• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Gestión clínica e Integración Asistencial
 

Gestión clínica e Integración Asistencial

on

  • 14,877 views

Ponencia de José R. Repullo (Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III ) en la Jornada sobre Gestión Clínica y Atención Primaria desarrollada en Asturas el 16 de diciembre 2008

Ponencia de José R. Repullo (Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III ) en la Jornada sobre Gestión Clínica y Atención Primaria desarrollada en Asturas el 16 de diciembre 2008

Statistics

Views

Total Views
14,877
Views on SlideShare
9,528
Embed Views
5,349

Actions

Likes
8
Downloads
501
Comments
0

13 Embeds 5,349

http://saludcomunitaria.wordpress.com 3798
http://www.seapaonline.org 1244
http://saludpoblacional.wordpress.com 208
http://www.slideshare.net 56
https://saludcomunitaria.wordpress.com 16
https://saludpoblacional.wordpress.com 16
http://webcache.googleusercontent.com 5
https://www.google.com.mx 1
http://translate.googleusercontent.com 1
http://www.google.es 1
http://74.125.113.132 1
http://cselcoto.wordpress.com 1
https://www.google.cl 1
More...

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

Gestión clínica e Integración Asistencial Gestión clínica e Integración Asistencial Presentation Transcript

  • Gestión Clínica e integración asistencial: retos para la atención primaria y la sostenibilidad del sistema sanitario José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es
  • Introducción 1. El porqué de la gestión clínica 2. Evolución de patrones hacia la gestión clínica 3. Componentes estructurales de la gestión clínica 4. Gestión clínica y atención primaria 5. Integración asistencial y atención primaria 6. Profesionalismo como factor común 7. Retos y dilemas
  • El porqué 1 de la gestión clínica
  • Punto de partida para analizar el porqué de la gestión clínica • Es lógico que el financiador busque un “Quid pro quod” (qué me das a cambio de lo que te doy) – Explicitación sencilla y razonable de “transacciones ocultas” – Medición sensata de indicadores de cantidad y trazadores de calidad • Objetivo: – Entornos complejos: alinear intereses – que las conductas y decisiones que más contribuyan a la salud y el buen servicio sanitario se vean más recompensadas (o siquiera menos penalizadas)
  • Las claves de la gestión • Gestionar es COORDINAR Y MOTIVAR • Comprensión de algunos términos – Coordinación – Motivación – Incentivación • Intereses contrapuestos – Alinear intereses de agentes
  • Gestión • Coordinar – Contexto técnico y de ordenación de la producción • Ajuste mutuo (proximidad, ajuste espacio-tiempo) • Supervisión (delegación) • Estandarización (automatización y delegación) • Valores y visiones: – liderazgo ejemplificador y cultura organizativa • Motivar
  • Motivación • Autoritas: – Legitimidad: “entitlements” – crédito de cualquier tipo que otorga fuerza moral – Ética principialista: medios condicionan el fin • Potestas: – capacidad de hacer que otro haga lo que uno quiera, sin que el otro esté de acuerdo – Ética consecuencialista: el fin condiciona los medios
  • Motivación e incentivación • De incentivos a “Estructura de Incentivos” – ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de juego y contexto? – Conducta media: siempre habrá colas en la campana de Gauss • En general es más fácil remar río abajo • Motivadores – Extrínsecos (recompensan la acción los que se benefician de ella) • los más próximos a los “incentivos” – Intrínsecos (de la propia acción: techné) – Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)
  • Incentivación-Motivación • Comparar con uno mismo a lo largo del tiempo – Enfatizar esfuerzo de mejora – Problema de efecto Rachet • Comparar con otros similares – Enfatizar consecución y resultados – Problemas de los ajustes • Modelos híbridos: – ESFUERZO + RESULTADOS • Ajuste contextual: valores, cultura, credibilidad, confianza, honestidad, etc.
  • POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS ASEGURADOR CONOCIMIENTO € TECNOLOGÍA € RECURSOS PACIENTE MEDICO € € € VALORES SOCIALES
  • Evolución de 2 patrones hacia la gestión clínica
  • Se desarrollan diversos patrones de respuesta desde finales de los 70 en la mayoría de países desarrollados: • Contención de costes • Racionalismo planificador • Gerencialismo • Introducción de elementos de mercado, • Gestión clínica
  • Gestión Clínica... • Patrón emergente desde finales de los 90 – Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y National Institute for Clinical Excelence – De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema se juega en el escenario de las decisiones clínicas y de las organizaciones profesionales (unidades y servicios) • La gestión clínica tiene dos componentes: – Hacer más clínica la gestión – Hacer más gestora la clínica
  • Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos: • Gestionar lo esencial: es decir la función de producción, reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e información de efectividad y calidad. • La gestión del conocimiento, para aportar desde la red sanitaria una política científica y unos instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la excelencia. • La gestión de las Interdependencias de red, para abordar los problemas de cronicidad y de respuestas integrales a patologías, desde una infraestructura y una logística de red.
