Dejemos de responder a la demanda y
pasemos a atender las necesidades
Joan Gené Badia
CAPSE-ICS
Universitat de Barcelona

El modelo está en crisis

Atención Primaria

Atención Hospitalaria

Nuestro modelo
Hospital
Atención Socio-
Primaria saniarios
Comunidad

Tasas de contactos por 100 habitantes
12 %
Hospital
Atención Socio-
Primaria saniarios
770 % Comunidad 1%

Gerencia única

Paradojas del modelo
• Atención primaria debe “resolver”
y “contiener”. La secundaria que
consume más no se cuestiona
• La población presenta patologías
crónicas, mientras el sistema está
preparado para atender patologia
aguda
• Gestión empresarial pero con
pacientes cautivos
• Evidencia científica, pero libertad
para organizar la atención clínica
• Todo para pacientes y
profesionales pero liderazgo de
gestores y políticos

Nuestro modelo sólo
intenta dar una
respuesta eficiente a la
demanda de asistencia

Propuestas del Plan de Innovación
• Paciente centro del sistema.
– auroresponsabilización, autocuidado y
capacidad de elección.
• Liderazgo profesional
• Gestión territorial
• Integración horizontal de servicios
• Integración de salud pública y
atención social
• Pago capitativo

Estrategias dominantes
Años 80: contención de costes
Años 90: búsqueda de la microeficiencia
Años 00: búsqueda de la efectividad

Promesas de Obama
• Cobertura universal.
• Reducciones de impuestos para el
15% de los americanos que no están
asegurados
• Incluir en Medicaid hasta el 300% del
nivel de pobreza
• “National Health Insurance Exchange”
• Paquete de cobertura mínima
• Modelo de Massachussetts
• Coste estimado de 100 000 000 000 $
• Los proveedores, las farmacéuticas y
los planes de salud temen perder sus
márgenes de beneficio

Visita NHS Kaiser Beacon Sites

La experiencia Kaiser Beacon Sites
• Chris Ham visita y estudia el modelo
Kaiser Permanente
• Propone iniciar proyectos
demostrativos en 3 territorios
NHS basados en el modelo Kaiser
• Cada territorio NHS Kaiser Beacon
Site desarrolla una masa crítica de
proyectos demostrativos

Claves del éxito de Kaiser (I)
• Apuesta por la integración de
servicios y no por los servicios
integrados
• La gestión se centra en las patologías
crónicas
• El ingreso hospitalario urgente o no
programado es un fracaso del sistema.
• El hospital es un centro de coste, no
una unidad de negocio
• Gestión activa de los pacientes dentro y
fuera de los hospitales: gestión de
casos, atención telefónica proactiva...
• Da soporte a los pacientes para
favorecer el autocuidado y la
responsabilitzación sobre su propia
salud

Claves del éxito de Kaiser (II)
• Grandes inversiones en tecnología
• Historia clínica única
• Desarrollo del liderazgo de los
profesionales
• Modelo proactivo orientado a las
necesidades y basado en las guías de
práctica clínica y en las rutas
asistenciales
• Las enfermeras lideran y ofrecen
servicios dentro de este escenario de
atención integrada
• Se desarrollan estrategias de
integración de servicios sanitarios y
sociales. Por ej. la co-localización.

El nuevo entorno
• Cronicidad y comorbilidad
• Se duplicará el número de > 65 a
con procesos crónicos
• cronicidad 80% consultas AP y
• 60% de camas hospitalarias
• 2/3 ingresos no programados són exacerbaciones de
enfermedades crònicas
• Sera la principal causa de discapacidad en el año 2020
• Enfernedades crónias responsables del 60% de la mortalidad
mundial

Evolución ingresos urgentes en el Reino
Unido
Projección del número de ingresos por ACS ajustados por edad y sexo
170000
150000
130000
110000 MPOC
Ins. Cardiaca
90000 Card. Isquèmica
70000
50000
2003 2008 2013 2018 2023 2028
Font: Dr. Foster Intelligence, 2006

Una pequeña proporción de pacientes consumen una
gran proporción de recursos
Proporción días de hospitalización acumulados
Font: Analysis of British Household Panel Survey
1.00
0.90 5% pacientes ingresados suman un 42% dias de’hospitalitzación
0.80
0.70
10% pacientes ingresados suman un 55 % dias de’hospitalitzación
0.60
0.50
0.40
0.30 50% pacientes ingresados suman un 10% dias de’hospitalitzación
0.20
0.10
0.00
0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Proporción de pacientes ingresados

Evolución dias hospitalitzación por Ucias en NHS
Objectivo disminuir un 5% dias hospitalitzación por urgencias
33.0
32.5
32.0
EBDs - millions
31.5
31.0
30.5
30.0
29.5
29.0
Target
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06
Font: Hospital Episodes Statistics; DH analysis

