Diabetes Tipo 2 del niño y adolescente. ¿Igual que en el adulto?

sí! y no!

Pacientes que debutan con DM2 (%) 0 4 8 12 16 20 24 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Año de presentación 1994 1995 1996 1997 1998 Pinhas-Hamiel J pediatr 128:608-615, 1996

Demografía actual en USA •  1203 niños fueron evaluados en un estudio de DM2 •  Edad Promedio 14.2 años •  37% varones •  IMC promedio 35 •  Distribucion racial –  21% Blancos –  34% Hispanos –  35% Afro-Americanos –  5% Nativo-Americanos –  2% Asiáticos

La prevalencia de IFG es alta •  NHANES 1999-2000 – 915 12-19 años –  Todos los adolescentes IFG 7%, •  13% Mexicano-Americanos •  7% Afro-Americanos •  4% Blancos –  Adolescentes obesos 11.7% •  STOPPT2D –  1750 niños/as de 8vo grado, IMC > 85%il •  40.5% IFG •  2% IGT

La prevalencia de diabetes no diagnosticado es baja •  NHANES 1999-2000 – 915 12-19 años –  DM basado en el criterio de ayunas < 1% •  STOPPT2D –  1750 niños/as de 8vo grado, IMC > 85%il •  0.4% - DM - criterio de ayunas •  0.1% - DM - TTOG •  2% con IGT

Un fenómeno mundial Pinhas-Hamiel and Zeitler J Pediatr. 146:693-700, 2005

La familia “Tipo 2”   45% de las madres y 40% de los padres con DM2   27% ambos padres con DM2 –  50% de los padres fueron diagnosticados con DM2 durante el estudio –  Padres con control inadecuado de su DM2 –  Madres con A1c: 13.4 ± 1.6 % –  Madres, padres y hermanos obesos. Pinhas-Hamiel Arch Pediatr Adolesc Med. 153:1063-7, 1999.

La familia “Tipo 2”   Dieta alta en grasa, baja en fibra –  No es distinto si la madre tiene DM2   Alta prevalencia de comedores compulsivos   Sin rutina de ejercicio   La mayoría sin ninguna actividad física   3-5 horas diarias de TV   Alta prevalencia de resistencia a la insulina en familiares sin DM2 Pinhas-Hamiel Arch Pediatr Adolesc Med. 153:1063-7, 1999.

La familia “Tipo 2”   Frecuente disfunción familiar   Inestabilidad en su residencia y transporte   Problemas con el sistema judicial   Ausencias o abandono escolar   Escasa comunicación   Pobre rol parental   Violencia intra familiar   Sobrecarga familiar relacionada con problemas de salud   Diabetes y otras patologías no relacionadas   Problemas psicosociales y psiquiátricos en padres y familiares.

Trastornos psiquiátricos entre los adolescentes con DM2 •  31% de adolescentes toman medicamentos psiquiátricos •  24% de adolescentes viven en tratamiento residencial o estan encarcelados

OGTT OGTT 3 TTOG 1 OGTT TTOG TTOG 2 Basal Año 2 Año 3 46 NGT 46 NGT No - 60 adolescentes Progresivos obesos NGT 14 IGT 14 IGT (23%) Progresivos Cali A. ADA 2008

Demografía basal Progresivos Non -Progresivos Género 6 M/8 F 15 M/31 F Edad 12.3+3.5 12.3+ 3.1 IMC 34.9+/- 6.2 35 +/- 7.3 % grasa total 48.7 +/- 7% 43.9 +/- 5% HF de DM2 29% 36% Cali A. ADA 2008

Cambios en la sensibilidad a insulina, respuesta de la cel. beta y “Disposition Index” durante la evolución de la intolerancia a la glucosa Sensibilidad a insulina Respuesta de cel. beta “Disposition Index” Insulin Sensitivity Disposition Index 10.0 140 1400 7.5 120 1000 100 φ SI 5.0 DI 600 2.5 80 0.0 60 200 NP P Cali A et al , ADA 2008

Jóvenes con DM2, hipertensión y dislipidemia (N=480) Dislipidemia Dislipidemia TOTAL No Sí PA < 95%il 154 202 356 (32%) (42%) (74%) PA > 95%il 42 82 124 (9%) (17%) (26%) TOTAL 196 284 480 (41%) (59%) (100%)

