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Trabalho de biologia 12º   reprodução e manipulação da fertilidade
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Trabalho de biologia 12º reprodução e manipulação da fertilidade

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  • 1. Agrupamento de Escolas da Murtosa ESCOLA DO ENSINO BÁSICO COM SECUNDÁRIO PADRE ANTÓNIO MORAIS da FONSECA Trabalho de Biologia 12º ano Reprodução e manipulação da fertilidadeTrabalho realizado por: Alexandra Couto nº1, Catarina Oliveira nº7, Cátia Lopes nº8 e Rui Baptista nº20
  • 2. ÍndiceIntrodução pág. 3Morfologia e fisiologia dos sistemas reprodutores masculino e feminino pág. 4Causas de infertilidade masculina e feminina pág. 14Métodos Contracetivos pág. 16Tratamentos de reprodução medicamente assistida pág. 24Conclusão pág. 30Agradecimentos pág. 30Bibliografia pág. 31Anexos pág. 32 2
  • 3. Introdução Segundo o Relatório sobre a Situação da População Mundial em 2011, realizado peloFundo das Nações Unidas para a População (UNFPA), cada mulher portuguesa tem apenas 1,3filhos, ficando este número muito abaixo do necessário para renovar a população. Estes dadoslevam a que Portugal seja o país que tenha a segunda taxa de fecundidade mais baixa domundo. A infertilidade é, portanto, uma doença que impede que cerca de 300.000 casaisportugueses em idade fértil sejam pais, pelo que um maior investimento na área da ProcriaçãoMedicamente Assistida (PMA) poderá ser uma solução para inverter a situação negativa dafecundidade em Portugal. E os números são claros: no ano de 2010 nasceram cerca de 100.000bebés em Portugal, tendo cerca de 1.000 nascido na sequência de tratamentos de PMA,correspondendo a 1% do total de nascimentos. No decorrer deste trabalho iremos estudar o caso que nos foi apresentado, do Manuele da Maria que durante cinco anos tentaram engravidar, não obtendo sucesso. Para isso,partimos do estudo da morfologia e da fisiologia dos sistemas reprodutores masculino efeminino, passando pelos métodos contracetivos, chegando às causas de infertilidade e aospossíveis tratamentos. 3
  • 4. Morfofisiologia do sistema reprodutor masculino Externamente, o sistema reprodutor masculino é constituído pelo pénis e pelo escroto.Como órgãos internos, possui as gónadas (os testículos), as glândulas anexas (vesículasseminais, próstata e glândulas de Cowper) e as vias genitais (epidídimos, canais deferentes euretra). O pénis, órgão copulador, é constituído por diversos vasos sanguíneos e terminaçõesnervosas que determinam a grande sensibilidade deste órgão ao estímulo sexual. A regiãoanterior ao pénis forma a glande, esta é recoberta por uma prega protetora da pele, oprepúcio que, por vezes, é removido cirurgicamente. O pénis é atravessado pela uretra, sendopor isso, uma estrutura comum ao sistema reprodutor e ao urinário. Este órgão possui umcorpo cavernoso e esponjoso que se expande aquando a estimulação sexual. O escroto é uma porção de pele que cobre os testículos, estes são gónadas queproduzem os espermatozoides e a testosterona. O espermatozoide é uma célula reprodutorahaploide (possui 23 cromossomas) que apresenta mobilidade para fecundar o oócito II. Cadatestículo divide-se em cerca de 250 lóbulos testiculares. Cada lóbulo possui de um a quatrotúbulos seminíferos enrolados e inseridos num tecido rico em vasos sanguíneos. Os túbulosseminíferos convergem para uma zona de ligação ao epidídimo. É nos túbulos seminíferos queocorre a produção de espermatozoides e, no seu interior, estão presentes células emdiferentes estádios da espermatogénese e as células de Sertolli (células que têm a função desuporte no interior dos túbulos, também criam condições essenciais à produção deespermatozoides). Nos espaços intersticiais entre os túbulos seminíferos localizam-se ascélulas de Leydig, responsáveis pela produção de testosterona, acompanhadas por vasossanguíneos, fibras nervosas, linfa e tecido conjuntivo. Os epidídimos são tubos densamente enrolados que fazem a comunicação entre ostestículos e os canais deferentes. Estes órgãos são também responsáveis pela produção dediversos nutrientes, hormonas e enzimas que participam na maturação final dosespermatozóides. Os canais deferentes transportam os espermatozoides do epidídimo até à uretra, estaconduz os espermatozoides e a urina até ao exterior do organismo. Para a urina não semisturar com o esperma, existe o ducto ejaculatório que controla a passagem da mesma e dosespermatozoides na uretra, através de válvulas. A vesícula seminal facilita a deslocação dos espermatozoides, produzindo o líquidoseminal. Este muco é composto por lactose e outros nutrientes que permitem a existência dosespermatozóides. A próstata auxilia a migração dos espermatozoides, protegendo-os até ao momento dafecundação, uma vez que produz um muco neutralizante da acidez vaginal. As glândulas de Cowper neutralizam a acidez da uretra, efetuando a sua limpeza elubrificam a glande. Ilustração 1 Morfologia do sistema reprodutor 4 masculino
  • 5. Produção de espermatozóides À gametogénese masculina é atribuído o nome de espermatogénese, processo dediferenciação celular responsável pela formação de espermatozóides que implica divisõesmitóticas e meióticas. As espermatogónias são células germinativas diploides que já se encontram presentesnos testículos durante o desenvolvimento embrionário, no entanto, só na puberdade é que secomeçam a dividir por mitose, iniciando-se assim a espermatogénese. Este processo ocorre deforma contínua ao longo da vida do homem, enfraquecendo com o envelhecimento. A espermatogénese ocorre no epitélio dos túbulos seminíferos e processa-se emquatro fases: multiplicação, crescimento, maturação e diferenciação. Numa primeira etapa, as espermatogónias encontram-se na periferia dos túbulosseminíferos e, a partir da puberdade, dividem-se por mitose, originando novas células. Estasespermatogónias são diploides, contendo quarenta e seis cromossomas. Cerca de um meiodestas células continua a dividir-se por mitose e as restantes passam para a fase decrescimento. Neste estádio há um aumento do volume celular, originando-se assim espermatócitosI, estes possuem elevadas quantidades de substâncias de reserva. Na fase de maturação, o espermatócito, ainda com vinte e três pares de cromossomas,sofre a divisão I da meiose, dando origem a dois espermatócitos com metade do número decromossomas. Em seguida, cada espermatócito II sofre a segunda divisão da meiose,originando dois espermatídios, células haploides que sofrem diferenciação até formaremespermatozoides. Em geral, a partir de cada espermatócito I surge quatro espermatídiosgeneticamente diferentes, uma vez que, aquando a primeira divisão da meiose, pode ocorrerrecombinação genética e fenómenos de migração aleatória dos cromossomas homólogos e,durante a divisão II, dos cromatídios. Durante a quarta fase, a de diferenciação, os espermatídios migram, depois deformados, para o lúmen dos túbulos seminíferos. É na proximidade do centro dos túbulos quesofrem a etapa final da espermatogénese, denominada espermiogénese. Nesta etapa ocorremmudanças ao nível do citoplasma das novas células. Formam-se espermatozoides, constituídospor cabeça, peça intermédia e flagelo ou cauda. Estas modificações facilitam a deslocação nointerior do sistema reprodutor feminino. Associadas às células germinativas encontram-se as células de Sertolli, que formamuma proteção entre as células germinativas e alguma substância tóxica que esteja a circular nosangue. Estas células também produzem a maior parte do líquido presente nos túbulosseminíferos. Líquido este que é rico em nutrientes e iões, nomeadamente de potássio e obicarbonato, que estimulam o desenvolvimento dos espermatozoides. O fluido produzido nascélulas de Sertolli conduzem os espermatozoides desde os túbulos seminíferos até aosepidídimos. As células de Leydig produzem a testosterona. O núcleo do espermatozoide torna-se mais compacto e é coberto por um acrossoma.Esta estrutura forma um capuz composto pela fusão de vesículas do complexo de Golgi epossui enzimas fulcrais para o processo de fecundação. A peça intermédia possui mitocôndrias, responsáveis pela produção de energia. Estaenergia é importante para os batimentos do flagelo, associados à locomoção por impulsão dosespermatozoides no aparelho reprodutor feminino. O flagelo é constituído por microtúbulos eproteínas. O processo de espermatogénese tem uma duração de setenta a oitenta dias e ocorrede forma contínua. Qualquer problema ao nível da espermatogénese implica problemas defertilidade nos homens por períodos de dois a três meses. 5
  • 6. Maturação final dos espermatozoides Os espermatozoides são encaminhados para os epidídimos por ação do gradiente depressão que se gera pela produção de fluidos nos túbulos seminíferos. Os epidídimos são aindaresponsáveis pela síntese de nutrientes, hormonas e enzimas que ajudam na maturação finaldos espermatozoides. Quando os espermatozoides atingem os epidídimos ainda não se encontram madurose capazes de fecundar, pois apresentam reduzida mobilidade. É neste órgão que permanecementre uma a duas semanas, tornando-se mais resistentes às variações de temperatura e de pH. Ilustração 2 Representação esquemática da espermatogéneseOs espermatozoides são conduzidos ao longo das vias genitais Quando ocorre uma estimulação do pénis, origina-se uma série de contrações dosmúsculos que se encontram na periferia dos epidídimos, o que permite o transporte dosespermatozoides até aos canais deferentes. Estes vão desde os testículos até à cavidadeabdominal, circundando a bexiga e libertando o seu conteúdo na uretra. Para além de espermatozoides, o esperma possui secreções provenientes de glândulasanexas. Das vesículas seminais provém o líquido seminal. O líquido prostático, originário dapróstata, é pouco espesso e é constituído por ácido cítrico, cálcio, enzimas e prostaglandinas.Este líquido é mais básico que as secreções vaginais. Aquando a ejaculação, o esperma atravessa a uretra, juntando-se a secreçõesprovenientes das glândulas bulbo-uretrais, ou glândulas de Cowper. Estas glândulas produzemum muco que atua como neutralizante da acidez da uretra e lubrificante da extremidade dopénis.Controlo hormonal O funcionamento do sistema reprodutor masculino é controlado por hormonas. O complexo hipotálamo-hipófise controla o funcionamento das gónadas. É estecomplexo que faz com que, durante a puberdade, haja um aumento da concentração datestosterona produzida pelos testículos. Este aumento de testosterona deve-se a uma maior 6
