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  • 1. CAPÍTULO 24755-- Outras Modalidades Diagnósticas e TerapêuticasC O L A B O R A Ç Õ E S D E: JOHN P. LAMPIGNANO, M ED, RT (R) (CT)C O L A B O R A D O R E S NAS E D I Ç Õ E S A N TE R I O R E S: JOAN RADKE, BS, RT (R), RUSSELL RITENOUR, PHDCOMTEÚDOMedicina NuclearDefinição e introdução, 756 Aplicações clínicas, 756Equipe de medicina nuclear, 757Rádio-oncologiaDefinição e introdução, 758Braquiterapia, teleterapia e aceleradores lineares, 758Equipe de rádio-oncologia, 758Ultra-sonografiaDefinição, introdução e história, 759Princípios de ultra-sonografia, 760Limitações e vantagens, 760Equipe de obtenção de imagens de ultra-sonografia, 760 Aplicações clínicas, 761Definição de termos e referências, 762Ressonância MagnéticaDefinição e introdução, 763Comparação com a radiografia e a tomografia computadorizada, 763 Princípios físicos da RM, 764Interação dos núcleos com os campos magnéticos, 765Precessão, 765Enviando um sinal de rádio aos núcleos em precessão, 765 . Ressonância, 766Recebendo sinal dos tecidos corporais, 766Relaxamento em T1 e T2 e densidade spin, 767Gradiente de campos magnéticos, 768Obtenção de imagens multicorte, 768Ressonância Magnética-cont.Componentes do Sistema de RMMagnetos:Magnetos resistivos, 769Magnetos permanentes, 770Magnetos supercondutores, 770Bobinas de gradiente, 771Bobinas de radiofreqüência (RF), 771Sistema de suporte eletrônico, 772Computador e mostrador, 772Sumário do processo e dos componentes da RM, 772Aplicações clínicasContra-indicações, 773Preparo do paciente, 773Aliviando a ansiedade do paciente, 773Monitoração do paciente, 773Considerações básicas de segurança:Risco potencial de projéteis, 774Considerações de segurança adicionais, 775Riscos ocupacionais, 775História do paciente, 775Contrastes, 776Aspectos anatômicos, 776Imagens ponderadas em T1, 777Imagens ponderadas em T2, 777Planos de orientação, 777Exames de RM, 777Obtenção de imagens do encéfalo, 778Obtenção de imagens da coluna, 779Obtenção de imagens das articulações e dos membros, 780Obtenção de imagens do abdome e da pelve, 781Definição de termos, 782Referências, 784
  • 2. 756-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASA intenção deste capítulo é apresentar aos estudantes quatro modalidades de obtenção de imagens relacionadas entre si: medicina nuclear,rádio-oncologia, ultra-sonografr., e ressonância magnética.Nas instalações de saúde atuais, espera-se que os trabalhadores sejam mais "multifuncionais" em suas atribuições e responsabilidades. Naradiologia, por exemplo, espera-se que o técnico seja flexível e hábil em uma ampla gama de procedimentos, com possível treinamento múltiploe certificação em mais de uma modalidade. Todos os técnicos devem entender pelo menos os princípios básicos e os possíveis procedimentose exames que podem ser realizados em cada uma dessas modalidades.Este capítulo não apenas fornece ao estudante e ao técnico informações necessárias sobre essas quatro modalidades e suas funções, mastambém ajuda a determinar se é desejável treinamento adicional em uma ou mais das modalidades. Treinamento clínico avançado, juntamentecom estudos e certificados adicionais, está disponível em cada uma dessas modalidades.MEDICINA NUCLEARDefinição e IntroduçãoA medicina nuclear envolve o uso de materiais radioativos denominadosradiofármacos no estudo e no tratamento de várias condições clínicas e doenças.Radiofármacos específicos denominados traçadores são introduzidos no corpo porinjeção, inalação e/ou oralmente para avaliar órgãos e funções metabólicasespecíficos. Esses traçadores se concentram em órgãos específicos, quepermitem que eles emitam radiação gama que é medida por uma câmeragama ou de cintilação. Com base na intensidade do sinal, a função de umórgão em particular pode ser determinada.A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), introduzidaem 1979, fornece vistas tridimensionais da anatomia. A SPECT utiliza um atrês detectores de câmera gama que rodam 3600 ao redor do paciente paracoletar sinais que estão sendo emitidos pelo corpo. Esses dados são entãoreconstruídos por um computador em várias perspectivas seccionais paraproduzir imagens de corte (varreduras) da anatomia.Aplicações ClínicasAs aplicações da medicina nuclear estão crescendo através de avanços naobtenção de imagens digitais e de radiofármacos mais eficientes. Pelo fatode que radionuclídeos selecionados se concentrarão em órgãos ou tecidosespecíficos, diferentes tipos de traçadores de radionuclídeos podem serutilizados para avaliar esses órgãos, sistemas orgânicos e várias funçõesfisiológicas. Um dos radionuclídeos mais comumente utilizados é o tecnécio99m (99mTc). Diferentes formas de tecnécio são utilizadas para estudos doencéfalo, coração, rim, fígado e sistema esquelético.Cintilografia ÓsseaA cintilografia óssea é um estudo do sistema esquelético que utiliza umaforma de T c99m injetada por via intravenosa. O tecnécio é absorvido peloosso e fornece um estudo do sistema musculoesquelético para condiçõesanormais, tais como metástase, fraturas por estresse ou outras lesões ósseas.Os radiologistas podem precisar realizar radiografias estreitamente colimadasde "pontos quentes" esqueléticos, conforme determinado pelas cintilografias ósseas.
  • 3. 757-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASEstudos GeniturináriosOs estudos nucleares geniturinários fornecem uma avaliação tanto anatômicaquanto funcional dos rins. Essa modalidade é excelente para a avaliação de umtransplante renal.Cintilografia do EncéfaloOs estudos de SPECT-perfusão cerebral avaliarão o encéfalo quanto a váriascondições neurológicas, incluindo AVC, doença de Alzheimer e doença deParkinson (veja Fig. 24.2 para amostras de cintilografias do encéfalo).Estudos GastrintestinaisOs estudos gastrintestinais que utilizam radiofármacos são numerosos. Atravésda administração oral ou de injeções intravenosas, procedimentos tais comoesvaziamento gástrico, varreduras hepatobiliares, estudos de refluxo gastresofágicoe varreduras do fígado e do baço podem ser realizados. Em muitos casos, tanto aaparência anatômica quanto à função do órgão podem ser avaliadas.Um exame gastrintestinal comum realizado com o uso da medicina nuclear é aavaliação do divertículo de Meckel. O divertículo de Meckel é um defeito ou bolsacongênito na parede do neo. Embora a maioria dos divertículos de Meckel sejaassintomática, eles podem sangrar ou infectar. A medicina nuclear é consideradao padrão ouro na localização precisa dessa alteração.Estudos do Coração (Cardíacos)Um dos procedimentos de SPECT mais comuns é o estudo de perfusãomiocárdica com tálio, no qual tálio ou cardiolito radioativo é injetado por viaintravenosa e perfundido através do coração. O paciente é então levado a seexercitar em uma esteira ou lhe é administrado um vasodilatador, que é umagente que causa dilatação dos vasos sanguíneos, resultando em fluxosanguíneo aumentado. A ação do exercício, ou do vasodilatador, irá demonstraro grau de perfusão do tálio ou do cardiolito através de todo o músculo cardíaco.Esse procedimento, combinado com uma segunda varredura de repouso, podemostrar defeitos da perfusão miocárdica na parede ventricular, ou sinais deum infarto do miocárdio, um "ataque cardíaco" resultante de fluxo sanguíneosubitamente diminuído, causando morte de músculo cardíaco (miocárdio).Exames PulmonaresO exame de ventilação perfusão pulmonar é um procedimento de medicina nuclear comum utilizado para afastar embolia pulmonar, DPOC ecâncer de pulmão. Durante a fase de ventilação da varredura pulmonar, o paciente inala gás xenônio-133 durante o início do procedimento.Imagens são obtidas rapidamente para determinar se existem alterações no pulmão (Fig. 24.3). Um exame de perfusão pulmonar é entãorealizado. O exame de ventilação pulmonar tem que preceder o exame de perfusão pulmonar. Albumina radioativa é injetada por via IV duranteessa fase da varredura pulmonar. A fase de perfusão do estudo revela a presença de possíveis êmbolos pulmonares.Para auxiliar na detecçãoprecoce de câncer de pulmão, a FDA (Food and Drug Administration) aprovou um peptídeo radiomarcado denominado"Neo Tect" para ajudar adeterminar se uma lesão pulmonar é benigna ou maligna. Lesões com menos de 1 cm podem ser detectadas com esse procedimento.Exame de Captação da TireóideExames de captação da tireóide são obtidos para avaliar as funções da glândula tireóide (Fig. 24.4). O radiofármaco iodeto de sódio (1311) éadministrado oralmente, com uma leitura de seguimento da tireóide realizada a intervalos predeterminados, tais como 6 horas e 24 horas. Ohipertireoidismo (tireóide imperativa) resultará em uma leitura de absorção mais alta, que pode indicar doença de Graves (bócio tóxico nodularmúltiplo, também conhecido como doença de Plummer). Uma leitura da tireóide mais baixa indica hipotireoidismo (atividade reduzida). Essacondição é muito mais comum em mulheres do que em homens.Equipe de Medicina NuclearOs procedimentos de medicina nuclear são realizados por uma equipe de profissionais, incluindo os seguintes:1. Técnico em medicina nuclear: Esse técnico tem uma boa formação em física da radiação, anatomia e fisiologia, segurança de radiação,computadores e procedimentos de obtenção de imagens. Suas responsabilidades incluem o manuseio, a avaliação e a administração deradionuclídeos. A segurança do paciente é fundamental em medicina nuclear, e é essencial que a quantidade correta de radionuclídeo sejaadministrada ao paciente. Níveis excessivos de radionuclídeos administrados ao paciente podem lesionar o órgãoalvo.Uma vez que as imagens tenham sido produzidas, o técnico em medicina nuclear tem que realizar análise estatística dos dados e processardigitalmente as imagens.No caso de extravasamento de radionuclídeos, o técnico precisará determinar a localização dos vazamentos, desconta minar a área e descartarapropriadamente materiais contaminados.2. Médico especialista em medicina nuclear: Esse radiologista recebeu treinamento adicional na realização e na interpretação de procedimentosde medicina nuclear. O radiologista em medicina nuclear está licenciado para adquirir e utilizar materiais radioativos.3. Físico em medicina nuclear: Esse indivíduo recebeu treinamento avançado em física nuclear, computadores e segurança de radiação. Asresponsabilidades do físico nuclear incluem o manuseio e o preparo de materiais radioativos e a calibração e a manutenção do equipamento deobtenção de imagens.O físico freqüentemente funciona como o funcionário de segurança do departamento de radiação.
  • 4. 758OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊLlTICASRÁDIO- ONCOLOGIA (TERAPIA)Definição e IntroduçãoA rádio-oncologia, comumente denominada terapia através de radiação ouradioterapia, envolve o uso de radiação ionizante para o tratamento do câncere de algumas doenças benignas. O câncer é a segunda causa de morte nosEstados Unidos e Canadá, depois das doenças cardíacas.A cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia são os métodos de tratamento docâncer. A radiação é freqüentemente combinada com a quimioterapia se umtumor é muito complexo ou se encontra entrincheirado em outro tecido e nãopode ser removido cirurgicamente. A cirurgia, quando é possível, é comumenteseguida ou por quimioterapia ou pela radioterapia, ou por uma combinação deambas. Infelizmente, em certos casos, o câncer está muito avançado ou é muitocomplexo para responder a qualquer método de tratamento. Nesses casos, aradioterapia pode ser usada como tratamento paliativo para reduzir os tumorese aliviar a pressão e a dor, resultando em melhor qualidade de vida.Braquiterapia e TeleterapiaExistem dois tipos de tratamento pela radiação: o tipo com radiação interna,denominado braquiterapia, e os tipos com feixe externo, denominados teleterapia.A radiação interna inclui a inserção de nuclídeos radioativos de baixa intensidadedentro do corpo, colocados em estreita proximidade com o tumor ou tecidocanceroso. O câncer de próstata é um candidato comum a esse tipo de tratamento.A teleterapia é a aplicação de radiação de feixe externo, que historicamente é detrês tipos: unidades do tipo de raios X, raio gama de cobalto 60 e acelerador linear.Unidades de cobalto 60 emitindo raios gama de alta energia de cerca de i ,25 meVforam o padrão por muitos anos para tratamento tissular mais profundo. Os tipos deraios X e de cobalto ainda podem ser utilizados em algumas localizações, masforam substituídos amplamente por aceleradores lineares, que têm tanto sistemasde capacidade mais baixa quanto mais alta, de 4 milhões de volts até 30 milhõesde volts (4 a 30 MeV).Aceleradores Lineareso acelerador linear que emite raios X ou feixe de elétrons é capaz de produzir raios X de alta energia quando um alvo (anodo) é colocado nocaminho da corrente de alta energia em aceleração emitidos do filamento (catodo). A faixa de energia dos raios X emitidos é controlada por altavoltagem aplicada ao feixe de elétrons em aceleração que atinge o alvo ou anodo, de forma semelhante à de um tubo de raios X do tipo dediagnóstico geral.Esse mesmo equipamento, removendo-se o anodo ou alvo para fora do feixe de elétrons, também é capaz de projetar um feixe de elétrons deenergias seleciona das diretamente no sítio do tecido que se encontra em tratarnento. A energia desse feixe de elétrons emitido é controladapela voltagem aplicada.A projeção desses elétrons diretamente no tecido canceroso é mais eficaz no tratamento de tecido raso ou superficial do que raios X de energiamais alta ou raios gama. A energia do tipo de feixe de elétrons penetrará no tecido apenas na profundidade do câncer superficial e, assim, nãoafetará ou danificará o tecido sadio subjacente mais profundo.Cânceres profundamente situados, entretanto, são mais bem tratados através de raios X de alta energia conforme produzidos pelo aceleradorlinear, ou de raios gama de alta energia emitidos por unidades de cobalto. Essa radiação de alta energia é distribuída diretamente ao tecidocanceroso situado profundamente dentro das partes do corpo com o menor dano possível ao tecido normal circunjacenteSIMULAÇÃOA simulação é um primeiro passo importante na determinação da área e do volume de tecido a ser tratado. Isso é obtido utilizando-se imagensradiográficas obtidas com um tipo de máquina de fluoroscopia através de raios X diagnóstica e/ou imagens de TC ou RM das regiões afetadas aserem tratadas. Essa informação é carregada em um programa de computador sofisticado, para ajudar a determinar os vários ângulos e aprofundidade do tratamento. Tatuagens permanentes e distintas estão em grande parte substituindo as múltiplas e óbvias marcações na peleque eram necessárias para tratamentos de radioterapia. Se a área de tratamento é a região da cabeça ou do pescoço exposta, as marcaçõessão feitas em uma máscara especialmente projetada e estreitamente ajustada.Equipe de Rádio..oncologiaA equipe de trabalhadores em rádio-oncologia e suas responsabilidades gerais são as seguintes:1. Radioterapeuta: Esse técnico é responsável pela programação e administração de tratamento radioterápico e pela manutenção de registros.O radioterapeuta é responsável pela obtenção de radiografias preliminares das regiões afetadas. Eles podem ser solicitados a utilizarfluoroscopia para determinar as dirnensões do campo de tratamento, após o que suas marcações são feitas na pele do paciente.O terapeuta deve possuir boa capacidade de comunicação e ter empatia e entendimento especiais pelos pacientes para interagir efetivamentecom eles e com outros membros da equipe de assistência médica, sabendo que os pacientes que eles vêem regularmente têm uma doençapotencialmente terminal.2. Ródio-oncologista: Esse médico especialista prescreve o tratamento necessário e a área a ser tratada.3. Dosimetrista médico: Essa pessoa educada em dosimetria delineia o plano para obtenção da dosagem desejada para o tecido cancerosocomo determinado pelo oncologista.4. Físico de radiação médica: Esse físico de saúde clínica aconselha o oncologista e o dosimetrista sobre técnicas de tratamento e cálculos dedosagem. Essa pessoa é responsável também pela manutenção e calibração do equipamento.
