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  • cAPíTuLO 5Ortodoncia y cirugíamaxilofacialcirugía ortognatodóntica* a la provisión de las imágenes obtenidas con la TC La indicación para la realineación quirúrgica de tridimensional.los maxilares o el reposicionamiento de los segmentos La adecuada realización de un tratamiento com-dentoalveolares se plantea como solución de los pro- binado requiere de una cuidadosa sucesión de las in-blemas esqueléticos importantes, que no pueden ser tervenciones de ortodoncia prequirúrgica, cirugía yresueltos con un condicionamiento del crecimiento o ortodoncia postquirúrgica.un camuflaje ortodóntico (compensación dentaria). La labor del ortodoncista consiste en remover las La planificación se realiza mediante la evaluación compensaciones dentarias (por ejemplo, protrusiónconjunta del ortodoncista y del cirujano maxilofacial, de los incisivos superiores, retroinclinación de los in-realizada con la documentación ordinaria, mediante cisivos inferiores) y posicionar los dientes en relaciónmodelos, radiografías y cefalometría (Figura 5.1). con las bases esqueléticas para obtener una adecua- Un reciente desarrollo consiste en la realización da intercuspidación entre las dos arcadas, evaluadade modelos esqueléticos estereolitográficos, en base sobre los modelos del paciente en la posición ideal postoperatoria. Para llegar al resultado deseado en los momen- tos y formas deseadas es indispensable, por lo tanto, detectar con frecuencia las impresiones de las arca- das y articular los modelos en la posición postopera- toria deseada. 109° Finalizados los ajustes ortodónticos, se posicio- 0 nan los arcos con ganchos esféricos para favorecer la 2 fijación con ligaduras durante la cirugía, así como la 5 rehabilitación funcional postquirúrgica con elásticos. Diversos autores aconsejan la confección de férulas oclusales construidas sobre modelos en arti- 11 culador, tanto por la disposición intraoperatoria del 4 Sin variación 11 76 maxilar en la posición deseada, como para obtener una intercuspidación ideal una vez operados maxilar superior e inferior (Figuras 5.2-5.7). En efecto, debe recordarse que, durante la in- 3 tervención, se moviliza inicialmente el maxilar su- perior, el cual será posicionado y fijado en la zona Autorrotación 4° * La revisión y la iconografía del párrafo están bajo el cuidado del Dr. Franco Car- lino, dirigente médico del Nivel I de la Unidad Hospitalaria de Cirugía MaxilofacialFigura 5.1. Cefalometría para la programación de la intervención. II, I.R.C.C.S., Instituto Ortopédico Galeazzi, Milán, Italia.
  • 156 Capítulo 5 • Ortodoncia y cirugía maxilofacial Programación de caso clínico Figura 5.2. Oclusión inicial anterior. Figura 5.3. Oclusión inicial lateral. Figura 5.4. Férula quirúrgica: oclusión inicial. Figura 5.5. Oclusión lateral con férula intermedia. Figura 5.6. Oclusión anterior final. Figura 5.7. Oclusión final lateral.