  • 7. síntese da hormona hipotalâmica (GnRH), pois esta condiciona a produção de outrashormonas. A GnRH estimula a hipófise a produzir hormonas hipofisárias, a LH e FSH. A LH estimula as células de Leydig a produzirem testosterona que é responsável pelodesenvolvimento e manutenção dos caracteres sexuais secundários e pela estimulação daespermatogénese. A diminuição desta hormona de forma significativa pode conduzir àesterilidade. A FSH, hormona foliculoestimulante, em conjunto com a testosterona, tambémestimula a atividade das células de Sertoli. Em resumo, o hipotálamo controla a hipófise que, por sua vez, estimula os testículos aproduzir testosterona e espermatozoides. Para manter o equilíbrio é necessário que ocorra umprocesso de retroalimentação negativa, ou seja, quando a concentração de testosterona éelevada, a síntese de LH, FSH e GnRH é inibida, o que promove uma diminuição dos níveis detestosterona. Quando os níveis de testosterona baixam, acontece o contrário, ou seja, há umaumento de produção de GnRh, LH e FSH que estimula a produção de testosterona. Estecontrolo acontece de forma cíclica.Morfofisiologia do sistema reprodutor feminino O sistema reprodutor feminino é constituído, externamente, pela vulva. Estacorresponde ao conjunto dos grandes e pequenos lábios e do clítoris. No seu interior,encontram-se os ovários, as trompas de Falópio, o útero e a vagina. Os grandes e pequenos lábios correspondem a dois pares de pregas de pele queenvolvem e protegem os orifícios vaginal e urinário, bem como o clítoris. O clítoris é constituído por um tecido erétil, funcionando como foco sensorial quandoocorre um estímulo sexual, uma vez que apresenta uma grande quantidade de terminaçõesnervosas que lhe conferem sensibilidade. Os ovários são as gónadas femininas, produzem estrogénio e progesterona e célulasgerminativas. Estas células são formadas aquando o desenvolvimento embrionário mas só setransformarão em gâmetas no início da puberdade. Os ovários apresentam duas zonasdistintas, a medular, mais interna e muito vascularizada, e a cortical, situada maisexternamente, onde possui vários folículos ováricos em desenvolvimento. As trompas de Falópio são dois ductos que unem o ovário ao útero, através determinações rodeadas por fimbrias que circundam parcialmente cada ovário. Estas estruturasimpelem os oócitos II até ao útero e funcionam como local de fecundação, transportandotambém o embrião até ao útero. O útero é um órgão oco situado na cavidade pélvica anterior à bexiga e posterior aoreto. Possui uma parede muscular espessa e tem a forma de uma pera invertida. Internamenteé revestido por um tecido bastante vascularizado e rico em glândulas, o endométrio, é nestelocal que ocorre a nidação. As paredes uterinas, por serem musculosas, contraem e relaxamaquando o trabalho de parto e em resposta ao estímulo sexual. A terminação do útero quecontacta com a vagina designa-se por colo do útero ou cérvix. A vagina é um canal de oito a dez centímetros de comprimento que liga o colo doútero até ao exterior. Este órgão é musculoso, podendo contrair e relaxar, tal como o útero.De cada lado da sua abertura encontram-se as glândulas de Bartholin, que secretam um mucolubrificante. A abertura da vagina é protegida por uma membrana circular, o hímen,geralmente esta membrana é rompida durante a primeira relação sexual ou aquando umaatividade física intensa. 7
  • 8. Ilustração 3 Morfologia do sistema reprodutor femininoA produção de oócitos ocorre nos ovários e requer meiose As células germinativas primitivas da mulher denominam-se oogónias e, por oogéneseproduzem os oócitos, nos ovários. Tal como a espermatogénese, a oogénese também se processa por fases. Numa primeira etapa, compreendida entre o segundo e terceiro meses dedesenvolvimento embrionário, as oogónias, células diploides, migram para os ovários,aumentando o seu número, através de mitoses. Durante a fase do crescimento, as células germinativas aumentam de tamanho devidoà síntese e acumulação de substâncias de reserva, transformando-se em oócitos I, ainda comquarenta e seis cromossomas. É ainda no desenvolvimento embrionário que os oócitos Iiniciam o seu processo de meiose, no entanto, este só é concluído a partir da puberdade,ficando bloqueado na prófase I. Muitos dos oócitos I formados degeneram. Desde o início da puberdade até à menopausa dá-se a fase de maturação, que sedesencadeia ciclicamente. Nem todos os oócitos I que prosseguem a maturação concluem esteprocesso, muitos degeneram. Nesta fase origina-se um glóbulo polar e um oócito II, amboscélulas haploides, mas de tamanhos diferentes. Os glóbulos polares formados possuem umtamanho menor que os oócitos II, pois este recebe mais substâncias de reserva, o que faz comque os glóbulos polares não sobrevivam. Depois deste momento, o oócito II inicia a segundadivisão da meiose que é interrompida na metáfase II. Após esta fase, o oócito é libertado paraas trompas de Falópio, durante a ovulação. Só quando é fecundado por um espermatozoide éque o oócito II termina a segunda divisão meiótica, formando duas células com vinte e trêscromossomas, também de dimensões diferentes, o óvulo é maior do que o segundo glóbulopolar, que também acaba por degenerar tal como o primeiro glóbulo. O óvulo, por outro lado,é uma célula rica em substâncias nutritivas que irão assegurar a nutrição do novo ser que seformará nos seus primeiros dias de gestação. Os oócitos são circundados por um invólucro de células somáticas, denominadofolículo ovárico. Em cada ovário podem-se observar vários folículos em diferentes estádios dedesenvolvimento. Durante o desenvolvimento folicular, vários folículos degeneram, processoque de designa por atresia folicular. Os folículos primordiais são formados aquando o desenvolvimento embrionário, sendoconstituídos por oócitos I rodeados por células foliculares achatadas. Durante a puberdade,até à menopausa, os oócitos I vão aumentando de volume e as células foliculares proliferam,constitui-se assim uma camada de células cuboides à volta de cada oócito I. Estas célulascontinuam o seu aumento de volume e a camada folicular torna-se mais espessa, 8
  • 9. denominando-se por granulosa. Forma-se também uma zona pelúcida que contém enzimasimportantes aquando a fecundação uma vez que permitem a penetração dosespermatozoides. Esta zona pelúcida permite também a entrada de iões e drogas quepoderiam destruir o folículo. Após esta fase, surgem duas camadas, a teca interna e a externa,entre elas há um espaço vascularizado. A camada granulosa continua a sua proliferação,apresentando cavidades preenchidas por líquido. Os folículos maduros ou de Graaf são estruturas onde as cavidades que existem nacamada granulosa aumentam de tamanho, originando a cavidade folicular. A zona granulosafica reduzida a uma camada fina celular a rodear o oócito e a cavidade folicular. Os oócitos IIiniciam a segunda divisão da meiose e ficam aptos a serem libertados para as trompas. Ilustração 4 Representação esquemática da oogénese Ilustração 5 Representação comparativa entre a espermatogénese e a oógenese 9
  • 10. Ciclo ovárico O processo de oogénese encontra-se ligado ao desenvolvimento dos folículos ováricos. Ao funcionar ciclicamente, cada ovário constitui o ciclo ovárico que se pode dividir emfase folicular, ovulação e fase luteínica. Durante a fase folicular, os folículos primordiais começam um processo de crescimentoe desenvolvimento. No entanto, apenas um dos folículos completa o seu desenvolvimento. Ascélulas foliculares e da teca produzem estrogénios. Antes da ovulação o folículo de Graaf expele enzimas proteolíticas que rompem aparede do ovário o que permite a libertação do oócito II para a trompa de Falópio, processoque se designa por ovulação e ocorre cerca de catorze dias após o desenvolvimento dofolículo. Depois da ovulação, as células presentes no folículo continuam a sua proliferação,formando o corpo lúteo, que permanece no ovário produzindo hormonas, progesterona eestrogénio. Quando o oócito II não é fecundado, o corpo amarelo regride. Esta fase, aluteínica, dura cerca de catorze dias.Ciclo uterino O ciclo uterino consiste na renovação e desenvolvimento do endométrio. Astransformações uterinas acontecem paralelamente ao ciclo ovárico. Este último controla,através da produção de estrogénio e progesterona, o ciclo uterino. Tal como o ciclo ovárico, o uterino também se processa por fases. Numa primeira etapa, a proliferativa, há um aumento significativo do endométrio,ocorrendo a formação de glândulas e a vascularização. Estes fenómenos coincidem com a fasefolicular do ciclo ovárico e ocorrem em resposta aos estrogénios produzidos nos ovários. Na fase secretora o endométrio atinge a vascularização e espessura máxima, devido àação de estrogénios e progesterona, produzidos pelo corpo lúteo. Com estas alterações oútero encontra-se apto a que ocorra a nidação e uma posterior gravidez. Esta