  • 5. 759-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASULTRA - SONOGRAFIADefinição e IntroduçãoA ultra-sonografia (US) é uma técnica de obtenção de imagens que usa ondassonoras de alta freqüência para produzir imagens de órgãos e estruturas do corpo.Essas imagens são produzidas pelo registro das reflexões (ecos) das ondasultra-sônicas dirigi das para o interior do corpo.Os termos técnicos para US comumente usados na obtenção de imagens e noseu registro são ultra-sonografia ou ultra-som (freqüência ultra-alta). O termoecossonografia também pode ser usado para esse processo de obtenção de imagens.As freqüências das ondas sonoras ouvidas pelo ouvido humano são chamadasde som audível. Ondas sonoras com freqüências mais altas do que o som audívelsão chamadas de ultra-som ou ultra-sônicas, significando ondas sonoras defreqüência "ultra-alta" que estão acima do som audível. A faixa de ondas sonorasouvidas pelo ouvido humano é, aproximadamente, de 20 Hz a 20 kHz (20 a 20.000ciclos por segundo). Para o ultra-som clínico, a faixa de ondas sonoras usada é de1 a 17 MHz (1 a 17 milhões de ciclos por segundo). As ondas sonoras dessafreqüência são transmissíveis apenas em líquidos e sólidos, não em ar ou gás.A obtenção de imagens por ultra-som é indolor e inócua, porque não estáenvolvida qualquer ionização tissular. Estudos não revelaram quaisquer efeitosbiológicos adversos associados com o uso do ultra-som. Isso o torna umamodalidade de obtenção de imagens segura e preferida para certos examesradiossensíveis, tais como os de obstetrícia, nos quais o feto é poupado dequalquer exposição à radiação.Históriao nascimento do ultra-som pode ser encontrado na Primeira Guerra Mundialou logo depois, com o desenvolvimento do sanar. Ele foi mais completamentedesenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial. O sonar é uma técnica deenvio de ondas sonoras através da água e de observação dos ecos de retornopara identificar objetos submersos. Após a guerra, pesquisadores médicosexploraram e desenvolveram formas de aplicar esses conceitos ao diagnósticomédico.Modo A: A primeira unidade de ultra-som no modo A foi construída no Japãono início dos anos 1950. Imagens de ultra-som no modo A representavam aanatomia por uma série de "blips" vistos em um monitor. A altura desses blipsrepresentava a intensidade do eco de retorno.Modo B: No final dos anos 1950, pesquisadores nos Estados Unidos, noJapão e na Europa projetaram dispositivos de ultra-som bidimensionais emescala cinza, chamados de modo B. O uso da escala cinza permitia que aintensidade dos ecos de retorno fosse representada por vários graus de cinza.Um conversor de vídeo-scan amplifica e processa esses ecos e os mostraem um monitor em escala cinza.Dinâmico em tempo real: Nos anos 1970, avanços na eletrônica e a introduçãode computadores produziram obtenção de imagens em tempo real ou dinâmicas,o que permite aos médicos e técnicos visualizar a anatomia durante a varreduraefetiva.Dopp/er: A US por Doppler foi utilizada primeiramente no Japão paraestudar estruturas vasculares e o comportamento do sangue circulante. Maistarde, nos anos 1980, avanços na tecnologia resultaram no ultrasom por Dopplercom fluxo colorido, que mostra o fluxo sanguíneo em várias cores para indicarvelocidade e direção.Sistema digital: Sistemas digitais mais novos foram primeiramente introduzidos noinício dos anos 1990. Eles convertem a imagem de ultrasom em um formato digitalpara processamento, manipulação, visualização e armazenamento. A imagempode também ser transmitida para sítios remotos, assim como todas as imagensdo tipo digital.Sistemas digitais mais novos de alta definição estão agora disponíveis, os quaisoferecem um aumento significativo na extensão dinâmica, a extensão total de sinais,do mais forte ao mais fraco, que podem ser recebidos e gravados por esses sistemas.
  • 6. 760-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASPrincípios de Ultra-sonografiaTransdutor: Um transdutor converte energia de uma forma para outra. Umtransdutor de ultra-som converte energia elétrica em energia ultrasônica. Essetransdutor contém um material cerâmico especial que cria o som de altafreqüência quando uma corrente elétrica passa através dele, fazendo-o vibrar.Esse processo é denominado efeito piezelétrico. Esse termo, que significa"pressão elétrica", descreve a propriedade de certos cristais (tais como o quartzo)de se expandir e se contrair em resposta à aplicação de um campo elétrico.Durante um exame com ultra-som, o transdutor, que produz as ondas ultra-sônicas,é colocado diretamente na superfície da pele, sobre a qual é aplicado um gel.Esse gel assegura que não haja perda de sinal como um resultado de arencarcerado entre a face do transdutor e a superfície da pele.Diferentes transdutores de freqüência estão disponíveis para propósitosespecíficos. Por exemplo, um tipo de transdutor de freqüência mais alta,de 5 a 7 MHz, é usado para um abdome médio ou pequeno, resultando emresolução mais alta mas penetração mais baixa. Para um paciente maior, umtransdutor de freqüência mais baixa de 3,5 MHz irá diminuir a resolução masaumentar a penetração. Transdutores intraluminais de até 17 MHz são usadosquando é exigida penetração mínima para a resolução mais alta.Ecos: Uma vez que as ondas sonoras sejam produzidas, elas são direcionadaspara o interior do corpo. Elas viajam através do corpo até atingirem umabarreira tissular que reflete a onda sonora para o transdutor. Essas ondassonoras que são refletidas por estruturas internas de volta para o transdutorsão denominadas ecos. Assim, o transdutor age tanto como um transmissorquanto como um receptor; ele tanto envia quanto recebe essas ondas de eco,e as converte em voltagens elétricas. Durante o processo de obtenção deimagens, o transdutor envia uma pequena descarga de energia ultra-sônicaseguida por um período de silêncio enquanto ouve o eco de retomo. Isso échamado de sistema pulsado de obtenção de imagens, em vez de uma energiaultrasônica do tipo de onda contínua, mais comumente usada em sistemasde ultra-som terapêutico. Esses ecos de retorno são então medidos e mostradosno monitor de visualização como vários matizes de cinza, de acordo com suaintensidade e com o tempo que leva para esses ecos retomarem ao transdutor.Imagens ultra-sônicas: Essas imagens podem ser vistas diretamente em ummonitor como uma imagem em tempo real e/ou gravadas em um filme ou fita devídeo para visualização posterior e armazenamento. Unidades digitais mais novasconvertem essas imagens em formato digital para processamento earmazenamento, conforme já foi descrito.Cada imagem é uma representação de uma fatia ou secção fina de anatomiamostrada como uma imagem bidimensional de certa forma semelhante às imagensde TC ou RM, embora de aparência muito defequerente.Plano de orientação: O plano de orientação produzido varia de acordo com aforma com que o transdutor é seguro. Uma varredura transversal produzirá umaimagem que lembra uma varredura de TC axial ou transversal. Uma varreduralongitudinal produz um tipo sagital de perspectiva.Limitações e Vantagens tenham que ser altamente competentes em anatomia, fisiologia,o ultra-som tem certas limitações e vantagens quando comparado equipamento especializado e procedimentos, o ultra-sonografistaa outras modalidades de obtenção de imagens. Estruturas ósseas também tem que fornecer uma interpretação inicial das imagens.e preenchidas por ar provam ser barreiras para as ondas sonoras O ultra-sonografista tem que ter uma compreensão profunda dade alta freqüência do ultra-som. Logo, anatomia circundada por fisiopatologia e da anatomia seccional para fornecer umaosso é de difícil visualização pelo ultra-som. Grandes quantidades avaliação completa de uma estrutura ou sistema particulares.de gás retido dentro do intestino também irão limitar a efetividade Assim como ocorre com outros técnicos de obtenção de imagens,do ultra-som do abdome. O ultra-som, entretanto, destaca-se na os ultra-sonografistas também têm que possuir excelentesdiferenciação entre estruturas sólidas e císticas (preenchidas por habilidades de comunicação para obter uma história completa dolíquido) no corpo. O ultra-som também tem a vantagem de paciente e para comunicar com precisão impressões e achados aoavaliação dinâmica de estruturas articulares durante movimentos radiologista.articulares, o que exames de RM, TC ou artrografia radiográfica Radiologista: A maioria dos radiologistas registra dos emnão podem fornecer. conselhos pode interpretar imagens de ultra-som. Em algunsA US se tomou o "padrão ouro" para exames do pâncreas, do casos, um departamento terá um radiologista que se especializoufígado, da vesícula biliar e do útero. Por não usar qualquer em ultra-som. Eles trabalham em conjunto com o sonografistaradiação ionizante, o ultra-som é seguro para utilização em para garantir que um exame correto e completo foi obtido. Oexames da pelve e do feto durante a gravidez, e substituiu exames radiologista confirmará e documentará os achados dode raios X tais como a pelvimetria na determinação de medições sonografista.da saída pélvica e da posição fetal.Equipe de Obtenção de Imagens de Ultra-sonografiaUltra-sonografista: o papel do ultra-sonografista é um poucodiferente daquele do técnico de radiologia, do técnico de medicinanuclear ou do radioterapeuta. Embora todos esses profissionais
  • 7. 761-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASAplicações ClínicasDiferenças em tipos de tecidos são demonstradas por vários graus de cinzano monitor ou meio de registro. Muitas estruturas de tecido mole irão produzirecos internos, que freqüentemente indicam ductos e estruturas vasculares.FíGADO E VEsíCULA BILlARUma cintilografias hepática produz uma imagem do fígado com vários ecosinternos. O fígado é um exemplo de uma estrutura ecogênica com ecos internosvariados representando ductos biliares e ramos das veias hepáticas e portais.Estruturas císticas são demonstradas por uma região "livre de ecos" ouanecóica circundada por uma margem ou borda bem-definida. A vesículabiliar é um excelente exemplo de estrutura "preenchida por líquido" ouanecóica. Um cálculo no interior da vesícula biliar ou dos ductos biliarespode ser demonstrado pela interface acústica ou "sombreamento" que éproduzido. A região atrás do cálculo irá produzir uma sombra ou uma áreadestituída de sinal.ABDOME GERALExistem numerosas aplicações para o ultra-som do abdome. Além da vesículabiliar e do fígado, o baço, o pâncreas e os rins podem ser examinados. Pelofato de poder diferenciar entre massas císticas e sólidas, o ultra-som podedetectar coleções anormais de líquido e pode fornecer orientação durantebiopsias. Para compensar o artefato criado por um estômago cheio de gases,líquidos ou agentes de contraste podem ser administrados ao paciente antesdo procedimento.Ginecologia e Obstetrícia. As aplicações ginecológicas e obstétricas doultra-som são vastas. Os estudos transvaginais são populares porqueproduzem mais imagens diagnósticas do útero e dos ovários do que avarredura convencional. As massas dentro do útero e região circunjacentesão bem-definidas com o ultra-som. Acúmulos anormais de líquido circundandoo útero podem ser facilmente detectados.O ultra-som se tornou o meio mais comum para a avaliação do feto e doabdome grávido. Defeitos congênitos do feto podem ser detectados com ouso do ultra-som. Indicações precoces de espinha bífida, hidrocefalia e defeitoscardíacos podem ser visualizadas antes do nascimento.Utilizando-se orientação por ultra-som, uma agulha pode retirar um volume delíquido amniótico intra-uterino para análise genética. Essa análise é realizadapara determinar se quaisquer condições genéticas podem estar presentes nofeto. Esse procedimento é denominado amniocentese. O diagnóstico precocedessas condições pode permitir ao médico tomar medidas para corrigir oumonitorar uma condição antes do nascimento.CORAÇÃOA ecocardiografia é um estudo por ultra-som do coração. A ecocardiografia irádetectar derrame pericárdico, fornecer informações sobre as quatro câmarase diagnosticar defeitos septais e doença valvar cardíaca. Esses examespodem medir a fração de ejeção, o volume sistólico e o movimento dofolheto valvar dentro do coração.MAMAComo o ultra-som pode ser utilizado para diferenciar entre massas císticasou sólidas, ele é, assim, freqüentemente utilizado como um adjunto àmamografia radiográfica para esse propósito.