  • Capítulo 5 • Ortodoncia y cirugía maxilofacial 157programada con el articulador antes de la operación. sultados que ofrecen y al bajo riesgo de recidiva, queEsta nueva posición ha sido registrada mediante es determinado por lo general debido al grado de ten-una férula en resina acrílica que detectó la posición sión de los tejidos blandos y por la función musculardel maxilar superior, movilizado, en relación con el y articular.maxilar inferior no operado aún y, por lo tanto, toda- En detalle, sobre el maxilar superior se realizan:vía en su posición original. la osteotomía tipo LeFort I de avance; la osteotomía Esto se denomina férula intermedia, que nos segmentada sólo de la parte anterior dentoalveolarpermite disponer el maxilar inferior en la posición con extracción de dos premolares, siempre que seadeseada. necesario su desplazamiento hacia atrás. El segundo tipo de férula se denomina férula La osteotomía sagital bilateral con abordaje in-de intercuspidación, utilizada sólo en los casos en traoral, fijación interna con tornillos o placas y la mo-los que la relación oclusal final sea de escasa calidad vilización precoz son los procedimientos de eleccióndebido a la presencia de interferencias oclusales ma- para el avance mandibular. Se debe tomar en cuentacroscópicas o de discrepancias residuales transversa- que avances mayores a 10-12 mm generan notablesles o verticales, que, por algún motivo, no han sido tensiones de los tejidos blandos y tienden a ser inesta-corregidas antes de la intervención, pero que lo serán bles. Para la retracción mandibular se utiliza siempredurante la ortodoncia postoperatoria. la osteotomía sagital bilateral o, en casos selecciona- Esta férula es posicionada entre las arcadas en el dos, la osteotomía vertical u oblicua de la rama.momento de fijar el segundo maxilar operado (por lo En lo que se refiere a las relaciones verticales, lageneral, el inferior) y permite encontrar, en efecto, una «cara elongada» (long face), (mordida abierta esque-intercuspidación aceptable en arcas que, por otra parte, lética) es resuelta, por lo general, con osteotomía tipono están en armonía. Está dotada de ganchos metálicos LeFort I de impactación vertical del maxilar superiorque permiten anclarla a una de las arcadas mediante con reducción de las paredes laterales de la nariz y delelásticos. En el postoperatorio, por lo tanto, puede ser septum nasal (en esta forma se le permite la maxilarremovido de acuerdo con los procedimientos de higie- inferior la anterrotación); o con una cirugía segmen-ne oral y, por ende, reposicionada, hasta que no se ini- tada anterior de impactación de sólo el grupo incisivocie la ortodoncia activa postquirúrgica, que corregirá extruido.las discrepancias oclusales aún presentes. El problema de la «cara corta» (short face) (mor- Las férulas son construidas en resina acrílica, dida profunda esquelética) es tratado con la acostum-poseen un espesor de 2 mm y son aliviadas en las su- brada osteotomía maxilar tipo Le Fort I, pero, en esteperficies vestibulares para permitir una buena higiene caso, en el que se realiza un descenso con interposi-oral y el control visual de su posicionamiento adecua- ción de injerto óseo, junto con la osteotomía sagitaldo durante la fase quirúrgica. de las ramas mandibulares, para permitir una trasla- En la actualidad, el abordaje quirúrgico para la ción de la mandíbula hacia abajo y adelante.mayor parte de los problemas dentofaciales utiliza un La osteotomía del borde inferior del mentón y losnúmero restringido de técnicas operatorias, asocia- injertos (óseos o aloplásticos) se utilizan en los casosdas eventualmente. de anomalías del desarrollo del mentón, interviniendo Estas intervenciones son aquellas utilizadas con sobre la morfología de tercio inferior de la cara, sinmayor frecuencia debido a la previsibilidad de los re- alterar la oclusión. Para corregir los problemas transversales, la ex- pansión del maxilar en el adulto puede ser obtenida con dos sistemas diferentes (Figuras 5.8-5.12): TIPOS DE INTERVENCIONES • Expansión rápida del maxilar asistida quirúrgica- MÁS FRECUENTES mente con osteotomía de las paredes anterolate- rales del maxilar a partir de la apertura piriforme • Osteotomía tipo Le Fort I del maxilar superior hasta las tuberosidades maxilares, es decir, en • Osteotomía sagital bilateral de la rama man- forma análoga con la intervención clásica de Le dibular Fort I, pero sin movilización completa del maxi- • Mentoplastia mediante osteotomía horizon- lar. La intervención es finalizada con una osteo- tal de desplazamiento tomía interincisiva. El expansor palatino, que ya • Cirugía segmental por desplazamiento de había sido aplicado al paciente por el ortodon- fragmentos dentoalveolares de 4-6 dientes cista, es rápidamente activado para obtener la total apertura de la sutura palatina, con los dos
  • 158 Capítulo 5 • Ortodoncia y cirugía maxilofacial Separación quirúrgica del paladar en atrofia como consecuencia de trauma Figura 5.8. Situación oral inicial. Figura 5.9. Disyuntor sobre modelo estereolitográfico en imagen oclusal. Figura 5.10. Disyuntor sobre modelo estereolitográfico en imagen frontal. Figura 5.11. Aplicación de los disyuntores durante la intervención quirúrgica. Figura 5.12. Disyuntor in situ.