TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dr. Hernán Borja Rebolledo Hospital Dr. Gustavo Fricke Universidad Andrés Bello Julio 2010
<ul><li>¿Por qué tratar? </li></ul><ul><li>¿De qué medidas disponemos? </li></ul><ul><li>¿A quienes tratar? </li></ul><ul>...
<ul><li>¿Por qué tratar? </li></ul>TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
¿Vale la pena tratar la HTA?
Diez estudios que dan cuenta del efecto favorable del tratamiento de la HTA He J et al. Am Heart J. 1999,138:211-219
Beneficios del descenso de la PA <ul><li>Estudios clínicos han demostrado que el tratamiento anti HT se asocia a una reduc...
<ul><li>¿De qué medidas disponemos? </li></ul><ul><ul><li>Modificaciones del estilo de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Fár...
Modificaciones en el estilo de vida <ul><li>Abstenerse de fumar </li></ul><ul><li>Bajar de peso </li></ul><ul><li>Moderar ...
Efectos de las Modificaciones de Estilo de Vida e HTA Modificación Reducción PAS Reducción de peso 5 - 20  mmHg / 10 kg Di...
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS <ul><li>Principales acciones mediante las cuales disminuyen la PA: </li></ul><ul><li>Disminució...
Fármacos Reductores de PA Disponibles DIURÉTICOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS VASODILATADORES Diuréticos tiazídic...
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Bloqueadores  Beta-adrenérgicos
Bloqueadores  Beta-adrenérgicos Atenolol
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Betabloqueadores <ul><li>Acciones farmacológicas  </li></ul><ul><li>Reducción del gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Reducci...
BETABLOQUEADORES No selectivos Beta bloqueadores 1 selectivos Carvedilol @# Labetalol @# Nadolol Pindolol &  Propranolol A...
Fármacos antihipertensivos   Beta-bloqueadores  <ul><li>Se ha cuestionado el uso del atenolol como fármaco de primera líne...
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Fármacos antihipertensivos   Beta-bloqueadores  <ul><li>No se recomiendan en hipertensos con varios factores de riesgo met...
Fármacos antihipertensivos   Beta-bloqueadores  <ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Bradicardia e...
Bloqueadores de Receptor Alfa-1 Doxazosina
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Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina
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<ul><li>Riesgo de ACV y cardiopatía coronaria según PA y grupo etario </li></ul>¿A quiénes tratar? Asia Pacific Cohort Stu...
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<ul><li>Fracaso del paradigma actual para controlar la carga de &quot;hipertensión&quot;, que vincula la PA con sus enferm...
<ul><li>Evidencia demuestra beneficios del tratamiento en pacientes con alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovasc...
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<ul><li>¿Cómo tratar? </li></ul>TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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METAS TERAPEUTICAS DE PA <ul><li>Hay suficiente evidencia firme para recomendar PA <140/90 en todo paciente HT </li></ul><...
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ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS <ul><li>Meta-análisis de gran escala confirman que las 5 principales clases: diurétic...
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ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS <ul><li>La estratificación tradicional en drogas de primera, segunda o tercera elecci...
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TERAPIA COMBINADA <ul><li>En la mayoría de los pacientes el control efectivo de PA sólo se logra con combinación de al men...
TERAPIA COMBINADA <ul><li>Ofrece ventajas para inicio de tratamiento en pacientes con riesgo CV alto, en los que se desea ...
EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA  <ul><li>Combinaciones convenientes </li></ul><ul><ul><li>Diurético + IECA <...
EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA  <ul><li>Combinaciones inconvenientes </li></ul><ul><ul><li>La combinación b...
EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA  <ul><li>Si se requieren tres droga (al menos en 15–20 % de hipertensos) la ...
TRATAMIENTO EN EL ADULTO MAYOR <ul><li>El beneficio en > 65 años es semejante a menores </li></ul><ul><li>No hay datos suf...
HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS <ul><li>Iniciar tratamiento siempre si la PA es   140/90 mmHg </li></ul><ul><li>En caso...
HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS <ul><li>La combinación es normalmente necesaria. Un IECA o ARA II debiera ser siempre in...