  • 8. 762-- NOUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASOLHOA US é usada em oftalmologia para a detecção de descolamento de retina,hemorragia vítrea ou corpos estranhos intra-oculares.ESTRUTURAS VASCULARESO ultra-som por Doppler permite o estudo de estruturas vasculares e do fluxosanguíneo dentro delas. Um transdutor Doppler transmite uma freqüência deultra-som fixa sobre um objeto em movimento (sangue circulante). Comoresultado dessa interação, um desvio na freqüência transmitida é refletida devolta para os transdutores. Esse "desvio na freqüência" produz um efeitochamado desvio Doppler. O desvio Doppler ajuda a determinar a direção e avelocidade do sangue circulante. Cor pode ser adicionada aos dados recebidospelo transdutor para indicar a direção do sangue circulante. Com o Doppler defluxo colorido, o fluxo sanguíneo na direção do transdutor é mostrado como azul,e o fluxo sanguíneo que se afasta do transdutor, como vermelho. Esse código decores não pode ser confundido com fluxo sanguíneo arterial versus venoso.Ele indica a direção do fluxo sanguíneo em relação ao transdutor, e não a fonte do fluxo sanguíneo.Com o uso da técnica de fluxo colorido, áreas de estenose, fluxo restrito ou formação de placas podem ser detectadas dentro de um vaso.Aneurismas, trombose venosa profunda e malformações vasculares podem ser demonstrados com ultra-som por Doppler. O ultra-som porDoppler está substituindo a venografia convencional do membro inferior. Ele fornece uma forma eficiente de detectar trombos venosos pro-fundos na porção inferior da perna sem o uso de meios de contraste iodadoAVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO MUSCULOESQUELÉTICOUm uso mais recente do ultra-som nos Estados Unidos é a obtenção de imagens musculoesqueléticas das articulações, tais como ombro,punho, quadril, joelho e tornozelo. Esses exames são não-invasivos e possibilitam uma avaliação dinâmica de tecidos moles dentro dasarticulações, tais como roturas do manguito rotador, lesões bursais, rotura ou danos a estruturas nervosas, tendões e ligamentos. Essesprocedimentos musculoesqueléticos podem ser usados como um complemento à RM, mais onerosos, ou como uma triagern para a suarealização. A US tem a vantagem da avaliação dinâmica durante movimentos articulares, e está, por isso, se tornando uma ferramentadiagnóstica adicional valiosa em medicina esportiva.DEFINiÇÃO DE TERMOS DE SONOGRAFIAAnecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que não produz ecoArtefato: Um eco que não representa um objeto real e/ou uma estrutura anatômicaComprimento de onda: A distância entre cada onda de ultra-somDispersão retrógrada: É o aspecto da energia acústica refletido de volta à fonte de origemDoppler de fluxo colorido: Uma técnica de ultra-som que mede a velocidade e a direção do sangue no interior de um vaso; as alterações navelocidade e na direção são vistas como matizes diferentes de vermelho e azulEco: É a medição da intensidade da energia acústica recebida de estruturas anatôrnicasEcogênica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que possui estruturas produtoras de ecoEcossonografia pulsada: Técnicas de ultra-som que usam um único transdutor para enviar descargas curtas de ultra-som para o interior docorpo e alternativamente ouvindo os ecosEfeito Doppler: Alteração na freqüência ou no comprimento de onda das ondas sonoras refletidas de estruturas ou do meio em movimento.Escala cinza: A exibição de vários níveis de brilho ou intensidade de eco representados em matizes de cinzaFreqüência: O número de ondas de ultra-som por segundoHiperecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz mais ecos do que o normalHipoecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz menos ecos do que o normalImagem bidimensional: Uma imagem que possui tanto largura quanto alturaIsoecóica: Uma estrutura anatômica ou região do corpo que produz um grau de ecos semelhante àquele do tecido circunjacenteModo B: Abreviatura de módulo de modulação de brilho; base para todas as imagens de ultra-som em escala de cinza; ecos convertidos empontos brilhantes que variam de intensidade de acordo com a força do ecoObtenção de imagens em tempo real: Imagens de ultra-som que demonstram movimentos dinâmicos ou alterações dentro de uma estruturaem tempo realOnda: Energia acústica que viaja através de um meioReflexão: Energia acústica refletida por uma estrutura que interfere com o caminho esperado da onda acústicaSombra acústica: Perda do sinal acústico de estruturas situadas atrás de um objeto que bloqueia ou interfere com o sinal; por exemplo, asombra produzida por um cálculo localizado no interior da vesícula biliarSONAR: Abreviatura para "Sound Navigation and Ranging" (Navegação e Rastreamento por Som); instrumento naval usado para detectarobjetos sob a águaSonografia: O processo de geração de imagens por ultra-somTransdutor: Um dispositivo que contém tipos específicos de cristais que sofrem estresse mecânico para produzir uma onda de ultra-som;funciona como um transmissor e receptor do sinal de ultra-som:Transmissão direta: Processo de obtenção de imagens pela transmissão do sinal acústico através de um objeto ou estrutura e captação daenergia transmitida em sua superfície opostaUltra-som: Ondas sonoras que excedem um nível de freqüência de 20.000 ciclos por segundo (20 kHz); para ultra-som diagnóstico, usafreqüências sonoras entre 1 e 17 mHz.Ultra-som com Doppler: Aplicação do efeito Doppler ao ultra-som para detectar desvios de freqüência e de velocidade de uma estrutura ou domeio em movimento; o ultra-som com Doppler é utilizado para exames de fluxo sanguíneo do corpoVelocidade do som: A razão com que o som passa através de um meio particular; varia grandernente entre estruturas contendo gás, ar, gordurae osso
  • 9. 763-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASRESSONÂNCIA MAGNÉTICADefinição e IntroduçãoA obtenção de imagens através de ressonância magnética pode ser definidacomo o uso de campos magnéticos e ondas de rádio para obter uma imagemmatematicamente reconstruída. Essa imagem representa diferenças entrevários tecidos do paciente no número de núcleos e na freqüência em queesses núcleos se recuperam da estimulação por ondas de rádio napresença de um campo magnético.Tem se tornado cada vez mais popular referir-se aos departamentos deradiologia como centros de diagnóstico por imagem. Essa nova terminologiase deve em parte ao uso aumentado da obtenção de imagens por ressonânciamagnética. A necessidade para os técnicos de ter um conhecimento básicode RM se torna mais importante à medida que a RM continua a evoluir emsua habilidade de mostrar processos patológicos.Com o aumento no número de sconners de RM disponíveis, os técnicoscontinuam a ser chamados para assumir posições na equipe da seção deRM da radiologia. Muitos estudantes de técnica radiológica terão a oportunidadede observar e de participar de exames de pacientes com a utilização de RM,e todos os técnicos devem saber os princípios básicos da RM e como elesdiferem da produção de raios X e da obtenção de imagens radiográficas.Comparação com a RadiografiaOs raios X são ondas eletromagnéticas e, como tal, podem ser descritos emtermos de seu comprimento de onda, freqüência e quantidade de energia quecada "pacote de ondas", ou fóton, carrega. Um fóton de raios X típico usadoem obtenção de imagens clínicas pode ter um comprimento de onda de 10-11metros, uma freqüência de 1019 hertz (Hz, ciclos/s) e uma energia de 60.000 elétron volts (eV) (Fig. 24.17).A obtenção de imagens com raios X é possível porque o fóton tem energiasuficiente para ionizar átomos. O padrão de fótons transmitido através dopaciente constitui uma imagem radiográfica que pode então ser capturada porum receptor de imagem tal como um filme. O fato de que fótons de raios X têmenergia suficiente para ionizar átomos implica que algum pequeno risco biológicoestá associado a um exame radiográfico.É possível obter uma imagem do corpo através do uso de ondas eletromagnéticasque tenham energia bem abaixo da exigida para ionizar átomos, reduzindo assim(quando não eliminando) a ameaça de dano biológico para o paciente. A técnicade obtenção de imagens através de ressonância magnética (RM) faz uso da porçãode rádio do espectro eletromagnético, no qual os fótons têm comprimentos de ondarelativamente longos, de 103 a 10-2 metros, com freqüências de apenas 105a 1010 Hz. Um fóton típico usado em RM tem uma energia de apenas 10-7 eV(um décimo de milionésimo de um elétron volt). (Veja Fig. 24.18.)Comparação com a Tomografia ComputadorizadaNas aplicações clínicas, a RM é freqüentemente comparada com a tomografiacomputadorizada (TC) , porque a RM, assim como a TC, mostra imagens emseções. Os sconners de TC adquirem dados que são manipulados pelo computadorpara formar seções axiais ou transversais (Fig. 24.19). Vistas coronais e sagitaispodem também ser reconstruídas tanto com a TC quanto com a RM.
  • 10. 764-- OUTRAS MODALIDADES DIAGN6STICAS E TERAPÊUTICASAplicações Clínicas05 técnicos de RM e de TC necessitam de um conhecimento profundo deanatomia (incluindo anatomia seccional) para a visualização precisa deimagens obtidas de vários planos ou seções. Um conhecimento completode pontos de referência ósseos, órgãos e posicionamento de vasos irápossibilitar aos técnicos interpretar apropriadamente as imagens paradeterminar se as varreduras cobriram adequadamente a região de interesse.Os técnicos de RM também precisam ter um entendimento de como fatorestécnicos afetam a produção de sinais. Esses fatores técnicos influenciam nocontraste e na resolução espacial. Portanto, o técnico precisa utilizar essesfatores técnicos para uma qualidade de imagem ótima.A TC mostra um avanço no contraste de tecidos moles sobre a obtenção deimagens através da radiografia convencional. Essa habilidade para mostrarcontraste de tecidos moles é denominada resolução de contraste. O sistemade obtenção de imagens através de RM é mais sensível à natureza moleculardos tecidos e assim permite uma excelente resolução de contraste, conformemostrado nessas seções através de RM. Por exemplo, a RM é sensível àpequena diferença na composição tissular das substâncias cinzenta e brancanormais do encéfalo. Logo, a RM está substituindo a TC como estudo deescolha para doenças envolvendo o SNC, especialmente para o exame depatologia da substância branca.Enquanto a TC e a radiografia convencional medem a atenuação do feixe deraios X, a RM usa uma técnica que estimula o corpo a produzir um sinal deradiofreqüência e usa uma antena ou bobina de recepção para medir esse sinal.O diagnóstico de doenças tais como aquelas que envolvem o SNC pode serfeito com a RM através de comparações entre o sinal produzido no tecidonormal e o sinal produzido no tecido alterado.Por não utilizar radiação ionizante, a RM é considerada mais segura do que aTC em termos de dano tissular biológico. Embora o scanner de RM não useradiação ionizante, considerações de segurança, no entanto, têm que seridentificadas e entendidas, conforme demonstrado nas páginas seguintes.Princípios Físicos da RMCertos núcleos no corpo irão absorver e remitir ondas de rádio de freqüênciasespecíficas quando esses núcleos estão sob a influência de um campo magnético.Esses sinais de rádio reoimitidos contêm informação sobre o paciente que écapturada por um receptor ou antena. O sinal elétrico da antena é transmitidoatravés de um conversor "analógico-digital" (A a D) e então para um computador,onde uma imagem do paciente é reconstruída matematicamente.Os componentes principais do sistema de RM estão mostrados na Fig. 24.23 esão discutidos com maiores detalhes mais adiante neste capítulo. Entretanto,antes de iniciar um estudo dos componentes ou do equipamento de um sistemade RM, os princípios físicos da obtenção de imagens através de RM serão discutidos.
  • 11. 765-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASINTERAÇÃO DOS NÚCLEOS COM OS CAMPOS MAGNÉTICOSA BASE DA OBTENÇÃO DE IMAGENS ATRAVÉS DE RM)A obtenção de imagens radiográficas envolve a interação de raios X comos elétrons que circundam os núcleos dos átomos, enquanto a obtenção deimagens através de RM envolve a interação de ondas de rádio (e camposmagnéticos estáveis) com os núcleos isoladamente. Nem todos os núcleosrespondem a campos magnéticos. Uma lista de núcleos encontrados nocorpo que são eles mesmos magnéticos (aqueles que têm números ímparesde prótons ou nêutrons) e, logo, apropriados para estudos de ressonânciamagnética é mostrada à direita. Embora teoricamente existam alguns dessesnúcleos apropriados, atualmente a maioria das obtenções de imagens érealizada com núcleos de hidrogênio (prótons únicos).Uma razão para essa preferência é que uma grande quantidade de hidrogênioestá presente em qualquer organismo. Isso é evidente pelo fato de que há doisátomos de hidrogênio em cada molécula de água e de que o corpo é constituídopor aproximadamente 85% de água. O hidrogênio também está contido dentrode muitas outras moléculas. Assim, um centímetro cúbico (cm3) típico do corpopode conter aproximadamente 1.022 átomos de hidrogênio, cada um dos quaisé capaz de enviar e receber sinais de rádio. Outros núcleos não existem comtal abundância e, portanto, não irão fornecer um sinal tão forte.PRECESSÃOA obtenção de imagens através de ressonância magnética é possível porque um núcleo magnético oscilará ao redor de um forte campomagnético estático (imutável). O fenômeno de precessão ocorre sempre que um objeto em rotação é influenciado por uma força externa. Trêsexemplos de precessão são mostrados na Fig. 24.24. Um topo rotatório, quando influenciado pela força da gravidade, oscila ao redor da linhadefinida pela direção da força gravitacional. Na aplicação de RM, um próton em rotação (núcleo de hidrogênio) oscila quando colocado em umcampo magnético forte. Um terceiro exemplo é a própria Terra, que oscila devido à interação entre as forças do sol e dos planetas.A taxa deprecessão de um próton em um campo magnético aumenta à medida que a força do campo magnético aumenta. A taxa de precessão dosprótons em um sistema de RM é difícil de imaginar. Os prótons em um sistema de baixo campo podem oscilar a 5.000.000 ciclos por segundo.(Veja Fig. 24.24.) É mostrado que o topo em rotação oscila em uma taxa de um ciclo por segundo, e a Terra em apenas 0,004 ciclo por século.ENVIANDO UM SINAL DE RÁDIO AOS NÚCLEOS EM PRECESSÃODepois que o campo magnético estático foi aplicado, a precessão dos núcleos no paciente pode ser influenciada ainda por ondas de rádio,porque uma onda de rádio contém um campo magnético variável com o tempo. Um efeito da onda de rádio é levar o núcleo a oscilar em umângulo maior. Quanto mais tempo a onda de rádio é aplicada ao paciente, maior o ângulo de precessão. No exemplo mostrado na Fig. 24.25, aonda de rádio foi aplicada por tempo suficiente para levar o núcleo a mudar de uma posição quase vertical (paralela ao campo magnéticoestático) para uma posição horizontal (em ângulo reto com o campo magnético estático). Entretanto, mesmo essa duração das ondas de rádiosuficiente para alterar a precessão dos núcleos para uma posição quase horizontal parece curta em relação aos eventos da vida diária. Dizemosque a onda de rádio é aplicada ao paciente em um "pulso" que pode durar por uma fração de segundo durante a fase "de envio" do processo deRM.NÚCLEOS APROPRIADOS PARA RM 1 H Hidrogênio 1 13 C Carbono 6 14 N Nitrogênio 7 17 O Oxigênio 8 39 K Potássio 19 19 F Flúor 9 23 Na Sódio 11 31 P Fósforo 15Núcleos que são magnéticos (número ímpar de prótons ou nêutrons).O hidrogênio é o mais abundante no corpo.
