Políticas públicas de salud en         Costa Rica:  Una visión de largo plazo                                Dra. Ana Mori...
Categorías de los determinantes de la salud                                               Ambientales                     ...
Determinantes de mortalidad general y su relación                con el gasto en la saludContribución a la                ...
Relación de la tasa de alfabetismo en hombres y mujeres con                                           la mortalidad infant...
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I. Estado y desarrollo de políticas                públicas: 1920-1959   Período                                          ...
II. Estado y desarrollo de políticas               públicas: 1960-1979   Período                                         H...
III. Estado y desarrollo de políticas            públicas: 1980-2011  Período                                    Hitos    ...
Evolución de indicadores sociales. Costa Rica 1950-2010                                                  Período 1980-2010...
Tasa de mortalidad infantil, neonatal y post neonatal. Costa Rica, 1960-2011                            Década 1960-      ...
Intervenciones en educación, saneamientobásico, infraestructura, vivienda para impactar los determinantes de la           ...
Desde 1920 la expansión de la educación concuerda con el          descenso de la mortalidad tanto infantil como de adultos...
Disminución de la mortalidad infantil en el período 63-70 se concentró en                           mujeres de mayor educa...
La extensión de servicios de agua y electricidad cerró las brechas           según características sociales determinadas p...
Atención primaria de la salud en Costa Rica                         Fuente: Atención primaria de la salud en Costa Rica:  ...
Desarrollo del sistema de servicios hospitalarios                              en Costa RicaFuente: 100 años de salud en C...
Número de casos reportados de tétanos, difteria y                                               poliomielitis. Costa Rica,...
Número de defunciones por algunas enfermedades                                  inmunoprevenibles. Costa Rica, 1961-2011  ...
Costa Rica muestra un desempeño por encima de los demás países deAmérica Latina en esperanza de vida dado los niveles de P...
Qué factores fueron determinantes del mejoramientode la salud en Costa Rica durante las últimas décadas?   Políticas públ...
Y cuál es el contexto y perspectivasactuales?
Readecuación del modelo y extensión de cobertura no necesariamenteconduce a servicios de calidad.  Año de inauguración de ...
Efectividad de las intervenciones dirigidas a reducir las defunciones                         infantiles evitables según c...
Comparación en las tasas de mortalidad infantil según            categorías de causas. Costa Rica,1995-2011               ...
Comparación de tasas de mortalidad en menores de un año.              Costa Rica (2011)* y Canadá (2009)**                ...
Actualmente casi 99 de cada 100 nacidos vivos sobreviven hasta los15 años. De la población que cumple 15 años, 83% de homb...
Readecuación del modelo y extensión de cobertura no necesariamenteconduce a servicios de calidad.  Año de inauguración de ...
Salud y riqueza?
Años de vida saludable (AVISA) perdidos según                            sexo: Primeras 20 causas                         ...
Indicadores de salud- bienestar
Cultura de                Investigaciones             cuidado                  científicas y          individual y        ...
Elementos ¨clave¨para una visión de largo                      plazo Generar información sistemática y periódica requerid...
Cómo continuar avanzando en salud desde una perspectiva y visión de largo plazo?