fase acontece aomesmo tempo que a fase luteínica. Durante a fase menstrual, se não acontecer a fecundação, o corpo lúteo regride e dá-se a desagregação e eliminação da maior parte do endométrio, acompanhada de umahemorragia devido à rutura de vasos sanguíneos. Esta hemorragia é designada demenstruação e dura alguns dias.Controlo hormonal Tal como o sistema reprodutor masculino, o feminino também depende demecanismos neurológicos e hormonais. No entanto, este processo de controlo é maiscomplexo do que o masculino. Também é durante a puberdade que a concentração de GnRH aumenta, o queestimula a hipófise a produzir FSH e LH, o que estimula a produção de estrogénios eprogesterona, por parte dos ovários. Este aumento de estrogénios permite o desenvolvimentodos caracteres sexuais secundários da mulher e o início dos seus ciclos sexuais. Dias antes da menstruação, a hipófise aumenta a secreção de FSH e LH, o que faz comque alguns folículos sofram maturação, ocorrendo o aumento da produção de estrogénios. Oestrogénio, por retroalimentação negativa, controla a libertação de gonadoestimulinas pelahipófise durante os primeiros doze dias do ciclo ovárico, em que o aumento moderado deestrogénio diminui a produção de FSH. Entre o décimo segundo e o décimo quarto dia do ciclo ovárico, o aumento deestrogénios proporciona um processo de retroalimentação positiva sobre a hipófise, o queresulta num aumento muito acentuado de LH e num ligeiro aumento de FSH. Esta 10
  • 11. concentração de LH muito elevada promove a rutura do folículo maduro e a libertação dooócito II. O LH estimula a transformação das células foliculares em corpo lúteo, este passa asecretar progesterona e estrogénio, entre o décimo quinto e o vigésimo sexto dia, hormonasessenciais para o crescimento e manutenção do endométrio. O estrogénio e a progesterona,por retroalimentação negativa, inibem a produção de GnRH e impedem o início de um novociclo ovárico. Caso o oócito II não seja fecundado, o corpo lúteo regride, o que reduz a concentraçãode estrogénios e progesterona. Esta diminuição fomenta a desagregação do endométrio e aestimulação da hipófise e do hipotálamo, aumentando a produção de GnRH, FSH e LH,hormonas que induzem a maturação folicular, iniciando um novo ciclo ovárico. Ao contrário do homem, a mulher atinge o fim do seu período de fertilidade por voltados cinquenta anos de idade, entrando numa fase denominada menopausa. Nesta etapa osoócitos degeneram, e, como não há produção de novos oócitos II, a concentração deestrogénio e progesterona diminui o que aumenta os índices de GnRH, FSH e LH. Ilustração 6 Variações hormonais e fisiológicas nos ciclos ovárico e uterino Ilustração 7 VariaçõeFecundação Depois da ovulação, o oócito II é conduzido para as trompas de Falópio, local onde,normalmente, ocorre a fecundação. Imediatamente antes da fecundação, o espermatozoide necessita de atingir um estadode reconhecimento. Após o reconhecimento, que acontece aquando a entrada da cabeça doespermatozoide em contacto com a zona pelúcida do oócito II, há a indução da reaçãoacrossómica. Nesta reação libertam-se enzimas do acrossoma que permitem degradar acamada de células que rodeiam o oócito. Esta degradação que envolve uma série de fusõesentre a membrana externa do acrossoma e a membrana plasmática, resultando na formaçãode poros que possibilitam a libertação de diversos compostos permite a fusão entre amembrana do espermatozoide e a do oócito II, o momento da fecundação. Para que não ocorra a fecundação por mais que um espermatozoide, logo a seguir àfusão dos gâmetas ocorre a exocitose de grânulos corticais para a periferia do gâmetafeminino, entre a zona pelúcida e a membrana plasmática, formando a membrana defecundação. 11
  • 12. Desenvolvimento embrionário e gestação Depois da formação do zigoto inicia-se o desenvolvimento embrionário ouembriogénese. Este processo encontra-se dividido em duas fases: a embrionária e a fetal. Na primeira fase, compreendida entre o momento da fecundação e a oitava semanade gestação, dá-se o início da divisão mitótica do zigoto, formando a mórula. Neste período, oembrião move-se lentamente pela trompa até ao útero. Aquando a chegada ao útero, amórula é formada por cerca de 48 células e é nutrida por secreções uterinas, desenvolvendo-se até à forma de blastocisto. Neste estádio podem distinguir-se duas estruturas:- o botão embrionário – corresponde a uma massa celular interna que originará o feto e éposicionada para o endométrio;- o trofoblasto – delimita o botão embrionário e originará a placenta.O desenvolvimento do botão embrionário pode ser dividido em três etapas:-crescimento – ocorre devido ao aumento do número e volume das células;- morfogénese – génese da forma e estrutura dos tecidos. Esta génese é realizada devido aosmovimentos celulares que formam três camadas: a endoderme (originará o sistemarespiratório, o revestimento do tubo digestivo, o fígado e o pâncreas); a mesoderme (daráorigem ao esqueleto, aos músculos, ao sistema circulatório, excretor r reprodutor) e aectoderme (originará o sistema nervoso, a epiderme e os órgãos dos sentidos).- diferenciação celular – nesta fase dá-se a especialização das células, quer estrutural comobioquimicamente. Adquirem assim funções específicas. O aumento do número de células e aespecialização da mesma permite a formação de diferentes tecidos que, ao se associarem,formarão órgãos especializados. Este processo denomina-se por organogénese.Nidação É o processo de implantação do embrião (blastocisto) no endométrio uterino. Ascélulas trofoblásticas apresentam microvilosidades à superfície que se interdigitam com ascélulas endometriais. As células do trofoblasto produzem enzimas proteolíticas e moléculasadesivas que criam cavidades nos tecidos maternos, estas cavidades são preenchidas porsangue e invadidas pelas interdigitações do trofoblasto que adquire assim um meio denutrição para o novo ser. Ilustração 8 Local onde ocorre a fecundação e a nidação 12
  • 13. Anexos embrionários Para que o desenvolvimento embrionário ocorra da melhor forma é necessário queexistam os anexos embrionários, estes permitem a fixação e nutrição do novo ser que se está adesenvolver. Os anexos apenas existem aquando a gravidez, sendo expulsos durante o parto. Sãoessenciais na nutrição, proteção e manutenção do embrião e do feto. Os anexos embrionários que podemos observar durante a gravidez são:- cordão umbilical – permite a comunicação entre o embrião/feto e placenta.- placenta – resulta da fusão do córion com a mucosa uterina, funciona como local de trocasseletivas de gases e outras moléculas entre o sangue materno e o fetal. Tem por função nutriro feto e promover a eliminação de excreções. Local de imenso consumo energético e produçãode proteínas. Tem uma função endócrina, pois produz estrogénio e progesterona.- âmnio – membrana que delimita a cavidade amniótica, preenchia por líquido amniótico.Protege o embrião da dessecação, bem como de choques mecânicos ou variações térmicas.- córion – membrana exterior que reveste os outros anexos embrionários e o próprio embrião,contribuindo para a formação da placenta. Constitui uma ampla superfície de trocas entre oembrião e a mãe.- alantóide e saco vitelino – estruturas de dimensões muito reduzidas que contribuem para aformação do cordão umbilical. A fase fetal segue-se à embrionária e corresponde ao período entre a 9ª semana e oparto. Nesta fase ocorre o desenvolvimento e a maturação dos órgãos e um crescimento dofeto.A gravidez está sujeita a regulação hormonal A gravidez, tal como o ciclo ovárico e uterino, está sujeita à regulação hormonal. A partir do momento em que o blastocisto se implanta no útero, inicia-se a produçãoda hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) no córion. Esta hormona atua de modoidêntico à LH, mantendo a manutenção do corpo lúteo, fazendo com que este continue aproduzir progesterona e estrogénios. Estas hormonas, por sua vez, irão atuar no útero,inibindo a fase menstrual, o que permite a nidação. O aumento da concentração deestrogénios e progesterona, através de um processo de retroalimentação negativa, inibe ocomplexo hipotálamo-hipófise, o que possibilita a manutenção de baixos níveis de FSH e LH,bloqueando assim o ciclo ovárico. Durante o primeiro e o terceiro mês de gestação, as células da placenta passam asintetizar estrogénios e progesterona. A partir do terceiro mês a síntese destas hormonasaumenta, mantendo os seus níveis elevados, o que faz com que o corpo amarelo regrida. Aquando a gravidez as mulheres tendem a sofrer modificações, não só ao nívelhormonal, como também a nível físico, aumentando de peso consideravelmente.O parto envolve contrações uterinas sob o efeito de hormonas Tal como outros fenómenos, o parto encontra-se regulado por hormonas. Delasdestacam-se:- a oxitocina – a sua libertação, pela hipófise, é dada pelo estímulo mecânico realizado pelapressão da cabeça do feto contra o colo do útero. O aumento desta hormona faz com que hajamais pressão no colo uterino, provocando contrações mais fortes. A oxitocina estimula o úteroa produzir prostaglandinas;- prostaglandina – promove as contrações uterinas, provocando também a dilatação do cólodo útero; 13
