Trauma de abdomen, Dr Carlos Bojaca, Shaio

1. TRAUMA DE ABDOMEN
Dra. Cynthia Ruczynski
Dr. Carlos Bojacá
Urgencias Clínica Shaio

2. Generalidades
• Evaluación de la circulación
• Detección precoz de posible hemorragia oculta
• Puede haber una cantidad importante de sangre
en cavidad sin cambios evidentes en aspecto o
dimensiones del abdomen y sin signos de
irritación peritoneal

3. Para tener en cuenta....
• Difícil de identificar lesiones exactas en la escena
• El único tratamiento definitivo es en Salas de
Cirugía
• En la escena; importante ... Manejo del A, B,
C... Con énfasis en Shock (hemorragia)

4. Anatomía del abdomen
• Abdomen anterior
▫ Rebordes costales, ligamentos inguinales, sínfisis
pubiana y líneas axilares anteriores

5. Anatomía del abdomen
• Región toracoabdominal
▫ Línea transmamilar, borde inferior de las
escápulas, rebordes costales

6. Anatomía del abdomen
• Flancos
▫ Líneas axilares anteriores y posteriores, desde el
sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca

7. Anatomía del abdomen
• Dorso
▫ Líneas axilares
posteriores, desde la
punta de las escápulas
hasta las crestas iliacas

8. ANATOMÍA
1. Abdomen torácico
 Diafragma
 Hígado
 Vesícula
 Bazo
 Estómago
2. Abdomen verdadero
 Intestinos delgado y grueso
 Vejiga
 Útero, trompas
3. Abdomen retroperitoneal
 Duodeno
 Uréteres
 Duodeno posterior
 Aorta Abdominal
3 Regiones.

9. ANATOMÍA DEL RETROPERITONEO
El Sangrado en
retroperitoneo
es más difícil de
detectar, no
causa rigidez de
pared abdominal

10. Mecanismo de las lesiones
• Trauma cerrado
▫ Impacto directo
▫ Lesiones por cizallamiento
▫ Lesiones por desaceleración
▫ Explosiones
 El despliegue del airbag no excluye la
presencia de lesiones abdominales

11. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
• Mortalidad del 10-30%
▫ Asociado a otras lesiones multisistémicas
▫ El sangrado interno puede ser severo
▫ Puede no encontrarse defensa abdominal al
examen primario
▫ Signos y síntomas de rápida aparición sugieren
lesión severa
• El shock puede ser inminente

12. Mecanismo de las lesiones
• Trauma penetrante
▫ Arma blanca
▫ Proyectiles de baja velocidad: posibilidad de
fragmentación
▫ Proyectiles de alta velocidad: cavitación
temporaria alrededor del trayecto. Posibilidad de
fragmentación
▫ Explosiones

13. LESIONES CONTUNDENTES causan...
• Fracturas de órganos sólidos
▫ Hemorragias
• Ruptura de órgano hueco
▫ Alto riesgo de peritonitis
• Desgarro de órganos y vasos sanguíneos
• Fracturas costales pueden lesionar hígado y bazo

14. Anamnesis en colisión vehicular
• Velocidad del vehículo
• Tipo de colisión: impacto frontal, lateral, trasero
o vuelco
• Deformación de partes del vehículo
• Dispositivos de seguridad utilizados
• Despliegue de airbags
• Posición de pasajero en el vehículo
• Estado de otros pasajeros

15. Anamnesis trauma penetrante
• Tiempo transcurrido
• Tipo de arma: cuchillo, pistola, rifle o escopeta
• Distancia del atacante (escopeta)
• Número de heridas de arma blanca o proyectil
• Cantidad de sangre en lugar de incidente

16. HERIDAS PENETRANTES
• Herida por Arma de Fuego (HAF)
▫ La mortalidad (5-15%) dado por los altos índices
de daño en vísceras abdominales
• Apuñalamientos
▫ Mortalidad 1 a 2%
• Toda herida penetrante a abdomen requiere
evaluación quirúrgica

17. HERIDAS PENETRANTES
• Causas de mortalidad
▫ Shock hipovolémico
▫ Compromiso de vísceras abdominales
▫ Sepsis y/o peritonitis tardía son causa de muerte
• El trayecto /ruta del objeto penetrante
no es tan evidente ni predecible
por la herida externa

18. Examen físico
• Inspección
▫ Paciente desvestido
▫ Debe ser rotado con cuidado
▫ Prevenir hipotermia

19. Examen físico
• Auscultación
▫ Difícil en urgencias
▫ Útil cuando son normales al inicio y luego
cambian
▫ La sangre o el contenido gastrointestinal
intraperitoneal libre pueden producir íleo

20. Examen físico
• Percusión y palpación
▫ Los movimientos leves de la percusión pueden
poner de manifiesto signos de irritación peritoneal
▫ Si así es no es necesario el signo de rebote

21. Anexo
• Sonda nasogástrica
▫ Aliviar una dilatación gástrica aguda,
descomprimir el estómago antes de efectuar un
LPD y extraer contenido gástrico
▫ Si hay fracturas faciales importantes o se sospecha
fractura de la base del cráneo sonda
orogástrica

22. Estudios
• Definir estado hemodinámico del paciente
▫ Inestable: FAST o LPD
▫ Estables: Determinar otros estudios a realizar

23. Estudio en paciente estable
• Alteración de la conciencia: posible trauma de
cráneo, intoxicación alcohólica, uso de drogas
• Alteración de la sensibilidad: Sospecha de lesión
medular
• Lesiones de estructuras adyacentes como
costillas bajas, pelvis, columna lumbar
• Examen físico dudoso
• Signo del cinturón de seguridad: sospecha de
lesión intestinal