Sistema de Salud
Comunidad Organización atención sanitaria
Recursos y Fomento Diseño Suporte Sistemas
Políticas auto- sistema en la información
cuidado prestación decisión clínica
servicios clínica
Paciente Interacciones Equipo de
Informado salud
Productivas
Activo Proactivo
Resultados Clínicos y Funcionales
Font: Ed Wagner. Mac Coll Institute

Modelo atención sanitaria i social Reino Unido
El servicio adecuado para cada persona
Visión de la atención social Visión de salut
Assistencia domiciliària a Personas con una situación
personas con altos niveles altamente compleja: mejorar la
de dependencia. Prevenir la Nivel 3 atención de los pacientes
institucionaització Gestión crònicos. Prevenir la
hospitalitzación urgente
de casos
Soporte a los cuidadores. Pacientes de alto riesgo.
Servicios ayuda a Enferemedades de
Nivel 2
domicilio social intervencióne specífica.
Gestión de la enfermedad Diagnostico precoz
Inversión en el 70-80% de los
voluntariado Nivell 1 individuos.
social. Servicios Promoción de
Cuidado de la propia
de prevención estilos de vida
salud
saludables

Reorganización de la provisión de servicios
• Modelo de trabajo cooperativo realizado por enfermeras que
abordan y tratan pacientes en la comunidad y el domicilio
• Abordaje Proactivo – intervención precoz que prevé ingresos
hospitalarios por urgencias y no programados y mantiene un buen
nivel de salud
• Relación longitudinal enfermera – paciente
• Reconoce los conocimientos y las competencias de estas
enfermeras
• Proporcionen atención compartida: enfermeras - médicos de familia -
especialistas - servicios sociales

Aportaciones de la bibliografia
Modelo predictivo Procedencia datos
Emergency Admission Risk Cuestionario autoadministrado en > 75 a.
Likehood Index (EARLI)
Lyon D., Reino Unido
Combined Predictive Datos sistema información hospitalario (y
Model/PARR++. King’s Fund, At. Primaria ?)
Reino Unido
Scottish Patients at Risk of Datos sistema información hospitalario
Readmission /Admission
ISD Scotland (SPARRA)
Probability of Repeated Admissions Cuestionario autoadministrado en > 65 a.
(PRA)
Wagner, en 3 países europeos
Community Assessment Risk Entrevista telefónica y cuestionario
Screen (CARS), USA autoadministrado > 65 a.

Las “sorpresas” del modelo predictivo
Sólo el 24% y el 35% de los
pacientes identificados como
“complejos” estaban includios
dentro de los programas de
atención domiciliaria sanitaria y
social respectivamente

Mecanismos para el abordaje proactivo
Identificación Gestión de casos Mejora calidad
pacientes + proactiva y = de vida y patrón
complejos: criterios adaptada a las de utilitzación
o modelo predictivo necesidades de servicios

Modelos atención larga duración: modelo Kaiser
Nivel 3 Community Matrons
Gestión Pacientes
de casos complejos
Nivel 2
Case managers
Gestión Personas con
(Intervenciones
enfermedades cas de
patologias riesgo EBM no realizadas)
Nivel 1
Personas con TIC
Soporta del enfermedades
autocuidadp crónicas y buen
control
PROMOCIÓ DE LA SALUT Personas sanas

Impacto sobre la utilización de servicios

GPC lideradas por NICE

Nuevo NHS Evidence (abril 2009)

Rutas Assistenciales (“Integrated Care Pathways”) locales

Comprar Encargar

Competencias del “comissioner” local
1. Lidera localmente el NHS
2. Trabaja con todos los agentes comunitarios
3. Hace participar a pacientes y ciutadanos
4. Colabora con los clínicos
5. Gestiona el conocimiento y evalua las
necessidaddes
6. Prioriza las inversiones
7. Estimula el mercado
8. Promueve la mejora y la innovación
9. Consigue contratos robustos y sólidos
10. Gestiona el sistema de salug local
11. Da sentido a las inversiones en beneficio de la
sociedad (value for money)

El modelo propuesto
• Orientado a la necesidad
• Paciente: escoge, participa y se responsabiliza de
su autocuidado
• Gestiona el responsable del territorio
• Liderazgo profesional
• Estratifica la población por niveles de riesgo
• Estrategias locales
• Guías nacionales y rutas locales
• Historia clínica única
• Nuevos profesionales y nuevas competencias
• Nuevos ámbitos asistenciales y nuevas tecnologías
• Cooperación social - sanitaria

Lo tenemos casi todo, sólo
depende de donde pongamos
el acento