Adecuación de la oferta y de la demanda Andreu Segura Institut d’Estudis de la Salut FORO DE DEBATE SOBRE LA SANIDAD PÚBLICA ASTURIANA EN EL HORIZONTE DEL SIGLO XXI . La Atención Primaria.

Aspectos a considerar La inadecuación de la demanda La inadecuación de la oferta Necesidad de una reorientación Elementos de una eventual estrategia

La inadecuación de la demanda

La inadecuación de la oferta

Necesidad de una reorientación

Elementos de una eventual estrategia

¿Por qué va la gente al sistema sanitario? Enfermedades Alteraciones del ánimo Inducción del sistema sanitario Pretensión de estar más sano Trámites Justificaciones Relaciones sociales

Enfermedades

Alteraciones del ánimo

Inducción del sistema sanitario

Pretensión de estar más sano

Trámites

Justificaciones

Relaciones sociales

¿ Qué le ofrece el sistema sanitario? Beneficios: Intangibles: seguridad, amparo Tangibles: Curación; mejora; confort; coartadas Perjuicios: Intangibles: dependencia excesiva; sentirse enfermo sin estarlo Tangibles: Efectos adversos

Beneficios:

Intangibles: seguridad, amparo

Tangibles: Curación; mejora; confort; coartadas

Perjuicios:

Intangibles: dependencia excesiva; sentirse enfermo sin estarlo

Tangibles: Efectos adversos

La medicalización de la vida cotidiana El mal humor, los disgustos, la tristeza Bálsamo o anestesia Acontecimientos vitales (Embarazo; climaterio; envejecimiento) Ayuda a la autonomía o dependencia El programa del niño sano Puericultura o hiperfrecuentación Tratamiento de factores de riesgo Complemento o alternativa La muerte Dignificación o expropiación

El mal humor, los disgustos, la tristeza

Bálsamo o anestesia

Acontecimientos vitales (Embarazo; climaterio; envejecimiento)

Ayuda a la autonomía o dependencia

El programa del niño sano

Puericultura o hiperfrecuentación

Tratamiento de factores de riesgo

Complemento o alternativa

La muerte

Dignificación o expropiación

Los efectos adversos de la prevención: el lado oscuro de la fuerza

La paradoja del principio de precaución en prevención (algunos ejemplos) El tratamiento hormonal en el climaterio Los alimentos funcionales (antioxidantes; PUFA; etc.) La prevención secundaria del cáncer de próstata Los exámenes de salud de los trabajadores La episiotomía rutinaria Las ecografías prenatales

El tratamiento hormonal en el climaterio

Los alimentos funcionales (antioxidantes; PUFA; etc.)

La prevención secundaria del cáncer de próstata

Los exámenes de salud de los trabajadores

La episiotomía rutinaria

Las ecografías prenatales

La prevención en la practica clínica El síndrome del niño sano Las mujeres objeto de obstinación preventiva Los estilos de vida y las frustraciones profesionales La APS en el ojo del huracán: entre las directrices políticas y la presión social

El síndrome del niño sano

Las mujeres objeto de obstinación preventiva

Los estilos de vida y las frustraciones profesionales

La APS en el ojo del huracán: entre las directrices políticas y la presión social

Perjuicios potenciales de la deteccion precoz Al aplicar una prueba de diagnóstico precoz pueden suceder 5 cosas y 4 no son buenas: Falso negativo (tranquilidad injustificada, retardo diagnóstico) Falso positivo (confirmación innecesaria y potencialmente peligrosa; efecto etiqueta) Sobre diagnóstico (Verdadero positivo pero irrelevante clínicamente, el tratamiento precoz es innecesario) No hay beneficio relevante de la detección precoz (distracción de recursos para otras intervenciones efectivas) También puede haber efectos adversos intrínsecos (radiaciones, por ejemplo)

Al aplicar una prueba de diagnóstico precoz pueden suceder 5 cosas y 4 no son buenas:

Falso negativo (tranquilidad injustificada, retardo diagnóstico)

Falso positivo (confirmación innecesaria y potencialmente peligrosa; efecto etiqueta)

Sobre diagnóstico (Verdadero positivo pero irrelevante clínicamente, el tratamiento precoz es innecesario)

No hay beneficio relevante de la detección precoz (distracción de recursos para otras intervenciones efectivas)

También puede haber efectos adversos intrínsecos (radiaciones, por ejemplo)

