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3ª  Prevenç¦O E Controle
 

3ª Prevenç¦O E Controle

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    3ª  Prevenç¦O E Controle 3ª Prevenç¦O E Controle Document Transcript

    • Aula 15/08/2005 Epidemiologia das infecções virais Vias de transmissão dos vírus As infecções virais podem ser transmitidas de duas formas: de forma horizontal (entre hospedeiros) ou de forma vertical (do hospedeiro para a progênie). Transmissão Horizontal (entre hospedeiros) A transmissão pode acontecer diretamente entre hospedeiro infectado para outro hospedeiro suscetível ou, ainda, indiretamente via veículos de transmissão. Direta (hospedeiro para hospedeiro): - Contato íntimo A transmissão direta, talvez seja a forma de transmissão mais comum, envolve o contato íntimo, ou seja, o contato físico de uma pessoa infectada com uma pessoa não infectada. Esse contato físico envolve o toque, beijo e a relação sexual, por exemplo, e é a forma de transmissão de vírus como o HSV, EBV e o HPV. - Via aérea (perdigotos, aerossóis). A transmissão por vias aéreas acontece não por contato íntimo, mais por via de aerossóis e perdigotos. Na verdade, os aerossóis são mais eficientes como fonte de infecção, pois são as menores gotículas de um espirro ou tosse que evaporam, permanecendo por mais tempo em suspensão e penetrando mais profundamente nas vias respiratórias. Sendo assim, essa é a principal via de infecção de doenças respiratórias, não só as localizadas no trato respiratório, como também o influenza, que causa os vários sintomas da gripe, os resfriados e outras infecções transmitidas pelas vias aéreas, mas que têm como órgão alvo outro local, como, por exemplo, o sarampo, a caxumba, a rubéola. Os vírus envelopados são muito lábeis, por isso, a transmissão de infecções respiratórias requer sempre um indivíduo infectado contaminando o outro, e no máximo um objeto infectado pelo vírus num curto espaço de tempo de uso de um indivíduo para o outro, senão o vírus não sobrevive. Já os vírus não envelopados são muito resistentes no ambientes sobrevivendo durante meses, principalmente na presença de matéria orgânica. - Transfusões, transplantes. Essa via de transmissão direta envolve produtos de uma pessoa infectada, ou seja, sangue quando o sangue de uma pessoa infectada é utilizado para uma transfusão sanguínea, órgãos quando esses são utilizados para transplantes. Os vírus transmitidos por essas vias são o HIV, HBV, HCV, CMV... Indireta (hospedeiro para veículo para hospedeiro): Um hospedeiro que contamina ou de alguma forma transmite o vírus para um veículo intermediário, que, por sua vez, transmite para outro hospedeiro. - Fômites (utensílios, roupa de cama, brinquedos). Ex. rinovírus, enterovírus A transmissão por meio de fômites (objetos de uso compartilhados, que não foram devidamente limpos) é a principal via de disseminação de infecções respiratórias e entéricas.
    • - Água e alimento (contaminação fecal). Ex. Hepatites A e E, rotavírus A transmissão por meio de água e alimentos contaminados, é a principal via das infecções virais entéricas. Isso ocorre em duas situações: ou quando não há um saneamento básico precário, ou má higiene da pessoa que manipulará a água e os alimentos. Os exemplos de doenças transmitidas dessa forma são as infecções virais entéricas e as gastrenterites virais. Hepatites A e E são infecções virais entéricas, ou seja, têm como via de transmissão alimentos ou água contaminados, porém têm como órgão alvo o fígado, enquanto que o rotavírus causa uma gastrenterite viral, ou seja o órgão alvo dele é o próprio intestino, causando diarréias. - Agulhas, material cirúrgico. Ex. HBV, HCV, HIV Uma via de transmissão muito importante no ambiente hospitalar é a transmissão via agulhas e materiais cirúrgicos, havendo uma incidência muito grande de contaminação por essa via não só de pacientes, como também de profissionais que atuam na área da saúde. Observando-se que há uma prevalência de anticorpos para HBV em profissionais