La Reforma de la Atención Primaria en Portugal

Implementación de las Unidades de Salud Familiar y Agrupamientos de Centros de Salud Luís Pisco Oviedo 14 de Abril de 2009 LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PORTUGAL

Í N D I C E 1. La reforma de la Atención Primaria de Salud 2. Las Unidades de Salud Familiar 3. Los Agrupamientos de Centros de Salud

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Parece esencial recordar que el propósito de cualquier sistema de salud es responder a las necesidades de salud de la población.

Cada esfuerzo está hecho para mantener los principios de equidad solidaridad y justicia, de forma que todos puedan compartir los avances científicos y tecnológicos que fueron puestos al servicio de la salud y bienestar.

En los últimos 30 años, la situación económica y social en Portugal ha mostrado un progreso significativo.

La mejoría sostenida y sistemática de nuestros servicios de salud en este período ha sido internacionalmente reconocida.

Actualmente tenemos centros de salud, hospitales, profesionales y equipamientos de alta calidad.

Nuestra población es cada vez más consciente de sus derechos, más exigente y alerta a la defensa de su salud.

En los últimos 30 años se verificaran avances notables en el ámbito de la medicina familiar portuguesa , con la cobertura casi integral del territorio nacional con una red de centros de salud y de médicos de familia.

Sin embargo, no siempre fue así.

No debemos olvidar las décadas en que la mayor parte de la población no tenía atención médica y el sistema sanitario era frágil.

MORTALIDAD INFANTIL muertes/1000 nacimientos

MORTALIDAD MATERNA muertes/100.000 nacimientos

LOS “MAS VIEJOS” ESTAN ENVEJECIENDO : ESPERANZA DE VIDA A LOS 65 AÑOS.

PROPORCION DE JOVENES Y ANCIANOS EN EL TOTAL DE LA POBLACION Portugal 2010 – 2050

REDUCCIÓN DEL SECTOR HOSPITALARIO Camas Hospitalarias por 100 000

GASTO PUBLICO EN SALUD

La prestación de cuidados de salud está en ruta de colisión con aquello que son las necesidades de los ciudadanos y la realidad económica.

El aumento de costes, el aumento de los problemas de la calidad y un aumento de ciudadanos sin acceso a los cuidados necesarios de salud , es inaceptable y insostenible .

CUIDADOS DE SALUD

ESTRATÉGIA DE REFORMA QUE PERMITA OBTENER:

Ciudadanos – mejores cuidados de salud.

Profesionales – recompensa por las buenas prácticas .

Financieros – contención de costes .

How physicians can change the future of health care Michael E. Porter Elizabeth Teisberg JAMA, March 14, 2007 – vol 297, No. 10

Todos los ciudadanos, independientemente de sus condiciones o características, deben tener acceso a los cuidados de salud que necesiten, respectando patrones de calidad.

UNIVERSALIDAD, EQUIDAD Y CALIDAD Un futuro para a Medicina de Familia en Portugal APMCG, 1991 www.apmcg.pt

La evidencia científica al nivel internacional indica que los sistemas de salud basados en una atención primaria efectiva, con profesionales altamente entrenados y ejerciendo en la comunidad,

prestan cuidados con una mayor efectividad, tanto en términos de costes como en términos clínicos, en comparación con los sistemas con una orientación débil para la atención primaria.

NUEVAS FORMAS DE PRESTACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR Barbara Starfield. The New England Journal of Medicine November 2008.

En Europa, es necesario un mayor empeño en la atención primaria de salud para permitir que los sistemas de salud cumplan su potencial en beneficio dos enfermos.

Ese empeño tiene que ver no solo con los recursos humanos y las infraestructuras, pero también con la educación, la formación, la investigación y la mejoría continua de la calidad.

What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN) January 2004. NUEVAS FORMAS DE PRESTACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR

OBSERVATÓRIO EUROPEU

Investigadores del Observatorio Europeo de los Sistemas y Políticas de Salud editaran un libro que hace el punto da situación en materia de atención primaria y ofrece algunas recomendaciones cuánto al futuro

Para que los resultados sean los esperados, hay que apostar:

en trabajo en equipa,

en listas de usuarios,

mayor accesibilidad ,

en un pago diferenciado,

la informatización de los servicios .

Cada vez más la atención primaria de salud se entiende como la base de los sistemas de la salud.

www.euro.who.int

Tuvo y tiene un papel muy importante en la mejoría de la salud de los Portugueses.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Hoy día el Servicio Nacional de Salud tiene 119 hospitales, 89 hospitales comunitarios, 351 centros de salud y casi 2000 extensiones de salud.

Cada persona pode elegir su Médico de Familia dentro del SNS.

Existe un sistema de listas de usuarios (en media 1 500 personas por lista).