Peligros del cribado (ejemplos) Antígeno prostático específico 50-80% de los varones tienen algún cáncer de próstata en la autopsia (USA) Solo el 4% de los varones USA mueren de cáncer de próstata ( muchos afectados morirán con el pero no de el) y la determinación PSA no diferencia entre cáncer clínico e indolente La prueba es muy segura (menos lo es la biopsia) pero el tratamiento tiene riesgos ( muerte [1-2%], impotencia e incontinencia urinaria y fecal)

Antígeno prostático específico

50-80% de los varones tienen algún cáncer de próstata en la autopsia (USA)

Solo el 4% de los varones USA mueren de cáncer de próstata ( muchos afectados morirán con el pero no de el) y la determinación PSA no diferencia entre cáncer clínico e indolente

La prueba es muy segura (menos lo es la biopsia) pero el tratamiento tiene riesgos ( muerte [1-2%], impotencia e incontinencia urinaria y fecal)

Peligros del cribado (ejemplos) Mamografía 3’9% de las mujeres mueren de cáncer de mama en USA. En España 3’1% (2005: 5727/185586) La mejor reducción (RR) de mortalidad es del 30% Hay que escrutar unas 1500 mujeres cada 2 años durante 10 para evitar una muerte Si una mujer inicia prevención secundaria a los 40 tiene una probabilidad del 90% de biopsia por falso positivo antes de los 70 años

Mamografía

3’9% de las mujeres mueren de cáncer de mama en USA. En España 3’1% (2005: 5727/185586)

La mejor reducción (RR) de mortalidad es del 30%

Hay que escrutar unas 1500 mujeres cada 2 años durante 10 para evitar una muerte

Si una mujer inicia prevención secundaria a los 40 tiene una probabilidad del 90% de biopsia por falso positivo antes de los 70 años

Dificultades para entender el significado de los potenciales beneficios Varón de 55 años que espera, según la literatura, una reducción del 18% en la probabilidad de morir de cáncer de colon La reducción del riesgo absoluto es del 0’014% anual Mediante prevención secundaria la probabilidad de no morir de cáncer de colon es del 99’34% Si no es del 99’20%

Varón de 55 años que espera, según la literatura, una reducción del 18% en la probabilidad de morir de cáncer de colon

La reducción del riesgo absoluto es del 0’014% anual

Mediante prevención secundaria la probabilidad de no morir de cáncer de colon es del 99’34%

Si no es del 99’20%

Efecto etiqueta

El ejemplo de la prevención cardio-vascular Distorsiones semánticas: confusión entre enfermedad y factor de riesgo Los factores de riesgo como objetivo: hipertensión arterial y dislipemias Los determinantes de los determinantes: la influencia de factores sociales y comunitarios

Distorsiones semánticas: confusión entre enfermedad y factor de riesgo

Los factores de riesgo como objetivo: hipertensión arterial y dislipemias

Los determinantes de los determinantes: la influencia de factores sociales y comunitarios

Enfermedades crónicas adultos (población 16 y más años) (*) (*) Cambio metodológico. Hipertensión arterial Colesterol elevado Diabetes

” Primero no hacer daño” Primum non nocere (atribuida a Hipócrates y a Galeno parece que fue formulada por Auguste François Chomel -1788/1858- durante sus clases. Fue sucesor de Läennec y preceptor de Pierre A. Louis Gonzalo Herranz. Universidad de Navarra

Primum non nocere (atribuida a Hipócrates y a Galeno parece que fue formulada por Auguste François Chomel -1788/1858- durante sus clases. Fue sucesor de Läennec y preceptor de Pierre A. Louis

Gonzalo Herranz. Universidad de Navarra

“ Ayudar o, por lo menos, no dañar” Ofeleein i mi vlaptein es la frase original de Hipócrates en: Epidemias. Libro 1º; sección XI Christos Zavos. Aristotle University of Thessaloniki.

Ofeleein i mi vlaptein es la frase original de Hipócrates en: Epidemias. Libro 1º; sección XI

Christos Zavos. Aristotle University of Thessaloniki.

La iatrogenia El informe del IoM “To err is human” (1999): los errores médicos serian la 5ª-6ª causa de muerte en USA B.Starfield JAMA 2000: 3ª causa de muerte. La falta de adecuación de las indicaciones Intervenciones superfluas

El informe del IoM “To err is human” (1999): los errores médicos serian la 5ª-6ª causa de muerte en USA

B.Starfield JAMA 2000: 3ª causa de muerte.

La falta de adecuación de las indicaciones

Intervenciones superfluas

Estimación de las muertes anuales USA iatrogenicas (errores mas efectos adversos) 12.000 por cirugía innecesaria 7.000 por errores de medicación hospitalaria 20.000 por otros errores hospitalarios 80.000 por infecciones nosocomiales 106.000 por efectos adversos de la medicación (no errores) Starfield B. JAMA 2000; 284: 483-5.

