Este documento presenta una guía para realizar una historia clínica obstétrica completa. Contiene secciones para recopilar información sobre los antecedentes del paciente, el embarazo actual y un examen físico. El objetivo es obtener un diagnóstico preciso que permita prevenir riesgos y tomar las medidas adecuadas para una buena evolución del embarazo y parto.

1. HISTORIA CLINICA
OBSTETRICA

2. FICHA DE IDENTIFICACION
• NOMBRE
• DOMICILIO
• TELEFONO
• NOMBRE DEL ESPOSO Y
OCUPACION DE ÉSTE
• Localización del paciente
y/o familiar responsable
• Estado socioeconómico y
cultural de la familia

3. • EDAD DE LA PACIENTE
• Existe mayor frecuencia de distocia en
pacientes muy jóvenes o de edad avanzada
• Mayor índice de malformaciones en pacientes
mayores de 40 años
• Patologías diversas aplicadas

4. • OCUPACION
• Relación del embarazo
con
riesgos
profesionales,
como
radiaciones, contamina
ción
por
químicas
sustancias

5. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES
• ENFERMEDADES COMO
• Puede
influir
en
caracteres
– DIABETES
hereditarios recesivos en futuros
– HIPERTENSION
embarazos
– CARDIOPATIA
– MALFORMACINOES
CONGENITAS
– GEMELARIDAD
– TUBERCULOSIS EN LA
• En caso de que exista, tomar
PACIENTE O EN ALGUN
precauciones necesarias con el
PARIENTE CERCANO
neonato

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• ALIMENTACION
• Si hay excesiva ingesta
de
carbohidratos
(condiciona obesidad)
• Carencia de elementos
indispensables (anemia
o desnutrición)

7. • TABAQUISMO
• Relación
directa
con
productos de bajo peso
• HABITACION E HIGIENE
• Relación con infecciones y
parasitosis
(toxoplasmosis)
por
hacinamiento y falta de
aseo personal
• ALCOHOLISMO Y
TOXICOMANIASE
• Repercusión en el estada
general de la madre y
del feto in útero

8. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• ENFERMEDADES
ERUPTIVAS DE LA
INFANCIA
– RUBEOLA
• Conocer si existe o no
inmunidad pasiva por
afecciones previas
– VARICELA
• Conocer la patología
• PATOLOGIAS QUE
AFECTAN EL EMBARAZO
– CARDIOPATIA
– TUBERCULOSIS
– FIEBRE REUMATICA
que puede alterar la
evolución normal del
embarazo

9. ANTECEDENTES QUIRURGICOS
• OPERACIONES
DIRECTAS EN UTERO
–
–
–
–
CESAREA
MIOMECTOMIA
PLASTIA
CERCLAJES
CERVICALES
• Para prevenir el riesgo
de ruptura uterina
espontanea o durante
el trabajo de parto

10. • OPERACIÓN SOBRE
ANEXOS
• PROCESOS
ADHERENCIALES
– OCFORECTOMIAS
POSIBLES
– RESECCIONES DE
FAVOREZCAN
OVARIO
– SALPINGECTOMIAS
– SALPINGOCLASIAS
EMBARAZO
ECTOPICO
QUE
UN

11. • COLPORRAFIAS
• Para evitar posible
distocia vaginal
• OPERACIONES EN
ORGANOS
ABDOMINALES
• Por la existencia de
– Gastrectomías
– Colecistectomías
– Apendicetomías
intraabdominales
adherencias

12. ANTECEDENTES ALERGICOS
• A MEDICAMENTOS O
ALIMENTOS;
REACCIONES
TRANSFUNSIONALES
• Para evitar
proporcionar alérgenos

13. ANTECEDENTES
GINECOOBTETRICOS
MENARCA
•
•
•
•
•
FRECUENCIA
DURACION
RITMO
CANTIDAD
SINTOMAS ASOCIADOS
ANALISIS DE LA
EVOLUCION DE CADA
EMARAZO EN ORDEN
CRONOLOGICO
EDAD DE INICIO DE
RELACIONES SEXUALES
CONTROL DE LA
FERTILIDAD

14. Complicaciones, resolución, producto
(sexo, peso, salud)
Complicaciones del parto, puerperio y
lactancia hasta el momento actual
Son antecedentes de mucha importancia , para contar con una
relación de las eventos obstétricos previos que influyen en el criterio
de manejo del embarazo actual