  • 14. - relaxina – numa fase inicial é libertada pelo corpo lúteo, sendo, mais tarde, proveniente domúsculo uterino e da placenta. Esta hormona amolece o colo uterino e o tecido conjuntivoentre os ossos da pélvis, também facilita a atuação da oxitocina.- progesterona – é uma hormona que inibe as contrações uterinas, portanto, a sua produçãoacaba antes do parto. Permite também o aumento dos seios, a obstrução do cérvix,crescimento da placenta, aumento do útero e bloqueio dos ciclos.Controlo hormonal do aleitamento O estrogénio, a progesterona, a prostaglandina e a prolactina estimulam odesenvolvimento do peito. A prolactina é uma hormona produzida pela hipófise, que estimulaa produção e libertação de leite materno. As elevadas concentrações de estrogénios e progesterona durante a gravidez inibem aprodução de leite materno, que tem como consequência a extração de diversas substâncias dosangue, como a glicose, os aminoácidos e as gorduras. A expulsão da placenta diminui aconcentração daquelas hormonas, permitindo a ação da prolactina na síntese de leite maternonos alvéolos e no seu direcionamento para os ductos. Associados a cada amamentação, ocorrem picos de secreção de prolactina. A sucçãodo bebé provoca a estimulação da hipófise, libertando prolactina. Se não ocorrer estimulação,deixa de se produzir leite ao fim de cerca de 7 dias. Muitas substâncias essenciais ao bebé e que circulam no sangue passam para o leite,como os anticorpos. No entanto, a cafeína, as drogas, o álcool e os poluentes também sedissolvem no leite materno, em pequenas concentrações, podendo causar efeitos negativos nobebé.Causas de infertilidade masculina e feminina São muitos os fatores que influenciam a fertilidade de um casal: idade do homem,idade da mulher, frequência e técnica do coito, uso de lubrificantes vaginais, passado dedoenças sexualmente transmissíveis, exposição a produtos tóxicos ambientais ou a certosmedicamentos, coexistência de algumas doenças, várias causas específicas de infertilidade eoutras tantas desconhecidas. Segundo dados estatísticos referentes a causas de infertilidade nos casais sabe-se que,30% são de causa masculina, 30% de causa feminina, 30% são de causa feminina e masculina e10% de causas indeterminadas. Tal podemos observar no seguinte gráfico: Causas de Infertilidade Fatores masculinos Fatores femininos Fatores femininos e masculinos Fatores indeterminados Gráfico I – Causas da infertilidade 14
  • 15. Em relação ao homem, são de destacar como principais as seguintes causas de infertilidade:  Produção insuficiente ou nula de espermatozoides (azoospermia);  Produção de espermatozoides de fraca qualidade;  Problemas hormonais ou deficiências nos ductos espermáticos, impedindo a maturação e transporte de esperma;  Danos ao nível dos testículos podem resultar de infeções, inflamações, problemas circulatórios;  Cancro testicular;  Gametogénese anormal (Mutações a nível dos espermatozoides);  Stress crónico que conduz a disfunções hormonais e que afecta a produção normal de esperma;  Anomalias congénitas dos testículos;  Deficiência na mobilidade dos gâmetas;  Anomalias na libertação de espermatozoides;  Exposição a tóxicos, como tabaco, álcool, droga;  Dificuldades na relação sexual;  Varicocele - esta doença consiste na dilatação anormal de algumas das veias dos testículos e encontra-se presente em cerca de 10 a 20% dos homens. Apesar da maioria dos portadores de varicocele ser fértil, a presença dessas dilatações nas veias dos testículos parece causar alterações funcionais das gónadas e comprometer diretamente a qualidade seminal, por um mecanismo ainda pouco esclarecido. O diagnóstico pode ser feito por palpação e/ou exames de imagem. O tratamento possível é a cirurgia e aproximadamente 60 a 70% dos pacientes operados apresentam melhoria da qualidade do esperma entre três e 12 meses após o procedimento.Relativamente à mulher são de importante destaque os seguintes problemas:  Ausência de ovulação.  Ovulação pouco frequente.  Bloqueio das trompas de Falópio (provocados por infeções ou cirurgias)  Problemas ao nível do endométrio (Endometriose - é uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de células endometriais em locais fora do útero.)  Danificação ou ausência de trompas de Falópio.  Obstrução do colo do útero.  Ovariectomia ou ooforectomia (extração dos ovários)  Histerectomia (extração do útero)  Produção de um muco cervical muito espesso que bloqueia a entrada dos espermatozoides para o útero.  Infeções das vias genitais.  Exposição a tóxicos como tabaco, álcool, drogas.  Distúrbios hormonais que impeçam ou dificultem o crescimento e a libertação do Oócito II (ovulação);  Síndrome de Ovários Poliquísticos – trata-se de uma doença na qual há um desequilíbrio nas hormonas sexuais femininos. Esse desequilíbrio hormonal pode causar alterações no ciclo menstrual, alterações na pele, pequenos quistos nos ovários e dificuldade para engravidar. Resumindo, é de destacar o facto de que segundo os dados supra apresentados oscasos de infertilidade tanto masculina como feminina são de 30%. Ou seja, ao contrário do 15
  • 16. censo comum, podemos tirar desta pesquisa, a conclusão de que os problemas de infertilidademasculina são em quantidade equivalente aos de infertilidade feminina.Métodos Contracetivos Os métodos contracetivos permitem aos casais planear o nascimento dos filhos, umavez que podem evitar a gravidez. Existem métodos específicos para homens e para mulheres. A contraceção pode ser realizada de três formas:- evitando a produção e libertação de gâmetas das gónadas;- impedindo a fecundação;- controlando a nidação. A contraceção é a prevenção da gravidez e pode ser feita de vários modos. Além daforma mais óbvia, que é a abstinência de relações sexuais, pode evitar-se pela utilização demétodos contracetivos. Os métodos contracetivos utilizados podem ser classificados como: naturais e nãonaturais. Dentro destes podemos encontrar: métodos mecânicos e químicos. Os métodos naturais baseiam-se na abstinência durante o período fértil da mulher.Existem quatro formas de determinar o período de abstinência sexual: método do calendário,método das temperaturas basais, método do muco cervical (método de Billings), métodosintotérmico. Dada a sua natureza, estes métodos não são considerados por muitos, comoverdadeiros métodos anticoncecionais. O método do calendário ou tabela de ogino-knauss, que consiste em anotar durantemais ou menos 1 ano a duração dos ciclos menstruais. Uma vez feita esta contagem, tem de sesubtrair ao ciclo mais curto 18 dias e ao ciclo mais longo 11 dias. A partir do momento em queestes resultados estão encontrados, o intervalo entre ambos, do menor para o maior, indica oespaço de tempo no qual a mulher se encontra no período mais fértil dos seus ciclos, ondeocorre a ovulação e é mais provável que aconteça uma gravidez. Por exemplo, imaginemosque uma mulher contabilizou o seu ciclo mais curto com 26 dias e o seu ciclo mais longo com30 dias. Então: 26 – 18 = 8 e 30 – 11 = 19. Quer isto dizer que os dias mais férteis desta mulhersão entre o oitavo e o décimo nono dia do ciclo, dias em que não deve ter relações sexuais ou,querendo-o, terá de utilizar um preservativo. Convém não esquecer que o primeiro dia do cicloé o primeiro dia em que aparece a menstruação. O método de avaliação do muco cervical ou método de Billings, em que o muco é umasubstância gelatinosa, produzida pelas glândulas do colo do útero que sofre alterações aolongo do ciclo sexual. Na altura da ovulação adquire uma aparência de clara de ovo comgrande elasticidade (filância). Este muco filante facilita a entrada de espermatozóides no útero.Se uma mulher quiser utilizar este método para contracepção deverá, todas as manhãs,observar se tem muco na vulva e como é a sua aparência. A aprendizagem pode demoraralgum tempo, porque pode ser difícil distinguir o muco ou algum corrimento. Convém seracompanhada por um profissional de saúde conhecedor do método. Para aumentar a eficáciacontraceptiva deste método, a mulher/rapariga só deverá ter relações sexuais 3 dias depois daocorrência do ponto máximo de filância do muco O método das temperaturas basais em que a temperatura basal do corpo de umamulher (medida logo ao acordar, sempre à mesma hora, antes de comer e sem ter feitoesforço muscular tirando a temperatura na boca, no recto ou na vagina, usando sempre omesmo termómetro), é variável durante o seu ciclo. Assim, a temperatura nos dias entre aovulação e a menstruação seguinte sobe cerca de 2 a 5 décimos de grau. Então, só três diasdepois desta subida de temperatura ter acontecido, é que é menor o risco da mulherengravidar. No entanto há uma situação importante, que é as variações de temperatura que o 16
  • 17. seu corpo pode ter, como por exemplo, no caso de febre ou de alterar a sua hora de dormir.Para usar estes métodos como contracepção tem de conhecer bem o funcionamento dopróprio corpo e estes métodos não protegem das Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). (Retirado de: Temperatura basal 36,8 36,6 36,4 36,2 Temperatura basal 36 35,8 35,6 0 10 20 30 40 O primeiro gráfico foi retirado da internet, constitui, portanto, um modelo dasvariações de temperatura ao longo do ciclo menstrual da mulher. O segundo gráfico dizrespeito às medições diárias da temperatura basal de um elemento do nosso grupo, duranteum ciclo menstrual. Como se pode verificar, apesar de pequenas variações relativamente aosvalores do gráfico modelo, ambos apresentam um declínio acentuado da temperatura, porvolta do décimo quarto dia e um pico da temperatura, entre o vigésimo e o trigésimo dia. Estepico verifica-se devido à elevada concentração das hormonas responsáveis por esta parte dociclo menstrual. Para finalizar existem ainda os métodos naturais extremamente falíveis, o coitointerrompido que consiste em interromper o acto sexual imediatamente antes da ejaculação.Este método, ainda muito utilizado como método contraceptivo, é altamente falível porque ohomem, durante a relação sexual, produz um líquido pré-ejaculatório, por vezes imperceptível,que pode conter espermatozóides, o que é suficiente para originar uma gravidez. Além disso énecessário haver um controlo muito grande do acto sexual, que pode tornar-se difícil e podetambém repercutir-se numa vivência menos plena e gratificante do prazer sexual. E aamamentação a qual muitos casais ficam mais tranquilos quanto à possibilidade de engravidar, 17
