesia se score > 17)‏
    • FLACC : cças mais velhas, avaliar dor em PO
    • (0=sem dor/ 1-3= desconforto moderado/ 7-10= dor intensa)‏
  • 17.
    • ESCALAS DE DOR E SEDAÇÃO Importância do uso na UTI
    • Sedação e/ou analgesia insuficiente : dor e estresse com repercussões neuroendocrinológicas (HA, taquicardia, taquipnéia e hiperglicemia).
    • Sedação e/ou analgesia profunda : risco de apnéia, aspiração, úlceras de pressão, pneumonia aspirativa, prolongamento da ventilação
  • 18.
    • MONITORIZAÇÃO DA DOR E DA SEDAÇÃO
    • Dificuldades :
    • Quantificar objetivamente a intensidade da dor;
    • Supor que crianças não sentem dor (Rn) e que a memória para dor é curta;
    • Temor de mascarar sintomas de progressão da doença base;
    • Falta experiência médicos com as medicações e técnicas.
  • 19.
    • SEDAÇÃO E ANALGESIA Indicações
    • Procedimentos não invasivos : TC, ECO, USG, EEG, RNM.
    • Procedimentos associados com muita ansiedade e dor leve a moderada : acesso venoso, suturas, flebotomia, punção lombar.
    • Procedimentos associados com muita dor e ansiedade : punção e drenagem abscesso, curativo queimado, redução fratura.
  • 20.
    • SEDAÇÃO E ANALGESIA Indicações
    • Em UTI:
    • Cateterismo vesical;
    • Venopunção;
    • Intubação orotraqueal;
    • Aspiração de tubo traqueal;
    • Inserção de drenos e cateteres;
    • Ventilação mecânica;
    PARA QUE NÃO NOS VEJAM ASSIM...
  • 21.
    • SEDAÇÃO E ANALGESIA Indicações
    • Em UTI:
    • Procedimentos cirúrgicos, inclusive curativos extensos;
    • Uso de bloqueadores neuromusculares;
    • Realização de exames de imagem;
    • Agitação, ansiedade, delírio;
    • Alteração do perfil do sono, etc.
  • 22.
    • BUSCAMOS TRANSMITIR TRANQUILIDADE...
    PELO TOQUE, CARINHO, PALAVRA...
  • 23.
    • SEDAÇÃO E ANALGESIA Objetivos
    • Analgésicos : tratar a dor secundária a intervenções cirúrgicas e/ou técnicas invasivas, e as da doença.
    • Sedativos : diminuir a ansiedade e agitação (ambiente hostil; procedimentos), facilitar o sono, produzir amnésia temporária.
    • Analgésicos + sedativos : efeito hipnótico, depressores da respiração e do reflexo de tosse (melhor adaptação à VM).
    • A analgesia deve preceder à sedação (dor = alterações fisiológicas).
  • 24.
    • AVALIAÇÃO DO PACIENTE
    • Criança farmacologicamente paralisadas, a dor pode manifestar-se:
    • Aumento frequência cardíaca;
    • Aumento da pressão arterial;
    • Lacrimejamento;
    • Variação no diâmetro pupilar;
    • Alteração fácies (dor e sofrimento);
    • Sudorese;
    • Agitação psicomotora.
    PAPAI DO CÉU NÃO DEIXE QUE EU SINTA DOR...
  • 25.
    • ESTRATÉGIAS ANALGESIA “5 degraus”
    • Comportamentais : consolo, bico, glicose, mãe, segurar a mão, massagem, conversa, distração, música. DOR LEVE
    • Analgésicos comuns : dipirona, paracetamol, aspirina. DOR LEVE
    • Antiinflamatórios não-hormonais : ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno. DOR MODERADA
    • Potência intermediária : codeína, tramal. DOR FORTE
    • Dor intensa : morfina, meperidina, fentanil, quetamina. DOR INTENSA
  • 26.
    • CONTROLE DA DOR NA UTIP
    • Métodos não medicamentosos :
    • Presença dos pais durante o procedimento;
    • Sucção não nutritiva;
    • Estímulos visuais com figuras conhecidas;
    • Estímulos auditivos com músicas e histórias infantis conhecidas;
    • Explicar a criança previamente o procedimento, reduzindo o medo do desconhecido.
    • Todos estes métodos são importantes para o bem estar psicológico da criança, mas são insuficientes para o alívio da dor.
