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  • 1. DEPARTAMENTO DE EMERGENCIADEPARTAMENTO DE EMERGENCIA CURSO DE PREPARACIÓN PARA ELCURSO DE PREPARACIÓN PARA EL EJERCICIO DEL INTERNADO 2009EJERCICIO DEL INTERNADO 2009 ALGUNAS PREGUNTAS RELEVANTES Y SUS EVIDENCIAS ENALGUNAS PREGUNTAS RELEVANTES Y SUS EVIDENCIAS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA Prof. Dr. Augusto J. Müller GrasProf. Dr. Augusto J. Müller Gras 9 de mayo de 20099 de mayo de 2009
  • 2. I.) Hemostasis endoscópica enI.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangradopacientes con sangrado gastrointestinalgastrointestinal I.a.) Conocimiento básico de fondoI.a.) Conocimiento básico de fondo El tratamiento endoscópico es recomendadoEl tratamiento endoscópico es recomendado para la hemostasis inicial en el sangradopara la hemostasis inicial en el sangrado gastrointestinal alto no variceal. Son usadosgastrointestinal alto no variceal. Son usados muchos procedimientos endoscópicosmuchos procedimientos endoscópicos hemostáticos. La Coagulación de Argónhemostáticos. La Coagulación de Argón Plasma (APC) es una alternativa.Plasma (APC) es una alternativa.
  • 3. I.) Hemostasis endoscópica enI.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangradopacientes con sangrado gastrointestinalgastrointestinal I.b.) Pregunta relevanteI.b.) Pregunta relevante ¿Cuál es el real valor de procedimientos¿Cuál es el real valor de procedimientos hemostáticos de última generación (APC)hemostáticos de última generación (APC) frente a otros procedimientos tradicionales?frente a otros procedimientos tradicionales?
  • 4. I.) Hemostasis endoscópica enI.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangradopacientes con sangrado gastrointestinalgastrointestinal I.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasI.c.) Resultados de búsqueda de evidencias
  • 5. I.) Hemostasis endoscópica enI.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangradopacientes con sangrado gastrointestinalgastrointestinal I.d.) Características principales de la revisiónI.d.) Características principales de la revisión •Hasta febrero de 2005Hasta febrero de 2005 •Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, SCISEARCH,Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, SCISEARCH, BIOSIS, National Research Register y otras fuentesBIOSIS, National Research Register y otras fuentes •Estudios randomizados controladosEstudios randomizados controlados •121 pacientes121 pacientes •Compara APC con termocoagulación (“heat probe”) yCompara APC con termocoagulación (“heat probe”) y escleroterapíaescleroterapía
  • 6. I.) Hemostasis endoscópica enI.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangradopacientes con sangrado gastrointestinalgastrointestinal I.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasI.e.) Conclusiones de búsqueda de evidencias No hay evidencia para sugerir que laNo hay evidencia para sugerir que la Coagulación con Argón Plasma (APC) seaCoagulación con Argón Plasma (APC) sea superior a otras terapias endoscópicassuperior a otras terapias endoscópicas. Son. Son necesarios más estudios randomizadosnecesarios más estudios randomizados controlados.controlados.
  • 7. I.) Hemostasis endoscópica enI.) Hemostasis endoscópica en pacientes con sangradopacientes con sangrado gastrointestinalgastrointestinal I.f.) ObservacionesI.f.) Observaciones En nuestro medio no hay amplia experienciaEn nuestro medio no hay amplia experiencia con el uso de la termocoagulación ni de lacon el uso de la termocoagulación ni de la escleroterapia en hemorragia no variceal.escleroterapia en hemorragia no variceal. Mucho menos se usa el Laser de Argón. ElMucho menos se usa el Laser de Argón. El uso más difundido es el de la hemostasisuso más difundido es el de la hemostasis endoscópica con vasoconstrictoresendoscópica con vasoconstrictores (Adrenalina).(Adrenalina). Por tanto, las conclusiones anteriores noPor tanto, las conclusiones anteriores no son aplicables en nuestro medio.son aplicables en nuestro medio.
  • 8. II.) Escleroterapia de emergencia vs.II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para váricestratamiento médico para várices esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos II.a.) Conocimiento básico de fondoII.a.) Conocimiento básico de fondo La escleroterapia de emergencia esLa escleroterapia de emergencia es ampliamente usada como línea terapéutica deampliamente usada como línea terapéutica de inicio para el sangrado variceal en la cirrosis,inicio para el sangrado variceal en la cirrosis, aunque el tratamiento farmacológico puedeaunque el tratamiento farmacológico puede parar el sangrado en la mayoría de losparar el sangrado en la mayoría de los pacientes.pacientes.
  • 9. II.) Escleroterapia de emergencia vs.II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para váricestratamiento médico para várices esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos II.b.) Pregunta relevante ¿Es la escleroterapia de emergencia¿Es la escleroterapia de emergencia superior al tratamiento farmacológicosuperior al tratamiento farmacológico para el sangrado variceal en la cirrosis?para el sangrado variceal en la cirrosis?