  • 12. 766-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASRESSONÂNCIAAs ondas de rádio afetam os núcleos em precessão, porque o campo magnéticovariável com o tempo da onda de rádio muda na mesma razão com que o núcleooscila. Isso significa que, à medida que o núcleo roda, o campo magnético pareceter efeito máximo em "empurrar" o núcleo para longe do campo magnético estáticoexatamente no tempo apropriado. Esse entrosamento de uma força com umsistema que se modifica periodicamente é um exemplo do conceito de "ressonância".Outro exemplo comum de ressonância é quando uma criança é empurrada em umbalanço. Quando empurramos uma criança em um balanço, naturalmente empurramosa criança em "ressonância". Ou seja, aplicamos força ao balanço em uma freqüênciaque se iguala à freqüência com que o balanço retorna a nós. Sabemos que aplicarnossa energia ern qualquer outra freqüência não terá nenhum efeito útil. Assim, oprincípio da ressonância explica por que usamos ondas de radiofreqüência aplicadasem pulsos para a obtenção de imagens através de RM. As ondas de rádio (devidoao seu comprimento de onda específico) encontram-se em ressonância com osnúcleos em precessão. Isso explica o uso de ondas de rádio na RM, em vez deoutras ondas eletromagnéticas, tais como as microondas ou a luz visível, as quais,devido ao seu comprimento de onda, não estariam em ressonância com osnúcleos em precessão.RECEBENDO O SINAL DE RM DOS TECIDOS CORPORAISPor ser o próprio núcleo um magneto minúsculo, à medida que roda ele emiteondas eletromagnéticas. Essas ondas emitidas de núcleos do interior dostecidos corporais são captadas por uma antena ou bobina receptara durantea fase de "recepção" do processo de obtenção de imagens através de RM(Fig. 24.27). Esse sinal elétrico obtido da bobina receptora é enviado a umcomputador. A imagem do paciente é então reconstruída pelo computador.Várias técnicas matemáticas podem ser usadas para construir uma imagema partir das ondas de rádio recebidas. Algumas técnicas são semelhantesàquelas usadas na tomografia computadorizada.O sinal recebido é descrito em relação aos sinais ou ruídos aleatóriossobrepostos que também são captados pela antena. A relação sinal! ruído(RSR ou S/R) é usada para descrever a contribuição relativa do sinalverdadeiro do tecido e do ruído aleatório.RElAXAMENTOQuando o pulso de radiofreqüência que foi enviado ao núcleo termina, osnúcleos estão oscilando conjuntamente em fase. Logo que o pulso deradiofreqüência é desligado, os núcleos começam a retornar a uma configuraçãomais aleatória, em um processo chamado relaxamento. À medida que osnúcleos relaxam, o sinal de RM recebido dos núcleos em precessão diminui.A taxa de relaxamento nos fornece informação sobre tecidos normais e processospatológicos nos tecidos. Assim, o relaxamento influencia a aparência da imagemde RM. O relaxamento pode ser dividido em duas categorias, conforme mostradona Fig. 24.28. Essas são comumente denominadas relaxamento T1 e T2.
  • 13. 767-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPtUTICASRelaxamento T1 Essa categoria de relaxamento ocorre quando as rotaçõescomeçam a oscilar com ângulos cada vez menores, ou seja, de uma posiçãoquase horizontal ou transversal para uma posição mais vertical (vejaFig. 24.29). Esse processo, denominado relaxamento do tipo de spin meioou longitudinal (T1), leva o sinal de RM a sofrer uma diminuição de força.Definimos o tempo necessário para a redução desse sinal a 37% do seuvalor máximo como T1 (veja Fig. 24.29).Relaxamento T2 Quando as rotações começam a oscilar fora de fase, oresultado é denominado relaxamento transversal ou do tipo spinspin. Isso échamado relaxamento T2. Observe na Fig. 24.30 que os núcleos ao longodo topo do gráfico estão "em fase" no início, mas eles saem de fase conformeindicado pela direção das setas. À medida que ocorre o relaxamento T2, osinal de RM irá sofrer uma diminuição de força. O tempo necessário para queo sinal de RM se reduza a 37% do seu valor máximo é definido como T2(veja Fig. 24.29).O ritmo desses dois tipos de alterações de relaxamento, T1 e T2, seguindo-seà exposição à radiofreqüência (aplicada em ressonância), constitui a baseprimária a partir da qual a imagem de RM é reconstruída. Entretanto, umterceiro fator, densidade spin, também desempenha um pequeno papel nadeterminação da aparência da imagem de RM.Densidade Spin Um sinal mais forte será recebido se a quantidade de núcleosde hidrogênio que estão presentes em um dado volume de tecido estiveraumentada. Entretanto, essa quantidade, chamada de "densidade protônica" ou "densidade spin", é um contribuinte menor para a aparência de uma imagemde RM, porque os tecidos cujas imagens são produzidas pelo próton (núcleo dehidrogênio) não diferem marcadamente em densidade spin. Uma consideraçãomais importante, conforme discutido acima, é que os núcleos que compõemtecidos diferentes dentro do corpo respondem a taxas de relaxamentodiferentes, T1 e T2.SUMÁRIOA força do sinal de RM, conforme recebida por uma antena ou bobina receptora,é usada para definir o brilho de cada ponto da imagem do paciente. Assim, asdiferenças entre as densidades T 1, T2 e spin dos tecidos produzem diferençasno brilho relativo de pontos na imagem.Os fatores primários que determinam a força do sinal e, conseqüentemente, obrilho de cada parte da imagem ou o contraste da imagem são a densidade spine as taxas de relaxamento T1 e 12. Outros fatores tais como o sangue circulanteou a presença de material de contraste também desempenham um papel, masestão além do objetivo desta discussão introdutória.A obtenção de imagens através de ressonância magnética é uma formafundamentalmente diferente de olhar para o corpo quando comparada aoutras modalidades de obtenção de imagens. Por exemplo, na radiografia,a densidade física (gramas por cm3) e o número atômico dos tecidosdeterminam a aparência da imagem. A taxa de recuperação de átomos desuas interações com raios X não é importante na radiografia. Na RM, entretanto,a taxa de recuperação dos núcleos após a aplicação de ondas de rádio(taxa de relaxamento) é o fator mais importante na determinação da imagemde RM. Isso fornece a base para a imagem de RM conforme vista naFig. 24.31. Alta densidade tissular tal como em uma estrutura óssea densanão resulta em contraste de imagem na obtenção de imagens por RM.Conforme pode ser visto nessa varredura de RM sagital da cabeça, tecidosmoles tais como substância cinzenta e branca do encéfalo, o troncoencefálico e o corpo caloso são claramente visualizados devido à respostados núcleos nesses tecidos, conforme descrito acima.
  • 14. 768-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASGRADIENTE DE CAMPOS MAGNÉTICOSCrítico para o entendimento do método de reconstrução de imagens usadoem RM é o conceito de um gradiente ou de uma mudança de força de campomagnético através de uma certa região ou "corte" de tecido corporal. Ogradiente do campo magnético é usado para obter informações de regiõesou cortes específicos de tecido corporal. O conhecimento da localizaçãoexata da origem dos sinais de RM recebidos do interior do paciente permiteao computador reconstruir a imagem de RM.Como já foi exposto, a força do campo magnético determina a taxa de precessãodos núcleos. A taxa de precessão determina o valor exato da freqüência de ondade rádio que estará em ressonância com os núcleos. O sistema de RM envia erecebe ondas de rádio dos núcleos apenas quando esses núcleos estãooscilando na mesma freqüência que a da onda de rádio, ou seja, em freqüênciade ressonância. Assim, um sistema de RM altera o gradiente ou a força docampo magnético através de uma certa região ou corpo de tecido corporal deforma que o sistema receberá o sinal de RM apenas de núcleos que oscilamdentro daquela região ou corte. O computador pode decodificar essas e outrasinformações, tais como densidade de spin e relaxamento T1 e T2, podendoassim reconstruir a imagem de RM.O uso de gradientes de campos magnéticos na RM é semelhante sob váriosaspectos ao uso de colimações de raios X na TC (tomografia computadorizada),na qual informações de cortes específicos de tecido irradiado são utilizadas parareconstruir a imagem de Te Os campos magnéticos de gradiente são produzidospor "bobinas de gradiente" localizadas no interior do magneto principal do sistema.Os gradientes de campos magnéticos são muito mais fracos do que o campomagnético estático produzido pelo magneto principal do sistema de RM. Ocampo de gradiente contribui para ou aumenta a força do campo magnéticoestático sobre algumas regiões do paciente e diminui a força do campo estáticosobre outras regiões do paciente. Pelo fato de a força do campo magnéticodeterminar a freqüência de precessão dos núcleos, essa, por sua vez,determina a freqüência do sinal de RM produzido a partir daquela região.Assim, os campos de gradiente levam diferentes regiões do paciente aproduzir sinais de RM em freqüências ligeiramente diferentes. (Veja Fig. 24.32.)SumárioA força do sinal de RM é determinada pelo número de núcleos por unidadede volume (densidade spin) e pela orientação dos núcleos em relação aocampo magnético estático (relaxamento TC) e em relação uns aos outros(relaxamento T2).A localização da origem do sinal de RM no interior do paciente pode serdeterminada pela freqüência do sinal de RM. A aplicação dos gradientes decampos magnéticos assegura-nos de que a freqüência do sinal de RMvariará de uma localização para outra dentro do paciente e de que ocomputador pode, assim, produzir uma imagem única do paciente.OBTENÇÃO DE IMAGENS MULTICORTEA Fig. 24.33 mostra a obtenção de imagens multicorte da cabeça. Observepelas estruturas anatômicas visualizadas nessas várias imagens que cadaimagem representa uma reconstrução de dados recebidos pelo computadoratravés de bobinas receptoras à medida que a força do campo magnético foivariada ou mudada através de regiões ou cortes específicos dos tecidos corporais.
  • 15. 769--- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPtUTICASComponentes do Sistema de RMA aplicação do princípio da ressonância magnética no hospital moderno exigeuma coleção impressionante de equipamento de ponta. Os cinco componentesprincipais do sistema de RM são mostrados na Fig. 24.34 e são discutidos naseção seguinte. Eles são os seguintes:1. Magneto2. Bobinas de gradiente3. Bobinas de radiofreqüência4. Sistemas de suporte eletrônico5. Computador e monitorMAGNETOSO componente do sistema de RM mais visível e provavelmente o maisfreqüentemente discutido é o magneto. O magneto fornece o campo magnéticoestático (de força constante) poderoso em torno do qual os núcleos oscilam.Existem três tipos possíveis de magnetos no sistema de RM. Cada um delestem características únicas. Eles compartilham um propósito comum, entretanto,de criação de um campo magnético que é medido em unidades tesla.* Asforças de campo usadas clinicamente variam de 0,1 a 3 tesla. Em comparação,o campo magnético da Terra é de aproximadamente 0,00005 tesla (Fig. 24.35).As forças de campo estáticas que circundam o magneto, chamadas de camposmagnéticos em franja, são algumas vezes medidas em gauss.t Um tesla é iguala 10.000 gauss.Magnetos Resistivos O primeiro tipo de magneto a ser descrito é o magnetoresistivo (Fig. 24.36), que trabalha no princípio do eletromagneto. Um campomagnético é criado pela passagem de uma corrente elétrica através de umabobina de fio. Os magnetos resistivos necessitam de grandes quantidades deenergia elétrica, muitas vezes maiores do que aquelas exigidas para oequipamento de radiografia típico, para fornecer as altas correntes necessáriaspara a produção de campos magnéticos de alta freqüência. O custo dessaenergia elétrica tem que ser considerado como parte do custo de operaçãoda unidade.Além disso, as altas correntes elétricas produzem calor, que tem que serdissipado com um sistema de refrigeração. O calor é produzido pelaresistência do fio ao fluxo de eletricidade. Essa resistência atua como um tipode "fricção" que produz calor e, em última instância, limita a quantidadede corrente que pode ser produzida. Sistemas resistivos típicos produzemforças de campo magnético de até 0,3 tesla.*Nikola Testa, 1856-1943, pesquisador norte-americano (nascido na Croácia) em fenômenos eletromagnéticos. Testa é uma unidade dedensidade de fluxo magnético igual a 1 weber por metro quadrado (unidade de medição do SI).tCar! F. Causs, físico alemão, 1777-1855. Um gauss é uma medição da densidade de fluxo magnético em linhas de fluxo por centímetroquadrado (unidade de medição do GCS).
