L’indemnisation du dommage corporel exige
la preuve de la réalité du dommage, mais aussi
la preuve que ce dommage est bien imputable à un événement
L’imputabilité est intimement liée à l’état pathologique antérieur qui peut aggraver le
dommage évalué.
1. Pr Agr O. Ben Gamra
Service ORL Hôp Habib Thameur
Mastère de réparation juridique
Des dommages corporels
12 Décembre 2013
2. Séquelles en pathologie ORL
Mission de l’expert:
Examen médical approfondi
Traduire les séquelles en chiffres (Barèmes)
Répercussions financières
Analyse des faits et des dommages corporels subis
Toute l’histoire - Evaluation des conséquences
Discussion des séquelles
3. Séquelles en pathologie ORL
L’indemnisation du dommage corporel exige
la preuve de la réalité du dommage, mais aussi
la preuve que ce dommage est bien imputable à
un événement
L’imputabilité est intimement liée à l’état
pathologique antérieur qui peut aggraver le
dommage évalué.
4. Séquelles en pathologie ORL
Déroulement de l’expertise:
- Accueil de la victime
- Présentation, analyse des documents fournis
- Bilan clinique soigneux et complet de la sphère ORL
- Explorations paracliniques
Evaluation du dommage corporel…
5. Séquelles en pathologie ORL
Dommages très variables:
- Système audio-vestibulaire + +
- Le nerf facial
- Colonne cervicale
- Cavités naso-sinusiennes
- Pharyngo-larynx
7. Séquelles audio-vestibulaires
Très fréquentes + +
Traumatismes crânio-cervicaux + +
Plus rares: traumatismes sonores, surdités toxique…
Oreille : Organe sensoriel le plus fréquemment
touché par les traumatismes
Traumatisme du rocher avec ou sans fracture + +
Blast auriculaires
Traumatisme de la colonne cervicale peuvent
entrainer des dommages audio-vestibulaires
13. Système de l’équilibre
Système multifactoriel
Le système vestibulaire
La vision
Le système proprioceptif (Superficiel, Profond)
Le cervelet
Régulation complexe
Adaptation des mouvements du globe oculaire
Mouvements du corps dans l’espace
15. Nerf facial
Situé dans le rocher (canal de Fallope)
(trajet intra-pétreux)
Trajet en Z tridimensionnel
( 3 portions )
Emerge par le trou stylo-mastoidien
Trajet intraparotidien
16. Nerf facial
Nerf moteur pour les muscles de la face mimique + +
moteur pour le muscle de l’étrier
Sensitif (zone Ramsay Hunt)
Sensoriel
(gustation 2/3 antérieurs de la langue)
Végétatif (glandes lacrymales et salivaires)
17. Mesure des altérations audio-
vestibulaires
Bilan clinique
Bilan audiométrique
Explorations vestibulaires: Rarement
Fonction faciale: Electromyographie + +
Imagerie:
- Tomodensitométrie en haute résolution + +
- IRM plus rarement
18. Bilan audiométrique
L’évaluation précise de la perte auditive
- Examens subjectifs
. Audiométrie tonale et vocale
- Examens objectifs
. Impédancemétrie – Etude des réflexes stapédiens
. Etude des potentiels évoqués auditifs précoces du
tronc cérébral
Les résultats de ces différents examens doivent être
cohérents et concordants
19. Bilan audiométrique
Audiométrie tonale:
Épreuve fondamentale en audiométrie
(réalisée en cabine insonorisée - audiomètres étalonnés)
Objectifs:
Détermination des seuils auditifs Subjectifs
pour plusieurs fréquences connues (125 à 8000 Hz)
Sons purs d’intensité variable
Tracé correspondant à l’état de l’audition
20. Audiogramme tonal
Stimulation en CO (Vibrateur sur la mastoïde) et
en CA (casque) Courbes ayant une valeur
clinique importante
Audition normale
21. Audiogramme tonal
Surdité de transmission
Ecart entre les courbes aérienne et osseuse
Élévation des seuils
aériens
Rinne audiométrique
Caractérise l’atteinte
de l’oreille externe
et/ou moyenne
24. Test de Weber acoumétrique
Systématique
Vibreur sur le front ou le vertex
Étude de la perception du son
La latéralisation Surdité
Indifférence Audition normale
Détecte les simulateurs:
- obturation du conduit auditif
- stimulation de l’oreille atteinte (Oreille C L normale)
26. Limites de la tympanométrie
Bonne manipulation de la sonde +++
Interprétation en fonction des données de l’otoscopie
et du contexte clinique
Perforation tympanique
Oreille opérée
27. Etude du reflexe stapédien
Contraction reflexe du muscle de l’étrier lors de
stimulations sonores de forte intensité
Reflexe bilatéral et symétrique