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Presentación de la Dra. Ana Cecilia Morice Trejos para evento de Jóvenes Desarrollados. 5 de diciembre de 2012

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    1. 1. Políticas públicas de salud en Costa Rica: Una visión de largo plazo Dra. Ana Morice Directora Técnica 5 diciembre de 2012
    2. 2. Categorías de los determinantes de la salud Ambientales Residuos sólidos y líquidos, acceso y calidad del agua y energía, calidad de aire y del suelo, agentes tóxicos, otros Socio económicos Salud Biológicos y culturales Sexo, edad, defEducación, ingr ectoseso congénitos, altfamiliar, condici eracionesones de metabólicas yvivienda, redes endocrinas, otrsociales, estilos os.de vida, otros. Servicios de salud Acceso, calidad, oportunidad Fuente: Adaptado de Ministerio de Salud de Costa Rica. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, Junio 2007
    3. 3. Determinantes de mortalidad general y su relación con el gasto en la saludContribución a la Afectación en reducción de la gastos de salud mortalidad (USA) 6,9 % Biología humana 1,2 % 27% 1,5 % Ambiente 19% Estilos de vida 90,6 % 43% Sistema de atención de los servicios de salud 11 %Fuente: Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976
    4. 4. Relación de la tasa de alfabetismo en hombres y mujeres con la mortalidad infantil Alfabetismo hombres Alfabetismo mujer TMI 100 160 90 140 80 120 70 % alfabetismo 60 100 TMI 50 80 40 60 30 40 20 10 20 0 0 Suecia Irak Costa Rica Perú Bolivia Suráfrica Cuba Guatemala Honduras Estados Unidos México Afganistán Chile Haití Nicaragua BrasilFuente: Elaboración propia con datos de United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2009)
    5. 5. Relación del Producto Nacional Bruto per cápita con la Tasa de Mortalidad Infantil 150 AFG 100 SOMTMI HAI PAK 50 BOL SAFR BAN IRAK GUA HON BRA COL PER MEX CAN USA FIN SUE CUB COR CHI 0 0 10000 20000 30000 40000 50000 PNB per cápita AFG=Afganistán; BAN= Bangladesh; BOL= Bolivia; BRA= Brasil; CAN= Fuente: Elaboración propia con datos deUnited Canadá; CHI= Chile; COL= Colombia; COR= Costa Rica; CUB= Cuba; FIN= Finlandia; GUA= Guatemala; HAI= Haití; HON= Honduras; IRAK= Irak; Nations, Department of Economic and Social USA= Estados Unidos América; MEX= México; PAK= Pakistán; PER= Perú; Affairs, Population Division (2009) SOM= Somalia; SUE= Suecia; SAFR= Suráfrica.
    6. 6. Modelo conceptual de categorías y mecanismos de acción de los determinantes de la salud Contexto socioeconómico y político Gobernanza Posición socio- económica Circunstancias Impacto en la Políticas materiales (vivienda, equidad a la macroeconómicas trabajo, disponibilidad de salud y el Clase social, sexo y alimentos, otros) etnia bienestar Políticas sociales Factores psicosociales (trabajo, vivienda, territorio) Factores biológicos Políticas públicas Educación (educación, salud, Cohesión social y protección social) capital social Ocupación Sistema de Atención Sanitaria Cultura, normas y valores sociales IngresoDeterminantes estructurales de las inequidades Determinantes intermediarios Determinantes sociales y desigualdades en salud Fuente: CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.
    7. 7. Marco para actuar sobre los determinantes sociales de las inequidades en saludEstrategias específicas de contexto para Dimensiones clave y dirección políticaabordar determinantes estructurales e intermediarios Acción Participación y intersectorial empoderamiento social Políticas de estratificación para reducir las inequidades y Ambiente Global mitigar los efectos de la estratificación Políticas para reducir exposición de la población con riesgos Nivel macro: a factores nocivos para la salud Políticas públicas Políticas para reducir vulnerabilidad de la población con desventajas Nivel meso: Comunidad Políticas para reducir consecuencias desiguales de enfermedad en términos sociales, económicos o de salud Nivel micro: Interacción individual  Monitoreo y seguimiento de equidad en salud y desarrollo humano  Evidencia de las intervenciones para abordar los determinantes sociales de la salud  Inclusión de la equidad en salud como meta de las políticas públicas sociales y de salud Fuente: CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.