da área de saúde muito maior do que no resto da população em geral, sendo o HBV um vírus importantíssimo como causa de doença ocupacional, conclui-se que o risco de infecção nesses ambientes por HBV é muito grande e a forma de infecção geralmente são os acidentes perfuro-cortantes. O vírus HBV, apesar de ser um vírus envelopado, é bem resistente, sendo importante a descontaminação do ambiente com hipoclorito de sódio, que é o principal agente usado para matar vírus, caso haja derramamento de algum produto humano contaminado com o vírus. É importante lembrar que o álcool não mata vírus. - Insetos vetores (zoonones- infecções de animais). Ex. febre amarela, dengue, encefalites Nesse tipo de transmissão o homem é apenas o hospedeiro ocasional, sendo que independe do homem o ciclo de transmissão de vírus. A infecção nesse caso ocorre devido ao contato íntimo do homem com o vetor ou em indivíduos que trabalham com os vetores, tendo contato profissional. A eliminação dessas infecções envolve o controle dos vetores, nesse caso, dos insetos. - Animais domésticos e selvagens (zoonoses). Ex. raiva Essa via de transmissão ocorre quando os vetores são animais, tanto domésticos como selvagens que estejam infectados, transmitindo, no caso da raiva, o vírus pela mordida desse animal ou lambida em uma ferida pré-existente, embora não seja tão eficaz quanto a mordida. Transmissão Vertical (hospedeiro para progênie) - Mãe para o feto (via placenta, canal do parto). Ex. rubéola, CMV, HSV-2 Ocorre durante a gestação, pois existem vírus que durante o período virêmico da mãe conseguem transpor a placenta e infectar o feto, sendo transmitidos de maneira congênita. - Mãe para o recém-nato (saliva, leite, outras secreções). Ex. HBV, HIV Pode ocorrer durante o parto, principalmente no parto normal, quando o bebê entra em contato com muito sangue e secreções da mãe. É o caso do herpes neonatal (HSVII) que é uma doença muito importante em termos de gravidade, deixando seqüelas, por isso que não é recomendado o parto normal para mulheres que tenham histórico de herpes genital. Após o parto, alguns vírus que não atravessam a barreira placentária podem infectar o bebê através do contato íntimo de mãe e filho, sendo a transmissão não só pelo leite materno como também pela saliva e o sangue. Como exemplo, temos o vírus HBV que não
    • atravessa a placenta, a não ser que haja ruptura da placenta, mas a transmissão desse vírus é altamente eficaz após o nascimento, durante a amamentação, não pelo fato de estar em alta concentração no leite, mas pelo fato de que pode haver rachaduras nos bicos dos seios da mãe, ocorrendo dessa forma o contato do bebê com o sangue infectado da mãe. Esse vírus, assim como o HIV, não é transmitido durante a gravidez e não causa nenhuma seqüela congênita, porém causa doença grave se houver infecção, podendo levar a morte. Prevenção e Controle das Doenças Virais Em virologia , o ditado: “prevenir é melhor do que remediar” é muito válido, devido ao fato que a maioria das infecções virais não possuem anti-virais capazes de combatê-las. Porém, exitem maneiras muito eficazes de preveni-las. Iremos abordar agora como prevenir as infecções virais. Quarentena - Isolamento físico de pessoas infectadas de pessoas não infectadas. - Êxito somente em doenças virais sem infecções subclínicas ou portadores assintomáticos, pois nesses casos o indivíduo não está doente, porém está infectado e transmite o vírus. Ex. varíola, sarampo, vírus Ebola Foi introduzida no século XVI para prevenção de uma infecção bacteriana, a peste, para evitar que ela se espalhasse pelo país. Esse procedimento caiu em desuso com o advento do avião, pois devido ao fato de o período de deslocamento de um lugar ao outro ser muito curto, o indivíduo infectado pode viajar ainda no período de incubação e só apresentar sintomas depois de chegar ao seu destino, disseminando dessa forma a doença por essa região. Um exemplo disso foi o que aconteceu com a Gripe Asiática (SARS), que foi disseminado no mundo através do uso