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  1. 1. TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dr. Hernán Borja Rebolledo Hospital Dr. Gustavo Fricke Universidad Andrés Bello Julio 2010
  2. 2. <ul><li>¿Por qué tratar? </li></ul><ul><li>¿De qué medidas disponemos? </li></ul><ul><li>¿A quienes tratar? </li></ul><ul><li>¿Cómo tratar? </li></ul>TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  3. 3. <ul><li>¿Por qué tratar? </li></ul>TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  4. 4. ¿Vale la pena tratar la HTA?
  5. 5. Diez estudios que dan cuenta del efecto favorable del tratamiento de la HTA He J et al. Am Heart J. 1999,138:211-219
  6. 6. Beneficios del descenso de la PA <ul><li>Estudios clínicos han demostrado que el tratamiento anti HT se asocia a una reducción promedio de: </li></ul>ACV 35 – 40 % Infarto del Miocardio 20 - 25 % Insuficiencia Cardiaca > 50 %
  7. 7. <ul><li>¿De qué medidas disponemos? </li></ul><ul><ul><li>Modificaciones del estilo de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos antihipertensivos </li></ul></ul>TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  8. 8. Modificaciones en el estilo de vida <ul><li>Abstenerse de fumar </li></ul><ul><li>Bajar de peso </li></ul><ul><li>Moderar el consumo de alcohol </li></ul><ul><li>Reducir la ingesta de sal a no más de 100 mEq diarios de sodio, (equivale a 6 g/ día de NaCl) </li></ul><ul><li>Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en fibra dietética, (alto contenido de potasio, calcio y magnesio serían beneficiosos) </li></ul><ul><li>Disminuir la ingesta de grasas saturadaa </li></ul><ul><li>Aumento de actividad física </li></ul>
  9. 9. Efectos de las Modificaciones de Estilo de Vida e HTA Modificación Reducción PAS Reducción de peso 5 - 20 mmHg / 10 kg Dieta DASH 8 -14 mmHg Reducción de Na en la dieta 2 - 8 mmHg Actividad física 4 - 9 mmHg Moderación consumo de OH 2 - 4 mmHg
  10. 10. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS <ul><li>Principales acciones mediante las cuales disminuyen la PA: </li></ul><ul><li>Disminución del volumen circulante </li></ul><ul><li>Disminución del tono simpático-adrenérgico </li></ul><ul><li>Vasodilatadores (directos o indirectos) </li></ul><ul><li>Efectos combinados </li></ul>
  11. 11. Fármacos Reductores de PA Disponibles DIURÉTICOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS VASODILATADORES Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida Indapamida Metolazona Agonistas alfa 2 centrales Metildopa Clonidina Moxonidina Calcioantagonistas Amlodipino Felodipino Lercanidipino Nifedipino acción retardada Nitrendipino Verapamilo Diltiazem Diuréticos de asa Furosemida Bloqueadores Beta Acebutolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Celiprolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nevibolol Propanolol IECA Captopril Cilasapril Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril ARA II Candesartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán IDR Aliskiren Ahorradores de potasio Amilorida Triamitereno Espironolactona Bloqueadores Alfa 1 Doxazosina Vasodilatadores directos Hidralazina
  12. 12. Fármacos antihipertensivos Diuréticos <ul><li>Depletores de volumen </li></ul><ul><li>Efecto natriurético es más importante que la disminución de la volemia </li></ul><ul><li>Efecto antihipertensivo de largo plazo más relacionado con atenuación de respuesta vascular a estímulos presores </li></ul>
  13. 13. Fármacos antihipertensivos Diuréticos <ul><li>Está avalado el uso de tiazidas a dosis bajas, (especialmente en mayores de 55 años) </li></ul><ul><li>Eficaces y de bajo costo </li></ul><ul><li>---------------------------------------------------------------------------------------------------- </li></ul><ul><li>Especial precaución en pacientes con riesgo de diabetes (mayor incidencia de diabetes en comparación con IECA, ARA-II o calcioantagonistas) </li></ul>
  14. 14. Fármacos antihipertensivos Diuréticos <ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Hipokalemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperuricemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipomagnesemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul></ul>
  15. 15. Fármacos antihipertensivos Antialdosterónicos <ul><li>Espironolactona </li></ul><ul><li>Antagonista de los receptores de aldosterona </li></ul><ul><li>Inhibe la reabsorción de sodio del túbulo distal </li></ul><ul><li>Acción diurética ahorradora de potasio </li></ul><ul><li>Propiedades antiproliferativas (miocardio y vasos sanguíneos) </li></ul><ul><li>_______________________________________________ </li></ul><ul><li>Reduce la PA en pacientes con HTA refractaria (considerar como tratamiento de cuarta línea, vigilando los niveles de potasio) </li></ul><ul><li>Reducen la mortalidad y morbilidad en insuficiencia cardíaca severa </li></ul>
