2012 bulletin d'engagement-moins-25 cv
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Bulletin d'inscription pour les manches 2012 des moins de 25 Cv à Fontenay le compte : championnats de France et Ligue.

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2012 bulletin d'engagement-moins-25 cv 2012 bulletin d'engagement-moins-25 cv Document Transcript

  • CHAMPIONNAT DE LIGUE DES PAYS DE LA LOIRE BULLETIN D’ENGAGEMENT NUMERO : CATEGORIEOpen jusqu’à 80 cm3 2 temps à boite de vitesse ou Open 125 4 Temps monocylindrevariateur et 125 4 temps monocylindre à variateur à boite de vitesse125 4 Temps monocylindre à variateurMACHINE : Marque : …………………………………… Modèle : ………………………………………NOM du TEAM : ……………………………………………………………………………………………..Responsable : Nom / Prénom : ………………………………………………Tél : …………………………..Mail : ………………………………….. Club : …………………………………….Adresse : …………………………Code Postale : ………….......... Ville : ………………………………………………………..PILOTE 1 :Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S.M N° : ………………………….PILOTE 2 :Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S.M N° : ………………………….PILOTE 3 :Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S.M N° : ………………………….PILOTE 4 :Nom / Prénom : ………………………………………………Date de Naissance : …………………………..Adresse : ………………………… Code Postale : …………..........Ville : ………………………………………………… Club : …………………………………….Licence : Code : …………. N° : ……………… Permis ou C.A.S..M N° : …………………………. Tourner la page
  • Le droit d’engagement est fixé à 175€ non remboursable pour une épreuve de 4 heures par machine. Et400€ non remboursable pour une épreuve de 24 heures par machineLes engagements devront parvenir 21 jours avant la date de l’épreuve, la date du cachet de la poste faisant foi.Pour tout engagement parvenant après la date, le droit sera majoré de 30 €uros. Toute demande parvenantaprès la date ne sera honorée qu’en fonction des places disponibles.Nota : Le classement du Championnat de Ligue sera déterminé par le cumul des résultats obtenussur la totalité des épreuves inscrites au calendrierNous soussignés, nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement du Championnat de Ligued’Endurance - 25 cvOpen jusqu’à 80 cm3 2 Temps boite de vitesse ou variateur et 125 4 Temps monocylindre à variateur,plaques jaunes, numéros noirsOpen 125 4 Temps monocylindre à boite de vitesses ,plaques noirs , numéro blancset le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du Code Sportif National de la F.F.M.Nous nous engageons à nous soumettre à tout contrôle anti-dopageDate : ………………………. Signature du pilote 1 ou de ses parents s’il est mineur : Signature du pilote 2 ou de ses parents s’il est mineur …………………………..……………… ……………………………………………… Signature du pilote 3 ou de ses parents s’il est mineur : Signature du pilote 4 ou de ses parents s’il est mineur …………………….……………………… ……..……………………………………………La demande d’Engagement est à adresser à l’Organisateur de l’épreuve concernéeAvec une enveloppe timbrée pour retour de confirmation d’engagementLa confirmation d’engagement sera retournée au responsable du Team une semaine avant la date del’épreuve et mentionnera le numéro de course.NOTA : Pour les pilotes mineurs une autorisation parentale est à joindre à ce présent bulletin.Pour l’obtention d’une licence 1 épreuve le jour de la course, un certificat médical sera exigé.Dates à retenir : les épreuves :4 Heures d’Endurance France + Ligue 28-29 avril 2012 : Organisation : M.C FONTENAY le COMTE 106 BAT. D - RES. LA POMMERAIE - 23 RUE DES CORDIERS - 85200 FONTENAY LE COMTE - 02.53.72.90.6423 Heures60 d’Endurance Trophée + Ligue 14-15 Juillet 2012 : Organisation : ASCOP MOTO LE MANS 3 Rte du MANS 72 210 - ROEZE / SARTHE - Tél : 02 43 77 44 994 Heures d’Endurance France + Ligue 28-29 Juillet 2012 : Organisation : MTT HERBLINOIS Rachel LEBEAU - 9 rue du 8 mai 1945 - 44410 Saint LYPHARD - Tél : 02 40 66 24 85