    8. 8. Análisis de la experiencia de Costa Rica Estrategia/ Categorías de Indicadores Indicadores Intervención determinantes determinantes de impactoPolítica y voluntad % PIB Inversión social sector Tasapara priorizar la social mortalidadinversión pública infantilsocial en formasostenida PIB per Nivel de ingreso cápita y % económico pobreza TasaEsfuerzos tempranos y mortalidadprogresivos para adultos/as Tasa deuniversalizar servicios alfabetismodeagua, saneamiento, ed Nivel educativo Esperanza deucación y salud Nivel vida al nacer educativo mujeresParticipación y nivelcreciente de Acceso a servicios Cobertura Sobrevivenciaautonomía de las sociales servicios de 15-65 añosmujeres
    9. 9. I. Estado y desarrollo de políticas públicas: 1920-1959 Período Hitos  1927: Creación del Ministerio de Salud y Protección  1941: Creación Caja Costarricense Seguridad Social – trabajadores, inclusión de la familia en 1956.  1941: Apertura de la Universidad de Costa RicaPeríodo 1920-  1942: Incorporación de Garantías Sociales 1959:  1943: Aprobación del Código de Trabajo Los pilares del  1948: Plan General Electrificación y creación del ICEEstado Social de  1949: Promulgación de la Constitución Política: o Rol del Estado como impulsor del Desarrollo, estableciendo Derecho las regulaciones de los Poderes de la República o Abolición del Ejército o Políticas públicas y prioridad de la inversión social o Creación de Tribunal Supremo Elecciones y fusión de Registros del Estado Civil y Electoral en el Registro Civil
    10. 10. II. Estado y desarrollo de políticas públicas: 1960-1979 Período Hitos  Servicio Nacional Acueductos y Alcantarillados, 1961Período 1960-  Instituto de Desarrollo Agrario, 1961 1979  Reforma educación secundaria y expansión de cobertura primaria, preescolar y educación de adultos, 1963 Políticas  Creación Instituto Nacional Aprendizaje, 1965universales con  Plan Nacional de Salud, 1971 extensión de  Ley de Universalización del Seguro Social, 1971 cobertura y  Ley General de Salud, 1973 programas  Ley de Traspaso de Hospitales al Seguro Social, 1973  Programas de Salud Rural y Salud Comunitaria, 1973-1976 selectivos para  Ley y Sistema Nacional de Planificación, 1974promover mejor  Plan Nacional de Lucha contra la Pobreza y creación del Fondo de distribución de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (FODESAF), adscrito ingreso al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 1974  Creación Instituto Mixto Ayuda Social (IMAS), 1974
    11. 11. III. Estado y desarrollo de políticas públicas: 1980-2011 Período Hitos  Crisis económica que alcanzó mayor intensidad en 1982 con efectos macroeconómicos y sociales, planteando necesidad de reformar Estado.Período 1980-  Política de estabilización económica permitió el inicio 2011: de la recuperación de niveles de inversión social y apuntalar financieramente a instituciones claves, Crisis de los minimizando el costo social del ajuste, 1982-86ochenta, ajuste  Reforma Sector Salud asignando a la CCSS los estructural y servicios de atención en todos sus niveles y la rectoría al Ministerio de salud, con el enfoque de producción social Reforma del de la salud, a partir de i90s. Sector Salud  Consolidación del paradigma de determinantes sociales de la salud y del desarrollo organizacional del Ministerio de Salud para fortalecer el ejercicio de rectoría.