24. Radiografías
• Traumatismo penetrante supraumbilical o
sospecha de lesión toracoabdominal: radiografía
de tórax de pie para excluir neumotórax o
hemotórax y para demostrar la presencia de aire
intraperitoneal

25. Evaluación con ultrasonido focalizado
en trauma - FAST
• Detectar hemoperitoneo
• Rápido, no invasivo, económico y puede repetirse
con frecuencia
• Puede determinar causa de hipotensión no
hipovolémica: taponamiento cardiaco

26. Evaluación con ultrasonido focalizado
en trauma - FAST
• Imagen pericárdica
• Cuadrante superior
derecho: interface
hígado-diafragma y el
espacio de Morrison
(hepatorrenal)
• Cuadrante superior
izquierdo: interface
bazo-diafragma y bazo-
riñon
• Imagen suprapúbica

27. Evaluación con ultrasonido focalizado
en trauma - FAST

28. Evaluación con ultrasonido focalizado
en trauma - FAST
• Un FAST negativo no excluye una lesión
intraabdominal
• Realizar el FAST antes de paso de sonda vesical
• Se dificulta en paciente con enfisema subcutáneo u
obesidad

29. Lavado peritoneal diagnóstico - LPD
• Es rápido para detectar hemorragia
• Es invasivo
• Indicado en pacientes hemodinámicamente
estables con trauma cerrado cuando no hay TAC
o ecografía
• Contraindicaciones relativas: cirugías
abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis
avanzada y coagulopatía previa

30. Lavado peritoneal diagnóstico - LPD
• En pacientes inestables la aspiración libre de
sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o
bilis es indicación de laparotomía
• Indicadores de positividad
▫ 5mL de sangre fresca en el aspirado inicial
▫ Presencia de contenido entérico, biliar o bacterias
▫ Conteo mayor a 100.000/mm3 de glóbulos rojos o
mayor a 500/mm3 de leucocitos
▫ Salida de líquido infundido para el lavado por
otros catéteres (ej. Tubo de tórax)

31. TAC
• Solo en paciente hemodinámicamente estables
• Pueden pasar inadvertidas lesiones
gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas
• La presencia de líquido libre en cavidad sugiere
lesión del tubo digestivo o del mesenterio

32. TAC

33. Examen físico abdominal seriado
• Herida en abdomen, penetra el peritoneo?
• En pacientes relativamente asintomáticos (dolor
en el sitio de la herida). Examen seriado por 24
horas

34. Indicación de laparotomía
• Trauma abdominal cerrado con hipotensión y
FAST positivo o evidencia de clínica de sangrado
intraperitoneal
• Trauma abdominal cerrado o penetrante con
LPD positivo
• Hipotensión con herida abdominal penetrante
• Heridas por proyectil de arma de fuego que
atraviesa la cavidad peritoneal o el
retroperitoneo visceral/vascular

35. Indicación de laparotomía
• Evisceración
• Sangrado del estómago, recto o aparato
genitourinario por trauma penetrante
• Peritonitis
• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del
diafragma
• TAC con contraste que muestra ruptura del tubo
digestivo, lesión intraperitoneal de la vejiga, lesión
del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral
grave, después del trauma abdominal cerrado o
penetrante.

37. RESUMEN
• El manejo adecuado prehospitalario del paciente
con trauma abdominal implica
▫ Valoración de la escena buscando mecanismos o
antecedentes obtenidos del paciente y/o testigos
▫ Evaluación rápida del paciente
▫ Transporte rápido al Hospital adecuado
▫ Líneas endovenosas y otras intervenciones necesarios
(realizadas en ruta)
▫ Los enemigos del paciente con trauma abdominal son
el sangrado y el tiempo. Minimice el tiempo en la
escena, no retrasos

38. RESUMEN...
• La segunda causa de muerte prevenible en
trauma
• Casi todas las muertes resultan de tratamiento
demorado
• Mantengase alerta a Mecanismo de lesión
• Mantenga sospecha
• Dolor abdominal = shock puede ser inminente
• Lesiones penetrantes o abdomen sensible es
cargar y llevar

39. Conclusión
• En el trauma abdominal el
aumento de sobrevida puede
alcanzarse con un manejo
expectante si el estado
fisiológico del paciente lo
permite. Si el paciente debe ser
llevado a laparotomía, haga “la
mejor cirugía” en el paciente
estable, y la “más rápida” al
inestable. La meta en paciente
con trauma mayor es “vivir hoy”
para “pelear mañana” cuando el
paciente tiene la ventaja a su
favor.

40. Bibliografía
• Abdominal Trauma. ABC of Major Trauma, 4th
Edition. BMJ 2014; 348 doi.
• Nirav Y. Patel, Jody M. Riherd. Focused
Assessment with Sonography for Trauma:
Methods, Accuracy, and Indications. Surg Clin N
Am 91 (2011) 195–207.
• Jeffrey D. Kerby, Marianne V. Cusick.
Prehospital Emergency Trauma Care and
Management. Surg Clin N Am 92 (2012) 823–
841

41. Bibliografía
• Andreas A. Prachalias, Elissaios Kontis. Isolated
abdominal trauma: diagnosis and clinical
management considerations. Curr Opin Crit
Care 2014, 20:218–225.
• Biffl, Walter L., Leppaniemi, Ari. Management
Guidelines for Penetrating Abdominal Trauma.
World J Surg. 10.1007/s00268-014-2793-7.