Voie afférente: Nerf auditif
Voie efférente: Nerf facial
28. Paralysie Faciale Périphérique Valeur topographique
et pronostique du reflexe
S. Perception importante/cophose Reflexe aboli
(simulateur – RS présent)
S. de transmission
- Rinne > 20 dB RS non détecté
- Ankylose stapédo-vestibulaire , chaine fixée
Reflexe absent
- Epanchement dans la caisse tympanique
Reflexe absent
29. AUDIOMETRIE VOCALE
Examen subjectif
Explore la capacité auditive globale à la compréhension
de la parole
Utilise des mots mono ou dissyllabiques (Liste de 10
mots) Nombre de mots correctement répétés par le
patient
Seuil d’intelligibilité: (en dB)
Concordance avec l’audiométrie Tonale + + +
30. AUDIOMETRIE VOCALE
Surdité de transmission:
Courbe parallèle à la courbe de référence
Surdité de perception:
Courbe en plateau ou en cloche
Atteinte de la discrimination
31. MESURE DES POTENTIELS EVOQUES
AUDITIFS (PEA)
Examen objectif + +
Electrodes de surface placées sur le cuir chevelu
Enregistrement des potentiels évoqués précoces au
cours des 10 premières millisecondes suivant la
stimulation auditive
5 ondes correspondant aux différents relais de la voie
auditive: Depuis le nerf auditif tubercule
quadrijumeau inférieur dans le tronc cérébral
32. Prémédication nécessaire chez l’enfant ++
Apport des PEA:
- Mesure objective des seuils auditifs
Entre 2000 et 4000 Hz
- Le seuil est à 10 à 20 dB du seuil
de l’onde V
- La mesure des latences entre
les ondes (I, III et V) qualifie
S. Perception
Obligatoire dans les surdités
traumatiques
33. Evaluation des séquelles
Données cliniques et paracliniques
Conclure à l’imputabilité
Evaluer le préjudice
en cas de dommage unilatéral, la comparaison
avec l’oreille controlatérale est d’une grande aide
pour l’expert
34. Abord de la victime
Reconstitution des faits
- Circonstances , date et modalités du choc initial
(temporal, temporo-pariétal, direct, indirect…)
- Traitements reçus: médical, chirurgical, rééducation..
Allégations subjectives du patient
(acouphènes, céphalées, surdité, troubles de l’équilibre..)
35. Abord de la victime
Antécédents
Chirurgie otologique, traumatismes, prise de toxiques,
surdité familiale...
troubles de l’équilibre.., migraine..
Atteintes neurologiques
Autres pathologies intercurrentes
Signes fonctionnels
Sans suggérer ni induire l’interrogatoire
36. Signes fonctionnels
Surdité: Côté, uni ou bilatérale
modérée, sévère, mode d’évolution
retentissement social, professionnel
Acouphènes: Intensité, retentissement
tonalité aigue ou grave
Troubles de l’équilibre : Type rotatoire, ou déséquilibre
Fréquence des crises, facteurs déclenchant
notamment de position
37. Signes fonctionnels
Otalgies, phénomène de Tullio, hyperacousie
douloureuse
Céphalées, cervicalgies
Evolution d’une paralysie faciale
Immédiate - Secondaire (après 48 h du traumatisme)
Ecoulement auriculaire:
purulent, otorragie, clair évoquant une otoliquorrhée
méningite ou suppuration cérébrale
38. Examen clinique
Otoscopie:
- Morphologie du conduit auditif
Externe: Lésion, sténose, plaie, cicatrice
Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
Brûlure du pavillon
sténose complète du conduit
Préjudice esthétique + +
IPP: 1 à 5 %
39. Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
Sténose post traumatique Surdité de transmission
IPP: 1 à 2%
Après canaloplastie
40. Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
Fracture de la paroi
postérieure du CAE Double fracture du
conduit
41. Evaluation des séquelles de l’oreille
externe
Fracture de la paroi
Antérieure et ouverture de l’ATM Fr. Tegmen + otoliquorrhée
42. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
Perforations tympaniques par Blast auriculaire
Gifle - - Surinfection Coup de Poing
43. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
Perforations tympaniques par Blast
Accident de plongée + surinfection
44. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
Traumatisme directe – Lambeau remis en place
Cicatrisation en un mois au maximum
45. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
Traumatisme par un objet pointu
à 8 Jours à 4 semaines S.T. légère
Otorrhée persistante IPP: 2 à 4 %
46. Evaluation des séquelles de l’oreille
moyenne