    12. 12. Evolución de indicadores sociales. Costa Rica 1950-2010 Período 1980-2010: Período 1920-1959: Período Crisis de los Los pilares del 1960-1979: Estado Social de Políticas ochenta, ajuste 2011 2021 estructural y Reforma del Derecho universales Sector Salud 100 % población con agua domiciliar 80 % cobertura seguridad social 60 % PIB gasto% público social 40 % hogares pobres 20 % analfabetismo 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Fuente: Ministerio de Salud, CCP, INEC, PNUD
    13. 13. Tasa de mortalidad infantil, neonatal y post neonatal. Costa Rica, 1960-2011 Década 1960- 1969 Reducción TMI: - 8,4 TMPn= -10,8 Década 1970- 90 TMN= +2,4 1979 Reducción TMI: - 44,8 Década 1980- 80 TMPn= -31,3 1989 TMN= -13,5 Reducción 70 TMI: - 6,1 TMPn= -3,6 Década 1990- Tasa de mortalidad TMN= -2,6 60 1999 Reducción TMI: - 3,2 50 TMPn= -2,7 Período TMN= -0,5 2000-2011 40 Reducción TMI: - 1,2 30 TMPn= -0,8 TMN= -0,4 20 10 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Mortalidad infantil Post Neonatal NeonatalFuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos, Centro Centroamericano de Población, UCR
    14. 14. Intervenciones en educación, saneamientobásico, infraestructura, vivienda para impactar los determinantes de la mortalidad infantil
    15. 15. Desde 1920 la expansión de la educación concuerda con el descenso de la mortalidad tanto infantil como de adultos. Evolución de la mortalidad infantil, adulta según analfabetismo, Costa Rica, 1910 - 2010 100120140160180200220 . . . . . . . . . . . . . Tasa mortalidad infantil . . . . . . . 1927 . . . . . . . . . . . . . . . 1940 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. 1927. . . . .. . ..... . .. .. . .1940 . ... . .20 40 60 80 .. . . .. . . .. . .1970 . . .. .. .. . .. ... .. . . . . .... . . ....1970...... . ...... .. . ........................ ....... ....... . . 0 60 50 40 30 20 10 0 Tasa de analfabetismo (por cien) Tasa de mortalidad adulta (20-49 años) Tasa de mortalidad infantil Fuente: Elaboración propia a partir de Rosero, 1986 e información demográfica de w w w .ccp.ucr.ac.cr
    16. 16. Disminución de la mortalidad infantil en el período 63-70 se concentró en mujeres de mayor educación, en el período 70-81 influye en todos los grupos, siendo mayor el descenso en mujeres de menor nivel educativo Tasa de mortalidad infantil según años de educación de la 100110 10 20 30 40 50 60 70 80 90 madre. Costa Rica, 1960-1981Tasa mortalidad infantil 0 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 Año Educación de la madre 0 a 3 años 7 a 9 años 4 a 6 años 10 y másFuente: Hugo Behm, et. al. 1986
    17. 17. La extensión de servicios de agua y electricidad cerró las brechas según características sociales determinadas por nivel educativo Porcentaje de personas mayores de 12 años con acceso a agua o electricidad según nivel de educación. Costa Rica, 1960-2000 10010 20 30 40 50 60 70 80 90 % población con acceso 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Año Acceso a agua Acceso a electricidad Menos de primaria Menos de primaria Primaria o Sec. Incomp. Primaria o Sec. Incomp. Secundaria comp. y más Secundaria comp. y másFuente: Elaboración propia a partir de Censos de población 1963, 1973, 1984, 2000 en: w w w .ccp.ucr.ac.cr
    18. 18. Atención primaria de la salud en Costa Rica Fuente: Atención primaria de la salud en Costa Rica: 25 años después de Alma Ata. Ministerio de Salud, CCSS, OPS.
    19. 19. Desarrollo del sistema de servicios hospitalarios en Costa RicaFuente: 100 años de salud en Costa Rica. OPS, San José, Costa Rica.
    20. 20. Número de casos reportados de tétanos, difteria y poliomielitis. Costa Rica, 1970-2011 90 30 80 70 Nº casos reportadosNº casos reportados Tétanos total Polio 60 20 50 40 30 10 20 10 0 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 60 6500 6000 50 5500 Difteria SarampiónNº casos reportados 5000 40 4500 4000 Nº casos 30 3500 3000 2500 20 2000 1500 10 1000 500 0 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Fuente: Elaboración propia con datos de la Dirección de Vigilancia, Ministerio de Salud
    21. 21. Número de defunciones por algunas enfermedades inmunoprevenibles. Costa Rica, 1961-2011 250 225 Sarampión 200 Tuberculosis 175 Influenza DifteriaNº defunciones 150 125 Polio 100 75 50 25 0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Fuente: Elaboración propia con datos de la Dirección de Vigilancia, Ministerio de Salud y Centro Centroamericano de Población. Base de datos Defunciones 1970 - 2011. En: http://censos.ccp.ucr.ac.cr. Consulta del 22 de Setiembre del 2012.