  16. 16. Fármacos antihipertensivos Antialdosterónicos <ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Ginecomastia </li></ul></ul><ul><ul><li>Mastodinia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la libido </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción eréctil </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto antiandrogénico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperkalemia </li></ul></ul>
  17. 17. Bloqueadores Beta-adrenérgicos
  18. 18. Bloqueadores Beta-adrenérgicos Atenolol
  19. 19. Betabloqueadores <ul><li>Efectos fisiológicos de la estimulación adrenérgica </li></ul><ul><li>Acción farmacológica </li></ul><ul><li>Vía receptores β-1 </li></ul><ul><ul><li>Cronotropismo cardiaco positivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Inotropismo cardiaco positivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de automatismo y velocidad de conducción cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Liberación de renina por los riñones </li></ul></ul><ul><li>Vía receptores β-2 </li></ul><ul><ul><li>Induce relajación del músculo liso </li></ul></ul><ul><ul><li>Induce temblor en músculo esquelético </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta glicogenolisis en hígado y músculo esquelético  </li></ul></ul><ul><li>Vía receptores β-3 </li></ul><ul><ul><li>Induce lipolisis </li></ul></ul><ul><li>Reducción del gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Reducción de la liberación de renina por los riñones </li></ul><ul><li>Reducción de la actividad simpática a nivel del SNC (para aquellos que atraviesan la barrera remato-encefálica) </li></ul>
  20. 20. Betabloqueadores <ul><li>Acciones farmacológicas </li></ul><ul><li>Reducción del gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Reducción de la liberación de renina </li></ul><ul><li>Reducción de la actividad simpática a nivel del SNC (para aquellos que atraviesan la barrera hemato-encefálica) </li></ul><ul><li>Algunos tiene acción vasodilatadora arterial </li></ul>
  21. 21. BETABLOQUEADORES No selectivos Beta bloqueadores 1 selectivos Carvedilol @# Labetalol @# Nadolol Pindolol & Propranolol Atenolol Bisoprolol Celiprolol Metoprolol Nebivolol @ @ tiene efecto vasodilatador adicional vía NO # tiene actividad adicional de bloqueador alfa-1 bloqueador & posee actividad simpaticomimética intrínseca
  22. 22. Fármacos antihipertensivos Beta-bloqueadores <ul><li>Se ha cuestionado el uso del atenolol como fármaco de primera línea </li></ul><ul><ul><li>Mayor riesgo de ECV en comparación con otra clase de fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>El Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) los recomienda sólo como fármacos de cuarta línea </li></ul></ul>
  23. 23. Fármacos antihipertensivos Beta-bloqueadores <ul><li>La Guía Europea de Hipertensión 2009 los ha confirmado como fármacos de primera línea </li></ul><ul><li>Mayor eficacia comparativa en pacientes con evento coronario reciente </li></ul>
  24. 24. Fármacos antihipertensivos Beta-bloqueadores <ul><li>No se recomiendan en hipertensos con varios factores de riesgo metabólicos, (obesidad abdominal, glucosa en ayunas alterada y alteración de la tolerancia a la glucosa) </li></ul><ul><li>Esta asociación deletérea no se aplicaría a betabloqueantes vasodilatadores, como carvedilol y nebivolol (menor efecto dismetabólico) </li></ul><ul><li>_____________________________________________ </li></ul><ul><li>Los betabloqueadores tienen indicación precisa en hipertensos con angina y en pacientes con IAM (en estos reducen hasta 23% el riesgo de muerte) </li></ul>
  25. 25. Fármacos antihipertensivos Beta-bloqueadores <ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Bradicardia extrema </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo A-V </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenómeno de Raynaud </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia arterial periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Broncoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatigabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones del sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento del colesterol total, triglicéridos, y reducción de HDL </li></ul></ul><ul><ul><li>Enmascara síntomas de hipoglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa o agrava disfunción eréctil y pérdida de libido </li></ul></ul>