  • 10. II.) Escleroterapia de emergencia vs.II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para váricestratamiento médico para várices esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos II.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasII.c.) Resultados de búsqueda de evidencias
  • 11. II.) Escleroterapia de emergencia vs.II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para váricestratamiento médico para várices esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos II.d.) Características principales de la revisiónII.d.) Características principales de la revisión •Hasta noviembre de 2001Hasta noviembre de 2001 •Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otrasFuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otras fuentesfuentes •Estudios clínicos randomizadosEstudios clínicos randomizados •12 estudios con 1146 pacientes12 estudios con 1146 pacientes
  • 12. II.) Escleroterapia de emergencia vs.II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para váricestratamiento médico para várices esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos II.e.) Conclusiones de búsqueda deII.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias No se encontró evidencia convincente queNo se encontró evidencia convincente que apoye el uso de escleroterapia deapoye el uso de escleroterapia de emergencia para el sangrado variceal en laemergencia para el sangrado variceal en la cirrosis como primer y único tratamiento encirrosis como primer y único tratamiento en comparación con las drogas vasoactivas.comparación con las drogas vasoactivas.
  • 13. II.) Escleroterapia de emergencia vs.II.) Escleroterapia de emergencia vs. tratamiento médico para váricestratamiento médico para várices esofágicas sangrantes en cirróticosesofágicas sangrantes en cirróticos II.f.) ObservacionesII.f.) Observaciones •No todas las drogas estudiadas estánNo todas las drogas estudiadas están disponibles en nuestro medio.disponibles en nuestro medio. •El tratamiento endoscópico está másEl tratamiento endoscópico está más disponible en nuestro medio.disponible en nuestro medio. •El tratamiento endoscópico se puedeEl tratamiento endoscópico se puede asociar al farmacológicoasociar al farmacológico
  • 14. III.)Terapia de erradicación para laIII.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica enenfermedad ulcerosa péptica en pacientes Helicobacter pyloripacientes Helicobacter pylori positivospositivos III.a.) Conocimiento básico de fondoIII.a.) Conocimiento básico de fondo La enfermedad ulcerosa péptica es la causa deLa enfermedad ulcerosa péptica es la causa de dispepsia en alrededor del 10% de losdispepsia en alrededor del 10% de los pacientes. 95% de las úlceras duodenales ypacientes. 95% de las úlceras duodenales y 70% de las gástricas están asociadas con el70% de las gástricas están asociadas con el Helicobacter pyloriHelicobacter pylori. La erradicación del. La erradicación del H pyloriH pylori reduce la tasa de recaídas de las úlceras, peroreduce la tasa de recaídas de las úlceras, pero la magnitud de este efecto es incierta.la magnitud de este efecto es incierta.
  • 15. III.)Terapia de erradicación para laIII.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica enenfermedad ulcerosa péptica en pacientes Helicobacter pyloripacientes Helicobacter pylori positivospositivos III.b.) Pregunta relevanteIII.b.) Pregunta relevante ¿ Cuál es la proporción de úlceras pépticas¿ Cuál es la proporción de úlceras pépticas inicialmente curadas y la proporción deinicialmente curadas y la proporción de pacientes libres de recaída (y libres depacientes libres de recaída (y libres de síntomas y efectos adversos) luego de lasíntomas y efectos adversos) luego de la curación exitosa?curación exitosa?
  • 16. III.)Terapia de erradicación para laIII.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica enenfermedad ulcerosa péptica en pacientes Helicobacter pyloripacientes Helicobacter pylori positivospositivos III.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasIII.c.) Resultados de búsqueda de evidencias
  • 17. III.)Terapia de erradicación para laIII.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica enenfermedad ulcerosa péptica en pacientes Helicobacter pyloripacientes Helicobacter pylori positivospositivos III.d.) Características principales de la revisiónIII.d.) Características principales de la revisión •Hasta febrero de 2006Hasta febrero de 2006 •Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otrasFuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE y otras fuentesfuentes •Estudios randomizados controladosEstudios randomizados controlados •56 estudios con más de 5689 pacientes56 estudios con más de 5689 pacientes
  • 18. III.)Terapia de erradicación para laIII.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica enenfermedad ulcerosa péptica en pacientes Helicobacter pyloripacientes Helicobacter pylori positivospositivos III.e.) Conclusiones de búsqueda deIII.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias Un tratamiento de erradicación de 1 a 2 semanas para elUn tratamiento de erradicación de 1 a 2 semanas para el H. pyloriH. pylori eses un tratamiento efectivo para la enfermedad ulcerosaun tratamiento efectivo para la enfermedad ulcerosa H. pyloriH. pylori positiva.positiva. En la curación de la úlcera duodenal, la terapia de erradicación fueEn la curación de la úlcera duodenal, la terapia de erradicación fue superior a las drogas curativas de la úlcera (DCU). En la curación de lasuperior a las drogas curativas de la úlcera (DCU). En la curación de la úlcera gástrica, no se encontraron diferencias significativas entre laúlcera gástrica, no se encontraron diferencias significativas entre la terapia de erradicación y las DCU. En prevenir la recurrencia de laterapia de erradicación y las DCU. En prevenir la recurrencia de la úlcera duodenal no se detectaron diferencias significativas entre laúlcera duodenal no se detectaron diferencias significativas entre la terapia de erradicación y la de mantenimiento con DCU. La revisión deterapia de erradicación y la de mantenimiento con DCU. La revisión de estudios encontró que los antibióticos paraestudios encontró que los antibióticos para H pyloriH pylori tienentienen pocopoco beneficio en la curación inicial de las úlceras duodenales ybeneficio en la curación inicial de las úlceras duodenales y unun significativo beneficio en prevenir la recurrencia tanto de las úlcerassignificativo beneficio en prevenir la recurrencia tanto de las úlceras gástricas como de las duodenalesgástricas como de las duodenales, una vez que se logró la curación., una vez que se logró la curación.