  • Para hacer más gestora la clínica... • Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperación, la horizontalidad y el trabajo por procesos. • Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional. • Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas, buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes
  • NECESARIA PERO DIFÍCIL EVOLUCIÓN... • De eficacia a eficiencia social... – Medicina basada en la eficacia (evidencia se refiere a eficacia) – Medicina basada en la efectividad (implica CONOCIMIENTO + ORGANIZACIÓN + MOTIVACIÓN) – Medicina basada en la eficiencia (implica opciones sociales de prioridad en el empleo de recursos)
  • Componentes 3 estructurales de la gestión clínica
  • Componentes estructurales de la gestión clínica • Rediseño consensuado de esquemas organizativos • Gestión contractual • Autonomía de gestión de unidades • Mitigar conflictos de interés • Fortalecer liderazgos motivadores • Instrumentos de incentivación emuladora (blanda) • Rediseño de la arquitectura estatutaria para abrir un espacio a la vinculación pública adaptable y emprendedora
  • Temas a destacar 1. Complejidad 2. Costes 3. Intereses en conflicto 4. Problemas de coordinación
  • 1 Complejidad • No es por la existencia de muchos elementos: es por su interacción • ¿Enfermedades o enfermos? • Delimitar ámbitos mecánicos y otros de complejidad
  • ¿Pago por “producto”? • Modelos … – Pago por pieza (destajo) o producto sólo cuando revela bien el esfuerzo y la calidad es observable… ¿precio x esfuerzo medio? – Si falla la información, pago por productos intermedios (estancias, análisis, pruebas, consultas) … ¿añaden valor? – Con fallo mayor de información, pago por inputs: salarios, medios de producción… • PROBLEMA: supply induced demand: ¿puede el proveedor inducir demanda?
  • 2 Costes • No era importante la gestión clínica cuando – los costes inducidos por las decisiones médicas eran menores, – y la práctica era menos conjunta-acoplada. • Vieja medicina humanista muy compleja pero barata – Hoy sigue siendo compleja pero insoportablemente cara
  • Situando el contexto internacional
  • Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la curva? a) Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud b) Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad c) Organización y gestión
  • 3 Alinear intereses • Médicos y pacientes: siempre en tensión • Divorcio revolución francesa: del paciente a la enfermedad • Fascinación tecnológica: – high tech o high touch • Encarnizamiento terapéutico – Omnipotencia, arrogancia o estupidez • Franquiciamiento por agentes externos
  • 4 Coordinar • Tendencia natural a la hiperespecialización • El paciente repartido y escindido • Fallos esenciales de coordinación – Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnología – Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrás) – El otro servicio lo trata como problema principal – Se le prescribe una medicación para siempre – Se le cita para el año que viene, haga o no haga falta – Se ignora al médico de atención primaria
  • Objetivos de la reorganización clínica • Que los procesos más frecuentes estén encajados en la matriz organizativa • Que se ajuste por proximidad y funcionalidad la estructuración de unidades e institutos clínicos… y se mantenga la flexibilidad • Que se trabaje horizontalmente dentro y entre las unidades por dichos procesos • Que el paciente no sea el vehículo de coordinación, sino el receptor final de procesos coordinados
  • Gestión 4 clínica y atención primaria
  • Las razones (actuales) de ser de la atención primaria • Vinculadas a la equidad – Accesibilidad de la población – Incremento oportunidades de salud y atención sanitaria • induce mayor utilización de la atención especializada y de servicios diagnósticos y terapéuticos a quienes no irían o no los obtendrían • Vinculadas a la calidad – Longitudinalidad (bio-patografía) – Papel de agente del paciente ante el sistema • Vinculadas a la eficiencia – Eficiencia preventiva y de promoción de la salud: Hipótesis de Fries: retraso de mortalidad y contracción de morbilidad – Eficiencia clínica: la utilidad de especialistas en gente habitualmente sana / la especialización en comorbilidades
  • Pero hay problemas … • Ser generalista es cada día más difícil – Apoyo en compilar y difundir conocimiento • Red Sanitaria: gestión del conocimiento – Apoyo de especialistas, pero de acuerdo a la lógica marcada por el generalista • Problema de poder y de organización • Trabajar con otros ahora y siempre ha sido difícil – Necesidad de gestionar los recursos materiales y humanos – Problema de diseño: la acefalia del centro de salud; todos encantados de que la culpa fluya hasta la cabeza última de la organización