  • 16. 770-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASMagnetos Permanentes Um segundo tipo de magneto que pode ser usadona RM é o magneto permanente. Os altos custos operacionais associadoscom os outros dois tipos de magnetos, notadamente a energia elétrica eos criogênios, são evitados no sistema de magneto permanente (Fig. 24.37).Certos materiais podem receber propriedades magnéticas permanentes.Um exemplo de um magneto permanente muito pequeno desse tipo é omagneto usado para fixar anotações em portas de refrigeradores. Para ouso na RM, certos magnetos permanentes de grande porte podem ser feitoscom forças de campo de até 0,3 tesla, o mesmo que o magneto do tipo resistivo.O custo inicial do magneto permanente está em algum lugar entre os dosoutros dois tipos. Como nenhuma energia elétrica é necessária para essemagneto, o custo operacional é quase desprezível. Uma desvantagem, noentanto, pode ser a inabilidade para desligar a força do campo magnético.Se objetos de metal incidentalmente se alojarem no interior do magneto, elestêm que ser removidos contra a energia total do campo magnético.Magnetos Supercondutores O terceiro tipo, e o mais comum, de magnetode grande porte em uso é o magneto supercondutor, que também usa oprincípio do eletromagneto. Além disso, ele usa uma propriedade que édemonstrada por alguns materiais a temperaturas extremamente baixas, apropriedade de supercondutividade. Um material supercondutivo é um materialque perdeu toda a resistência à corrente elétrica. Quando isso ocorre, grandescorrentes elétricas podem ser mantidas essencialmente sem qualquer uso deenergia elétrica. Assim, os custos elétricos de funcionamento de um magnetosupercondutor são desprezíveis.Um fator significativo, entretanto, é o custo de fornecimento desses materiais de resfriamento a baixas temperaturas, chamados criogênios. Os doiscriogênios comumente empregados são o nitrogênio líquido (- 195,8°C)e o hélio líquido (- 268,9°C). O custo de manutenção desse sistema deresfriamento intensivo é da mesma ordem ou magnitude, ou até maior, doque os custos elétricos de um sistema resistivo. O custo inicial é também omais alto dos três tipos de magnetos.Forças de campo magnético mais altas são possíveis com o magnetosupercondutor, com valores tão altos quanto 2 ou 3 tesla para uso clínico.Um novo sistema de obtenção de imagens ultra-rápido de 3 tesla foi introduzidono ano 2000 pela Philips Medical Systems, desenvolvido em conjunto com aUniversidade de Zurique, na Suíça. (Sistemas de 2 T eram os maioressistemas disponíveis até então.) O campo magnético mais forte permiteuma relação sinal-ruído melhorada, que otimiza o mapeamento cerebral eas aquisições de encéfalo em tempo real.Desenho Cônico com Interior Curto A Fig. 24.39 demonstra um magnetosupercondutor moderno com um interior cênico e curto (60 cm) para ajudara aliviar as ansiedades claustrofobias dos pacientes. (O desenho externoe a aparência desses sistemas são semelhantes tanto para o modelo de1,5 quanto para o modelo de 3 1.)Sistema de RM Aberto Um outro sistema de RM totalmente aberto émostrado na Fig. 24.40. Essa é uma unidade do tipo de magneto resistivode 0,23 T. Certos outros fabricantes têm magnetos semelhantes abertosdo tipo permanente. Uma empresa tem agora um tipo supercondutor abertodisponível, e várias unidades semelhantes maiores, de até 1 T, estãosendo projetadas.Todas essas unidades do tipo aberto menores são mais lentas, exigindoassim tempos de exame maiores, e são restritas a funções de RM básicas.Esses tipos abertos são úteis para crianças ou adultos com claustrofobia,que não podem tolerar os limites fechados dos sistemas maiores.
  • 17. 771- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASBOBINAS DE GRADIENTEAlém dos magnetos poderosos, um segundo componente importante dosistema de RM é a bobina de gradiente. Conforme já foi descrito, osgradientes dos campos magnéticos levam núcleos em diferentes localizaçõesno interior do paciente a oscilar em ritmos ligeiramente diferentes, permitindoao computador determinar a localização dentro do paciente a partir da qual osinal de RM recebido se originou. Essa informação é, evidentemente, crucialpara a reconstrução de uma imagem do paciente. Os campos de gradientesão muito mais fracos do que os campos magnéticos estáticos, e podem serproduzidos por bobinas relativamente simples.Uma configuração típica das bobinas de gradiente é mostrada na Fig. 24.41.Um sistema de RM pode conter três jogos de bobinas de gradiente, permitindoque um gradiente seja aplicado nas três direções - x,ye z. Essas bobinas, denominadas bobinas de gradiente x, y e z, estãolocalizadas dentro do magneto principal do sistema e não são visíveisexternamente. Ajustando-se eletronicamente a quantidade de correntenesses três jogos de bobinas, é possível obter um gradiente em qualquerdireção. Essa flexibilidade permite que um sistema de obtenção de imagensatravés de ressonância magnética obtenha imagens em qualquer orientaçãodentro do paciente.BOBINAS DE RADIOFREQÜÊNCIA (RF)Um terceiro componente chave do sistema de RM são as bobinas deradiofreqüência (RF) ou "de emissão e recepção". Essas bobinas de RFagem como antenas para produzir e detectar as ondas de rádio que sãodenominadas de "sinal" de RM.Uma bobina de RF típica é também embutida ou contida na armação domagneto e, assim, não é especificamente visível. Essas bobinas de RFembutidas, algumas vezes denominadas bobinas corporais, envolvem opaciente completamente, incluindo a mesa na qual o paciente se deita,conforme indicado pelas setas na Fig. 24.42.Os desenhos das bobinas de RF variam dessa bobina corporal grande eembutida a bobinas de volume total circunferênciais menores separadas,que também envolvem a parte que está sendo submetida à obtenção deimagens. Exemplos dessas são a bobina de cabeça e a bobina paramembros (extremidades) (letras A e O na Fig. 24.43).Algumas bobinas de superfície, tais como a bobina para ombro, sãocolocadas na área a ser submetida à obtenção de imagens. Geralmente,esse tipo de bobina de superfície é usado para a obtenção de imagensde estruturas mais superficiais. Uma exposição de uma variedade debobinas circunferenciais de volume total e de superfície é mostrada naFig. 24.43.Um outro tipo de bobina de RF freqüentemente usada é a bobina em arranjode fase (phased array) (não mostrada). Essas consistem em múltiplas bobinase receptores que são agrupados em conjunto. Cada bobina é independenteda outra e tem o seu próprio receptor, que permite cobertura de amplo campode visão para uso na obtenção de imagens da coluna.Fig. 24.41 Bobinas de gradiente.
  • 18. 772-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASSISTEMA DE SUPORTE ELETRÔNICOOS sistemas de suporte eletrônico, que constituem o quarto componentedo sistema de RM, fornecem voltagem e corrente para todas as partes dosistema de RM, tais como as bobinas de gradiente, o sistema de resfriamento,o magneto e o computador. O consumo de energia varia de cerca de 25quilowatts em sistemas de magneto permanente a 150 quilowatts em sistemasresistivos.O transmIssor e o receptor de RF, são também parte do sistema de suporteeletrônico.Essa parte do sistema desempenha as mesmas funções dostransmissores e receptores de comunicação através de rádio para radiodifusão .Ela envia os pulsos de ondas de radio para o interior do paciente e recebe os sinais de RM do paciente. ( As bobinas emissora e receptora de RF, conformedescrito na página precedente, são parte desse sistema.) O transmissor de RFtambém contém amplificadores que reforçam a força de sinais de rádiorelativamente fracos recebidos da profundidade de um paciente no interiordo magneto.COMPONENTE DE COMPUTADOR E MOSTRADORO quinto e último componente do sistema de RM inclui os monitores docomputador e do display. O computador processa informações de todas aspartes do sistema de RM. Durante uma varredura, ele controla o ritmo dospulsos para coincidir com alterações nas forças de gradiente do campo. Apósuma varredura, ele reconstrói a imagem do paciente usando técnicas quesão semelhantes àquelas usadas na tomografia computadorizada.O computador contém dispositivos de memória tanto internos quanto externos.A memória interna permite ao computador manipular os milhões de bits deinformação necessários para definir uma imagem do paciente. A memóriaexterna inclui os vários tipos de meios de armazenamento magnético, taiscomo discos rígidos e discos ópticos que são usados para armazenarinformações para uso futuro. O console do operador contendo os controlesdo computador e o monitor de exposição está freqüentemente localizadoem uma sala adjacente com uma grande janela. Esse console contém oscontroles usados pelo técnico para selecionar seqüências de pulso, ajustaros vários parâmetros ajustáveis pelo operador, tais como o número de médiasde sinais e o tempo de repetição de pulso (TR), e para iniciar a varredura.Os controles no monitor permitem que o brilho e o contraste sejam alteradospara destacar características significativas na Imagem.Estações de exibição independentes adicionais, localizadas fora do sistemade RM (em salas totalmente separadas), são freqüentemente incluídas parapermitir que as imagens sejam visualizadas e processadas ao mesmotempo em que outros pacientes estão sendo escameados.SUMÁRIO DO PROCESSO DE OBTENÇÃO DE IMAGENS DE RM E COMPONENTES DO SISTEMA ETAPA COMPONENTE RESULTADO1. Aplicação do campo magnético estático. Magneto Os núcleos se alinham e oscilam.2. Aplicação dos gradientes de campo Os núcleos oscilam em uma freqüênciamagnético Bobinas de gradiente particular para permitir seleção de(variação de força do campo magnético cortes.sobre o paciente). Os núcleos na área do corte oscilam em3. Aplicação dos pulsos de RF. Bobina ou antena emissora de RF fase em um ângulo maior. O sinal elétrico é recebido dos núcleos e4. Receptor do sinal de RF. Bobina ou antena receptora de RF enviado ao computador.5. Conversão do sinal ern imagem. Computador e monitor A imagem reconstruída é exibida.
  • 19. 773-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASAplicações ClínicasCONTRA-INDICAÇÕESExistem certas contra-indicações absolutas para o exame do paciente atravésde RM, conforme mostrado à direita.Embora não seja uma contra-indicação absoluta, a gravidez também éfreqüentemente considerada uma contra-indicação. Quando um exame deRM é indicado durante a gravidez, um consentimento informado deve serobtido e documentado clinicamente.PREPARO DO PACIENTECada pessoa envolvida na programação e no preparo do paciente desempenhaum papel chave em uma RM bem-sucedida. Um formulário resumido ou umabrochura explicando o exame pode ser fornecido quando o compromisso é programado. Ganhar a confiança do paciente é uma preocupação importante,porque, quanto mais relaxado e confortável o paciente estiver, maior aprobabilidade de um exame bemsucedido. Deve-se permitir tempo suficientepara inquirir sobre a história do paciente, explicar o exame detalhada mente,remover todos os objetos metálicos e assegurar que o paciente estejaconfortável. Informações a serem incluídas durante o preparo de um pacientepara uma varredura de RM podem incluir explicações sobre os seguintes itens:1. Uma descrição do sconner de RM2. A importância de permanecer imóvel3. O barulho que eles irão ouvir4. A extensão de tempo que uma seqüência irá durar5. O sistema de comunicação de duas vias e a monitorização que irá ocorrer6. A ausência de radiação ionizante7. A importância de remover todos os objetos metálicosAlgumas seqüências de pulso geram um ruído de alto volume que está associado com o uso de gradiente. O paciente tem que serinformado sobre isso, e pode ser necessária proteção de ouvido durante essas seqüências.ALIVIANDO A ANSIEDADE DO PACIENTEA abertura ou o interior do magneto (armação) na qual o paciente é posicionado na maca ou mesa de varredura para a obtenção de imagenspor RM é mostrada na Fig. 24.45. Esse pode ser um espaço bastante estreito e confinado, e alguns pacientes com tendências claustrofóbicaspodem se tornar ansiosos ou até mesmo alarmados por isso. Existem algumas controvérsias sobre se deve ser comunicado ao paciente quepode ocorrer claustrofobia, mas em geral é considerado melhor não mencionar o potencial para claustrofobia. O técnico em RM, entretanto, temque estar preparado se o paciente mencionar claustrofobia, situação na qual podem ser tomadas medidas para assegurar que o paciente tenhao mínimo de ansiedade possível. A claustrofobia pode ocorrer bastante espontaneamente uma vez que o paciente esteja no magneto. Asseguintes opções podem ser usadas para reduzir a ansiedade e obter um exame bem-sucedido:1. Música e técnicas de relaxamento; os pacientes fecham os olhos e pensam em algo agradável.2. Mova o paciente lentamente através do magneto.3. Permita a presença de um membro da família na sala durante o exame. O membro da família pode segurar a mão ou o pé do paciente,lembrando ao paciente que o sconner é aberto em ambas as extremidades.Em algumas situações, pode ser necessária sedação. O tipo de sedação e as contra-indicações variam dependendo das rotinasCONTRA-INDICAÇÃO ABSULUTAS PARA RM*Marca-passosClipes ferromagnéticos para aneurismaFragmentos metálicos no olhoImplantes coclearesPrótese valvar cardíaca Starr-Edwards modelo pré-6000Bombas internas de infusão de drogas NeuroestimuladoresEstimuladores de crescimento ósseo*Shellock FG, Crues JV: Safety consideration in Magnetic Resonance Imaging. MRI Oecisions 2:25,1988.departamentais. O paciente tem que ser monitorizado atentamente caso esteja sedado, e não pode ser autorizado a viajar sozinho para casaapós a sedação.MONITORAÇÃO DO PACIENTEA monitoração do paciente pode exigir tranqüilização freqüente durante a varredura ou durante os intervalos entre as seqüências de pulso. Sefor fornecida tranqüilização durante o exame, o paciente tem que ser lembrado de que não pode se mover ou falar durante a aquisição dedados.A monitoração do paciente sedado é difícil devido à extensão do interior do magneto. As preocupações principais são se os pacientes estãorespirando e se têm oxigênio suficiente. Observar as incursões respiratórias é geralmente suficiente para assegurar a respiração, mas umoxímetro de pulso pode ser usado para verificar uma troca adequada de O2 e CO2. O campo magnético e a interferência de RF podem causarproblemas na operação desse equipamento de monitoração, e, portanto, apresentam algumas limitações.Sumário As principais preocupações no preparo de um paciente para um exame de RM são as seguintes:1. Pesquisar contra-indicações2. Explicar o exame (reduzindo a ansiedade e o medo do paciente) 3. Remover todos os objetos metálicos4. Assegurar o conforto do paciente
  • 20. 774-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASConsiderações Básicas de SegurançaPreocupações de segurança para o técnico, o paciente e o pessoal médicotêm que ser reconhecidas e são devidas à interação dos campos magnéticoscom objetos metálicos e tecidos. Durante uma varredura de RM, pacientesassim como outras pessoas na área imediata são expostas a camposmagnéticos estáticos, induzidos por gradiente (variáveis com o tempo) ede radiofreqüência (RF).Preocupações com segurança na RM resultando da interação desses camposmagnéticos com tecidos e objetos metálicos são as seguintes:1. Risco potencial de projéteis2. Interferência elétrica com implantes3. Torque de objetos metálicos4. Aquecimento local de tecidos e objetos metálicos5. Interferência elétrica com as funções normais das células nervosas e dasfibras muscularesCada uma dessas cinco preocupações com segurança será discutida,iniciando-se com os riscos potenciais de projéteis.RISCO POTENCIAL DE PROJÉTEISUm campo magnético estático envolve o magneto e é denominado campomagnético adventício. Certos itens não são permitidos dentro desses camposadventícios, e a monitoração é essencial antes de se permitir que qualquerpessoa entre na sala do magneto. Cartazes de alerta e sistemas de segurançapara portas têm que estar em uso para evitar que pessoal não-autorizado entreem áreas restritas dentro do campo magnético adventício.Os campos magnéticos adventícios são geralmente medidos em gauss (G).A força do campo adventício é inversamente proporcional ao cubo da distânciaa partir do interior do magneto; portanto, o perigo de projéteis se torna maior àmedida que se chega mais próximo do magneto. Por exemplo, em um sistemade obtenção de imagens de 1,5 tesla, um objeto ferromagnético a 0,9 m dedistância terá uma força 10 vezes maior que a da gravidade; e a 2,1 m suaforça se igualaria à da gravidade (Fig. 24.47). Se um pequeno objetoferromagnético fosse soltopróximo ao magneto, ele poderia se tornar letal quando atingisse umavelocidade final de 64 quilômetros por hora no momento em que chegasseao centro do magneto.*No caso de um código (parada respiratória ou cardíaca), o paciente tem queser primeiramente removido da sala de varredura e todo o pessoal alertadosobre o procedimento de rotina de resposta para eliminar a possibilidade deque objetos metálicos se tornem projéteis perigosos.Geralmente, os equipamentos para pacientes, tais como tanques de O2,bombas IV, equipamento para monitoração do paciente, cadeiras de rodase carrinhos não são permitidos dentro da linha de 50 gauss, embora algunsequipamentos especiais tenham sido projetados para serem usadosespecificamente em RM.INTERFERÊNCIA ELÉTRICA COM IMPLANTES ELETROMECÂNICOSUma segunda preocupação importante é um possível dano a componenteseletrônicos e à função de marca-passos cardíacos; portanto, esses não sãopermitidos dentro da linha de 5 gauss. Além de o campo magnético estáticopoder causar possíveis danos aos marca-passos cardíacos, os pulsos de RFpodem induzir voltagem nas derivações dos marca-passos.Outros dispositivos que podem ser afetados adversamente pela RM sãoimplantes cocleares, neuroestimuladores, bombas de infusão de drogas iimplantadas e estimuladores de crescimento ósseo. Objetos tais como fitasmagnéticas, cartões de crédito e relógios analógicos também podem serafetados, e devem portanto ser mantidos fora da linha de 10 gauss.*Williams KD, Drayer BP: BNI quorter/y 5: 1, 1989.