  26. 26. Bloqueadores de Receptor Alfa-1 Doxazosina
  27. 27. Fármacos antihipertensivos Bloqueador alfa-1 <ul><li>Disminuyen la resistencia periférica y el retorno venoso con efecto vasodilatador </li></ul><ul><li>Mejoran el perfil lipídico y sensibilidad a la insulina </li></ul><ul><li>Tienen indicación específica en pacientes con hiperplasia prostática benigna </li></ul><ul><li>No se han confirmado efectos beneficiosos o perjudiciales globales como antihipertensivo </li></ul><ul><li>No emplear como monoterapia </li></ul><ul><li>____________________________________________________ </li></ul><ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión arterial en la primera dosis </li></ul></ul>
  28. 28. Bloqueadores de Receptor Alfa-1 <ul><li>Reducen contracción del músculo liso </li></ul><ul><li>Reducen resistencia arteriolar </li></ul><ul><li>Incrementa capacitancia venosa </li></ul><ul><li>Causan taquicardia refleja </li></ul><ul><li>Pueden causar hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Pueden disminuir los niveles de Col-LDL, TG e incrementar el Col-HDL </li></ul>
  29. 29. Bloqueadores de Receptor Alfa-1 Bloqueadores alfa 1 selectivos Uso Prazosina Hipertensión Doxazosina Hipertensión e HBP Terazosina Hipertensión e HBP Tamsulosina HBP
  30. 30. Fármacos antihipertensivos Alfa-2 agonistas <ul><li>Metildopa, Clonidina, Moxonidina </li></ul><ul><li>Estimulan receptores alfa-2 del SNC, disminuyendo el tono simpático central </li></ul><ul><li>  ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- </li></ul><ul><li>Efectos secundarios relevantes </li></ul><ul><ul><li>Sedación </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatigabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Sequedad bucal </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción sexual </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradicardia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión de rebote al suspenderlos </li></ul></ul>
  31. 31. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina
  32. 32. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina
  33. 33. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina
  34. 34. Fármacos antihipertensivos Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA) <ul><li>Inhiben la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II </li></ul><ul><li>Causan acumulación de bradicinina, que potencia el efecto hipotensor (se le ha atribuido la tos y el edema angioneurótico) </li></ul><ul><li>______________________________________________ </li></ul><ul><li>Reducen la hipertrofia de ventrículo izquierdo </li></ul><ul><li>Reducen la albuminuria </li></ul><ul><li>Menor incidencia de insuficiencia cardíaca </li></ul>
  35. 35. Fármacos antihipertensivos Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA) <ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Tos (7-15 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Angioedema </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperkalemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto feticida </li></ul></ul>
  36. 36. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina
  37. 37. Fármacos antihipertensivos Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) <ul><li>Bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II </li></ul><ul><li>No aumentan los niveles de bradicinina </li></ul><ul><li>__________________________________________ </li></ul><ul><li>Eficacia antihipertensiva comparable a IECA </li></ul><ul><li>Similares a IECA en reducir incidencia de </li></ul><ul><ul><ul><li>ECV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eventos coronarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca </li></ul></ul></ul><ul><li>Efecto protector renal igual que los IECA </li></ul>
  38. 38. Fármacos antihipertensivos Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) <ul><li>En pacientes con DM2 + microalbuminuria, el ibersartán reduce el riesgo de aparición de proteinuria </li></ul><ul><li>En pacientes con DM2 y proteinuria, losartán e irbersartán han demostrado menor incidencia de progresión de enfermedad renal crónica </li></ul><ul><li>Estudio LIFE: En hipertensos con HVI losartán vs atenolol: menor incidencia de ECV, diabetes de nueva aparición y abandono de tratamiento, y superior en la prevención de morbimortalidad cardiovascular </li></ul>