15. PADECIMIENTO ACTUAL
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
FUM
Permite
sospechar la
edad actual del
embarazo y la
FPP así como
correlación con
la evolución
clínica
Regla de n
Duración del
Naegele para
calcular la FPP embarazo : 280
primer día de la días, 40 semanas
o nueve meses
fum+7 días – 3
meses + 1 año

16. INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS
• INTERROGATORIO
ESPONTANES Y DIRIGIDO
PARA CONOCER LOS
SINTOMAS Y SIGNOS DEL
EMBARAZO
• DATOS CLINICOS
SUGESTIVOS DE
EMBARAZO DE ALTO
RIESGO
• Permite sospechas
el
diagnostico de embarazo y
detectar complicaciones del
mismo en forma oportuna

17. • DEBE REALIZARSE EN
• Permite conocer algún
FORMA
síntoma asociado de
SISTEMATIZADA
importancia

18. EXPLORACION FISICA GENERAL
• EXPLORAR EN FORMA
• Formular el diagnostico
SISTEMATIZADA LOS DIFERENTES
oportuno
SEGMENTOS CORPORALES PARA
padecimientos
DETECTAR LA PRESENCIA DE
complican el embarazo
SIGNOS QUE INDICAN ALGUNA
PATOLOGIA ASOCIADA AL
EMBARAZO
para
de
tratarlos
los
que
de
inmediato
• Descartar hipertensión y
edema

19. INSPECCION ABDOMINAL
• CORROBORAR EL
AUMENTO DE VOLUMEN
ABDOMINAL, LA PRESENCIA
DE CICATRICES Y/O
HERNIAS, MOVIMIENTOS
DEL PRODUCTO Y
CONTRACCIONES UTERINAS
• Establecer
sospechas
acerca de la naturaleza
y las complicaciones
quirúrgicas anteriores
• Confirmar la vitalidad
del producto
• Establecer la existencia
de trabajo de parto
• Descartar
vientre
péndulo

20. MEDICION DEL FONDO UTERINO
Altura del fondo
uterino en relación
con la sínfisis púbica
Si es mayor la
presencia
•
•
•
•
Embarazos múltiples
Macrosomia fetal
Miomatosis uterina
Polihidramnios
Se relaciona con la
FUM
En caso de ser menor el
tamaño uterino se
sospecha
•
•
•
•
Error de la paciente
Oligoamnios
Muerte fetal in utero
Insuficiencia placentaria

21. PALPACION DEL UTERO Y SU
CONTENIDO
• PRECISAR SI SE TRATA DE
UNO O VARIOS
PRODUCTOS, SU
TAMAÑO, SITUACION, PO
SICION Y ALTURA DE LA
PRESENTACION FETAL
• Establecer
diagnostico
el
obstétrico
con oportunidad, de
contar
con
un
pronostico acerca de la
evolución
embarazo y parto
del

22. AUSCULTACION
• CARACTERES DE LA
FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
• Certificación de la vitalidad
fetal
• Certeza de embarazo
• Diagnostico de sufrimiento
fetal agudo
• Duda de embarazo múltiple
• Diagnostico de Polihidramnios
• Sospecha de muerte fetal

23. TACTO VAGINAL
• SOLO DE SER
NECESARIO
• CONDICIONES
– DEL CERVIX
– LAS MEMBRANAS
OVULARES
– PRESENTACION Y
ALTURA DE LA MISMA
• VALORACION CLINICA
DE LA PELVIS
•
•
•
•
Diagnostico de embarazo
Ruptura de membranas
Valoración pélvica
Vigilancia del trabajo de
parto

24. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
• CONOCER EL ESTADO DE
SALUD MATERNA
• LA EDAD DEL EMBARAZO
EN SEMANAS
• LA EVOLUCION DEL
EMBARAZO
• PADECIMIENTOS
COINCIDENTES A LA
GESTACION
• Contar con el diagnostico mas
veraz posible en forma
oportuna, que permita tomar
las medidas necesarias o
convenientes

25. PRONOSTICO
• CONOCER LOS
• Tomar las medidas
FACTORES DE RIESGO
pertinentes para
PARA LA MEDRE Y SU
prevenirlos
HIJO

26. DE LO CORRECTO DEL
DIAGNOSTICO DEPENDE EL ÉXITO
DEL TRATAMIENTO