  • 21. 775--OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASTORQUE DE OBJETOS METÁLICOSA terceira preocupação com segurança envolve objetos metálicos, tais como clipes cirúrgicos localizados dentro ou sobre o corpo do paciente esua interação com o campo estático. O campo magnético pode causar torque ou um movimento de torção do objeto e dano ao tecido quecircunda o sítio cirúrgico.A contra-indicação mais importante nessa categoria é para pacientes com clipes para aneurisma intracraniano. Foi demonstrado que váriosclipes para aneurisma apresentam torque quando expostos ao campo magnético estático usado em RM. Os clipes para aneurisma seriamconsiderados uma contra-indicação, a não ser que o tipo exato seja conhecido e tenha sido provado que não é ferromagnético.*É recomendada cautela para todos os pacientes com colocação recente de clipes cirúrgicos. Próteses de substituição do estapédio podem serconsideradas uma contra-indicação. Pacientes com objetos metálicos estranhos tais como balas, granadas e especialmente objetos metálicosintra-oculares têm que ser investigados cuidadosamente. Radiografias convencionais de investigação podem estar indicadas.AQUECIMENTO LOCAL DE TECIDOS E OBJETOS METÁLICOSUma quarta área de preocupação é com o aquecimento local de tecidos e grandes objetos metálicos dentro do corpo do paciente. Os pulsos deRF que passam através do corpo do paciente causam aquecimento tissular. Esse aquecimento é medido em Wjkg (watts por quilograma) e édenominado TAE, ou taxa de absorção específica. Os técnicos têm que se preocupar com os limites da TAE, embora os sconners de RMpossam ser equipados para regular os parâmetros de modo que os limites da TAE não sejam ultrapassados. Freqüentemente o técnico tem queinserir o peso do paciente para que esse cálculo seja feito.O calor produzido é dependente do número de cortes, do ângulo de inversão, do número de médias de sinal, do TR e do tipo de tecido. O corpoé capaz de dispersar o calor através dos processos circulatórios e evaporativos normais. Nos níveis de RF usados na RM, não foi demonstradaa ocorrência de qualquer aquecimento tissular biologicamente prejudicial.Essa, entretanto, é uma razão pela qual as gestantes não são examinadas de rotina. O aumento na temperatura fetal pode ser danoso. Osefeitos disso para a RM não foram totalmente documentados.INTERFERÊNCIA ELÉTRICA COM AS FUNÇÕES NORMAIS DAS CÉLULAS NERVOSAS E DAS FIBRAS MUSCULARESCampos magnéticos induzidos por gradiente modificando-se rapidamente podem causar corrente elétrica nos tecidos. Essa pode ser grande osuficiente para interferir com a função normal das células nervosas e das fibras musculares. Exemplos disso incluem sensações de lampejos deluz e fibrilação ventricular. A alteração máxima de campo magnético de gradiente permitida na RM é pelo menos 10 vezes mais baixa do que ovalor de limiar para a fibrilação e, portanto, não tem sido considerada um problema sério.Riscos OcupacionaisAté o presente momento nenhum efeito biológico adverso a longo prazo foi documentado para técnicos que trabalham em departamentos de*Heiken JP, Brown JJ. Monuol of clinicol mognetic ressononce imoging, ed 2, 1991, Raven Press.RM. Como precaução, alguns centros de RM recomendam que técnicas que estejam grávidas permaneçam fora da sala de varredura quandoos gradientes estão pulsando. Radiobiólogos continuam a investigar a possibilidade e a ocorrência de efeitos adversos como resultado decampos eletromagnéticos.História do PacienteUma história completa do paciente tem que ser obtida antes da varredura. Quando há indicação de contraste, uma história de alergia tem queser obtida. Um formulário de informação é fornecido ao paciente antes do exame como uma preparação para as questões que se seguirão. Opaciente é interrogado em relação às histórias cirúrgica, de acidentes e ocupacional. Se houver desconhecimento quanto a um implante, o exa-me pode ter que ser retardado até que uma descrição exata tenha sido obtida.Também pode ser necessário que se obtenham primeiramente radiografias convencionais. Próteses para membros são magnéticas, e têm queser removidas antes que se entre na sala de varredura. Elas podem se transformar em projéteis. Delineador permanente e outros tipos demaquiagem para os olhos podem conter fragmentos metálicos e podem causar desconforto.MODELO DE FICHA DE INFORMAÇÃO SOBRE RMVocê foi encaminhado 00 Centro de Imagens de Ressonância Magnética para um exame que o seu médico acha que poderá fornecerinformações diagnósticos úteis sobre sua condição física. A obtenção de imagens através de ressonância magnética (RM) é uma técnica que iráfornecer imagens do interior do seu corpo. Esses exame consiste em colocá-lo dentro de um grande magneto. Sinais de rádio serãotransmitidos para o interior do seu corpo. Isso irá fazer com que seu corpo emita sinais de rádio fracos, que são captados por uma antena eorganizados em um quadro ou imagem por um computador. O exame demorará cerca de uma hora. Os únicos desconfortos serão permanecerdeitado(a) no centro confinado do magneto por um período de tempo, e o nível de ruído envolvido no exame.Por favor, informe-nos se você foi submetido(a) a cirurgia do ouvido interno, se tem certos metais no corpo por cirurgia ou acidente, ou se temqualquer um dos seguintes aparelhos ou condições:Marca-passo cardíacoImplante eletrônicoClipe para aneurisma no encéfaloFragmentos metálicosMetal no interior e/ou removido do(s) olho(s)Próteses ocularesGravidezNada que possa ser atraído para um magneto deve entrar na sala de exame. Você pode ou não receber uma injeção de um contraste paramelhorar a capacidade diagnóstica do exame. Esse contraste é injetado em uma de suas veias. A maioria dos pacientes não experimentanenhum efeito por essa injeção.O seu radiologista ficará feliz em responder a quaisquer questões específicas que você possa ter acerca do procedimento, antes ou depois doexame.Neste momento, por favor esvazie todos os seus bolsos e tire o relógio, brincos, colares, cordões e qualquer coisa do seu cabelo que contenhametal. Você pode ser solicitado(a) a se trocar e vestir um avental hospitalar.Seu nome:Seu peso:(Cortesia dos Hospitais e Clínicas da Universidade de lowa.)
  • 22. 776-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASContrastesOs contrastes tornaram-se cada vez mais populares para exames de RM.Um contraste popular é o Gado/ínio-DTPA (Gd-DTPA).* Ele é administradotipicamente em uma dose de 0,2 ml/kg, com a velocidade de injeção nãoexcedendo 10 ml/min. A injeção pode ser seguida por um f/ush de solução salina.O paciente pode experimentar uma sensação no local da injeção e deve serobservado durante e após a injeção quanto a possíveis reações. O Gd-DTPA temuma toxicidade mais baixa e tem menos efeitos colaterais do que o contraste iodado.A principal via de excreção dos agentes de contraste é através dos rins; portanto,a insuficiência renal seria uma contra-indicação para o seu uso. A gravidez tambémpode ser uma contra-indicação para o uso de Gd-DTPA.O Gd-DTPA é considerado um agente para magnético e encurta o tempo derelaxamento T1 e T2 dos prótons de água. De maneira geral, o Gd-DTPA acelerao ritmo com que os prótons de água se alinham com o campo magnético principal.Isso resulta em maior sinal de RM e em contraste mais alto, especialmente emáreas onde o gadolínio cruza a barreira hematoencefálica (BHE). (A barreirahematoencefálica é a barreira seletiva que separa o sangue do parênquima dosistema nervoso central.) O agente de contraste permanece confinadointravascularmente por um período de tempo, a não ser que a barreirahematoencefálica tenha sido danificada por processos patológicos. O GdDTPAé geralmente usado em seqüências de pulso ponderadas em T1.O Gd-DTPA melhora a visualização de tumores pequenos e de tumoresliso intensos com o encéfalo normal. O uso mais freqüente do GdDTPA é naavaliação do sistema nervoso central. O Gd-DTPA é útil para a avaliação demeningiomas, neurinoma do acústico, schwannomas, cordomas e tumoreshipofisários. (Veja o final do capítulo para definições.)Esse contraste freqüentemente ajuda a diferenciar doenças primárias (tumores)de efeitos secundários (edema). Além disso, ele ajuda na avaliação demetástases, infecções, processos inflamatórios e infartos cerebrais subagudos.Na coluna vertebral, o Gd-DTPA aumenta a sensibilidade na detecção detumores primários e secundários e pode ajudar a diferenciar fibrose de doençadiscal recorrente na coluna pós_ operatória.Aspectos AnatômicosIMAGENS PONDERADAS EM T1Para maximizar a diferença em intensidade de sinal baseada em tempos derelaxamento T1, o TR na seqüência de pulso é reduzido. Uma seqüência comTR curto e com TE curto produz uma imagem ponderada em T1 (TR de 350 a800 ms e TE de 30 ms ou menos). Isso permite que estruturas com tempos derelaxamento curtos T1 apareçam brilhantes (gordura, líquidos proteinógenos,sangue subagudo) e que estruturas com T1 longo apareçam escuras (neoplasia,edema, inflamação, líquido puro, LCR). Um aspecto a ser lembrado na obtençãode imagens ponderadas em T1 é que, à medida que o TR é encurtado, a razãototal sinal-ruído diminui.IMAGENS PONDERADAS EM T2A obtenção de imagens ponderadas em T2 emprega uma seqüência de pulsocom TR longo e TE longo (TR de 2000 ms e TE de 60 a 80 ms). À medida queo TE é alongado, o contraste em T2 aumenta; entretanto, o sinal-ruído totaldiminui. As estruturas em uma imagem ponderada em T2 irão mostrar inversãode contraste em relação às estruturas na imagem ponderada em TC.Estruturas com T2 longo aparecem brilhantes (neoplasias, edema, inflamação,líquido puro, LCR). Estruturas com T2 curto aparecem escuras (estruturas comferro, tais como produtos de degradação do sangue).*Gadolínio - Um elemento raro que é metálico e muito magnético; símbolo: Gd-DTPA (ácido dietileno-triaminopenta-acético).