de aviões. A quarentena foi substituída pela carteira de vacinação, ou seja, quando um indivíduo vai viajar para uma área endêmica de alguma doença ele deve ser vacinado para essa doença antes de viajar, como, por exemplo a vacina de febre amarela para quem vai para a Amazônia. Eliminação do Vetor - controle do mosquito (eliminação de sítios de reprodução, destruição dos mosquitos e lavras). Ex. dengue e febre amarela As medidas devem ser feitas em conjunto, pois apenas a eliminação do mosquito vivo, sem eliminar a larva e destruir o sítio de reprodução não é eficaz, pois haverá a repovoação em pouco tempo. No caso do Aedes aegypth, esse controle é eficaz na prevenção da dengue, pois esse mosquito tem hábito domiciliar e tem um perímetro de vôo pequeno. Esse mosquito já havia sido erradicado das Américas por Osvaldo Cruz, porém como houve interrupção das medidas de controle, o mosquito voltou a se reproduzir e atualmente é impossível eliminá- lo novamente, devido ao empobrecimento da população que aumentou o número de favelas e a aglomeração de moradias. OBS: Atualmente, há um risco da urbanização da Febre Amarela, pois o Aedes aegypth também pode ser um vetor dessa doença, apesar de não ser o principal. Sendo assim, deve
    • haver um controle para impedir que indivíduos contaminados pela Febre Amarela silvestre levem o vírus para área urbana, evitando que o mosquito Aedes aegypth, adquira o vírus e, desse modo ocorra a urbanização dessa doença. Redução do risco de exposição - Melhorias sanitárias (ex. infecções entéricas). Instalação de rede de esgoto e água encanada em todos os locais. Atualmente, 50% dos domicílios no Brasil não possuem rede de esgoto. - Práticas e vestuários protetores (ex. HBV, HIV) Métodos de precaução e prevenção. Foi adotado a partir da década de 70. A adoção de barreiras físicas e procedimentos adequados para lidar com pacientes infectados e produtos de pacientes infectados, como por exemplo, o uso de óculos, jalecos e luvas de procedimento. É um método muito eficaz, porém não impede totalmente a infecção, especialmente se ocorrer algum acidente perfuro-cortante, mas minimiza muito o risco de infecção. - Educação (doenças sexualmente transmitidas, IVDUs) Ensinar as pessoas como elas podem se infectar e como elas podem se proteger Controle do sangue e derivados (HBV, HCV, HIV, HTLV), através de triagem dos doadores e por exames sorológicos da amostra de sangue, descartando amostras com resultado positivo. É importante que na triagem o candidato a doador deve ser muito sincero, pois muitos vírus têm um período de janela imunológica em que eles não são detectados pelos exames realizados rotineiramente, pois esses exames detectam os anticorpos para o vírus e não genoma viral, ocorrendo assim, a chance de o indivíduo infectado não estar produzindo anticorpos para o vírus ainda. Imunização: passiva (imunoglobulina) e ativa (vacinação) Imunização é tornar o indivíduo protegido de certo vírus a despeito das medidas ambientais realizadas. A imunização passiva pode ocorrer de duas formas: transferência de anticorpos de mãe para filho quando ainda na gravidez através da placenta ou pela amamentação, protegendo a criança nos seis primeiros meses de vida. A outra forma de imunização passiva é a administração de imunoglobulina, que pode ser feita, por exemplo, no caso de um acidente perfurocortante com uma pessoa infectada por HBV e outra não vacinada contra HBV, deve ser administrado soro imune específico para HBV, além da limpeza adequada da ferida, para evitar os sintomas ou atenuá-los. Também pode ser usado no caso de acidente com cachorro ou outro animal que transmita raiva, deve ser administrado o soro anti-rábico, além da vacinação. Vacinação Contra Doenças Virais O objetivo da vacinação é criar um pool de anticorpos protetores específicos para certos vírus para caso haja um contato posterior com o vírus, a resposta imune ser imediata. A melhor vacina é aquela que leva o sistema imune a produzir anticorpos de longa duração em uma alta titulação.