Tr crânien – séquelles de brûlure
projection de métal
en fusion
47. Fractures du rocher
Mécanisme:
Fr. Extralabyrinthiques: 70 à 80%
S. Transmission + +
PFP: 20%
Fr. Translabyrinthiques: 20%
Destruction cochléo-vestibulaire
Otoliquorrhée - Rhinoliquorrhée
Fr. Mixtes
Fr. Partielles (paroi interne de la caisse) Fistule
Absence de fracture Commotion labyrinthique
S. Perception
56. Surdités de perception post traumatiques
Les plus fréquentes des surdités traumatiques
Cophose: 8 à 10% des séquelles auditives
Fiabilité de l’acoumétrie
comparaison audiométrie tonale et
vocale + +
57. Symptômes subjectifs associés
Acouphènes
Associés aux autres signes auditifs ++
Imputabilité + +
Retentissement: sommeil, qualité de vie ++
IPP: 1 à 3%
Hyperacousie douloureuse
IPP avec le syndrome post commotionnel + +
58. Symptômes subjectifs associés
Otalgies de causes variables
Séquellaires, ATM, nevralgie
Surdités centrales
Audiométrie tonale peu perturbée
Discordante avec l’audiométrie vocale
59. Otoliquorrhée
Fracture du tegmen tympani
Evolution souvent favorable
Impaction du lobe temporal
formation de cal
Fracture translabyrinthique
Traitement chirurgical + +
60. Paralysie Faciale périphérique
Troubles fonctionnels
Hémiface inerte
Déviation latérale de la bouche côté sain
Dommage esthétique + +
Impact psychologique
Gène à l’alimentation et à l’articulation
61. Evaluation du déficit facial
Testing musculaire
Grading de House-Brackmann
Echelle universelle – subjective
Evaluation des séquelles
mouvements anormaux: syncinésies, spasmes
et contractures
G I: Fonction normale
G II: Dysfonction légère (2 étages)
Légère asymétrie en mouvement
G III: Gestes possibles avec un effort maximal
Asymétrie évidente
Mouvements anormaux présents
62. Evaluation du déficit facial
G IV: Au repos: Tonus normal
Asymétrie nette (2 étages)
Sourcils et front: pas de mouvements
Fermetures des paupières impossible
Mouvements anormaux présents
G V : Au repos: Face asymétrique
Sourcils et front: pas de mouvements
Fermetures des paupières impossible
Mouvements anormaux absents
G VI : Paralysie complète
63. Paralysie faciale
Bilan d’exploration complet + +
Audiométrique, radiologique et électrique
Post traumatique + +
Peut évoluer vers l’hémispasme permanent de
l’hémiface,contracture, syncinésies
Préjudice est surtout esthétique
IPP: 5 à 30%
65. LE vertige en post traumatique
Atteinte vestibulaire souvent de type
périphérique ++
- Atteinte du vestibule
- Du nerf vestibulaire dans le conduit auditif interne
Atteinte centrale
- Noyaux centraux
-Cérébrale, cervelet
66. Interrogatoire
Les caractéristiques du vertige
Le type
grande crise de vertige rotatoire
déséquilibre/instabilité
Le mode de début
Facteurs déclenchant
Suite au traumatisme + +
Aspect évolutif
Crise: durée, fréquence, signes inter critiques
Continu, permanent ++
68. Examen vestibulaire
Nystagmus
Oscillation rythmique, involontaire et conjuguée des
2 globes oculaires
Secousse lente vers le côté atteint
et secousse rapide
Se définit par:
Sa direction=sens de la secousse rapide
69. Examen vestibulaire
Déviations segmentaire
Epreuve de la déviation des index
Epreuve de Romberg
Epreuve de la marche aveugle
Examen neurologique, ophtalmologique et
général
70. BILAN CLINIQUE
Sd vestibulaire Sd vestibulaire
périphérique central
- Crises de vertige rotatoire - Instabilité continue
- S. neuro-végétatifs + + - Contexte neurologique++
- Nyst. unidirectionnel - Nyst. multidirectionnel,pur
horizonto-rotatoire Persiste ou à la fixation
disparaît à la fixation du regard du regard
- Sd harmonieux - Sd dysharmonieux
71. Imputabilité et évaluation du
préjudice
Vertige souvent paroxystique
Examen clinique souvent normal
Date de stabilisation : 12 mois (IPP: 5 à 20%)
A: Vertiges intenses paroxystiques + SNV
B: Vertiges positionnels
C: Déséquilibre mal défini séquellaire
72. Séquelles cochléo-vestibulaires par
traumatisme cervical
Connexions nerveuses et vasculaires + +
-> Acouphènes et instabilités + +
Atteinte de l’artère vertébrale (Dissection + +)
Signes nerveux , tronc cérébral + +
Ischémie de l’Oreille interne + ++
Mouvements de la tête Vertiges positionnels
otholitiques
Troubles de la coordination entre les mouvements
des yeux et de la tête.