Las listas están organizadas por familias;

EL SNS TIENE LAS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS:

10 millones de residentes

351 Centros de Salud (con 1.823 extensiones)

Cerca de 36 millones de consultas anuales en los centros de salud

7.034 Médicos de Familia y 7.368 Enfermeras de Familia

11,2% de usuarios inscritos, pero sin MF atribuido

Buena cobertura, pero desigual en el territorio

Accesibilidad de hecho, poco facilitada

Libertad de opción, por el ciudadano, del MF, o de cambiar de MF reducida

Médicos y Enfermeras de Familia son funcionarios públicos del SNS ( remuneración independiente del funcionamiento ), con bajo nivel de satisfacción profesional.

ATENCIÓN PRIMARIA – REALIDAD ACTUAL

Fonte: Secretaria-Geral Ministério da Salud Médicos hospitalares Enfermeiros hospitalares Médicos dos CSP Enfermeiros dos CSP

Aunque el sistema de salud parezca teóricamente bien, en realidad se enfrenta muchos problemas.

El SNS es una estructura muy centralizada y burocrática.

No existen incentivos para el buen desempeño ni para la calidad;

La insatisfacción de los profesionales constituye un desafío y una amenaza al desarrollo de la Medicina Familiar;

El debate sobre la reforma del sistema de salud y la búsqueda de soluciones alternativas se ha intensificado en los últimos años.

EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD

CENTROS DE SALUD: PRODUCCIÓN Y COSTES Analice dos Costes dos Centros de salud y do Regime Remuneratório Experimental Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES

Costes por usuario : €216,5

sueldo dos médicos: €34,8,

sueldo de enfermeros: €14,0

costes administrativos y de dirección: €18,6

costes con MCDT: €40,9

costes con medicamentos: €84,3

otros costes : €24

Dimensión y producción de un CS medio

usuarios: 30.834

sin médico de familia: 10,8%

utilizadores: 19.792

médicos: 20,9

enfermeros: 20,6

consultas: 97.315

Costes totales de un CS medio €6.674.690

CENTROS DE SALUD: PRODUCCIÓN Y COSTES Analice dos Costes dos Centros de salud y do Regime Remuneratorio Experimental Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES

Coste por consulta : € 68,6

sueldo de médicos: €11,0

Coste por utilizador : € 337,3

sueldo médicos: €54,2

Un Centro de salud es, y se no lo es debería serlo, un servicio de proximidad . pequeño en la dimensión, leve en la estructura, simples en la organización, afable en la relación que establece con sus usuarios , de fácil contacto. (Henrique Botelho, 2001) CENTRO DE SALUD

ECONOMIAS DE ESCALA

el aumento del volumen de actividad de los centros de la salud provoca una reducción de sus costes medios : muchos centros son demasiado pequeños .

Análise dos Custos dos Centros de salud y do Regime Remuneratório Experimental Prof. Miguel Gouveia Grupo de Trabalho da APES

LA RECONFIGURACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD

La constitución de pequeñas unidades funcionales autónomas (USF), prestadoras de cuidados de salud a la población, que proporcionará mayor proximidad al ciudadano y mayor calidad del servicio

La agregación de recursos y estructuras de gestión, eliminando concurrencias estructurales, obteniendo economías de escala. obedece a un doble movimiento

SOBRE LA MCSP

La misión para la Atención Primaria de Salud (MCSP) es una estructura de misión en la dependencia directa del ministro de la salud, creada por la resolución del Consejo de Ministros nº157/2005, de 12 de Octubre, para conducir el proyecto global de lanzar, coordinar y acompañar la estrategia de la reconfiguración de los centros de la salud y de la puesta en práctica de las unidades de la salud familiar.

Por la Resolución del Consejo de Ministros nº 60/2007, de 24 de Abril, el mandato de la MCSP a sido extendido por dos años.

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Objetivos principales

Mejorar la accesibilidad

Incrementar la Satisfacción de los profesionales y de los ciudadanos

Mejorar la Calidad y Continuidad de Cuidados

Mejorar la eficiencia

Missão para os Cuidados de Salud Primários 2005

Reforma da la atención primaria

Creación de la Red de Cuidados Continuados a Mayores y Personas en Situación de Dependencia

Control del Gasto

TRES PRIORIDADES DEL MINISTÉRIO DE LA SALUD

CENTROS DE SALUD

Los Centros de Salud son la base institucional de la atención primaria de salud y el pilar central de todo el sistema de salud.

Son un patrimonio cultural, técnico y institucional que es necesario

Conservar

Modernizar

Desarrollar

ya que siguen siendo la forma más eficiente y accesible para proteger y promover la salud poblacional.