    • Histórico -Introdução: em 1798, Edward Jenner, vírus vaccinia (varíola bovina) - Erradicação da varíola: 1977 (após 182 anos) Atualmente, estamos na 4ª geração de vacinas. Para o vírus se propagar em laboratório é necessário que haja um sistema hospedeiro celular. 1ª Geração Da descoberta da técnica de vacinação até 1900 Vacinação contra varíola e raiva Vacinas produzidas a partir da inoculação de animais. 2ª Geração De 1900 até 1950 Vacinação contra os vírus da febre amarela e influenza Vacinas produzidas a partir da inoculação de ovos embrionários. A vacina de febre amarela ainda é produzida até hoje por esse método. 3ª Geração De 1950 até 1970 Vacinação contra os vírus da pólio, sarampo, Cachumba e Rubéola Vacinas produzidas a partir de cultura celular. 4ª Geração De 1980 até 1990 Vacinação contra o vírus da Hepatite B. Vacinas produzidas a partir da técnica de DNA Recombinante Principais Metodologias de Produção de Vacinas Virais Entre os tipos de vacinas disponíveis, a maioria é produzida em meio de cultura celular. Vacinas de vírus vivo (atenuada): Inocular no indivíduo uma linhagem de vírus vivo capaz de se multiplicar produzindo necessariamente uma infecção, que no caso das vacinas é sub-clínica, ou seja, não apresenta sintomas, pois a amostra está atenuada, devido a algumas mutações ocorridas no genoma do vírus que diminuem a virulência dele e geralmente estão relacionadas com a diminuição do tropismo do vírus para o órgão alvo. - Forma de atenuação: Passagens seriadas em cultura de células. Ao longo dessas passagens o vírus vai acumulando mutações no seu genoma de forma que ao fim desse processo ele perdeu a virulência para o hospedeiro original. É um processo lento e empírico.
    • A partir da replicação do vírus atenuado no organismo, obtém-se uma resposta imune semelhante a resposta para uma infecção real, estimulando tanto a imunidade celular quanto a humoral. - Vantagens: É eficaz; Simula infecção natural; Induz reposta imune humoral (IgG e IgA- via mucosa) e celular; Imunidade de longa duração; Normalmente uma dose; Infecção de rebanho; Facilmente administrada; Vacina oral, custo baixo; Não necessita de adjuvante. - Desvantagens: Doença associada à vacina, que é uma doença branda e ocorre em um número muito pequeno de crianças; Risco de reversão à virulência; Risco de inativação no transporte e armazenamento, devido à quebra da cadeia fria; Não pode ser aplicada a mulheres grávidas e indivíduos imuno-deprimidos. - Doenças prevenidas: Poliomelite; Sarampo, Caxumba e Rubéola (MMR - tríplice viral); Febre amarela (só é administrada para pessoas que vão para áreas endêmicas); Varicela. Obs: Em infecções virais que estão em processo de erradicação, a imunização com vacinas continua ocorrendo, essa prática só é abandonada após certo período da eliminação completa. Entretanto, mesmo com o processo completo, deve-se manter uma amostra do vírus vacinal para o caso de haver o retorno da infecção. OBS: infecção de rebanho = o vírus vacinal é eliminado nas fezes, e fica no ambiente, sendo assim, mesmo as pessoas que não foram vacinadas entram em contato com o vírus e são imunizadas, aumentando a cobertura vacinal da população. Esse método só é viável para vacinas orais. OBS 2: Adjuvante = emulsão oleosa que se adiciona a vacina para aumentar a imunogenicidade, diminuindo a dispersão da vacina para permanecer mais tempo no sítio de ação. OBS 3: Em alguns casos, a imunidade para caxumba pode decair ao longo do tempo em crianças que tomaram a tríplice viral, por isso se recomenda um reforço, na adolescência com uma vacina monovalente para caxumba em meninos. Vacinas de vírus morto (inativada): Nesse método, usa-se a propagação de uma amostra virulenta do vírus em uma cultura celular, e após a obtenção dessa massa viral, os vírus são inativados por agentes químicos, como o formaldeído, destruindo a capacidade infecciosa do vírus, porém ainda retendo a capacidade de estimular o sistema imune (imunogenicidade). A grande desvantagem dessa vacina é o fato de não estimular o sistema imune de forma semelhante a uma infecção viral selvagem, pois dessa forma há apenas uma resposta imune humoral, devido ao fato de não haver a replicação viral no organismo, que é o que estimula a resposta imune celular. Com isso, a resposta imunológica resultante tem uma duração menor e são necessárias mais doses de reforço. - Vantagens: É eficaz; Boa estabilidade (transporte e armazenamento mais fáceis); Como não são infecciosas, são seguras; Por não induzirem viremia, podem ser administradas a mulheres grávidas e imunodeprimidos. - Desvantagens: Induz somente resposta de anticorpos circulantes, possuindo um tempo de duração menor; Necessidade de doses múltiplas para imunidade de longa duração; Aplicação por injeção menos aceitável e custo maior do que o da vacina oral; Requer ampla cobertura vacinal. - Doenças prevenidas: Poliomelite; Raiva; Influenza; Hepatite A