12.000 por cirugía innecesaria

7.000 por errores de medicación hospitalaria

20.000 por otros errores hospitalarios

80.000 por infecciones nosocomiales

106.000 por efectos adversos de la medicación (no errores)

Starfield B. JAMA 2000; 284: 483-5.

La iatrogenia Problemas de salud originados por las intervenciones medicas y sanitarias Unos evitables y otros no (la cara y la cruz de una moneda) Causas y determinantes: Efectos adversos inherentes Malicias Negligencias Otros errores Intervencionismo y consumismo

Problemas de salud originados por las intervenciones medicas y sanitarias

Unos evitables y otros no (la cara y la cruz de una moneda)

Causas y determinantes:

Efectos adversos inherentes

Malicias

Negligencias

Otros errores

Intervencionismo y consumismo

La medicina predictiva: o lo que se nos está viniendo encima Hemocromatosis Idiocia fenil pirúvica Mucoviscidosis (Fibrosis quística) Cáncer de mama (BRCA 1 i 2) Alzheimer Susceptibilidad genética a….

Hemocromatosis

Idiocia fenil pirúvica

Mucoviscidosis (Fibrosis quística)

Cáncer de mama (BRCA 1 i 2)

Alzheimer

Susceptibilidad genética a….

La salud como fin “ No se hizo el hombre para el sábado sino el sábado para el hombre” Poner el carro delante de los bueyes Limitaciones innecesarias Distorsión de las prioridades Expectativas irracionales Obsesión enfermiza, miedo

“ No se hizo el hombre para el sábado sino el sábado para el hombre”

Poner el carro delante de los bueyes

Limitaciones innecesarias

Distorsión de las prioridades

Expectativas irracionales

Obsesión enfermiza, miedo

Sana es aquella persona que todavia no sabe que esta enferma Dr. Knock Jules Romains: Knock ou le triomphe de la medicine 1923

"La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que es cada vez más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano". Aldous Huxley Nueva visita a un mundo feliz , 1958.

Archives — Mars 1999 UN FACTEUR PATHOGÈNE PRÉDOMINANT L’obsession de la santé parfaite DANS les pays développés, l’obsession de la santé parfaite est devenue un facteur pathogène prédominant. Le système médical, dans un monde imprégné de l’idéal instrumental de la science, crée sans cesse de nouveaux besoins de soins. Mais plus grande est l’offre de santé, plus les gens répondent qu’ils ont des problèmes, des besoins, des maladies. Chacun exige que le progrès mette fin aux souffrances du corps, maintienne le plus longtemps possible la fraîcheur de la jeunesse, et prolonge la vie à l’infini. Ni vieillesse, ni douleur, ni mort. Oubliant ainsi qu’un tel dégoût de l’art de souffrir est la négation même de la condition humaine. Par Ivan Illic

Situaciones para reflexionar Enfermedades fomentadas/exageradas y anticipadas (la diabetes) Factores de riesgo y FR anticipados (la pre hipertensión arterial) Transexualidad y cambio de sexo El encarnizamiento La expropiación de la muerte La salud como fin

Enfermedades fomentadas/exageradas y anticipadas (la diabetes)

Factores de riesgo y FR anticipados (la pre hipertensión arterial)

Transexualidad y cambio de sexo

El encarnizamiento

La expropiación de la muerte

La salud como fin

Enfermedades inventadas, exageradas o fomentadas Disfunción eréctil y disfunciones sexuales femeninas Calvicie androgenica Tamaño de los pechos Lipodistrofias Colon irritable; meteorismo; reflujo gástrico Fatiga crónica; fibromialgia Fobia social (timidez) Desorden de déficit motivacional

Disfunción eréctil y disfunciones sexuales femeninas

Calvicie androgenica

Tamaño de los pechos

Lipodistrofias

Colon irritable; meteorismo; reflujo gástrico

Fatiga crónica; fibromialgia

Fobia social (timidez)

Desorden de déficit motivacional

Para la mayoría de las parejas el sexo estrecha los lazos de la relación o se convierte en algo que los separa en forma gradual. El bajo deseo sexual puede hacer que su pareja se sienta herida y rechazada de manera repetida, lo que lleva finalmente a sentimientos de resentimiento y fomenta un distanciamiento emocional. En Boston Medical Group creemos que es muy importante buscar ayuda profesional antes de que la relación se resienta

¿Qué conviene hacer? Disminuir el consumo sanitario inapropiado Ofrecer alternativas racionales a las demandas impertinentes (las que no se pueden satisfacer adecuadamente por el sistema sanitario) Coordinar las actividades sobre los determinantes comunitarios de la salud con la población y los sectores implicados