  39. 39. Fármacos antihipertensivos Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) <ul><li>Bien tolerados </li></ul><ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Hiperkalemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay casos descrito de tos seca y edema angioneurótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Son feticidas </li></ul></ul><ul><ul><li>______________________________________________ </li></ul></ul><ul><ul><li>La combinación IECA y ARA-II está restringida a indicación por nefrólogo para manejo de la proteinuria </li></ul></ul>
  40. 40. Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina
  41. 41. Fármacos antihipertensivos Inhibidores directos de renina <ul><li>Aliskiren </li></ul><ul><li>Potente reductor de la presión arterial </li></ul><ul><li>Mecanismo de acción por inhibición directa de renina </li></ul><ul><li>En monoterapia es tan efectivo como el ibersartán </li></ul><ul><li>Posee efecto antiproteinúrico independiente de su efecto hipotensor </li></ul><ul><li>  ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- </li></ul><ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Angioedema </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipokalemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Diarrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicado en el embarazo y la lactancia </li></ul></ul>
  42. 42. Calcio Antagonistas Mecanismo de Acción NIFEDIPINE DILTIAZEM VERAPAMIL contracción relajación
  43. 43. Fármacos antihipertensivos Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas <ul><li>Actúan a nivel de los canales de calcio en el músculo liso vascular y músculo cardíaco </li></ul><ul><li>Potente efecto antihipertensivo </li></ul><ul><li>DIHIDROPIRIDINAS </li></ul><ul><ul><li>Acción corta: Nifedipino </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción prolongada: Nifedipino retard, Nitrendipino, Amlodipino, Felodipino, etc. </li></ul></ul><ul><li>NO DIHIDROPIRIDINAS </li></ul><ul><ul><li>Verapamilo </li></ul></ul><ul><ul><li>Diltiazem </li></ul></ul><ul><ul><li>Tienen efectos antiarrítmicos adicionales </li></ul></ul>
  44. 44. Fármacos antihipertensivos Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas <ul><li>Los calcioantagonistas de acción prolongada tienen probada utilidad y previenen eventos cardiovasculares </li></ul><ul><li>Los de acción corta no deben ser usados: aumentan la probabilidad de eventos coronarios y la mortalidad </li></ul><ul><li>_________________________________________________ </li></ul><ul><li>Efectos colaterales relevantes </li></ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul><ul><ul><li>Rubor facial </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia refleja (dihidropiridinas) </li></ul></ul>
  45. 45. <ul><li>¿A quienes tratar? </li></ul>TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  46. 46. <ul><li>Las enfermedades graves relacionadas con la PA se extiende más allá de las poblaciones que se ajustan a la definición de hipertensión </li></ul><ul><li>Tanto para la PAD como para la PAS el riesgo de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular es potente y tiene relación continua con el nivel de PA, aún en el rango normal </li></ul>¿A quiénes tratar?
  47. 47.                                                                                                                                                                    
  48. 48. <ul><li>Riesgo de ACV y cardiopatía coronaria según PA y grupo etario </li></ul>¿A quiénes tratar? Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular diseases in the Asia‐Pacific region. J Hypertens. 2003; 21: 707‐716..
  49. 49. Distribución de la carga de ECV atribuible a HTA Rodgers A, Ezzati M, Vander Hoorn S, et al. Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med. 2004; 1: e27. DALYs = Disability Adjusted Life Years Suma de años de pérdida potencial de vida debida a muerte prematura, y de años de pérdida de vida productiva debido a invalidez
  50. 50. <ul><li>La mitad de la carga total de enfermedades relacionadas con la PA se produce en individuos cuya PAS está por debajo de 140 mmHg </li></ul><ul><li>Una proporción sustancial de la carga de enfermedad relacionada con la PA se extiende hasta una PAS 115 mmHg, la que se ha calificado de PAS &quot;óptima” (Informe OMS 2002) </li></ul>Entonces, no olvidar
  51. 51. <ul><li>De persistir el enfoque ”Tratamiento de la Hipertensión&quot;, se ignora a la mitad de la población beneficiaria de tratamiento hipotensor </li></ul><ul><li>Por lo tanto: </li></ul><ul><ul><li>Se debe hacer el esfuerzo de &quot;reducir la presión sanguínea&quot;, incluyendo aquellos normotensos con enfermedad relacionada con la PA </li></ul></ul>¿A quienes tratar?