MODERNIZACIÓN Y RECONFIGURACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD Líneas de Orientación

Ha sido posible identificar algunos principios que se han revelado fundamentales para la modernización dos CS como el “corazón” del SNS y la estructura de base de todo el sistema de salud.

De entre esos principios se destacan los siguientes:

orientación para la comunidad

flexibilidad organizativa y de gestión

deburocratización

trabajo en equipa

autonomía y responsabilización

mejora continua de la calidad

contratualización y evaluación.

UNIDADES DE SALUD FAMILIAR

Las Unidades de Salud Familiar, pequeños equipos multiprofesionales, formados voluntariamente, auto-organizados, y compuestos de 3 a 8 médicos de familia, por un mismo número de enfermeras de familia y profesionales administrativos, que abarcan una población de entre 4.000 y 14.000 personas.

La misión y responsabilidad de las USF, es mantener y mejorar la condición de salud de las personas que atienden, a través del servicio de atención sanitaria general, basado en el paciente, con una buena accesibilidad, continuidad y alto acceso al cuidado.

UNIDADES DE SALUD FAMILIAR

Estos equipos disponen de autonomía técnica, funcional y organizativa, y, muy importante, un sistema de pago mixto, (capitación/salario/ objetivos), incentivos financieros y profesionales que recompensan méritos (basados en su actividad) y es sensible a la productividad y accesibilidad, pero también, y sobre todo, a la calidad.

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Satisfacción de los profesionales www.jmfamilia.com

FESTEJAR LOS SUCESOS

M O D E L O O R G A N I Z A C I O N A L

La creación de las USF es un proceso voluntario de la base hacia el tope

Total implicación de los profesionales de salud

Elegir la equipa

Autonomía organizacional

Definición del Plan de Acción

Gestión en función de objetivos

Co-responsabilizacion

M O D E L O O R G A N I Z A C I O N A L Plan de Acción

El Plan de Acción es el instrumento fundamental de la USF

Cartera de servicios (básica y adicional);

El compromiso asistencial;

Los horarios de funcionamiento;

Sistema de atención a los usuarios;

Las reglas de la ínter substitución;

La articulación con otras unidades funcionales.

R E M U N E R A C I Ó N Ligada a lo Desempeño

La remuneración de los médicos integra 3 componentes:

Remuneración base Jornada (sueldo por) 35h. Corresponde a 1550 usuarios

Suplementos Asociados al aumento de la lista, a los domicilios y al alargamiento de horario

Compensaciones por el desempeño Realización de actividades específicas y cartera adicional

DL das USF – Modelo B

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Principales características

Adhesión voluntaria de profesionales y usuarios

Trabajo en Equipa Multiprofesional

Obligatoriedad de un Sistema de Información

Régimen de remuneración sensible al desempeño

Régimen de incentivos

Contratualizacion y Evaluación

UNIDADES DE SALUD FAMILIAR Fases e Metodología de Implementación CANDIDATURA EVALUACIÓN Y PARECER TÉCNICO

DOCUMENTOS DA

CANDIDATURA

Reglamento Interno

Llano de Acción

Manual de Articulación

Carta de la Calidad

FORMULÁRIO ELECTRÓNICO 1ª Fase IMPLEMENTACIÓN (1º AÑO) ACOMPANHAMENTO 1-3-6-12 Meses AUTO EVALUACIÓN RELATÓRIO 2ª Fase ACREDITACIÓN (2º E 3º AÑO) EVALUACIÓN CRUZADA ACREDITACIÓN EXTERNA 3ª Fase

Transformar ideas y proyectos en USF sostenibles ERA/ETO Misión Objetivos Metodología

Ministro da salud SRS OM CS USF 9 10 3 10 12 ETO 35 9.434 Km 79 reuniones locales Porto - 31 de Janeiro EQUIPO REGIONAL DE APOYO (ERA NORTE)

CANDIDATURAS Y USF EN ACTIVIDAD POR MÊS Septiembre 2006 Marzo 2006

USF EN ACTIVIDAD POR MÊS 165 Septiembre 2006 10 Agosto 2007 70 141 Agosto 2008

DISTRIBUCION DE LAS USF EN ACTIVIDAD Y CANDIDATURAS AGUARDANDO APROVACION

POBLACION ACOGIDA Y INCREMENTO EN USUARIOS 2.025.405 216.012

PROFESIONALES ACOGIDOS 3.260

Hacer indicadores es fácil,

Hacerlos buenos es difícil.