  • 23. 777-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNOSTICAS E TERAPÊUTICASSUMÁRIO DAS IMAGENS PONDERADAS EM T1 E T2Embora o relaxamento T1 e T2 ocorram simultaneamente, eles são independentesentre si. O T1 do tecido mais biológico está na faixa de 200 a 2.000 ms. Orelaxamento T2 na maioria dos tecidos encontra-se na faixa de 20 a 300 ms,embora a água tenha um T2 na faixa de 2.000 ms. (Veja o quadro à direita.)Observe que o tempo de relaxamento T1 é maior ou igual ao tempo derelaxamento T2 para qualquer tecido dado. As seqüências de pulso sãogeralmente escolhidas para acentuar a diferença entre os tempos derelaxamento de diferentes tecidos. O contraste entre os tecidos é obtido naimagem de RM final pela acentuação dessas diferenças. Entretanto,independentemente de quanto a seqüência de pulso é alterada, se existempoucos prótons de hidrogênio móveis (como é o caso do osso cortical e do ar),a imagem será preta.Essas diferenças nos tempos de relaxamento permitem ao computador distinguir entre diferentes tipos de tecidos. Lembre-se de que aaparência de um tipo específico de tecido em imagens de RM não está relacionada à atenuação do feixe de raios X como na obtenção deimagens por TC, porque a energia dos raios X não é utilizada. Em vez disso, a obtenção de imagens de RM reflete a taxa e a força do sinal queestá sendo emitido durante o relaxamento pelos núcleos estimulados de tecidos específicos. Estão relacionadas abaixo as aparências de váriostecidos na obtenção de imagens ponderadas em T1 e em T2.O osso, em geral, não produz um sinal tanto no relaxamento T1quanto T2 e,portanto, aparece preto em uma RM. Isso se deve aos prótons de hidrogênio firmemente unidos encontrados no osso cortical. A medula ósseavermelha, no entanto, pode ser exibida como cinza na obtenção de imagens ponderadas em TC.No caso do ar, os núcleos estimulados nãoproduzem um sinal dentro do tempo destinado tanto para a obtenção de imagens ponderadas em T1quanto em n. Assim, eles tambémaparecem pretos. O sangue circulante ou o líquido cefalorraquidiano (LCR) dentro de um vaso passa alémdas bobinas receptaras antes que osinal possa ser coletado na obtenção de imagens ponderadas em T1. Assim, áreas de osso cortical, ar, sangue circulante ou LCR serãomostrados como regiões escuras sem sinal, na obtenção de imagens em Tl.Entretanto, alguns desses tipos de tecidos, tais como o LCR/água,aparecem brilhantes na obtenção de imagens ponderadas em n mais longas, conforme pode ser visto comparando-se as imagens em T1 e emT2 à direita.PLANOS DE ORIENTAÇÃOAo contrário da TC, diferentes planos de orientação podem ser obtidos sem alterar a posição do paciente. As bobinas de gradiente determinama orientação da anatomia. Os dados podem ser coletados tanto no piano transversal quanto nos planos sagital ou coronal. Cada plano deorientação produz uma perspectiva limpa da anatomia, diferentemente de uma imagem reformatada de Te, que pode produzir uma aparênciamais "granulosa" nas orientações coronal ou sagital.Exames de RMOS exames de RM mais comuns envolvendo o encéfalo, a coluna, os membros e articulações, o abdome e a pelve serão descritos nas páginasseguintes.Um número crescente de opções de software está disponível para seleção, dependendo do paciente e de considerações patológicas.Tanto imagens ponderadas em T1 quanto em T2 são adquiridas, permitindo um exame e um diagnóstico completos.O objetivo principal é aobtenção de imagens de boa qualidade em um limite de tempo aceitável. Ao se escolher opções de software, é dada atenção para que o tempode varredura, a resolução, a relação S/N e o número de cortes estejam dentro de limites aceitáveis.COMPARAÇÃO DE DENSIDADES PROTAÕNICAS REPRESENTATIVASTECISO DENSIDADE PROTÔNICA T1 (ms) T2 (ms)LCR 10,8 2.000 250Substância cinzenta 10,5 475 118Substância branca 11,0 300 133Gordura 10,9 150 150Músculo 11,0 450 64Fígado 10,0 250 44*Comparação de densidades protônicas representativas e de valores T1 e T2 paravários tipos de tecidos de força de campo média.APARÊNCIA DE IMAGENS PODERADAS EM T1 E T2TIPO DE TECIDO T1 T2Osso cortical Escura EscuraMedula óssea vermelha Cinza-clara Cinza-escuraAr Escura EscuraGordura Brilhante EscuraSubstância branca do encéfalo Cinzaclara Cinza-escuraSubstância cinzenta do encéfalo Cinza-escura Cinza-claraLCR/água Escura BrilhanteMúsculo Cinza-escura Cinza-escuraVasos Escura Escura
  • 24. 778-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASOBTENÇÃO DE IMAGENS DO ENCÉFALOEstruturas Mais Bem DemonstradasSubstância cinzenta, substância branca, tecido nervoso, núcleos da base,ventrículos, tronco encefálicoPatologia DemonstradaDoenças da substância branca, especialmente esclerose múltipla e outrosdistúrbios desmielinizantes; neoplasias; doenças infecciosas, incluindoaquelas associadas a AIDS e herpes; distúrbios hemorrágicos;AVC; edistúrbios isquêmicos.Contraste Gd-DTPA com imagens ponderadas em T1; o Gd-DTPAcomprovadamente auxilia no diagnóstico de um número maior de diversasalterações encefálicasFatores TécnicosBobina padrão para cabeçaBobinas de superfície usadas para regiões anatômicas menores, taiscomo para um exame de órbita ou de ATMSeqüências ponderadas em T 1Seqüências ponderadas em T2posição da PartePaciente em decúbito dorsal, cabeça primeiramenteCabeça repousando confortavelmente na bobina para cabeça . Cabeça ebobina centralizadas para o magneto principal Imagens ponderadas em T1:As imagens ponderadas em T1 são usadas para demonstrar a estruturaanatõmica. Estudos ponderados em T1 com Gd-DTPA são mais bemutilizados para melhorar a detecção e para caracterizar lesões identificadasem imagens ponderadas em T1 e T2.Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são efetivasna demonstração de patologias e do edema que está associa- . do com aalteração. As condições demonstradas nas imagens ponderadas em T2incluem infarto, trauma, inflamação, degeneração, neoplasia e sangramento.Comparações com a TC: A RM provou ter uma resolução de contraste paratecidos moles superior, capacidades de obtenção de imagens multiplanar enenhuma radiação ionizante, quando comparada com a Te. A RM é superiorà TC na obtenção de imagens da fossa posterior e do tronco encefálico,devido à ausência de artefato ósseo, e na detecção de pequenas alteraçõesno conteúdo de água dos tecidos.Em casos em que é importante a identificação de pequenas calcificações, aTC é preferível à RM, porque a RM geralmente é insensível a pequenascalcificações. A TC e a radiografia convencional continuam sendo os examesde escolha na obtenção de imagens do encéfalo para diagnosticar fraturasdo calvário. O paciente muito grave, com monitoração e equipamento desuporte à vida, é freqüentemente submetido àTe, assim como o paciente detrauma. Isso se deve ao tempo de exame mais rápido, à tolerância àmovimentação do paciente, à habilidade para monitorar o pacienteadequadamente, à habilidade para mostrar sangramento agudo e fraturase aos componentes físicos do equipamento de suporte à vida.
  • 25. 779--OUTRAS MODALIDADES DIAGN6STICAS E TERAPÊUTICASOBTENÇÃO DE IMAGENS DA COLUNAEstruturas Mais Bem Demonstradas Medula espinhal, tecido nervoso,discos intervertebrais, medula óssea, espaços das facetas articulares,veia basivertebral, ligamento amareloPatologia Demonstrada Hemiação e degeneração discais, alterações damedula óssea, neoplasias, doenças inflamatórias e desmielinizantes e alteraçõescongênitas e do desenvolvimentoContrasteÉ usado Gd-DTPA com imagens ponderadas em T1.Essas imagens são adquiridas através da área alterada. O Gd-DTPA realçatumores e é útil no pós-operatório para ajudar a diferenciar fibrose de doençadiscal recorrente.Fatores TécnicosColuna cervical: Bobina de superfície planar, flexível ou de quadratura .Coluna tóraco-Iombar: Bobina de superfície planar (veja setas)Seqüência ponderada em T1Seqüência ponderada em T2Com controle através dos batimentos cardíacos (quando há suspeita demielopatia)Posição da PartePaciente em decúbito dorsal, cabeça primeiramente para coluna cervical,cabeça ou pés primeiramente para coluna torácica e pés primeiramente paracoluna lombarAnatomia de interesse centralizada para a bobina de superfícieBobina de superfície e paciente centralizados em relação ao magneto principalImagens ponderadas em T1: As imagens ponderadas em T1 são úteis paramostrar detalhes anatômicos tais como raízes nervosas circundadas por gordura,informações referentes a discos, vértebras, facetas articulares e foramesintervertebrais. Elas também são úteis na avaliação de cistos, siringomieliae lipomas.Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são necessárias naavaliação de doença discal, alterações medulares, tumores e alteraçõesinflamatórias. Imagens gradiente-eco (GE) ou spin-eco usando ponderaçãoem T2 produzem um efeito mielográfico mostrando nítido contraste entre amedula e o LCR.Comparação com a TC: As principais vantagens da RM sobre a TC são que elanão exige o uso de contraste intratecal (dentro de uma bainha) para avaliar a medulaespinhal e o espaço subaracnóide e que ela cobre grandes áreas da coluna emuma única tomada sagital. A TC se mantém essencial para a avaliação de traumamedular significativo.Embora a necessidade de mielografia tenha diminuído, ela ainda é útil em casosselecionados. A mielografia combinada com a TC é útil quando a movimentaçãodo paciente ou escoliose grave tomam a RM subótima.
  • 26. 780-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASOBTEMÇÃO DE IMAGENS DAS ARTICULAÇÕES E DOS MEMBROSEstruturas Mais Bem DemonstradasGordura, músculos, ligamentos, tendões, nervos, vasos sanguíneos,medula ósseaPatologia DemonstradaDistúrbios da medula óssea, tumores dos tecidos moles, osteonecrose, roturasde ligamentos e tendõesFatores TécnicosBobinas de superfície para membros (extremidades)Seqüência ponderada em T1Seqüência pond_rada em T2Se a região de interesse for razoavelmente profunda, é escolhida uma bobinaque circunde o objeto. Se a estrutura for superficial, é escolhida uma bobina querepouse no topo da anatomia.Posição da ParteCabeça ou pés primeiramenteDecúbito dorsal ou ventral, conforme for mais confortável . Anatomia deinteresse centralizada na bobinaBobina centralizada no magneto principalImagens ponderadas em T1: As imagens ponderadas em T 1 são úteis paramostrar detalhes anatômicos e para avaliar cartilagem articular, ligamentos etendões. Imagens ponderadas em T1 também são úteis para demonstrarosteonecrose.Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são úteispara mostrar tumores, alterações inflamatórias e edema circunjacente a lesõesde ligamentos e tendões. As imagens ponderadas em T2 também são úteispara mostrar distúrbios da medula óssea, tumores ósseos e extensão delesões nos músculos.Observação: A RM é um método primário na avaliação das estruturas internasdo joelho, alterações dos meniscos na ATM, necrose avascular, massas detecidos moles e alterações da medula óssea. A avaliação de patologias doombro com RM se mostrou útil.
  • 27. 781-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASOBTENÇÃO DE IMAGENS DO ABDOMEM E DA PELVEEstruturas Mais Bem DemonstradasFígado, pâncreas, baço, adrenais, vesícula biliar, rim, vasos, órgãos reprodutivosPatologia DemonstradaTamanho e estagiamento de tumores, especialmente tumores pediátricos taiscomo neuroblastoma e tumor de Wilm; estruturas retroperitoneais ehemangioma do fígado são bem demonstradosPreparo Pré-examePode-se pedir aos pacientes que jejuem ou consumam apenas água 4 horasantes da varredura. Glucagon é freqüentemente administrado para reduzir aperistalse intestinal.Fatores TécnicosBobina corporalSeqüência ponderada em TISeqüência ponderada em T2Com controle através dos movimentos respiratórios . Contenção darespiração no abdome superiorGeralmente, uma bobina corporal padrão é usada; entretanto, bobinas desuperfície podem ser usadas para estruturas superficiais. Uma bobina trans-retalpode ser usada para se obter imagens da próstata e dos órgãos reprodutivos.Posição da ParteEm decúbito dorsal, pés primeiramente para o abdome e a pelve . Área deinteresse centralizada no magneto principalImagens ponderadas em T1: As imagens ponderadas em TI são úteis parademonstrar detalhes anatômicos. As imagens ponderadas em TI tambémajudam a identificar tumores contendo gordura e hemorragia.Imagens ponderadas em T2: As imagens ponderadas em T2 são úteis parademonstrar alterações no conteúdo de água nos tecidos associadas com tumorese outras alterações.Observações: No passado, a avaliação do abdome através da RM era limitada,devido a artefatos causados por movimentos respiratórios, cardíacos e peristálticos.Entretanto, sistemas de RM mais recentes usando controle através dos movimentosrespiratórios e dos batimentos cardíacos reduziram bastante os tempos devarredura para aproximadamente aquele da TC, para permitir, agora, aobtenção de imagens também desses sistemas corporais. A ultra-sonografiae a TC irão provavelmente se manter como as modalidades de obtenção deimagens para cistos renais. A RM se mostrou útil na avaliação de transplantes renais.A anatomia pélvica é bem demonstrada pela RM. O ultra-som continua sendoa ferramenta de investigação para alterações uterinas, ovarianas e escrotais.