  52. 52. <ul><li>Fracaso del paradigma actual para controlar la carga de &quot;hipertensión&quot;, que vincula la PA con sus enfermedades relacionadas </li></ul><ul><li>Sólo toma en cuenta la mitad de la carga mundial, pero como la regla de las mitades se sigue aplicando en la mayor parte del mundo, sólo la mitad de los que tienen &quot;hipertensión&quot; se detectan, sólo la mitad se tratan, y sólo la mitad de los tratados tienen controlada su PA a los niveles recomendados </li></ul><ul><li>Así, <10% de la población mundial que podrían beneficiarse de la reducción de la PA es efectivamente tratada en el momento actual. </li></ul>El enfoque “tratamiento de la hipertensión” es insuficiente
  53. 53. <ul><li>Evidencia demuestra beneficios del tratamiento en pacientes con alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular establecida, independientemente de la PA inicial, hipertensos o normotensos (Estudios HOPE, PROGRESS, ADVANCE) </li></ul>Principales categorías de pacientes con enfermedad relacionada con la PA
  54. 54. Estratificación del riesgo CV Modificado de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS  180 o PAD  110 Sin otros factores de riesgo Riesgo base Riesgo base Riesgo agregado bajo Riesgo agregado moderado Riesgo agregado alto 1 – 2 factores de riesgo Riesgo agregado bajo Riesgo agregado bajo Riesgo agregado moderado Riesgo agregado moderado Riesgo agregado muy alto  3 factores de riesgo, SM o LOS Riesgo agregado moderado Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado muy alto Diabetes Riesgo agregado moderado Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado alto Riesgo agregado muy alto Enfermedad CV o nefropatía establecida Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto Riesgo agregado muy alto LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.
  55. 55. <ul><li>¿Cómo tratar? </li></ul>TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  56. 56. Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (I) Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS  180 o PAD  110 Sin otros factores de riesgo Sin intervención sobre la PA Sin intervención sobre la PA Modificaciones de los hábitos de vida durante varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata 1 – 2 factores de riesgo Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.
  57. 57. Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (II) Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESC Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 Presión Arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 En el límite alto de la normalidad PAS 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS  180 o PAD  110  3 factores de riesgo, SM o LOS Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida y plantear uso de farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Diabetes Modificaciones de los hábitos de vida Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Enfermedad CV o nefropatía establecida Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.
  58. 58. METAS TERAPEUTICAS DE PA <ul><li>Hay suficiente evidencia firme para recomendar PA <140/90 en todo paciente HT </li></ul><ul><li>Datos disponibles hacen prudente recomendar valores de 130–139/80–85 mmHg </li></ul><ul><li>Recomendación de PAS <130 en DM o paciente de alto riesgo CV puede ser apropiada, pero aún es controversial </li></ul><ul><li>Sería de beneficio descender la PA hasta 120/75 mmHg, (con limitaciones de evidencia). Más abajo no arrojaría utilidad </li></ul><ul><li>  Fenómeno “curva J” es poco probable, excepto en pacientes con enfermad ateroesclerótica avanzada </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  59. 59. INICIO DE TRATAMIENTO <ul><li>En pacientes con PA normal alta (PAS 130–139 mmHg o PAD 85–89 mmHg), sin DM complicada o eventos CV previos, hay evidencia insuficiente de beneficios, (salvo retardar comienzo de HTA ≥140/90 mmHg) </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico en paciente con eventos CV previos, en ausencia de HTA, es aún controversial </li></ul><ul><li>Es prudente recomendar tratamiento precoz, (antes de irreversibilidad de daño orgánico) en pacientes de alto riesgo </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  60. 60. ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS <ul><li>Meta-análisis de gran escala confirman que las 5 principales clases: diuréticos, IECA, calcioantagonistas, ARA II, y beta bloqueadores, no difieren significativamente en su eficacia antihipertensiva </li></ul><ul><li>No existe evidencia irrebatible acerca de las capacidades de estos fármacos en cuanto protección de riesgo CV, o de eventos CV específicos (ACV, IAM) </li></ul><ul><li>La 5 clases mayores: diuréticos, IECA, CC, ARA II y beta bloqueadores son apropiados para inicio y mantención de tratamiento </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  61. 61. ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS <ul><li>Dado el limitado porcentaje de pacientes que responden a monoterapia con cualquiera de los fármacos, se debe estar abierto a manejar más de una droga en la mayor parte de los hipertensos </li></ul><ul><li>El efecto protector depende del descenso de PA per se, más que del fármaco con el cual se llegue a ello </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  62. 62. ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS <ul><li>La estratificación tradicional en drogas de primera, segunda o tercera elección tendría poca relevancia, (no está justificada sobre bases científicas o prácticas) </li></ul><ul><li>Cada clase de droga tiene efectos favorables y contraindicaciones específicas. La elección de droga debe hacerse cargo de este hecho </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  63. 63. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Diuréticos tiazídicos HTA sistólica aislada (adulto mayor) Insuficiencia cardíaca Gota Síndrome metabólico Intolerancia glucosa Embarazo Diuréticos de asa Nefropatía VFG <30 mL/min Insuficiencia cardíaca
  64. 64. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Antialdosterónicos Insuficiencia cardíaca IAM Insuficiencia renal Hiperkalemia
  65. 65. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Beta-bloqueadores Angina IAM Insuficiencia cardíaca Taquiarritmias Embarazo Asma Bloqueo A-V 2°ó 3° Enfermedad arterial periférica Síndrome metabólico Intolerancia glucosa Deportistas Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
  66. 66. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Calcioantagonistas (dihidropiridinas) HTA sistólica aislada (adulto mayor) Angina Hipertrofia VI Ateroesclerosis carotídea/coronaria Embarazo Taquiarritimias Insuficiencia cardíaca Calcioantagonistas (no dihidropiridinas: verapamilo/diltiazem) Angina Ateroesclerosis carotídea Taquicardia supraventricular Bloqueo A-V 2° ó 3° Insuficiencia cardíaca
  67. 67. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas IECA Insuficiencia cardíaca Disfunción VI IAM Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Hipertrofia VI Aterosclerosis carotidea Proteinuria/oligoalbuminuria Fibrilación auricular Síndrome metabólico Embarazo Angioedema Hiperkalemia Estenosis de arteria renal bilateral o en riñón único
  68. 68. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas ARA II Insuficiencia cardíaca IAM Nefropatía diabética Proteinuria/oligoalbuminuria Hipertrofia VI Fibrilación auricular Síndrome metabólico Tos inducida por IECA Embarazo Angioedema Hiperkalemia Estenosis de arteria renal bilateral o en riñón único
  69. 69. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Alfa 2 agonistas centrales (Metildopa) Embarazo
  70. 70. Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos Fármaco Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas Bloqueador alfa 1 (doxazosina) Hiperplasia prostática benigna
  71. 71. Recomendaciones específicas Diabetes mellitus Meta: PA < 130/80 mmHg Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea IECA o ARAII Agregar tiazidas o betabloqueadores cardioselectivos o calcioantagonista
  72. 72. Recomendaciones específicas Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica) Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones Angina Betabloqueador, IECA, calcioantagonistas no-dihidropiridínicos Agregar tiazidas o betabloqueadores No usar nifedipino de acción corta IAM previo IECA o ARA II, betabloqueadores Combinar fármacos de primera línea o agregar un BB cardioselectivo o calcioantagonistas
  73. 73. Recomendaciones específicas Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica) Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones Insuficiencia cardíaca capacidad funcional (IC CF) I-II IECA o ARA II, betabloqueador Tiazidas o diuréticos de asa No usar Calcioantagonista no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo) IC CF III-IV IECA o ARA II, betabloqueadores, espironolactona Combinar con fármacos adicionales HVI ARAII o IECA, betabloqueadores, espironolactona Hidralazina o minoxidil pueden aumentar la HVI