Hipertensión y nefropatía en adolescentes con DM2 vs DM1 Age at HTA at MIC at Yrs HTA at MIC at MAC at Dx/ Pt # DX DX F/U F/U F/U F/U comparison Arkansas T1 4% 8 8-19 49 Scott et al T2 32% 13.9±0.4 50 1997 NZ - Maori T1 0 8.4 11% 18% 17% 12.4/20.9 18 McGrath et al T2 14% 10.1 39% 62% 35% 19.5/29.5 28 1999 Korea T1 8.1±3.4 11.3% 2.8% 8-28 141 Yoo et al T2 5.5±3.9 18.2% 4.5% 22 2004 Australia T1 6.8 16% 6% 8.1/15.7 1433 Eppens et al T2 1.3 36% 28% 13.2/15.3 68 2006 NZ T1 6 17 % 4% 16-25 662 Scott et al T2 3±0.3 20% 72% 12.8% 20±0.4 105 2006 Pinhas-Hamiel and Zeitler. The Lancet 369:1823-1831, 2007

Incidencia y Evolución de Nefropatía Pinhas-Hamiel and Zeitler. The Lancet 369:1823-1831, 2007

Adolescentes •  La presión arterial media nocturna tanto diastólica como sistólica está substancialmente elevada. •  La baja fisiológica de presión arterial en la noche está disminuida (“non-dippers”). •  El grosor de la pared posterior y septal es mayor al rango de referencia. •  Hipertrofia del ventrículo izquierdo •  Mayor velocidad de la onda de pulso aórtica (aumento del grosor o dureza arterial) •  Aumento del espesor de la intima carotidea

Resumen •  La diabetes es un potente factor de riesgo CV en adultos. –  Los adultos diabéticos son tratados como personas con enf. coronaria establecida. •  Se sabe que adolescentes con DM2 tienen varios factores de riesgo CV. •  No se sabe si la DM2 y los factores asociados se traducen en un riesgo CV tan alto como en adultos. –  A corto plazo se observan menos eventos que en adultos. –  A largo plazo los riesgos pueden ser mayores.

Resumen •  El periodo de tiempo entre el diagnóstico de diabetes y un evento CV es de aproximadamente 10 a15 años en adultos. •  Si el periodo de tiempo es similar en adolescentes se prevee que estos pacientes tendrán morbilidad CV y mortalidad entre los 30 y 40 años.

Sí •  El desarrollo de DM2 en adolescentes refleja la pérdida progresiva de compensación de la resistencia a la insulina por parte de la célula beta. •  La patofisiología de la DM2 parece ser la misma en adultos y niños. •  DM2 en la juventud, como en adultos, es más prevalente entre las minorías étnicas en los Estados Unidos y Europa •  La incidencia de complicaciones es similar a la de los adultos y predice la aparición de enfermedad cardiovascular precoz

No •  La presentación de DM2 en los jóvenes está estrechamente vinculado con la resistencia a la insulina de la pubertad •  DM2 en los jóvenes está fuertemente asociado con un embarazo complicado por la diabetes •  A diferencia de los adultos, hay poca DM2 no diagnosticada en la juventud –  IFG es común en adolescentes obesos

No •  Estilo de vida y los riesgos psicológicos parecen más importante que en los adultos –  Los adolescentes con DM2 son severamente obesos , extremadamente sedentarios y con frecuencia tienen problemas psicosociales –  provienen de familias con similares características. •  A diferencia de DM2 en adultos, los agentes hipoglicemiantes orales no han sido estudiados clinicamente en adolescentes. •  Por lo tanto, existe muy poca información sobre criterios para un tratamiento adecuado en los adolescentes DM2

Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth Funded by National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases National Institutes of Health

Diseño del estudio •  Estudio controlado randomizado •  Estudio de eficacia •  700 pacientes - 10 a 17 años, duración de la diabetes < 2 años –  33% Afro Americanos –  31% Hispános –  12% Nativos Americanos –  20% Blancos •  Mínimo 2 años de seguimiento (EOS 2/2011)

Objetivo principal Comparar el efecto de 3 régimenes de tto sobre el control glicémico a largo prolongado:   Metformina + Placebo   Metformina + Rosiglitazone   Metformina + Modificación Intensiva del estilo de vida - dieta - Actvidad física - Comportamiento - Todos los componentes fueron diseñados para adecuarse a la edad y cultura de los pacientes.

Primeros resultados •  Meta de el tratamiento –  HbA1c < 6% (control glicémico) •  Falla de tratamiento –  HbA1c ≥ 8.0% durante más de 6 meses consecutivos O –  Imposibilidad de suspender el “uso temporal de insulina” iniciado por una descompensación metabólica

Objetivos secundarios mayores –  Seguridad –  Preservar la función de células β –  Resistencia a Insulina –  Composición corporal –  Nutrición y actividad física/entrenamiento –  Factores de riesgo CV –  Complicaciones Microvasculares –  Calidad de vida –  Costos

Gracias por su atención

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Diabetes Tipo 2 del niño y adolescente. ¿Igual que en el adulto?

by rdaragnez on Dec 10, 2009

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