  • 18. após o nascimento de um filho e durante o tempo em que este é amamentado. É verdade quedurante o período de amamentação há uma influência hormonal que dificulta a ocorrência deuma gravidez, pois interfere com os mecanismos de resposta hormonal que promovem aovulação e as características do útero, que se encontra a reestruturar-se da gravidez anterior.No entanto, não é totalmente seguro que uma gravidez não possa acontecer e é por isso quese aconselha o casal a usar métodos contraceptivos também nesta fase. São considerados métodos não naturais mecânicos: os preservativos feminino emasculino, o diafragma e o dispositivo intrauterino. O preservativo masculino é o método de barreira mais difundido no mundo. Consistenum invólucro de látex que cobre o pénis durante o ato sexual. O esperma ejaculado pelohomem fica retido no depósito do preservativo, assim os espermatozóides não entram nocorpo da parceira. É o único método que impede que infeções existentes no esperma, no pénisou na vagina sejam contraídas pelo outro parceiro. No caso de uma relação sexual, oral ouanal, também é importante o uso do preservativo, uma vez que este evita o contacto entremucosa bucal ou anal com o pénis ou esperma. A eficácia deste método depende da sua utilização correta e sistemática, acontecem 5a 10 gravidezes por ano em cada 100 mulheres. O preservativo goza de algumas vantagens como: não necessita de acompanhamentomédico; previne as doenças sexualmente transmissíveis; pode contribuir para minorarsituações de ejaculação precoce; ausência de efeitos secundários graves, ou contraindicações,mas também desvantagens pois podem surgir reações alérgicas. O preservativo feminino é um método contracetivo de barreira feito de plástico fino,macio e resistente com uma extremidade aberta e a outra fechada, contendo dois anéisflexíveis também de plástico. Atua impedindo a entrada dos espermatozoides no corpo damulher. Pode ser colocado na vagina imediatamente antes da penetração ou até oito horasantes da relação sexual. O produto já vem lubrificado e deve ser utilizado uma única vez. Se usado corretamente é um método seguro. Estima-se que possam ocorrer 10gravidezes por cada 100 mulheres. O preservativo feminino não necessita de acompanhamento médico, previne asdoenças sexualmente transmissíveis, não apresenta efeitos secundários graves, oucontraindicações e é um método cuja utilização depende da mulher, o que constitui pontos afavor da sua utilização. O diafragma é um método de uso feminino que consiste numa capa de silicone oulátex, macia e com aro de metal flexível. É colocada pela própria mulher no fundo da vaginapara cobrir o colo do útero. Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessária amedição por um profissional de saúde treinado, para determinar o tamanho adequado a cadamulher. Pode ser usado junto com espermicida (produto capaz de matar os espermatozoides)para aumentar a eficácia. O diafragma impede a entrada dos espermatozoides dentro do útero. Deve sercolocado em todas as relações sexuais, antes de qualquer contato entre o pénis e a vagina.Pode ser colocado minutos ou horas antes da relação sexual, e só deve ser retirado de seis aoito horas após a última relação sexual, que é o tempo suficiente para que os espermatozoidesque ficam na vagina morram. Após a retirada do diafragma, deve-se lavá-lo com água e sabãoneutro, secá-lo bem e guardá-lo em um estojo próprio, em lugar seco e fresco, não expondo àluz solar. Pode ser fervido periodicamente para desinfeção. O diafragma oferece um nível de eficácia relativamente alto, ocorrendo apenas 15gravidezes em cada 100 mulheres. Este método não interfere no ato sexual, não apresenta efeitos secundários e diminuia ocorrência inflamatória pélvica. Por outro lado apresenta dificuldade na sua utilização. Os efeitos secundários no diafragma são muito pouco frequentes. Os dispositivos intrauterinos (DIU) são dispositivos de plástico flexível (polietileno) aosquais são adicionados cobre ou hormonas (levonorgestrel) que, inseridas no útero, exercem a 18
  • 19. função de prevenir a gravidez. A escolha e a colocação do DIU no interior do útero devem serfeitas por um profissional de saúde especializado. O DIU diminui a capacidade dos espermatozoides para se movimentarem, dificultandoo seu acesso ao oócito II e também interfere nas caraterísticas do muco cervical e noendométrio, dificultando a implantação. Deve ser introduzido de preferência no períodomenstrual, quando o colo uterino está mais aberto e também para garantir a ausência degravidez. Este método é igualmente eficaz, sendo que existem de 0,1 a 2 gravidezes por cada100 mulheres por ano. A sua eficácia não depende da mulher e da forma como utiliza, tem uma longa duraçãoe é reversível mas não previne as doenças sexualmente transmissíveis. O DIU não hormonal pode levar a períodos menstruais mais prolongados. Apresenta alguns efeitos secundários como o aumento do fluxo menstrual; dor pélvica;corrimento vaginal. Os métodos não naturais químicos são: os espermicidas, substâncias que destroem osespermatozoides; e os processos hormonais contracetivos. Os espermicidas são substâncias químicas inseridas profundamente no interior davagina formando uma película que recobre a vagina e o colo do útero. Estas substânciasdestroem e imobilizam os espermatozoides impedindo que eles se encontrem com o oócito II.O espermicida é colocado com um aplicador de 10 a 30 minutos antes de cada relação sexual.O aplicador deve ser lavado com água e sabão após o uso. Geralmente são utilizados emassociação com o diafragma para aumentar a sua eficácia. A eficácia do espermicida é limitada. A sua ação pode ser melhorada e potenciada seutilizada com um outro método contracetivo. Apresenta vantagens como: fácil aplicação; não necessita de receia médica; é ummétodo controlado pela mulher; pode ajudar a prevenir as doenças sexualmentetransmissíveis; não tem efeitos secundários graves. No entanto, ocasionalmente podemdesencadear reações alérgicas ou irritações tanto no homem como na mulher; o grau deeficácia do espermicida é baixo; pode interferir no ato sexual. Os métodos de contraceção hormonal existentes são: a pílula anticoncecional (oral), oadesivo transdérmico, o anel vaginal e o implante subcutâneo. O princípio é comum a todos osmétodos: são administrados derivados sintéticos, as hormonas ováricas, em doses variáveis. Aspílulas contracetivas constituem o método mais popular. São constituídas por certas doses deestrogénio e progesterona, tomadas durante 21 dias consecutivos, interrompendo sete dias. Apílula atua em três níveis: na hipófise inibe a produção de FSH e LH, que provoca a ausência dociclo ovárico e da ovulação; no endométrio uterino, que não prolifera impedindo a nidação;sobre o muco cervical que o torna impermeável aos espermatozoides. Portanto, a pílula é ummétodo contracetivo oral que, através da ação hormonal, inibe a ovulação, evitando umagravidez indesejada. Existem diferentes tipos de métodos contracetivos orais que variam consoante aquantidade de hormonas presentes em cada um deles:- pílulas monofásicas: têm a mesma dose de progesterona e estrogénios, também conhecidascomo pílulas do tipo combinado (COC). A mulher toma uma pílula por dia, durante 21 dias,ficando sete dias sem tomar;- pílulas multifásicas: possuem diferentes doses de estrogénio e progesterona, conforme afase do ciclo. A mulher toma uma pílula por dia, tal como nas monofásicas. Existem também os anticoncecionais orais que contêm apenas progesterona (POC),que só devem ser receitadas caso o estrogénio não seja recomendável, por exemplo quando amulher se encontra a amamentar. Se tomada corretamente, a pílula apresenta um elevado grau de eficácia. Combinado(COC): 0,1-1 gravidezes por ano em cada 100 mulheres; Progestativo (POC) 1,15 gravidezes porano em cada 100 mulheres. 19
  • 20. Os contracetivos orais combinados (COC) apresentam vantagens como: elevado graude segurança na prevenção da gravidez; não interfere na relação sexual; pode regularizar osciclos menstruais; melhora a tensão pré-menstrual e a dismenorreia; não afeta a fertilidade;diminui o risco de Doença Inflamatória Pélvica (DIP); reduz em 50% o risco de cancro do ovárioe do endométrio; diminui a incidência de quistos funcionais do ovário e a doença poliquística. Os contracetivos orais progestativos (POC) apresentam algumas desvantagens como ofacto de algumas mulheres terem dificuldade em fazer a toma diária e regular da pílula e nãoprotegerem contra as Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). A pílula está contra indicada em situações de gravidez, neoplasiahormonodependente, hemorragia genital anormal sem diagnóstico conclusivo, tumor hepáticoou doença hepática crónica, icterícia colestática na gravidez, riscos de AVC (doença arterialcerebral ou coronária), a mulheres com mais de 35 anos e fumadoras.São consideradas contra-indicações relativas, se a mulher sofrer de diabetes mellitus, sofrer dehipertensão ou hiperlipidémia, sofrer de depressão grave, epilepsia, cefaleia grave, tivervarizes acentuadas. Ambos possuem efeitos secundários como náuseas e vómitos, alteração de peso,mastodínia (alteração da tensão e sensibilidade mamária), alteração do fluxo menstrual,spotting (perdas de sangue ao longo dos primeiros ciclos de utilização da pílula), depressão. A título de exemplo, apresentamos a Gynera. A Gynera é um contracetivo oralcombinado ("a pílula combinada"). Cada comprimido contém uma pequena quantidade deduas hormonas femininas diferentes. Estas são o gestodeno (um progestagénio) e oetinilestradiol (um estrogénio). Devido à pequena quantidade de hormonas, Gynera éconsiderado um contraceptivo oral de baixa dosagem. Como todos os comprimidos daembalagem têm combinadas as mesmas hormonas na mesma dosagem, é considerado umcontraceptivo oral monofásico combinado. A pílula combinada pode também ter benefícios não contracetivos para a saúde taiscomo: a sua menstruação poder ser mais ligeira e curta. Como resultado, o risco de anemiapode ser menor; as dores menstruais podem-se tornar menos fortes ou podem desaparecercompletamente. Além disso, algumas perturbações graves têm sido relatadas como menosfrequentes em utilizadoras de pílulas contendo 50 microgramas de etinilestradiol (pílulas deelevada dosagem). É o caso de doenças benignas da mama, quistos dos ovários, infecçõespélvicas (doenças inflamatórias pélvicas ou DIP), gravidez ectópica (gravidez na qual o embriãose implanta fora do útero) e cancro do endométrio (interior do útero) e dos ovários. Isto podetambém aplicar-se a pílulas de baixa dosagem mas apenas foi confirmado para os cancros doendométrio e do ovário.Como todos os fármacos, esta pílula apresenta também algumas contraindicações: se apaciente tem, ou teve alguma vez uma perturbação que afete a circulação sanguínea: emparticular, situações relacionadas com trombose (formação de um coágulo sanguíneo) nosvasos sanguíneos das pernas (trombose venosa profunda), dos pulmões (embolia pulmonar),do coração (ataque cardíaco), ou de outras partes do corpo; se tem ou teve um acidentevascular cerebral (causado por um coágulo sanguíneo ou por ruptura de um vaso sanguíneo nocérebro); se tem ou teve uma situação que possa ser um primeiro sinal de ataque cardíaco (talcomo angina de peito ou dor no peito) ou acidente vascular cerebral (tal como acidenteisquémico transitório ou um pequeno acidente vascular cerebral reversível); se temantecedentes de enxaqueca acompanhada de, por ex., alterações visuais, alteração da fala oufraqueza ou dormência em qualquer parte do seu corpo; se tem diabetes mellitus comdeterioração de vasos sanguíneos; se tem ou teve pancreatite (uma inflamação do pâncreas)associada a níveis elevados de substâncias gordas no sangue; se tem icterícia (amarelecimentoda pele) ou doença grave do fígado; se tem ou teve um cancro que pode aumentar porinfluência de hormonas sexuais (por ex. da mama ou dos órgãos genitais); se tem ou teve umcancro benigno ou maligno do fígado; se tem qualquer hemorragia vaginal de causa 20
  • 21. desconhecida; se está ou pensa que pode estar grávida; se é hipersensível (alérgica) aoetinilestradiol, ao gestodeno ou a qualquer outro componente de Gynera. Apresenta igualmente alguns efeitos secundários, conforme consta do quadroseguinte: Outro dos métodos hormonais é o adesivo transdérmico, que, colocado sobre a pele,liberta hormonas semelhantes às produzidas pelo ovário. Previne a gravidez de formasemelhante aos anticoncecionais hormonais orais. O seu efeito contracetivo mais importante éa inibição da ovulação embora também interfira no espessamento do muco cervical,diminuindo a capacidade dos espermatozoides fecundarem o óvulo. É um método de uso semanal. O adesivo deve ser colocado durante 3 semanas, nomesmo dia e com horário regular. Na quarta semana não deve ser colocado, mas mesmo assima mulher estará protegida. Na quinta semana deve reiniciar o seu uso. O adesivo precisa deestar bem aderido à pele para que sua ação seja efetiva. Os locais de aplicação são: nádega,abdómen e parte superior externa do braço. Este método não deve ser utilizado por mulheres que estejam a amamentar, pois podeprejudicar a produção do leite materno e é contra indicado para mulheres com mais de 35anos e fumadoras. Embora haja pouca informação disponível, sabe-se que a eficácia está acima dos 98%. Este método é de fácil utilização, tornando as hemorragias mais regulares, curtas emenos dolorosas sendo que ao contrário da pílula, as hormonas não precisam de serabsorvidas pelo sistema digestivo, permitindo que a eficácia deste método não seja posta emcausa, no caso de vómitos ou diarreia. Este método é ainda reversível e não protege contra as doenças sexualmentetransmissíveis. Existem situações nas quais é desaconselhável a utilização deste método, pois os seusefeitos são similares aos da pílula combinada, ou seja, as mulheres que têm contra indicaçõespara o uso da pílula não podem utilizar este método contracetivo. 21
  • 22. O implante é um método hormonal constituído por pequenas cápsulas ou hastesplásticas, cada uma do tamanho aproximado de um palito de fósforo, que libertam umahormona semelhante à produzida pelos ovários da mulher (progesterona). Um profissionaldevidamente treinado para este fim realiza um pequeno procedimento cirúrgico para inserir osimplantes sob a pele do braço, acima do cotovelo da mulher. Este processo atua inibindo a ovulação, aumentando o espessamento do muco cervicale diminuindo a capacidade dos espermatozóides de fecundarem o óvulo. O implante possuiacção prolongada, tendo eficácia durante 3 anos, com baixas doses de hormona sendo estalibertada continuamente na corrente sanguínea, proporcionando o efeito anticoncecional. Sódeve ser utilizado por mulheres que não desejem menstruar, já que com o tempo suspende amenstruação. Este método é muito eficaz, com uma percentagem de 99,8% sendo que só acontece 0a 0,07 gravidezes por 100 mulheres por ano. O implante é útil a quem não pode ou não quer tomar estrogénios, podendoamamentar. Este método é ainda reversível e tem uma duração de 3 anos. Este método é dispendioso e não protege contra as infecções sexualmentetransmissíveis. Provoca alguns efeitos secundários como instabilidade no ciclo menstrual podendocausar, em determinadas mulheres, dores de cabeça, náuseas e mudanças de humor. O anel vaginal é também um método anticoncecional constituído por um anel flexívele transparente que deverá ser colocado no canal vaginal de forma a que cubra todo o colo doútero, impregnado de hormonas que são lentamente libertadas e absorvidas para a correntesanguínea. O anel liberta dois tipos de hormonas de uma forma contínua que são absorvidaspela corrente sanguínea. Apresentam na sua constituição etenogestrel (progestativo) eetinilestradiol (estrogénio). O anel deve ser retirado entre 3 a 4 semanas. Não é normal acontecerem efeitos secundários, mas poderá causar náuseas, vómitosou hemorragia vaginal. O anel vaginal oferece um elevado grau de eficácia, de 0,4 a 1,2 gravidezes por ano emcada 100 mulheres. Este método não interfere no ato sexual, previne o aparecimento dequistos nos ovários, pode ter outros efeitos benéficos para a saúde, como a protecção contraos cancros dos ovários ou do colo do útero. As mulheres que usam anel vaginal têm propensãopara períodos mais curtos e regulares. No entanto, não previne contra as doenças sexualmente transmissíveis, pode haverperda ou aumento de peso e podem provocar irritação vaginal. Os efeitos secundários são similares aos da pilula e decorrentes da ação do estrogénioe do progestagénio. Em determinadas situações pode ocorrer corrimento vaginal, infecção ouirritação. Métodos contracetivosMétodo Eficácia Vantagens DesvantagensEsterilização 100 % Seguro, muito Requer métodos cirúrgicos. Écirúrgica eficaz e de um método irreversível e, no grande homem, está associado ao durabilidade. aumento da incidência do cancro da próstata. 22
  • 23. Contraceção 99 % Apresenta Conduz a menstruaçõeshormonal elevada eficácia e prolongadas, com alteração de(implantes ou via uma duração humor e enxaquecas, assiminjetável) prolongada (de 3 como ciclos menstruais a 5 meses). irregulares, com possível aumento do risco de osteoporose.Contraceção 98 % Apresenta uma Durante os primeiros 3 meseshormonal (pílula elevada eficácia e de utilização pode provocarvia oral) uma fácil vómitos, náuseas e retenção de utilização. líquidos. Nas mulheres com Previne cancro mais de 35 anos e fumadoras, dos ovários e do aumenta o risco de ataques útero; reduz os cardíacos. Apresenta também quistos ováricos, possibilidade aumento de as inflamações incidência do cancro da mama. pélvicas e do endométrio.Dispositivo intra- 95 % Depois de Aumenta o risco de inflamaçãouterino (DIU) colocado pélvica. A ocorrer gravidez, raramente se geralmente, é ectópica (ocorre desloca. Tem fora do útero). elevada duração.Preservativo 90 % Único método de Tem de ser aplicado proteger a imediatamente antes da transmissão das relação sexual. Existem, DST. excecionalmente, pessoas alérgicas; pode romper durante o ato sexual.Diafragma + 87 % Pode ser Aumento do risco de infeções.espermicidas colocado até 6 Excecionalmente há mulheres horas antes da alérgicas. relação sexual.Espermicida 76 % Encontram-se sob Tem de ser aplicados até uma muitas formas: hora antes da relação sexual. gel, espuma e creme. É de fácil utilização. Estar bem informado é fundamental para fazer a escolha do método anticoncecionaladequado a cada pessoa. Não existe um método melhor que o outro, pois cada um temvantagens e desvantagens, assim como não existe um que seja 100% eficaz, já que todos têmuma probabilidade de falha. Um bom método é aquele que seja confortável e que se adaptaao modo de vida e à condição de saúde do seu utilizador. Tendo sempre em mente que,muitas vezes, o método adequado para uma pessoa pode não ser o para outra. É essencialprocurar sempre o profissional de saúde antes de começar a usar qualquer métodoanticoncecional, pois existem situações em que determinados métodos não sãorecomendados. Além disso, é importante fazer o acompanhamento periódico para verificar se 23