  74. 74. Recomendaciones específicas Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica) Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones ECV o CIT Combinar IECA y tiazida Combinar con fármacos adicionales No se aplica en la etapa aguda
  75. 75. Recomendaciones específicas Nefropatía no diabética Meta: PA < 130/80 mmHg Tratamiento Inicial Tratamiento de Segunda Línea Observaciones Enfermedad renal crónica (ERC) etapas 1- 2: VFG ≥ 60 ml/min + alteraciones del examen de orina o ECTG renal alterada IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos Combinar con los otros fármacos No combinar IECA con ARA II ERC etapa 3 (VFG 30-60 ml/min) IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos Combinar con los otros fármacos No combinar IECA con ARA II
  76. 76. TERAPIA COMBINADA <ul><li>En la mayoría de los pacientes el control efectivo de PA sólo se logra con combinación de al menos dos drogas </li></ul><ul><li>La adición de drogas de clases diferentes es una estrategia recomendable (suma de efectos y limitación de efectos secundarios) </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  77. 77. TERAPIA COMBINADA <ul><li>Ofrece ventajas para inicio de tratamiento en pacientes con riesgo CV alto, en los que se desea una pronta normalización de la PA </li></ul><ul><li>Uso de comprimidos de combinaciones a dosis fijas tendría ventajas en la adherencia </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  78. 78. EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA <ul><li>Combinaciones convenientes </li></ul><ul><ul><li>Diurético + IECA </li></ul></ul><ul><ul><li>Diurético + ARA II </li></ul></ul><ul><ul><li>IECA + calcioantagonista </li></ul></ul><ul><ul><li>ARA II + calcioantagonista </li></ul></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  79. 79. EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA <ul><li>Combinaciones inconvenientes </li></ul><ul><ul><li>La combinación beta bloqueador + tiazida favorece el desarrollo de DM. (Evitar uso en pacientes con predisposición) </li></ul></ul><ul><ul><li>El uso de IECA + ARA II (manejo de proteinuria) es aún controvertido y riesgoso (falla renal, hiperkalemia). (Reservar uso a nefrólogo) </li></ul></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  80. 80. EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA <ul><li>Si se requieren tres droga (al menos en 15–20 % de hipertensos) la combinación más racional sería: </li></ul><ul><li>Bloqueador del SRA + calcioantagonista + tiazida </li></ul><ul><li>Betabloqueador o alfabloqueador pueden ser agregados según circunstancias </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  81. 81. TRATAMIENTO EN EL ADULTO MAYOR <ul><li>El beneficio en > 65 años es semejante a menores </li></ul><ul><li>No hay datos suficientes para diferenciar eficacia antihipertensiva y protección CV de las distintas drogas según edad </li></ul><ul><li>Las cinco mayores clases de drogas pueden ser aplicadas para inicio y mantención de tratamiento </li></ul><ul><li>También hay beneficios en mayores de 80 años (HYVET). Se recomienda tomar decisiones sobre bases individuales y poner cuidado en el monitoreo de efectos en pacientes frágiles </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  82. 82. HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS <ul><li>Iniciar tratamiento siempre si la PA es  140/90 mmHg </li></ul><ul><li>En caso de DM con PA normal alta no hay evidencia dura aún. Se recomienda en caso de microalbuminuria </li></ul><ul><li>La meta tradicional de < 130/80 mmHg no tiene total soporte en evidencia, (aparte que es difícil conseguirla) </li></ul><ul><li>Los meta-análisis de estudios disponibles sobre protección de complicaciones CV autorizan el empleo de todos las clases mayores de drogas antihipertensivas </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
  83. 83. HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS <ul><li>La combinación es normalmente necesaria. Un IECA o ARA II debiera ser siempre incluido (superioridad en protección renal) </li></ul><ul><li>Las complicaciones microvasculares mejor protegidas son las renales. En retina y el tejido nervioso los efectos son menos consistentes </li></ul>Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000
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