Disminuir el consumo sanitario inapropiado

Ofrecer alternativas racionales a las demandas impertinentes (las que no se pueden satisfacer adecuadamente por el sistema sanitario)

Coordinar las actividades sobre los determinantes comunitarios de la salud con la población y los sectores implicados

¿Cuándo está socialmente justificada una intervención? Importancia del problema Gravedad, frecuencia, percepción social Impacto potencial de la intervención Resultados en términos de salud y calidad de vida en el ámbito de la población Proporcionalidad en el consumo de recursos Equidad Eficiencia social Perspectiva poblacional

Importancia del problema

Gravedad, frecuencia, percepción social

Impacto potencial de la intervención

Resultados en términos de salud y calidad de vida en el ámbito de la población

Proporcionalidad en el consumo de recursos

Equidad

Eficiencia social

Perspectiva poblacional

¿Cuándo está justificada una intervención desde el punto de vista sanitario? En el período clínico de la enfermedad. Siempre. Pero no del mismo modo. Balance ajustado entre beneficios y perjuicios. En la fase preclínica. Sólo si hay pruebas suficientes de beneficio. Balance mucho más riguroso entre beneficios y perjuicios. Acento en la seguridad. Antes del inicio de la enfermedad. Balance estricto. Énfasis en la seguridad. Promoción de la salud. Terreno compartido con el conjunto de la sociedad.

En el período clínico de la enfermedad.

Siempre. Pero no del mismo modo. Balance ajustado entre beneficios y perjuicios.

En la fase preclínica.

Sólo si hay pruebas suficientes de beneficio. Balance mucho más riguroso entre beneficios y perjuicios. Acento en la seguridad.

Antes del inicio de la enfermedad.

Balance estricto. Énfasis en la seguridad.

Promoción de la salud.

Terreno compartido con el conjunto de la sociedad.

¿Cómo se puede hacer? Disminuyendo la presión asistencial (nuevo pacto social por la sanidad) Mejorando la coordinación y la eficiencia (alianza estratégica entre los sectores sanitarios más orientados a la comunidad: APS y SP) Implicando a la sociedad

Disminuyendo la presión asistencial (nuevo pacto social por la sanidad)

Mejorando la coordinación y la eficiencia (alianza estratégica entre los sectores sanitarios más orientados a la comunidad: APS y SP)

Implicando a la sociedad

La dimensión social y política de la salud pública Salud en todas las políticas Valoración del impacto sobre la salud de las políticas generales y sectoriales Emancipación de la población El déficit de liderazgo político: la necesidad de aprovechar el sistema sanitario

Salud en todas las políticas

Valoración del impacto sobre la salud de las políticas generales y sectoriales

Emancipación de la población

El déficit de liderazgo político: la necesidad de aprovechar el sistema sanitario

Actividades conjuntas entre la APS y los servicios de Salud Pública Analisis de necesidades locales de salud Control de enfermedades transmisibles y brotes Programas de promoción y de protección de la salud integrados (comunitarios y clínicos) Intervenciones para reducir desigualdades Mejora del funcionamiento Prevención de la iatrogenia Adaptado de GriffithsS, et al.(2002)

Analisis de necesidades locales de salud

Control de enfermedades transmisibles y brotes

Programas de promoción y de protección de la salud integrados (comunitarios y clínicos)

Intervenciones para reducir desigualdades

Mejora del funcionamiento

Prevención de la iatrogenia

Adaptado de GriffithsS, et al.(2002)

quaternary prevention An action taken to identify a patient at risk of overmedicalisation, to protect him from new medical invasion, and to suggest to him interventions, which are ethically acceptable. Wonca Dictionary of General/ Family Practice

Salud Pública y Atención Primaria: posibilidades Ámbitos territoriales y demográficos comunes Posibilidad de trabajar directamente con poblaciones Interés (y comprensión) potencial por los determinantes comunitarios

Ámbitos territoriales y demográficos comunes

Posibilidad de trabajar directamente con poblaciones

Interés (y comprensión) potencial por los determinantes comunitarios

Salud Pública y Atención Primaria: Limitaciones y obstáculos Desconocimiento (y desconfianza?) mutuo Inexperiencia en el trabajo conjunto Precariedad (más ostensible de la SP) Diferencias en los procedimientos y los instrumentos

Desconocimiento (y desconfianza?) mutuo

Inexperiencia en el trabajo conjunto

Precariedad (más ostensible de la SP)

Diferencias en los procedimientos y los instrumentos