  • 24. a utilização do método escolhido está correta ou se houve alguma alteração que tornenecessária a sua substituição. No entanto, existe também a pílula de contracepção de emergência deve ser tomadaaté no máximo três dias (72 horas) após a relação sexual desprotegida (entretanto, suaeficácia é maior quanto mais precoce for o seu uso), tomando-se dois comprimidos de uma sóvez ou fracionados em duas doses, sendo a segunda dose tomada doze horas após a primeira.Os efeitos mais frequentes após o uso da pílula anticoncepcional de emergência são náuseas evómitos. Para aumentar a eficácia do preservativo, deve-se ter em atenção algumas medidaspráticas, como escolher marcas credenciadas de preservativos, nunca esquecer de avaliar adata de validade do preservativo, guardar os preservativos em local seco e protegidos do calor, não andar com o preservativo no bolso das calças, pois há risco de dobrar e danificá-lo, umlocal reservado, no interior da carteira é uma boa opção para guardá-lo (mas nunca no mesmolocal que cartões, moedas, ou outros materiais que o possam romper), não usar vaselinas ouóleos para lubrificar o preservativo – caso seja necessária lubrificação extra usar soluções àbase de água que podem ser adquiridas na farmácia ou usar saliva, escolher sempre opreservativo de tamanho adequado ao pénis do usuário. Para aumentar a eficácia contraceptiva do preservativo é possível utilizar a protecçãodupla, que consiste na prevenção simultânea de gravidezes não desejadas, infecçõessexualmente transmissíveis (IST) e contágio da SIDA, mediante o uso combinado dopreservativo e do método contraceptivo que se considere mais eficaz. Assim, por exemplo, nãohá inconveniente em usar simultaneamente a pílula e o preservativo. Assim como o preservativo, a pílula também apresenta algumas medidas que devem sertomadas para aumentar a sua eficácia. Se a pílula for iniciada correctamente, ou seja, noprimeiro dia da menstruação e tomada correctamente desde aí, então a sua eficáciacontraceptiva estará garantida a partir da toma do primeiro comprimido. Deve ser tomadatodos os dias, mais ou menos à mesma hora e ter em atenção em situações de vómitos oudiarreia, porque nestas alturas a eficácia diminui. Tratamentos de reprodução medicamente assistida A fertilidade, termo designado à capacidade de produzir vida, pode ser entendidacomo uma forma de realização pessoal e leva-nos a pensar na incapacidade em procriar comouma falha em atingir o destino biológico (originar descendentes). Esta incapacidade tambémpode ser um estigma social. Um em cada seis casais apresenta problemas de fertilidade e para20 % deles o único modo de obter gestação é através do recurso a técnicas de reproduçãomedicamente assistida. Para um casal fértil, a probabilidade de ocorrer uma gravidez é de 90% ao fim de umano, se esse casal mantiver um relacionamento sexual ativo periódico sem utilizar qualquercontracetivo. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), um casal tem problemas defertilidade quanto não gera uma gravidez após dois anos de atividade sexual sem utilização demétodos contracetivos. Cada indivíduo tem um potencial de fertilidade próprio, e a soma dos potenciais dosmembros do casal determinará a sua fertilidade. 24
  • 25. Existem diversos procedimentos médicos que visam auxiliar a reprodução do casal eque se incluem na reprodução medicamente assistida. Todas estas técnicas apresentam taxasrelativamente reduzidas de sucesso. Normalmente, a um casal que pretende engravidar, mas que apresente dificuldades,são realizados aos dois indivíduos os exames de diagnóstico. Posteriormente elabora-se umplano de ação médica, com escolha dos métodos mais adequados em função do casal, comdeterminação da sua sequência, se necessário, bem como das possíveis conjugações demétodos para obtenção de melhores resultados. Existem diferentes tipos de reprodução medicamente assistida: a inseminaçãoartificial, fertilização in vitro, injeção intracitoplasmática, transferência intratubárica de zigotosou gâmetas, doação de óvulos e de esperma.Inseminação intra-uterina A inseminação artificial (IA) é a tecnologia menos complexa de reprodução assistida e éa primeira alternativa nos casos simples de infertilidade. Este processo consiste na deposiçãode esperma ou de espermatozóides, previamente processados, (dependendo da técnicautilizada) diretamente na vagina, no cérvix ou na cavidade uterina, de modo a que osespermatozóides possam deslocar-se até às trompas de Falópio para fecundarem o oócito II,Desta forma, tenciona-se diminuir a distância que separa o óvulo e o espermatozóide, efacilitar o encontro dos dois. Utilizando-se portanto meios artificiais em vez da cópula natural.Ao colocar os espermatozóides num ambiente menos adverso aumenta a probabilidade deuma gravidez. Para que a inseminação artificial seja bem-sucedida, é imprescindível que pelo menosuma das trompas de Falópio se encontre permeável. Existem três modalidades de inseminação artificial consoante o local onde édepositado o esperma ou espermatozóides, previamente processados: Inseminação ArtificialIntra-Cervical (IC), Inseminação Artificial Intra-Uterina (IU) e Inseminação Artificial Intra-Vaginal (IV). No caso da Inseminação Artificial Intra-Vaginal e da Inseminação Artificial Intra-Cervical, não ocorre o processamento do esperma, pois este é essencial para a sobrevivênciados espermatozóides já que estes serão depositados em meios com condições adversas(vagina e cérvix). O resto do processo é igual à Inseminação Artificial Intra-Uterina. Neste processo não é necessário repouso para além dos 30 minutos que se seguem àinseminação ou modificação da vida pessoal. Ilustração 9 Diferentes tipos de inseminação artificial 25
  • 26. As hipóteses de sucesso desta técnica são de aproximadamente 18 a 20%. Esta técnica apresenta algumas vantagens como: ser uma técnica muito simples e nãodolorosa; um método rápido e prático; grandes hipóteses de fertilização em relação a outrastécnicas; no caso da inseminação intra-uterina, permite aumentar a hipótese de gravidezporque os espermatozoides são colocados diretamente num ambiente menos adverso, nãopassando pelo cérvix, o que aumenta a eficiência de transporte dos espermatozoides até aooócito II. Bem como algumas desvantagens: não tem eficácia para mulheres com trompasobstruídas; a fertilização pode não ocorrer, precisando-se de realizar mais um procedimento;risco de gravidez múltipla.Fertilização in vitro Este procedimento inicia-se com tratamentos hormonais que visam induzir odesenvolvimento folicular e obter o número máximo de oócitos II. Na mulher submetida a este tratamento é administrado diariamente injeçõessubcutâneas de gonadotropinas, o que fará com que amadureçam vários folículos. A resposta dos ovários será controlada através de ecografias e de análises ao sanguepara medir os níveis de estrogénio. As análises de sangue servem para determinar se o cicloovárico se está a iniciar corretamente, enquanto que a ecografia transvaginal serve paraacompanhar o desenvolvimento dos folículos ováricos. Após duas semanas é administrado umnovo tratamento hormonal para induzir a maturação final dos folículos que contêm os oócitosII. A recuperação/extração dos oócitos II pode realizar-se de duas formas através duma:Laparoscopia – procedimento cirúrgico onde se coloca um aparelho especial através doumbigo.Punção Transvaginal (cateter) – via vaginal – é introduzida uma agulha, guiada sob controloecográfico e é introduzida nos ovários. Estes oócitos II são cuidadosamente recolhidos antes de ocorrer a ovulação,recorrendo-se a uma aspiração do conteúdo dos folículos. O número, qualidade e maturaçãodos oócitos são observados ao microscópio. Depois da extração, estuda-se o material obtido e identificam-se os oócitos II. Colocam-se os oócitos II num recipiente, que contém um meio de cultura próprio. Depois cada oócito II é colocado num recipiente e é adicionado um determinadonúmero de espermatozóides (75000 a 100000). Como a fecundação ocorre fora do organismohumano designa-se por fecundação in vitro. Entre 17 a 20 horas depois da inseminação, verifica-se dois pró-núcleos no citoplasmado zigoto. O zigoto seguirá com a sua divisão celular e irá converter-se na mórula e depois noblastocisto. Os blastocistos são mantidos entre dois e seis dias no laboratório. Utilizandoincubadoras com temperatura a 37 ºC e pressão de CO2 controlada, é possível reproduzir ascondições existentes no organismo materno. Os blastocistos são frequentemente observados ao microscópio para determinar o seuestádio de evolução. Os médicos transferem para o útero os embriões com maior potencial dedesenvolvimento e, portanto, com mais probabilidade de nidação. É frequente transferir trêsou mais embriões, após uma seleção muito rigorosa. A transferência dos embriões para o útero é feita com o auxílio de um fino cateter queé introduzido até à cavidade uterina, guiado por ultra-som, não havendo necessidade de apaciente ser anestesiada. Os embriões são transferidos para a cavidade uterina num cateter, sob controloecográfico. 26