  • Algunas configuraciones organizativas • Británica – “Practices” de General Practitioners (GP) • Modelo tradicional: autónomos con contrato singular, trabajo en grupo (bufete) y contratación de local y empleados • Jerarquía poco desarrollada; socios seniors asumían rol de coordinación (ajuste mutuo) – Experiencias de los años 90; Fundholders • Reforzado su rol ante el hospital; asignación de fondos para pruebas, primeras consultas y operaciones programadas • Fusión de centros y creación de unidades cooperativas de gestión que contrataban servicios • Los rendimientos no se incorporaban al sueldo sino a mejoras del centros y a contratación de prof. Auxiliares – Desde 1998 Primary Healthcare Trust; • 100.000 habitantes y modelo más amplio (socio-sanitario) aunque con más planificación (3 años y Plan de Salud local) y menos competencia (diferencias Escocia, Inglaterra) • Nuevo contrato médico con sistema de incentivos por puntos
  • • Portugal – Modelo clásico de grandes centros de salud urbano • Externalización de analítica y rayos a sector comercial (raramente hospital) • Modelo administrativo y de carreras muy compacto – Unidades de Salud Familiar (desde hace 6 años) • Tipo A: un grupo de médicos se autonomiza, puede decidir en el personal no médico que se incorpora, y recibe un centro con mejoras de instalaciones y capacidad de auto- organización • Tipo B (aún no puestas en marcha): hay incentivación en función de resultados asistenciales y de consumo de recursos (farmacia, derivaciones, pruebas)
  • • España – Gestión Clínica sin cambios estructurales • Modelos tipo INSALUD de contratos programa y contratos de gestión • Estructuras de gestión de área de formato gerencial pero con esquemas administrativos – EBAS (entidades de base asociativa) en Cataluña • Modelo de “spin off” de un grupo de médicos que se constituyen como autónomos y contratan los servicios que antes desempeñaban como empleados • Incentivo de retención de rendimientos en ahorros de consumos • Difícil generalización: presupone espíritu emprendedor y desalojar del territorio el que no quiera estar en ese modelo – Nuevas EBAS públicas: proyecto actual de la Consellería de Salut
  • Integración 5 asistencial y atención primaria
  • Integración • ¿Nuevo patrón evolutivo? • El debate Kaiser Permanente NHS • Experiencias de disease management y case management • Las posibilidades de las TICs • Los modelos de OSIs – Organizaciones sanitarias integradas
  • Integración • No es sólo modelos uni-gerenciales • Implica una configuración diferente de organización, incentivos e información • OSIs • Liderazgo y valores
  • Profesionalismo 6 como factor común
  • Paradigmas • Mercado – Fallos de mercado – Transacción entre agentes • Costes de transacción • Estado – Fallos del estado – Aplicable a organización: jerarquía • Costes de organización • ¿Hay modelos híbridos?
  • Redes - profesionalismo • Complejidad de interacciones entre individuos y agentes • ¿Competición o colaboración? • La necesidad de un buen amigo y un buen adversario: co-evolución • Perspectiva de largo plazo
  • ¿La atención primaria en el puesto de mando? • Primary Care in the Driver's Seat?; Richard Saltman, Ana Rico • http://www.euro.who.int/ observatory/Publication s/20060117_1
  • Alianzas • Si costes de transacción son muy altos es mejor modelos relacionales – Activos específicos – Información imperfecta – Incertidumbre (complejidad) • Oportunismo ex ante • Oportunismo ex post • Redes y alianzas: Implica – Relajar pulsión de control – Confiar a la auto-organización y auto-control – Activar dirección por valores, resultados intangibles (prestigio – reputación), incentivos blandos, espíritu de grupo (corps), y modelos de gestión ejemplificadores
  • Profesionalismo • Ética médica – Juramento hipocrático – Extensión social de la ética médica – Rechazo al falso corporativismo • Ética pública – Honestidad en el ejercicio de cargos y puestos – Respeto al dinero-recursos público • Ojo con la tibieza ante el uso de recursos no monetarios – Asumir liderazgo en equipos funcionales • Ética científica – Curiosidad y honestidad intelectual – Beneficio colectivo y principio de precaución – Prudencia y si es posible modestia
  • Profesionalismo como nuevo modelo para asumir la iniciativa en la gestión de la medicina pública, y aceptar la responsabilidad cuando no van bien las cosas
  • Retos y 7 dilemas
  • Cuatro ámbitos 1 Sistémico – Crisis de la medicina – Un SNS que al menos funcione como una federación bien organizada con servicios comunes – CA: responsabilidad real y nuevo contrato social
  • 2 Gestor – Estructura: buen gobierno: • órganos colegiados, • profesionalización de los gestores • y gestión contractual – Funcionamiento: • Profesionalismo emprendedor público: unidades clínicas, auto- organización y contratos de gestión clínica – Calidad técnica en la gestión de innovaciones: • libros blancos, experimentación, pilotaje y evaluación de ensayos
  • 3 Técnico – Revitalizar la atención primaria – Repensar la atención especializada de proximidad – Reorganizar la alta especialización – Rediseñar los circuitos no programados de atención – Extender inter-sectorialmente los circuitos de salud mental – Conectar con lo socio-sanitario
  • 4 Estratégico – Inhibir-retrasar la innovación no suficientemente eficiente – Contrato social con el paciente y el ciudadano • Medicalización del malestar, voluntariado, obligaciones, … – Contrato social con los profesionales • Exige de ambas partes una nueva visión ética y de valores