    J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Supl):S71-82 HA = hipertensão arterial; HIC = hipertensão intracraniana; IM = intramuscular; IN = intranasal; INF = infusão contínua; IR = intra-retal; IV = intravenoso; SL = sublingual; VM = ventilação mecânica; VO = via oral. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Supl):S71-82 HA = hipertensão arterial; HIC = hipertensão intracraniana; IM = intramuscular; IN = intranasal; INF = infusão contínua; IR = intra-retal; IV = intravenoso; SL = sublingual; VM = ventilação mecânica; VO = via oral.
  • 27.
    • CONTROLE DA DOR NA UTIP AINES
    • Dor leve a moderada (AINES):
    • Ibuprofeno – 5 a 10 mg/kg, VO, 6/6h
    • Diclofenaco – 1 a 3 mg/kg, IM, 8/8h
    • Dipirona – 10 a 20mg/kg, IV, 6/6h
    • Acetominofen – 10 a 15 mg/kg, VO, 4/4 ou 6/6h
    • Dor severa : AINES + opióides.
  • 28.
    • CONTROLE DA DOR NA UTIP – ANALGÉSICOS OPIÓIDES
    • Morfina :
    • mais usado em pediatria; não atravessa BHE (-RN);
    • aumentar a dose quando converter IV VO;
    • evitar na asma e na instabilidade hemodinâmica (histamina – broncoespasmo, vasoD, hipotensão);
    • efeito: inicio em 10-15min, IV, 0,1-0,2 mg/kg + ou – infusão contínua 10-40 mcg/kg/min
    • boa analgesia com manutenção de adequada ventilação espontânea
    • 1/2vida 9h PMT; 6,5h a termo e 2h cças >.
  • 29.
    • Meperidina :não está indicado na UTI
    • Dose: 1-2 mg/kg, IV, início de ação 15-30 min e 1/2h vida de 3-6h;
    • pode liberar histamina: >Fc, depressão débito cardíaco  uso restrito na UTIP;
    • Indicado para tremores intensos decorrentes do uso anfoterecina B ou em pós-operatório;
    • Controle cólica biliar cças e em crises de cianose da estenose pulmonar.
  • 30.
    • Fentanil :
    • 100x + potente que a morfina;
    • rápido início de ação (<30 seg IV); ½ vida curta 0,5 a 0,75h ( procedimento curta duração ); em infusão contínua ½ v até 21h;
    • pouca liberação histamina;
    • menos constipação, não sofre acúmulo (alt fç renal); rápida tolerância ( > dose= efeito);
    • Dose: 1-5mcg/kg -> 1-10 mcg/kg/h;
    • Dose > 1,5mcg/kg e/ou + de 5 dias de uso -> síndrome de abstinência (50%);
    • Rigidez torácica e laringo espasmo (rápido)/ naloxona.
  • 31.
    • Metadona :
    • Usada no manuseio e prevenção de abstinência e dependência;
    • Dose: 0,1-0,2 mg/kg a cada 4 a 6h.
    • Tramadol :
    • Dor leve a moderada
    • Inicio e duração de ação semelhante a morfina, não libera histamina;
    • Dose: IV 1-2mg/kg 4-6h / 0,2-0,4mg/kg/h
  • 32.
    • AS CRIANÇAS PODEM SE SENTIR ASSIM NA UTI...
    CRIANÇA MÉDICOS ENFERMEIROS TÉCNICOS FISIOTERAPEU-TAS PSICÓLOGO EQUIPE UTI
  • 33.
    • CONTROLE DA ANSIEDADE E AGITAÇÃO EM UTIP
    • Causas de ansiedade :
    • inabilidade de comunicação e entendimento;
    • ambiente desconhecido, iluminado constantemente e com muitos ruídos;
    • excessiva estimulação (sinais vitais);
    • inadequada analgesia.
  • 34.
    • CONTROLE DA ANSIEDADE E AGITAÇÃO EM UTIP
    • Escalas de sedação :
    • N- Passe (em teste) - para RN;
    • Ramsay e Comfort – para cças >;
    • MMAAS (em teste) – para cças.
  • 35.
    • Escala Ramsay : paciente acordado do nível 1 a 3, dormindo de 4 a 6.
    • Nível 1: ansioso e agitado, insônia ou ambos
    • Nível 2: cooperativo, orientado e tranquilo
    • Nível 3: acordado, responde aos comandos
    • Nível 4: dormindo, responde vivamente ao leve toque ou estímulo auditivo alto
    • Nivel 5: dormindo, responde lentamente
    • Nível 6: dormindo, não responde.
  • 36.
