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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
 

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

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    USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Presentation Transcript

    • Uso Racional de Antibióticos Dr. Roberto Olivares C. Sección de Infectología Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile
    • Definición
      • Racionalización del Uso de Antimicrobianos:
      • Procesos destinados a asegurar que el Antimicrobiano, dosis, vía de administración y duración de su uso sean los más beneficiosos y seguros para los pacientes y la comunidad.
      • En términos de eficacia, tolerancia, efectos adversos y resistencia bacteriana
    • Uso racional de antimicrobianos
      • Propósito:
        • Proporcionar terapias efectivas a los pacientes con un mínimo de riesgo y al menor costo individual y colectivo.
      • Objetivos:
        • Aumentar la eficiencia al usar ATM efectivos con menos efectos adversos y menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones.
        • Contribuir a las estrategias para evitar la R de ciertos microorganismos a ATM específicos.
        • Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de ATM en atención ambulatoria y hospitalaria
    • ¿Por qué?
      • Problemas con el uso de Antimicrobianos
      • Resistencia microbiana
      • Efectos adversos
      • Costos de la terapia
      • Costos para desarrollar nuevos Abs
      • Interacciones farmacológicas
      • Presión en la prescripción
      • Uso apropiado no siempre es lo habitual (ejemplos)
      • Temor a equivocarse (“por si acaso”)
    • Resistencia Microbiana
      • El uso de ATM genera resistencia
      • Evidencias:
      • Aumento de R seguido a introducción o aumento del uso de ciertos ATM.
      • Disminución de R al discontinuar uso de algunos ATM.
      • La R a los ATM es más frecuente y extendida en microorganismos hospitalarios que comunitarios.
      • En epidemias, los pacientes infectados con cepas R (casos) se han expuestos previamente a los ATM con mayor frecuencia que los no infectados con estas cepas (controles).
      • Los servicios con mayores tasas de infecciones por microorganismos R, son los mismos que usan más ATM.
      • Mayor duración de tratamiento mayor colonización con microorganismos R.
    • Aumento de Resistencia Microbiana a nivel ambulatorio
      • Streptococcus pyogenes (SBGA)
      • Streptococcus pneumoniae
      • Haemophilus influenzae
      • Escherichia coli
      • Shigella
    • Streptococcus pyogenes
      • Penicilina 100% sensibles (se ha mantenido a través del tiempo)
      • Macrólidos 13% de cepas Resistentes (11 a 14% dependiendo del año de estudio)
    • Patrones de R de Haemophilus influenzae aislados de infecciones invasivas y respiratorias en Chile 1997-2000
    • Patrones de R de Streptococcus pneumoniae aisladas de infecciones invasoras y respiratorias Chile 1997-2000
    •  
    • Porcentajes de R de 1338 cepas de E. coli en urocultivos, PRONARES 2001 Antibiótico % de Resistencia Ampicilina 70% Cefazolina 18% Cotrimoxazol 50% Ceftriaxona 18% Ciprofloxacino 5% Nitrofurantoína 3% Gentamicina 7% Amikacina 5% Cefuroxima 18%
    • Shigella
      • Progresivo aumento de R en coprocultivos a Abs. tradicionalmente eficaces
      • Amoxicilina, ampicilina 50% de R
      • Cotrimoxazol 40%
      • Tetracicilinas 70%
      • Furazolidona 20%
      • Abs. efectivos: Quinolonas, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación
    • Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)
    • Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)
      • SAMR IH y comunitario
      • VISA
      • E. coli y Klebsiella BLEE (+)
      • Enterobacter MR (AMPc)
      • Pseudomonas y Acinetobacter multi y Pan Resistentes
      • Enterococo R a vancomicina
    • Problemática
    • Efectos adversos
      • Situaciones
      • 1.- Antimicrobiano agrava la enfermedad infecciosa ( alergia, toxicidad )
      • 2.- Antimicrobiano ejerce su acción antibiótica pero además induce daño temporal o definitivo en el huésped (aminoglicósidos)
      • 3.- Antimicrobiano proporciona beneficio insuficiente en enfermedad infecciosa grave. Pueden predominar efectos adversos
      • 4.- Antimicrobiano tiene efecto marginal en enfermedad infecciosa no significativa y predominan efectos adversos
      • 5.- Uso precoz de antimicrobiano no aporte claro beneficio y resta posibilidades terapéuticas futuras ( disminución en el rendimiento de los cultivos)
      • 6.- No hay infección o ésta no es susceptible de tratamiento. Sólo hay posibilidad de efectos adversos.
      • 7- Selecciona microorganismos resistentes, se asocia a sobreinfecciones bacterianas o fúngicas (intrahospitalario )
    • Elevación de los costos
      • Muchos, pero muchos MILLONES…..