Indicadores de Evaluación de la actividad profesional semFYC INDICADORES DE DESEMPEÑO

Tipos de Indicadores

Disponibilidad

Accesibilidad

Productividad

Calidad técnico-científica

Efectividad

Eficiencia

Satisfacción

CONTRACTUALIZACIÓN

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Unidades de Salud Familiar

12 Octubre 2005 – Inicio de Actividad de la MCSP

1 Marzo 2006 – Apertura de las candidaturas para las USF

4 Setiembre 2006 – Inicio de Actividad de las primeras USF

DL 298/2007 de 22 de Agosto establecimiento del régimen jurídico de las USF

30 Diciembre 2007 – Inicio de actividad de la 100ª USF

15 Mayo 2008 – Inicio de actividad de las USF de modelo B

Actualmente existen 165 USF en funcionamiento

Casi 100 candidaturas muchas de las cuales en evaluación

Fase 1 USF Fase 2 ACES Fase 3 UCC Fase 4 …

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD - ACES

Criados a través del DL 28/2008 de 22 de Febrero

Son en número de 68 y están identificados en la portaría 276/2009 de 18 de Marzo

Los recursos humanos afectos a los ACES forman parte de la misma portaría

La portaría ha producido efectos a partir de 1 de Marzo

Nuevos dirigentes nombrados con inicio de función a 1 de Marzo

Fase 1 USF Fase 2 ACES Fase 3 UCC Fase 4 …

Nueva matriz organizacional y funcional basada en:

Unidades funcionales con autonomía de gestión,

Constituidas por equipas multiprofesionales

Funcionamiento en red

Compromisos asistenciales contratualizados

LA RECONFIGURACION DE LOS CENTROS DE SALUD

EL AGRUPAMIENTO DE CENTROS DE SALUD Ámbito de actuación ACES Ámbito de actuación Planeamiento Monitorización Gobernación Clínica Cuidados personalizados de salud (individual y familiar) Intervención en la comunidad (grupos y comunidad) Servicios de Soporte Tecnologías de Información Recursos Humanos Financiero Accesoria Especializada Instalaciones y Equipamientos Compras Salud Pública

UNIDADES FUNCIONALES Y RESPECTIVAS MISIONES

Cuidados de salud a la persona y a la familia

Unidad de Salud Familiar (USF)

Unidad de Cuidados de Salud Personalizados (UCSP)

con libertad de elección en función dos recursos disponibles.

Las USF se distinguen de las UCSP por el nivel de desarrollo de la dinámica de equipo, designadamente por los compromisos de cooperación interprofesional libremente asumidos.

Cuidados organizados y orientados para grupos y ambientes específicos:

Unidad de Cuidados en la Comunidad (UCC)

Unidad de Salud Pública (USP)

cuidados comunitarios y de apoyo y complementariedad de la acción de las USF y UCSP

As USF, UCSP y UCC se articulan necesariamente con la USP siempre que este en causa la defensa y promoción de la salud colectiva.

Salud poblacional, ambiental y pública

Unidad de Salud Pública (USP)

Intervenciones orientadas para garantir el bien público común en el dominio de la salud.

Observatorio de salud local, unidad de administración de salud poblacional, de coordinación de estrategias locales de salud de ámbito comunitario y de autoridad de salud.

Apoyo técnico-asistencial a todas las unidades

Unidad de Recursos Asistenciales Compartidos (URAP)

Competencias y medios específicos complementares de la acción de las otras unidades funcionales.

A URAP es una unidad que organiza y coordina múltiplos medios, recursos y competencias asistenciales específicos, de cada ACES, cuya misión es apoyar las demás unidades funcionales.

Apoyo logístico al funcionamiento de todos los equipos y órganos de gestión

Unidad de Apoyo a la Gestión (UAG)

Tornar viable el funcionamiento adecuado de toda la organización .

A UAG es una unidad de “back-office” que viabiliza que, en cada momento, existan condiciones materiales y objetivas para que todos posan cumplir a su misión.

ECLCCI – Equipa Coordinadora Local de Cuidados Continuados Integrados. UCC – Unidad de Cuidados en la Comunidad. UCSP – Unidad de Cuidados de Salud Personalizados. URAP – Unidad de Recursos Asistenciales Compartidos. USF – Unidad de Salud Familiar. USP – Unidad de Salud Pública. Director Ejecutivo UCC UCC Estructura Orgánica A C E S USP URAP Consejo Directivo da ARS, I.P. Gabinete del Ciudadano Centro de Salud Centro de Salud ECLCCI Consejo da Comunidad Unidad de Apoyo à Gestión Consejo Ejecutivo UCSP UCSP USF USF Consejo Clínico Director Clínico 3 Adjuntos

Competencias en el área de Gobernación Clínica La jerarquía técnica deberá ser instituida a través de la formación de un Consejo Clínico, cuyo presidente es el Director Clínico.

Organizar y controlar las actividades de formación continua ;

Dar instrucciones para el cumplimento de las normas técnicas emitidas por las entidades competentes;

Análisis de efectividad de prácticas clínicas , adopción de protocolos y prácticas basadas en la evidencia, homogenización de las prácticas utilizadas en las varias unidades operativas;