    • A vacina de poliomielite produzida com vírus inativado, pode ser combinada com outras vacinas como a HBV e a tríplice bacteriana, sem perder sua imunogenicidade. Porém, essa vacina só é encontrada em clínicas particulares. A vacina de raiva é administrada apenas em pessoas que tenham risco profissional ou tenham sido expostas ao vírus. A vacina de Hepatite A é administrada em 2 doses com intervalo de 6 meses. Não está disponível nos postos de saúde. Vacinas de subunidades virais: É usada principalmente para os vírus mais patogênicos, quando não se deseja qualquer risco relacionado a inoculação do antígeno no organismo. É fabricada apenas com algumas proteínas virais. Essas são as menos imunogênicas, sendo necessárias mais doses para serem eficazes. Essas vacinas podem ser obtidas através de duas metodologias: - Proteínas virais recombinantes (a partir de genes clonados): Vacinas seguras e não infecciosas, sem necessidade de cultura celular; Clonagem em bactérias, fungos, células de insetos ou de mamíferos. Esse é o caso da vacina para Hepatite B. - Proteínas virais purificadas: Proteínas de superfície que induzem anticorpo neutralizantes. Esse é o caso da vacina Influenza. - Doenças prevenidas: Raiva; Influenza; Hepatite B A vacina de Hepatite B é aplicada de forma obrigatória em recém nascidos em 3 doses (0, 1 e 6 meses) e em indivíduos menores de 20, impedindo tanto a transmissão vertical, quanto a transmissão por via sexual. É importante que se respeite o intervalo entre as vacinas para perfeita eficácia. Como um a três por cento dos indivíduos vacinados não responde à vacina, deve-se verificar se houve a reação adequada pela pesquisa de anticorpos. Para um individuo ser imune a hepatite B, ele deve apresentar anticorpos específicos para o antígeno de superfície do vírus da hepatite B, chamado HBS Ag. O vírus da Hepatite B não se propaga em cultura de células, por isso, para a produção da vacina foi necessário clonar a parte do genoma viral que codificava esse antígeno em leveduras. Sendo assim, se inocula no individuo apenas a proteína HBS Ag purificada, produzindo apenas uma resposta imunológica ao HBS Ag. O vírus Influenza se multiplica em ovos embrionados e em culturas de células. Dessa forma, a sua produção ocorre com a inoculação do vírus nesses meios de propagação e purificação das proteínas de interesse, sendo usadas apenas as glicoproteínas de superfície envolvidas com os sítios de neutralização. Vacinas DNA (EXPERIMENTAL): - Injeção intramuscular ou intradérmica do DNA viral clonado em um plasmídeo induz uma resposta imune celular e humoral à proteína codificada pelo DNA. Todas essas medidas são eficazes, mas devem ser mantidas indefinidamente. Por isso, a forma mais eficaz de controle consiste na erradicação do agente, porém atualmente o único vírus totalmente erradicado do planeta é o vírus da varíola.
    • A varíola pode ser erradicada por vários aspectos:  Vacina bastante eficaz e de baixo custo  Programa de vigilância epidemiológica e contenção internacional Existem outras duas doenças virais em vias de erradicação: a poliomielite (que existem atualmente em 7 países na África e na Ásia), porém ainda não se pode parar a campanha de vacinação, até ser totalmente erradicada. A outra doença é o sarampo, existindo um programa importante de controle do sarampo, porém o processo de erradicação está mais atrasado em relação ao da poliomielite. Condições que permitem a erradicação:  Não existência de animal que reserve o vírus, ou seja, esse vírus só pode infectar o homem;  Deve causar uma infecção aguda, sempre totalmente eliminada. Não pode causar infecções resistentes;  Deve apresentar uma baixa variabilidade genética;  Deve apresentar uma estabilidade antigênica (;  Vacina eficaz disponível. O grande problema do controle dos vírus do sarampo e da pólio atualmente:  Infecciosidade no pródromo, ou seja, o indivíduo já transmite o vírus quando ainda está no período de incubação;  No caso da pólio: presença de casos sub-clínicos.