    22. 22. Costa Rica muestra un desempeño por encima de los demás países deAmérica Latina en esperanza de vida dado los niveles de PIB per cápita PIB per cápita y esperanza de vida al nacer en América 80 Latina, 1990, 2000, 2009 CR,09 CR,00 Expectativa de vida al nacer CR,90 75 70 65 60 55 50 0 2000 4000 6000 8000 10000 PIB per cápita (dólares a precios constantes de 2000) 1990 2000 2009 Costa Rica Fuente: elaboración propia a partir de CEPAL, CEPALSTAT y CELADE
    23. 23. Qué factores fueron determinantes del mejoramientode la salud en Costa Rica durante las últimas décadas? Políticas públicas acertadas y sostenidas priorizando la inversión social, para mitigar efectos del bajo ingreso per cápita en la población Estado democrático de derecho con elevado nivel de participación política de la ciudadanía. Ausencia de una estratificación rígida asociada a una jerarquía de poder que promueva un acceso desigual. Creación progresiva de institucionalidad social con infraestructura pública, extensión de servicios de electricidad, saneamiento básico y comunicación Educación pública universal y obligatoria, con elevado y creciente nivel educativo y participación de la mujer Extensión de cobertura de atención primaria en salud desde inicios de 70s, con políticas y planes de salud con visión de largo plazo
    24. 24. Y cuál es el contexto y perspectivasactuales?
    25. 25. Readecuación del modelo y extensión de cobertura no necesariamenteconduce a servicios de calidad. Año de inauguración de Áreas de Salud de la CCSS. Costa Rica, 1995-2010
    26. 26. Efectividad de las intervenciones dirigidas a reducir las defunciones infantiles evitables según categorías de causas Costa Rica, 1995-2011 8 Planificación familiar y control prenatal 7 Transporte neonatal Factor surfactante y manejo distress respiratorio 6Tasa por 1000 n.v. 5 Suplementación ácido fóiico 4 3 Prevención y manejo oportuno infecciones 2 respiratorias y diarreas Actualización esquemas vacunación 1 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Afecciones perinatales Defectos congénitos Enfermedades transmisibles Resto causas Códigos de CIE: Enfermedades transmisibles: ICD 10: A00-B99, G00-G09, J00-J206, J10-J18, J20-J22; Defectos congénitos: ICD10: Q00-099; Enfermedades perintales: ICD10: P00-P96 Fuente: Elaboración propia con datos del registro de mortalidad (INEC) y Centro Centroamericano de Población. Base de datos Defunciones 1970 - 2011.
    27. 27. Comparación en las tasas de mortalidad infantil según categorías de causas. Costa Rica,1995-2011 Tasas de mortalidad infantil por año (x 1000 n.v.) Razón de Diferencia % Grupos de mortalidad tasas reducción causas 1995 2000 2005 2011 (95-2011) (95-2011) (95-2011) Afecciones 6,5 4,9 4,7 4,4 1,5 -2,1 32,3 perinatales Defectos 3,6 3,3 3,4 3,3 1,1 -0,3 8,3 congénitos Enfermedades 1,6 0,9 0,8 0,4 4,0 -1,2 75,0 transmisibles Resto causas 1,6 1,1 0,9 1,0 1,6 -0,6 37,5Categorías de Códigos: Enfermedades transmisibles: CIE 10: A00-B99, G00-G09, J00-J206, J10-J18, J20-J22;Anomalías congénitas: CIE10: Q00-099; Afecciones perinatales: CIE10: P00-P96Fuente: Elaboración propia con base en datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos. Vigilancia de la Salud,Ministerio de Salud.