  • 28. 782-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASDefinição de Termos.INDICAÇÕES CLlNICASCordoma: Tumor maligno que surge dos restos embrionários da notocorda (o corpo em forma de bastão que define o eixo primário do corpoembrionário)Meningioma: Um tumor sólido, de crescimento lento, que ocorre primariamente ao longo dos vasos meníngeose do seio longitudinal superior,invadindo a dura-máter e o crânio e causando hiperostose e adelgaçamento do crânioNeurinoma do acústico: Tumor que cresce a partir de células nervosase fibras nervosas que envolvem o sentido da audição Osteonecrose: Morte ou necrose de ossoSchwannoma: Uma neoplasia da substância branca de Schwann (bainha do nervo)Tumores hipofisários:Tumores que envolvem a glândula pituitária (hipófise)TERMOS RELACIONADOS À RMAngiografia com contraste de fase (PC) (Phase Contrast): Técnicade obtenção de imagens bi- ou tridimensionais que se baseia em desvios de fase induzidos por velocidade para distinguir sangue circulante detecidos estacionários; duas ou mais aquisições com as polaridades opostas dos gradientes bipolares de codificação de fluxo são subtraídaspara produzir uma imagem da vasculaturaAngiografia "Tof" (Time of Flight): Técnica de obtenção de imagens bi- ou tridimensionais que se baseia primariamente em realce relacionado aofluxo para distinguir rotações em movimento de rotações estacionárias na criação de angiogfafia por RM; o sangue que flui para o interior docorte, não tendo sido submetido a pulsos de RF, aparece mais brilhante do que o tecido estacionárioÂngulo de inclinação: Quantidade de rotação do veto r de magnetização final produzido por um pulso de RF em relação à direção do campomagnético estático BotAnulação de momento por gradiente: Aplicação de gradientes para corrigir erros de fase causados por velocidade, aceleração ou outrosmovimentos; anulação por gradiente de primeira ordem é o mesmo que compensação de fluxo!Artefatos: Características falsas de uma imagem, causadas por instabilidade do paciente ou por deficiências do equipamentoBobina: Uma única volta ou múltiplas voltas de fio projeta das para produzir um campo magnético a partir de uma corrente fluindo através do fioou para detectar um campo magnético modificado por voltagem induzida no fioBobina de RF: Usada para transmitir pulsos de RF e/ou receber sinaisde RM Bobina receptara: Bobina do receptor de RF; detecta o sinal de RM Bobinas de gradiente: Bobinas transportadoras de corrente projetadaspara produzir um campo magnético desejado. É necessário um desenho apropriado do tamanho e da configuração das bobinas para produzirum gradiente controlado e uniforme*A não ser que seja indicado de outra forma, todas as definições são de Dorland: Dor/ands /ustroted medico! didionary, ed 28, Philadelphia,1994, WB Saunders.tBushong, Stewiut C: Magnetic resonance imaging physical and biological principies, ed 2, Mosby, 1995.!Sigma Applications Guide: Vascular magnetic resonance imaging, vol 3, GE Medical Systems, Cat. * E8804DB, 1990.Campo adventício: Campo magnético extraviado que existe fora do dispositivo de obtenção de imagensCampo de visão (CDV): A área (geralmente expressa em cm) da anatomia que está sendo submetida à obtenção de imagens; uma função damatriz de aquisição multiplicada pelo tamanho do pixel!Campo magnético induzido por gradiente: Um campo magnético que muda de força em uma direção determinada; necessário para selecionaruma região para a obtenção de imagens (seleção de corte) e para codificar a localização do sinal de RMCampo magnético variável com o tempo: Veja campo magnético induzido por gradienteCampos magnéticos de RF: Radiação eletromagnética imediatamente mais baixa em energia do que o infravermelho; campos magnéticosaplicados durante seqüências de pulsoCampos magnéticos estáticos: As regiões que circundam um magneto e que produzem uma força de magnetização em um corpo em seuinterior CDV: Ver campo de visão Cíne: Na obtenção de imagens através de ressonância magnética, aquisição de imagens múltiplas em tempos diferentes em um ciclo, por exemplo, o ciclo cardíaco e a subseqüente exibição seqüencial das imagensde uma maneira que simula movimento!Codificação de fase: O ato de localização de um sinal de RM pela aplicação de um gradiente para alterar a fase das rotações antes da exibiçãodo sinal+Controle através de variáveis fisiológicas: Uma técnica de RM usada para minimizar artefatos de movimento, na qual eletrocardiografiaconvencional ou registro de foto pulsação é usada para desencadear a aquisição de dados de imagem; sincroniza a aquisição de dados com amovimentação fisiológica+Criogênio: Gases atmosféricos tais como o nitrogênio e o hélio que foram resfriados suficientemente para se condensar em um líquidoDecaimento livre de indução D/L (Free /nduction Decay - FID): Se uma magnetização transversal (Mxy) dos spins é produzida, um sinaltransitório de RM irá resultar, que irá decrescer com uma cons tante de tempo T2 característica. Esse sinal decrescente é o DIL (FID)!Densidade protônica: Veja densidade spinDensidade spin (OS): Densidade das rotações nucleares ressoantes em uma dada região; um dos principais determinantes da força do sinal deRM originado daquela regiãoFator de enchimento: Medida da relação geométrica da bobina de RF com o corpo; afeta a eficiência de irradiação do corpo e a detecção desinais de RM, afetando assim a relação sinal-ruído; um fator de enchimento alto exige que se ajuste a bobina estreitamente ao corpoGauss (G): Unidade de densidade de fluxo magnético no antigo sistema CGS; a unidade preferida atualmente (SI) é o tesla (T) (1 T = 10.000 G)Gradiente de campo magnético: Dispositivo para variar a força do campo magnético estático em diferentes localizações espaciais; usado paraseleção de corte e determinação das localizações espaciais dos prótons que estão sendo submetidos à obtenção de imagens; também usadopara codificação de velocidade, para comparação de fluxos e em substituição a pulsos de RF durante aquisições gradiente-eco para recolocarrotações em fase; comumente medido em gauss por centímetro+
  • 29. 783-- OUTRAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICASGradiente de recuperação de fase: Gradiente de campo magnético aplicado brevemente após um pulso de excitação seletivo, na direçãooposta ao gradiente usado para a excitação seletiva; reversão de gradiente resultando em uma recuperação de fase das rotações, formando umspin-ecotGradientes bipolares de codificação de fluxo: Gradientes cuja polaridade é invertida para codificar velocidades como alterações de fase -uma técnica usada na angiografia com contraste de fase:Inversão-recuperação (IR): Seqüência de pulso de RF para RM em que a magnetização final é invertida e retoma ao equilíbrio com a emissãode um sinal de RMMédia (média de sinais): Uma técnica de realce da RSR na qual o mesmo sinal de RM é repetidamente adquirido duas ou mais vezes e entãocombinado e sua média calculada:Média de sinais: Método para melhorar a RSR através da obtenção da média de vários OIL (FIO) ou spin-ecotObtenção de imagens através de transformada de Fourier bidimensional (20FT): Forma de obtenção de imagens em planos seqüenciais com autilização de obtenção de imagens através da transformada de FouriertObtenção de imagens por spin-eco: Qualquer uma das técnicas de RM na qual seja utilizado o sinal de RNM spin-eco em vez do OIL (FlOrPixel: Acrônimo depidure elements (elementos de um quadro); a menor parte distinta de um display de imagem digitalPrecessão: Giro comparativamente lento do eixo de um corpo em rotação de forma a traçar um cone, causado pela aplicação de um torquetendendo a mudar a direção do eixo rotacional Pré-saturação: Veja saturação Pulso de gradiente: Campo magnético de gradiente aplicadobrevementePulso de radiofreqüência (RF): Uma descarga de energia de RF que, se estiver na freqüência de Larmor correta, irá rodar o vetor demagnetização macroscópico em um ângulo específico, dependente da amplitude e da duração do pulso:Radiofreqüência (RF): Radiação eletromagnética imediatamente mais baixa em energia que o infravermelho; a RF usada na RM estácomumente na faixa de 10 a 100 MHztRealce relacionado ao fluxo: Um processo pelo qual a intensidade de sinal de tecidos em movimento, tais como o sangue, pode seraumentada em comparação com o sinal de tecido estacionário; ocorre quando spinsin saturados e plenamente magnetizados substituem spinssaturados entre os pulsos de RF:Recuperação de saturação (RS): Tipo particular de seqüência de pulso de saturação parcial na qual os pulsos precedentes deixam asrotações em um estado de saturação, de forma que a recuperação ao equilíbrio é completa na ocasião do pulso seguinteRelação sinal-ruído (RSR ou S/R): As contribuições relativas do sinalverdadeiro e de sinais ou ruídos aleatórios superpostos para um sinal detectado; pode ser melhorada através da obtenção da média de váriossinais de RNM, pela obtenção de amostras de volumes maiores ou pelo aumento da força do campo magnético BotBushang, Stewart C: Magnetic resanance imaging physical and biological principies, ed 2, Masby, 1995.Signa Applicatians Guide: Vascular magnetic resonance imaging, vai 3, GE Medical Systems, Cal. # E8804DB, 1990.Resolução de contraste: Habilidade de um processo de obtenção de imagens para distinguir entre tecidos moles adjacentes. Essa é aprincipal vantagem da RMSaturação: Aplicação repetida de pulsos de radiofreqüência em um tempo que é curto em comparação com o T] do tecido, produzindorealinhamento incompleto da magnetização final com o campo magnético estático:!:Saturação parcial (SP): Técnica de excitação que aplica pulsos de RF a 90° repetidos em intervalos da ordem de T1 ou menores que T];embora comumente denominados recuperação de saturação, o último termo é apropriadamente reservado para o caso particular de saturaçãoparcial, quando os pulsos de RF a 90° encontram-se suficientemente afastados no tempo para que o retorno das rotações nucleares aoequilíbrio seja completaSeqüências de pulso: Conjunto de pulsos de campo magnético de RF ou de gradiente e intervalos de tempo entre esses pulsosSpín-eco: Reaparecimento de um sinal de RM após o desaparecimento do OIL (FiO); o resultado da reversão efetiva da defasagem dasrotações nuclearesT1,: Spin meio (lottice) ou tempo de relaxamento longitudinal; a constante de tempo característica para as rotações tenderem a se alinharcom o campo magnético externo.T2: Spin-spin ou tempo de relaxamento transversal; a constante de tempo característica para a perda da coerência de fase entre rotaçõesorientadas em um ângulo com o campo magnético principal devido a interações entre as rotações; nunca excede T]Tempo de eco TE: Tempo entre o meio do pulso de RF de 90° e o meio do spin-ecoTempo de relaxamento: Após a excitação, as rotações nucleares tenderão a retomar a sua posição de equilíbrio, de acordo com essasconstantes de tempoTesla (T): Unidade (Si) preferida de densidade de fluxo magnético ou de intensidade de campo magnético; 1 tesla é igual a 1 newtonampTorque: Força que faz, ou tende a fazer, um corpo rodar; quantidade vetorial dada pelo produto da força e do vetor de posição em que aforça é aplicadaTR: Tempo de repetição; o tempo entre excitações sucessivas de um corte ou seja, o tempo do início de uma seqüência de pulso ao início daseguinte; na obtenção de imagens convencional, um valor fixo igual a um valor selecionado pelo usuário; em estudos com controle cardíaco,entretanto, pode variar a cada batimento, dependendo da freqüência cardíaca do paciente:Transformada de Fourier (TF): Procedimento matemático para separar os componentes de freqüência de um sinal de suas amplitudes comouma função do tempo; usada para gerar o espectro a partir do OIL (FIO); essencial para a maioria das técnicas de obtenção de imaensTurbulência: Em um líquido circulante, componentes de velocidade que flutuam aleatoriamente, causando defasagem de spin e perda de sinal!Voxel: Elemento de volume (volume element); o elemento de espaço tridimensional que corresponde a um pixel para uma determinadaespessura de cortet
  • 30. 784-- OUTRAS MODALIDADES diagnosticas E TERAPÊUTICAS Berkow R, Beer M, Fletcher A: The Merck manual af medicol infarmatian, Whitehouse 5tation, NJ, 1997, Merck ResearchReferências para RM Laboratories.LIVROS Bushong Se: Radiologic science for technologists, ed 6, St Louis,Berquist, Ehman, Richardson: Magnetic resonance of the 1997, Mosby.musculos lkeletal Cahill DR, Orland MJ: Atlas of human cross-sectionalanatomy,system, 1987, Raven Press. Philadelphia, 1984, Lea & Febiger.Brant-Zawadski M, Norman D: Magnetic resonance imaging of the Carlton RR, Adler AM: PrincipIes of rodiogrophic imaging, ed 2,CNS, 1987, Albany, 1996, Delmar.Raven Press. Carroll QB: Fuchss principIes of rodiogrophic exposure,Bushong Se: Magnetic resonance imaging physicol and biological processin9principIes, and quality contro_ ed 4, Springfield, 111, 1990,1995, Mosby. Charles C ThomaHeiken JP, Brown JJ: Manual of clinicol magnetic resonance imag- Clark KC: Positioning in rodiogrophy, ed 11, London, 1986, Ilfor<ing, ed 2, Ltd., William Heinemann Medical Books.1991, Raven Press. Compere W: Radiogrophic atlas of the temporal bane, book 1,Kaiser R: MRI of the spine: o guide to clinico lapplications, 1990, ed 1, St Paul, Minn, 1964, H.M. 5myth.Theime Medical Publishers. Cornuelle AG, Gronefeld DH: Radiogrophic anatomy & positionLufkin RB: The MRI manua_ 1990, Year Book Medical Publishers. ing, Stanford, 1998, Appleton & Lange.Maravilla, Cullinan AM: Optimizing rodiogrophic positioning, Philadelphia,Cohen: MR_ atlas of the spine, 1991, Raven Press. Partain et ai: 1992, JB Lippincott.Magnetic Eisenberg RL, Dennis CA, May CR: Radiogrophic pathology, ed :resonance imaging, volume 1, ed 2, 1998, St Louis, 1995, Mosby.WB Saunders. Gerhart P, Van Kaich G: Total body computed tomogrophy, ed 2Runge VM: Clinicol magnetic resonance imaging, 1990, J B Stuttgart, 1979, Georg Thieme. Godderidge C: Pediatric imaging,Lippincott. Philadelphia, 1995, WB SaundE Gray H: Anatomy of the humanStart DD; Bradley WG, editors: Magnetic resonance imaging, body, ed 30, Philadelphia, 198_St Louis, 1987, Mosby. Lea & Febiger. Hedrick WR, Hykes DL, Starchman DE: Ultrosound physics and II PERiÓDICOS strumentation, ed 3, 5t Louis, 1995, Mosby.BNI Quarter/y 5: 1, 1989. Hendee WR, Ritenour ER: Medicol imaging physics, ed 3, St LolBrant-Zawadski M: MR imaging of the brain, Radiology 166:", 1992, Mosby.1988. Linn-Watson TA: Radiogrophic pathology, Philadelphia, 1996, VGE Medical Systems: Signo applicotions guide, vascular magnetic Saunders.resanance imaging, VaI. 3, 1990. Long BW, Rafert JA: Orthopaedic rodiogrophy, Philadelphia, 19SMarqulis, Higgins, Kaufman, Crooks: Clinicol magnetic resonance WB Saunders.imaging, San Francisco, 1983, Radiology Research and Educa Manaster BJ: Handboak of skeletal rodiology, ed 2, St Louis, 1 Stion Foundation. Mosby.Shellock FG, Crues JV: Safety considerations in magnetic reso McQuillen-Martensen K: Radiogrophic critique, Philadelphia, 19nance imaging, MRI Oecisions 2:25, 1988. WB Saunders.Shellock F, Emanual MD: Policies, guidelines, and recommenda Meschan I: An atlas of anatomy basic to rodiology, ed 1, Philactions for MR imaging safety and patient management, SMRI phia, 1975, Lea & Febiger.Repart Jaurnal af Magnetic Resonance Imaging 1 :", 1991. Meschan I: Radiogrophic positioning and related anatomy, edShellock F: MR imaging of metallic implants and materiais: a com Philadelphia, 1978, WB Saunders.pilation of the literature AJR Od. 1985. Netter FH: Atlas of human anatomy, ed 2, East Hanover, 1997,Underwood R, Firmin D: Magnetic resonance of the cordiovascu Novartis.lar system, London, 1991, Blackwell Scientific Publications. Norman D, Korobkin M, Newton T, editors: Computed tomogrG phy, ed 1, St Louis, 1977, Mosby.Referências Para Ultra-som Ballinger PW, Frank ED: Merrills Statkiewicz MA, Ritenour ER: Radiation protection in medicol rGatlas of ogrophy, ed 3, St Louis, 1998, Mosby.odiogrophic positions Tortora GR, Anagnostakos NP: PrincipIes of anatomy and physiand rodialogic pracedures, ed 9, St Louis, 1999, Mosby. ogy, ed 4, New York, 1984, Harper & Row.Hedrick WR, Hykes DL, Starchman DE: Ultrosound physics and in Tortorici M: Administrotion of imaging pharmaceuticals, Philadlstrumentation, ed 3, St Louis, 1995, Mosby. phia, 1996, WB Saunders. Tortorici M: Medical imaging,Hendee WR, Ritenour ER: Medicol imaging physics, ed 3, St Philadelphia, 1996,Louis, WB 5aunder_ Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced rodiogrophic and1992, Mosby. angiogrophlZwiebel WJ, Sohaey R: Introduction to ultrosound, Philadelphia, procedures with an introduction to specialized imaging,1998, WB Saunders. Philadelphia, 1995, FA Davis.Bibliografia Watkins GL, Moore TF: Atypicol orthopaedic rodiogrophic prooBallinger PW, Frank ED: Merril/s atlas of rodiagrophic positions dures, St Louis, 1993, Mosby.and rodialogic procedures, ed 9, vais. 1, 2, 3, St Louis, 1999, Woodburne RT, Burkel WE: Essentials of human anatomy, ed IMosby. New York, 1988, Oxford University Press.