    • CONTROLE DA ANSIEDADE E AGITAÇÃO EM UTIP - BENZODIAZEPÍNICOS
    • Diazepan :
    • Rápida distribuição SNC;
    • Pode provocar depressão respiratória (-freq);
    • Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg IV a cada 4h;
    • Início ação 2 min; ½ vida longa;
    • Mantida temperatura ambiente, protegida da luz.
  • 37.
    • CONTROLE DA ANSIEDADE E AGITAÇÃO EM UTP – outras drogas
    • Hidrato de cloral :
    • Sedativo hipnótico, sem analgesia; para exames de imagem, sedação paciente com coqueluche (sono noturno).
    • Início de ação 20min, VO/VR, efeito dura 8-12h;
    • Não tem antídoto;
    • Pode causar depressão miocárdio, respiratória, arreflexia, icterícia, HGI;
    • Não usar em < 3meses; dç hepática;
    • Dose: 30-100 mg/kg, máximo 2g/dose na UTIP
  • 38.
    • Midazolan :
    • início ação 1-2 min, IV, ½ vida +- 2h;
    • depressão respiratória, hipotensão (altas doses, paciente hipovolêmico);
    • associado com opióide ou quetamina -> sedação e analgesia – VM;
    • leve a moderada : 0,1-0,3 mg/kg IV; profunda : 0,4-0,5 mg/kg -> 0,5-1 mcg/kg/min
    • Uso prolongado -> tolerância, retarda desmame, abstinência;
    • pode ser administrado: VO/SL/Intranasal/retal/IM/IV
    • temperatura ambiente, protegida da luz;
    • Flumazenil – 0,01 a 0,02 mg/kg IV (antagonista).
  • 39.
    • ALGORITMO PARA INICIAR SEDAÇÃO/ ANALGESIA EM UTIP
    • O paciente está confortável ?
    • sim não – pesquisar causas
    • reavaliar com frequência otimizar o ambiente
    • tratamento não-farmacológico
    • usar escala de dor
    • DOR
    • sim não
    • estabilidade hemoD= morfina agitação= midazolan
    • instabilidade HD = fentanil
  • 40.
    • ASSIM QUE QUEREMOS NOSSAS CRIANÇAS...
    SONHO DE TODO PLANTONISTA...
  • 41.
    • BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EM UTIP
    • Deve ser usado apenas quando essenciais para a segurança do paciente, dose baixa, menor tempo possível.
    • Indispensável o uso de analgesia e sedação concomitante.
    • Monitorização rigorosa (risco de extubação acidental).
  • 42.
    • BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EM UTIP
    • Indicações :
    • < 6 horas : facilitar laringoscopia para intubação e procedimentos invasivos;
    • > 6 horas : assincronia paciente-respirador; hiper ou hipoventilação programadas;
    • ventilação não-convencional; ICC grave (redução consumo O 2 ); proteção de reparos cirúrgicos; tratamento tétano(?).
  • 43.
    • BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EM UTIP - DROGAS
    • Pancurônio : 0,1-0,15 mg/kg, início 2-5min, dura 60-90min; aumenta FC,PA,DC; paralisia prolongada.
    • Atracúrio : 0,3-0,5 mg/kg, 1-3min/ 30-60 min; baixa liberação histamina.
    • Vecurônio : 0,1-0,15mg/kg, 1-3min/ 22 min.
    • Rocurônio : 0,5-0,8mg/kg, <1min/ 27 min; primeira opção para intubação.
    • Antagonista : Neostigmina- 0,05-0,07 mg/kg/dose diluido 0,5ml + 0,5ml atropina+ 0,5ml SF -> 0,1ml/kg IV.
  • 44.
    • SEDOANALGESIA EM SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS
    • Hipertensão intracraniana : conforto e diminuição da demanda de O2 -> fentanil+ midazolan.
    • Instabilidade hemodinâmica : conforto e diminuição da demanda de O2 -> fentanil + midazolan , não usar morfina, AINE,propofol
    • Síndrome da angústia respiratória (SARA) : conforto e diminuição da demanda de O2 -> morfina (estavel hemod) ou fentanil + midazolan ou propofol
  • 45.
    • SEDOANALGESIA EM SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS
    • Broncoespasmo grave : conforto e diminuição demanda de O2 -> fentanil ou quetamina + propofol ou midazolan . Não usar morfina.
    • VM pulmão normal, sem instabilidade hemodinâmica : conforto -> morfina ou fentanil + midazolan .
  • 46. SEDOANALGESIA EM SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS
      • PO em VM, sem instabilidade HD : conforto -> morfina ou fentanil / intermitente – morfina ou tramadol ou associação com AINE.