    28. 28. Comparación de tasas de mortalidad en menores de un año. Costa Rica (2011)* y Canadá (2009)** Tasas de mortalidad infantil por año (x 1000 n.v.) Razón de Diferencia Grupos de causas mortalidad tasas Costa Rica Canadá (95-2011) (95-2011) Afecciones 4,4 2,8 1,6 1,6 perinatales Defectos 3,3 1,1 3,0 2,2 congénitos Enfermedades 0,4 0,2 2,4 0,2 transmisibles Resto causas 1,0 0,9 1,1 0,1 Total 9,1 4,9 1,8 4,2Categorías de Códigos: Enfermedades transmisibles: CIE 10: A00-B99, G00-G09, J00-J206, J10-J18, J20-J22;Anomalías congénitas: CIE10: Q00-099; Afecciones perinatales: CIE10: P00-P96Fuente: Elaboración propia con datos del Centro Centroamericano de Población. Base de datos Defunciones 1970 – 2011*.En: http://censos.ccp.ucr.ac.cr. y Statistics Canada** www.statcan.gc.ca. Consulta del 23 de Setiembre del 2012.
    29. 29. Actualmente casi 99 de cada 100 nacidos vivos sobreviven hasta los15 años. De la población que cumple 15 años, 83% de hombres y90% de mujeres sobreviven hasta los 65 años. Probabilidad de sobrevivencia de los 0 a los 15 años y de los 15 a 1 los 65 años según sexo. Costa Rica, 1970-2010 .95 .9 .85 .8 .75 .7 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Año P. sobrev. 0 a 15 años P. sobrev. 15 a 65 años Hombres Hombres Mujeres Mujeres Fuente: Elaboración propia a partir de información demográfica en w w w .ccp.ucr.ac.cr
    30. 30. Readecuación del modelo y extensión de cobertura no necesariamenteconduce a servicios de calidad. Año de inauguración de Áreas de Salud de la CCSS. Costa Rica, 1995-2010
    31. 31. Salud y riqueza?
    32. 32. Años de vida saludable (AVISA) perdidos según sexo: Primeras 20 causas Hombres Mujeres 25000 20000 15000 10000 5000 0 0 5000 10000 15000 20000 25000 Dependencia del alcohol 1 Artritis reumatoideAccid. de vehículo de motor 2 Dif. Resp. y asfixia Dif. Resp. y asfixia 3 Asma VIH/SIDA 4 Trast. depresivos mayores Inf. agudo del miocardio 5 VIH/SIDA Trast. depresivos mayores 6 Diabetes Mellitus Lesiones accidentales 7 Inf. agudo del miocardio Diabetes Mellitus 8 Accid. de vehículo de motor Anomalías congénitas 9 Lesiones accidentales Asma 10 Bajo peso la nacer Osteoartritis 11 Aborto Bajo peso la nacer 12 Anomalías congénitas Enf. cerebrovascular 13 Enf. cerebrovascular Cáncer de estómago 14 EPOC Cirrosis hepática 15 Osteoartritis EPOC 16 Dependencia del alcohol Artritis reumatoide 17 Infec. Resp. bajas Infec. Resp. bajas 18 Cáncer de estómago Dependencia de drogas 19 Cáncer de colon y recto Nefritis y nefrosis 20 Cirrosis hepática Grupo 3 Grupo 2 Grupo 1
    33. 33. Indicadores de salud- bienestar
    34. 34. Cultura de Investigaciones cuidado científicas y individual y aplicaciones colectivo tecnológicas Infraestructura Desarrollofísica segura y con sostenible del diseño universal Coordinación y hábitat humano articulación entre instituciones, sect ores y sociedad civil Servicios de Equidad socio- salud económica Capacidades humanas de la población
    35. 35. Elementos ¨clave¨para una visión de largo plazo Generar información sistemática y periódica requerida para el análisis de la situación de salud y la toma de decisiones Implementación efectiva de intervenciones basadas en evidencia y mecanismos sistemáticos de monitoreo y evaluación de impacto Reducir las inequidades mediante n de poblaciones ¨excluidas¨para superar las asimetrías sociales y garantizar su acceso a la salud Mejorar la oportunidad y calidad de los servicios de salud, la eficacia en la gestión, el trabajo en redes de servicios, la distribución equitativa y uso de los recursos, tanto humanos, de infraestructura, como equipamiento. Superar la fragmentación de instituciones y articular efectivamente la política social para reducir las inequidades en salud
    36. 36. Cómo continuar avanzando en salud desde una perspectiva y visión de largo plazo?

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