  • 27. O passo seguinte é esperar que a nidação ocorra com sucesso e que origine umagravidez. Nos casos em que não se consegue introduzir o cateter no colo uterino e nos casos emque os embriões não implantam por anomalia molecular dos recetores do endométrio, podeefetuar-se a introdução dos embriões diretamente no endométrio. No tratamento, a transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxasde gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos embriões transferidos.A transferência de embriões não corresponde à implantação. Duas semanas depois da transferência de embriões efetuam-se as análises de sanguepara comprovar a gravidez e a administração de progesterona para garantir que ocorre amanutenção do corpo lúteo e evitar a fase menstrual do ciclo uterino. Caso se confirme anidação, os tratamentos prolongam-se até à 8ª semana. Em caso negativo, o casal pode sersujeito a um novo ciclo de procedimentos médicos. Ainda que se trate de uma etapa muito recente, em alguns casos já é possível detetarse se trata de uma gravidez múltipla e atuar caso necessário. Esta técnica apresenta algumas desvantagens como: tecnicamente complexa; risco degravidez múltipla; preço elevado. Mas em contraponto apresenta também vantagens associadas como o facto dafertilização ser confirmável. A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres até aos 35 anos. A partir dos 40anos, a taxa de gravidez diminui, sendo agora de 15%. Ilustração 10 Esquematização da fertilização "in vitro"ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides) Associada à técnica de Fertilização in vitro, existe a injeção intracitoplasmática deespermatozoides. Este é um método que revolucionou o tratamento de infertilidade masculinanos últimos anos e dá aos homens com espermatozóides de má qualidade, oportunidade deser pai dos seus próprios filhos. Naturalmente, muitos milhões de espermatozóides em cadaejaculação são necessários para a fecundação. Este procedimento inicia-se com tratamentoshormonais que visam induzir o desenvolvimento folicular e obter o número máximo de oócitosII. Em seguida, os oócitos II são retirados do ovário para o procedimento. A fertilização éobtida pela injeção de espermatozoides individuais em cada um dos oócitos II recolhidos. Parao efeito, cada oócito II é observado ao microscópio e um único espermatozoide é injetadodiretamente através de uma pipeta. Entre 17 a 20 horas depois da inseminação, verifica-sedois pronúcleos no citoplasma do zigoto. O zigoto seguirá com a sua divisão celular e iráconverter-se na mórula e depois no blastocisto. 27
  • 28. Os blastocistos são mantidos entre dois e seis dias no laboratório. Utilizandoincubadoras com temperatura a 37 ºC e pressão de CO2 controlada, é possível reproduzir ascondições existentes no organismo materno. Os blastocistos são frequentemente observados ao microscópio para determinar o seuestádio de evolução. Os médicos transferem para o útero os embriões com maior potencial dedesenvolvimento e, portanto, com mais probabilidade de nidação. É frequente transferir trêsou mais embriões, após uma seleção muito rigorosa.GIFT- Transferência de gâmetas para as trompas A técnica é semelhante à utilizada na fertilização in vitro, com a diferença que nestecaso o processo de fertilização acontece no interior das trompas e não na estufa. É feitainicialmente a aspiração dos folículos, via vaginal. A seguir, através de laparoscopia, os óvulossão transferidos para uma das trompas juntamente com os espermatozóides. Daí em diante oprocesso de fertilização segue seu caminho natural. Portanto é necessário que pelo menosuma das trompas seja saudável. Este procedimento inicia-se com tratamentos hormonais que visam induzir odesenvolvimento folicular e obter o número máximo de oócitos II. Após a aspiração, os oócitos II são avaliados no laboratório. Os espermatozóidescolhidos são também preparados, sendo separados os melhores em laboratório.Concomitantemente a paciente é preparada para a videolaparoscopia, onde os gâmetas sãotransferidos para a trompa. A paciente permanece em repouso e recebe alta após algumashoras de observação, para recuperação depois da anestesia. A GIFT tem uma taxa de sucesso da ordem dos 25-30%. No entanto, cerca de um terçodas gravidezes são múltiplas.A Transferência Intratubária de Zigotos (ZIFT) Por meio da Transferência Intratubária de Zigotos (ZIFT), ambos os tipos de gâmetassão postos em contacto, in vitro, em condições apropriadas para a sua fusão. O zigoto ou zigotos resultantes são transferidos para o interior das trompas uterinas. A grande diferença da ZIFT em relação ao GIFT é que, na primeira, a fecundaçãorealiza-se fora do corpo da mulher, enquanto na segunda, o encontro do óvulo com oespermatozóide, formando o embrião, ocorre nas trompas. A ZIFT possui as mesmas restrições apresentadas pela GIFT, ou seja, baixapercentagem de êxito e sobra de vários zigotos não colocados no corpo da mulher. Tal como a GIFT, hoje está praticamente abandonada servindo para casosexcepcionais, como na incapacidade de se colocar os embriões através do colo uterino. Ilustração 11 Esquematização da transferência intratubárica de zigotos 28
  • 29. Doação de esperma Quando o esperma do parceiro não apresenta boas condições para reprodução, podeser usado esperma de dadores. Existem bancos de esperma com amostras congeladas dediversos tipos de dadores. Dessa forma, podem ser selecionados fatores como altura, peso,tipo sanguíneo, cor dos olhos e cabelo, para que este seja o mais parecido possível com oparceiro da paciente. A técnica usada é a chamada inseminação intra-uterina com esperma de doador. Osprocedimentos e a estimulação são realizados normalmente na mulher. No dia dainseminação, o esperma do dador é descongelado e preparado em laboratório. A seguir écolocado num cateter para inseminação intrauterina. Se houver necessidade de uso deesperma de um dador para casais que precisam de outros procedimentos como fertilização invitro, os passos do tratamento para a mulher são os mesmos já descritos, porém é usada aamostra de dador. Muitos pacientes têm dúvidas quanto ao uso desse tipo de material pelo risco detransmissão de doenças. Entretanto, os bancos de esperma realizam uma seleção de dadorespara evitar possíveis riscos que possam ser transmitidos aos descendentes. Homens comhistória de doenças próprias ou familiares não podem ser dadores. São realizados estudos de doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, sífilis, etc.), registosdas características físicas e tipo sanguíneo do dador, dados esses armazenados e identificadospor números em bancos de dados. A identidade do dador não é revelada pelo banco deesperma.Doação de oócitos II Nalguns casos as pacientes que necessitam de um procedimento de reproduçãoassistida não apresentam boa resposta durante o uso de medicamentos para estimulação daovulação. Casos como esses, ou de mulheres que não possuem ovários por alguma doençaprévia ou uma cirurgia, ou mesmo após quimioterapia que tenha afetado a função dos ovários,podem ser ultrapassados com o uso de oócitos II de dadoras. Assim, essas mulheres podem sermães de embriões formados por esses oócitos II e pelo espermatozóide de seu parceiro. Hánecessidade de preparar o útero (endométrio) para que este possa receber o embrião. Quando se atinge a gravidez, a paciente continua sob a administração demedicamentos para assegurar a gestação, até cerca de 12 semanas. As dadoras geralmente são mulheres com idade inferior a 35 anos, saudáveis, semantecedentes familiares, genéticos ou pessoais de doenças, e com características físicas(altura, peso, cor do cabelo, olhos, tipo sanguíneo) semelhantes às da pessoa que vai receber oembrião. 29
  • 30. Conclusão As técnicas de Reprodução Medicamente Assistida têm oferecido a muitos casaisinférteis a capacidade de conceber e terem filhos biológicos. O decorrer da pesquisa acerca do caso relatado no presente trabalho permitiuacompanhar o diagnóstico e despiste das causas de infertilidade e a proposta do possíveltratamento escolhido de entre as técnicas disponíveis face às causas específicas diagnosticadasno casal. No caso do Manuel e da Maria, o tratamento mais adequado é a inseminaçãoartificial intra-uterina, uma vez que os espermatozóides são colocados diretamente no interiordo útero, não tendo assim contacto com o muco cervical da Maria que contém anticorpos quedestroem os espermatozóides do Manuel. O estudo do caso de infertilidade da Maria e do Manuel permitiu ao nosso grupoentrar no mundo da medicina da reprodução, adquirindo assim um maior conhecimento daárea em análise, bem como estimular o interesse pela mesma. Após o contacto direto com uma situação verídica de infertilidade, conseguimosapreender que em Portugal este tipo de tratamento continua a ser pouco acessível à maioriada população, uma vez que, em média apenas um tratamento por ano é realizado nasinstituições publicas e, recorrendo a instituições privadas, o seu preço é bastante elevado (ocasal com o qual contactámos gastou cerca de dez mil euros para poder ter um filho). Paraalém do fator monetário, a parte emocional influencia substancialmente concretização dodesejo de serem pais.Agradecimentos Para que o nosso trabalho se concretizasse da melhor maneira foi necessário acolaboração de algumas pessoas como a enfermeira Adelaide do centro de saúde da Murtosa,do médico António Amador (Dr. Clara), do padre Abílio da paróquia da Torreira e do casalPaula e Alfredo Caneira. A todos eles deixamos o nosso agradecimento escrito. 30
  • 31. Webgrafia  http://portugueselessons.com.sapo.pt/b1.pdf, última consulta em 20-10-2012.  http://enfermeiroonline.no.comunidades.net/index.php?pagina=1051051923, última consulta em 01-12-12.  http://rmaess.tripod.com/transferencia.htm, última consulta em 01-12-12.  http://www.notapositiva.com/trab_estudantes/trab_estudantes/biologia/biologia_tra balhos/infertilidadehumanab.htm, última consulta em 01-12-12.  http://www.apf.pt/?area=001&mid=002&sid=005&page=2, última consulta em 01-12- 12.  http://www.atituderimacomsaude.com.br/pagina/180/metodos- anticoncepcionais.aspx, última consulta em 01-12-12.  ciclo uterino. In Infopédia [Em linha]. Porto: Porto Editora, 2003-2012. [Consult. 2012-10- 20]. Disponível na www: <URL: http://www.infopedia.pt/$ciclo-uterino>.Bibliografia  RIBEIRO, Elsa, et alii, 2012. 12 Biodesafios. Edições Asa. 31
  • 32. Anexo I 32
  • 33. Anexo II Ilustração 12 Exemplo de um espermograma 33

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