    • Costos
    • Ahorro por concepto de supervisión
    • Presión para prescripción
      • Expectativas del paciente
      • Tiempo de consulta limitado
      • Limitada disponibilidad de laboratorio
      • Costos de los cultivos
      • Temor al fracaso
      • Evitar llamadas telefónicas
      • Expectativas de la industria farmacéutica
    • Ejemplos clínicos de uso inapropiado
    • Uso inapropiado
      • FARINGITIS
      • Streptococcus B-hemolítico grupo A , agente causal del 10% de las faringitis en los adultos
      • La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y solo requiere manejo de soporte
      • Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con faringitis por SBGA
      • Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta probabilidad de tener una faringitis estreptocócica
    • Uso inapropiado
      • FARINGITIS
      • Cuatro criterios: Fiebre, exudado tonsilar, ausencia de tos, linfadenitis cervical anterior
      • Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4 criterios
      • AB preferido Penicilina, amoxicilina o Eritromicina a los alérgicos a PNC
    • Uso inapropiado
      • Rino-Sinusitis
      • La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas son de causa NO bacteriana (infecciones virales no complicadas)
      • R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar solo por el cuadro clínico
      • Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse para aquellos que presentan síntomas 7 o más días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal purulenta
    • Uso inapropiado
      • Rino-Sinusitis
      • Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad de infección bacteriana
      • Rara vez, se puede presentar con síntomas “dramáticos”, dolor severo, edema y fiebre, < 7 días
    • Uso inapropiado
      • Rino-Sinusitis
      • Rx de senos paranasales no se recomienda para el diagnóstico en casos de rutina
      • R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la mayoría de los casos
      • Terapia AB indicada para cuadros moderados a severos, que cumplen criterios clínicos de R-S aguda bacteriana
      • Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo
    • Uso inapropiado
      • Bronquitis aguda
      • Pacientes con el diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda, siempre debe descartarse una neumonía
      • Pacientes con tos de 3 o más semanas debe solicitarse una Rx de tórax
      • Tratamiento AB para bronquitis aguda no complicada NO está recomendado, independiente de la duración de la tos
      • Satisfacción del paciente de su manejo depende más de la relación con su médico que el uso de AB
    • Uso inapropiado
      • Síndrome diarreico agudo
      • Gran y variado número de agentes etiológicos (virus, bacterias, toxinas de bacterias, parásitos, causas no infecciosas etc.)
      • > 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días)
      • Solo manejo sintomático, de soporte (dieta, hidratación, antiespasmódicos, loperamida)
    • Uso inapropiado
      • Sd. diarreico agudo
      • Rara vez es necesario solicitar exámenes diagnósticos
      • Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente, disentería, inmunocomprometidos, hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera
      • Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD
    • Uso inapropiado
      • Sd. diarreico
      • Donde hay beneficio, casos de diarrea por Shigella, parásitos (Giardiasis, Amebiasis), Cólera, E. coli enterotoxigénica
      • Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada, disentería, inmunocomprometidos, deshidratación severa
      • En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es el AB de elección
    • Uso inapropiado
      • Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un paciente asintomático
      • Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos
      • Bacteriuria asociada a catéter urinario
      • No está indicado tratarlas
      • No hay impacto en mortalidad
      • Si se tratan un % significativo recurre y se seleccionan cepas R
    • Ejemplo IH de uso “racional”
      • Paciente hospitalizado en UCI distinguida clínica del sector oriente de la capital….
      • Tx hepático
      • EN VM
      • Cursa con SRIS, sin compromiso hemodinámico, respiratorio o renal
      • Tratantes preocupados….
      • En un momento de su evolución está con el siguiente esquema AB: Imipenem + Vancomicina + Amikacina + Rifampicina + Fluconazol + Aciclovir + Cotrimoxazol
      • Cultivos todos (-)s a las 96 hrs….