      • Em desmame de VM : conforto e diminuir demanda de O2 -> morfina ou fentanil pode usar midazolan.
      • Procedimentos invasivos : conforto -> anestésicos locais, fentanil, quetamina + propofol
  • 47. SEDOANALGESIA EM SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS
    • Pacientes em ventilação espontânea : conforto -> dor leve : dipirona ou paracetamol + ansiolítico / dor moderada : morfina ou tramadol + ansiolítico / dor intensa : morfina ou fentanil + ansiolítico
  • 48. SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO - passos
    • 1) Atropina (evita bradicardia, < secreção oral) – 0,1ml/kg (0,01-0,02mg/kg)‏
    • 1) Lidocaína (bloqueador de HIC)- 0,1 a 0,2 ml/kg (1-2mg/kg)‏
    • 2) Fentanil (analgesia) – 0,04 a 0,08 ml/kg lento (2-4mcg/kg) ou Ketamina – 2mg/kg
  • 49. SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO - passos
    • 3) Midazolan (sedativo hipnótico) – 0,02 a 0,04 ml/kg (1-2 mg/kg)‏
    • 4) BNM (curarizante) – Rocurônio – 0,6 a 1,2 mg/kg 0,06 a 0,12 ml/kg ou Vecurônio – 0,1mg/kg – 0,025 a 0,05ml/kg
  • 50.
    • TOLERÂNCIA, SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA, MANUSEIO DE RETIRADA
    • Definições :
    • Tolerância : redução efeito = >dose;
    • Síndrome de abstinência : sinais e sintomas de hiperatividade do SNC, disfunção GI e autonômica que ocorre quando a droga é descontinuada rapidamente ou antagonizada.
    • O risco de abstinência e dependência está associado à dose total acumulada usada e não tempo de uso.
  • 51.
    • SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA - SINTOMAS
    • SNC :
    • irritabilidade
    • agitação
    • hiperalerta
    • insônia
    • hiperreflexia
    • delírios
    • tremores
    • abalos
    • bocejos
    • convulsão
    • choro agudo
    • ataxia
    • postura distônica
    • contato pobre
    • dificuldade de ganho de peso e de alimentação.
  • 52.
    • SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA - SINTOMAS
    • Hiperatividade simpática :
    • Sudorese
    • Taquicardia
    • Hipertensão
    • Taquipnéia
    • Moteamento
    • Congestão nasal
    • febre
    • Distúrbio GI :
    • Aerofagia
    • Vômitos
    • Intolerância a dieta
    • Estase
    • Incoordenação de deglutição
    • Diarréia
    • Desidratação.
  • 53.
    • SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA/DEPENDÊNCIA - TRATAMENTO
    • Profilaxia de dependência : OPIÓIDE
    • Até 7 dias uso opióide : retirada 50% e o resto após 24h;
    • 7 ou mais dias : reduzir dose 10% a cada 12h (5 dias de desmame progressivo). Pode ser feito com a própria droga ou com metadona.
    • Sintomas de abstinência : 24-48h após controle, retirada progressiva, 1º aumentando o intervalo 6-8-12-24h e depois reduzindo a dose em 0,05mg/kg a cada dia até o final da retirada.
  • 54.
    • SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA/DEPENDÊNCIA - TRATAMENTO
    • Por benzodiazepínico:
    • Mais rara e menos grave;
    • Casos mais leves: retirada lenta, 2-3 dias.
    • Mais graves: alternativa é o lorazepan (dose=dose diária midazolan em mg dividida por 12), esta dose é dividida por 4 (6/6h) e o midazolan é reduzido em 25% na dose inicial após cada dose (suspensão completa na 4º dose)‏
  • 55.
    • SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA/DEPENDÊNCIA - TRATAMENTO
    • Abstinência fentanil:
    • Metadona dose= fentanil em mg/dia 12/12h. Reduz o fentanil 50% após cada dose da metadona e retirado em 24h.
    • A metadona é então retirada em 20% da dose inicial por semana. Se tiver crise forte abstinência – dose resgate morfina 0,05mg/kg SC.
  • 56.
    • Mencia S, Lopes-Herce J, Freddi N. Analgesia and sedation in children: pratical approach for the most frequent situations. J Pediatr (RioJ), 2007:83:S71-82.
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    • Reynaldo Gomes Oliveira, blackbook, 2005
    • Terapia intensiva pediátrica –IMIP, 2008
    • Medicina intensiva pediátrica- Piva e Celine, 2005
  • 57.
    • OBRIGADA!
    CUIDEM BEM DE MIM...

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