    • Suspender Abs criteriosamente NO es peligroso: Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
      • Evaluación de fichas clínicas de pacientes hospitalizados en la UPC durante el 2006 que recibieron Vancomicina
      • Estudio retrospectivo, descriptivo
      • Evaluar el uso adecuado de Vancomicina en pacientes ingresados a la UPC de Clínica Dávila
      • Evaluar el cumplimiento del programa de uso racional de Abs
      • Evaluar el impacto en el outcome de los pacientes a los que se les somete a de-escalación o suspensión de la Vancomicina
    • Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
      • Número de fichas estudiadas 60
      • Edad promedio 76 años
      • Rango de edad 25-88 años
      • 35 hombres (58%), 25 mujeres (42%)
    • Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
      • Días de estadía en UPC al momento de iniciar Vancomicina 7,8 días
      • Tipos de infecciones sospechadas: NAVM, ITS asociadas a VVC, IHO, ITU, Sd. Febril
      • Cultivos al momento de decidir iniciar Vancomicina 56, (93%) si, 4 (7%) no
      • Promedio de uso 6.1 días (1 a 28 días)
      • 14 pctes. > 10 días
    • Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
      • Evaluación al 5º día (Jefe UCI, Residente, Infectólogo)
      • Evaluables 56 pacientes
      • 43 (76.7%) Si; 13 (23.2%) NO
      • Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina
      • 51 pctes. evaluables
      • 38 (74%) modifica (de-escala o suspende)
      • 13 (26%) no modifica
    • Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
      • Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina
      • 13 pacientes coinciden en No evaluados al 5º día con No modificación de conducta
      • 6 con cultivos (-)s, 4 con cultivo (+) para bacilo Gram (-) y Candida, 2 sin toma de cultivos, 1 cultivo (+) para SAMR
      • 12 uso inadecuado de Vancomicina (20%)
    • Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
      • Respuesta Clínica y Outcome
      • Nº de fallecidos 5, (8.3%)
      • Del total de pacientes sometidos a una modificación (de-escalación o suspensión)
      • Nº de pacientes evaluables 38
      • 36 con adecuada respuesta clínica (94.7%)
      • 2 fallecidos 5.2%: un paciente con sepsis por SAMS y 1 pcte. con cultivos (-)S
      • 20 pctes. con cultivos (-)s y 12 con cultivo (+) a un bacilo G(-)
    • ¿Pasó algo terrible con la suspensión? ¡NO!
    • Uso racional de antibióticos
      • USAR CUANDO ES NECESARIO
      • NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/ expectoración purulenta/ rinorrea
      • NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación
      • de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni exudado.
      • NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo
      • ¡ Implica infección bacteriana verdadera!
      • o necesidad perentoria de usar AB !
    • Uso racional de Antibióticos
      • No todo cuadro infeccioso es bacteriano
      • No todo cuadro bacteriano requiere antibióticos
      • Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren antibióticos no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales
    • Decálogo del uso racional de antibióticos
      • 1.- Usar cuando es necesario
      • 2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)
      • 3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huesped en cuestión
      • 4.- Usar la dosis adecuada
      • 5.- Usar la vía adecuada
      • 6.- Tratar por el tiempo apropiado
      • 7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico
      • 8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones
      • 9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia
      • 10.- Usar el producto de menor costo posible
    • Elección del antimicrobiano adecuado
      • CRITERIOS CLASICOS: > CRITERIOS ACTUALES:
      • ESPECTRO ADECUADO FARMACOCINETICA
      • TOXICIDAD V1/2
      • COSTO VIA ADMINISTRACION
      • FARMACODINAMIA CONCENTRACION TISULAR
      • CONCENTRACIONINTRACELULAR
      • BACTERICIDA - INTERAC. MEDICAMENT.
      • BACTERIOSTATICO - CONTRAINDICACIONES
      • - FARMACOCINETICA - DEMOSTRACION DE EFICACIA.
      • CLINICA
      • > TOXICIDAD
      • COSTO
      • < < ESPECTRO
    • Selección apropiada de un antibiótico
      • Siempre considerar si el o los antibióticos elegidos:
      • Son activos contra el o los posibles agentes
      • Llegan al territorio comprometido
      • Tienen toxicidad intrínseca baja o aceptable, agraven la enfermedad de base o posean interacciones con otros fármacos
      • Tienen respaldo científico o experiencia en esa situación clínica
    • Uso racional de antibióticos
      • Recomendaciones para la racionalización
        • Optimización del Uso con guías clínicas y protocolos que establecen los esquemas de uso en cada caso o interconsulta.
        • Control, restricción o remoción selectiva de algunos ATM o grupos de ellos.
        • Uso rotativo o cíclico de ciertos ATM: ¿?
        • Uso de terapia ATM combinada.
        • Incluir sistema de vigilancia de resistencia de ATM y control de IIH.
    • Uso racional de antibióticos Combinaciones
    • Como mejorar el uso de los antibióticos
      • Educar a los médicos
      • Educar a los pacientes
      • Mejores herramientas diagnósticas
      • Estimular la investigación objetiva
      • Manejo adecuado de la información
      • Medidas de restricción (receta retenida)
    • Para reducir el uso empírico de antimicrobianos
      • Adecuada historia y examen físico
      • Rápidos resultados de laboratorio
      • Cultivos y otros tests de laboratorio
      • Estrategias de seguimiento
    • Uso del laboratorio de Microbiología
      • Pronta detección del patógeno (antes de salir de la consulta, “ciencia ficción”)
      • Reportes de resistencia antimicrobiana
      • Técnicas estandarizadas y respaldadas por la literatura
    • Uso racional de antibióticos Resumen
      • Necesita el compromiso del médico
      • Manejo de la información
      • Trabajo coordinado del equipo de salud
      • Educación del médico y el paciente
      • Sistemas de monitoreo continuo
    • Uso racional de antibióticos
      • Los Antibióticos NO SON ANSIOLITICOS
      • Son Antibióticos….
      • Por favor no se les olvide….
    • MUCHAS GRACIAS