  • 19. III.)Terapia de erradicación para laIII.)Terapia de erradicación para la enfermedad ulcerosa péptica enenfermedad ulcerosa péptica en pacientes Helicobacter pyloripacientes Helicobacter pylori positivospositivos III.f.) ObservacionesIII.f.) Observaciones •Las conclusiones no son todas coherentesLas conclusiones no son todas coherentes entre sí.entre sí. •Las drogas curativas y los antibióticos paraLas drogas curativas y los antibióticos para H. Pilory en general se asocian.H. Pilory en general se asocian.
  • 20. IV.) Inhibidores de la bomba de protonesIV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudopara el tratamiento del sangrado agudo por úlcera pépticapor úlcera péptica IV.a.) Conocimiento básico de fondoIV.a.) Conocimiento básico de fondo El uso de inhibidores de la bomba de protones estáEl uso de inhibidores de la bomba de protones está ampliamente difundido en la hemorragia aguda porampliamente difundido en la hemorragia aguda por lesiones gastroduodenales pépticas. Sin embargo, loslesiones gastroduodenales pépticas. Sin embargo, los estudios randomizados controlados evaluando el efectoestudios randomizados controlados evaluando el efecto clínico de los inhibidores de la bomba de protones en elclínico de los inhibidores de la bomba de protones en el sangrado de la úlcera péptica arrojan resultadossangrado de la úlcera péptica arrojan resultados conflictivos.conflictivos.
  • 21. IV.) Inhibidores de la bomba de protonesIV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudopara el tratamiento del sangrado agudo por úlcera pépticapor úlcera péptica IV.b.) Pregunta relevanteIV.b.) Pregunta relevante ¿Cuál es la evidencia basada en estudios¿Cuál es la evidencia basada en estudios controlados randomizados de la eficacia de loscontrolados randomizados de la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en elinhibidores de la bomba de protones en el sangrado agudo de la úlcera péptica?sangrado agudo de la úlcera péptica?
  • 22. IV.) Inhibidores de la bomba de protonesIV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudopara el tratamiento del sangrado agudo por úlcera pépticapor úlcera péptica IV.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasIV.c.) Resultados de búsqueda de evidencias
  • 23. IV.) Inhibidores de la bomba de protonesIV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudopara el tratamiento del sangrado agudo por úlcera pépticapor úlcera péptica IV.d.) Características principales de laIV.d.) Características principales de la revisiónrevisión •Hasta noviembre de 2005Hasta noviembre de 2005 •Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRALFuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL •Estudios clínicos randomizados controladosEstudios clínicos randomizados controlados •24 estudios con 4373 pacientes24 estudios con 4373 pacientes
  • 24. IV.) Inhibidores de la bomba de protonesIV.) Inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del sangrado agudopara el tratamiento del sangrado agudo por úlcera pépticapor úlcera péptica IV.e.) Conclusiones de búsqueda deIV.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en la úlceraEl tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en la úlcera péptica sangrante reduce el resangrado y la necesidad de cirugíapéptica sangrante reduce el resangrado y la necesidad de cirugía comparado con placebo o antagonistas de los receptores H2, pero nocomparado con placebo o antagonistas de los receptores H2, pero no hay evidencia de un efecto global sobre todas las causas dehay evidencia de un efecto global sobre todas las causas de mortalidad.mortalidad. No hay evidencia que sugiera que los resultados en la mortalidad, enNo hay evidencia que sugiera que los resultados en la mortalidad, en el resangrado o en los resultados de la cirugía fueran dependientes deel resangrado o en los resultados de la cirugía fueran dependientes de la calidad del estudio, de la vía de administración de los inhibidores dela calidad del estudio, de la vía de administración de los inhibidores de la bomba, del tipo de tratamiento de control o de la aplicación dela bomba, del tipo de tratamiento de control o de la aplicación de tratamiento inicial endoscópico hemostático.tratamiento inicial endoscópico hemostático.
  • 25. V.) Tratamiento con inhibidores de la bombaV.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnósticode protones iniciado antes del diagnóstico endoscópico en el sangrado gastrointestinalendoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto V.a.) Conocimiento básico de fondoV.a.) Conocimiento básico de fondo El uso de inhibidores de la bomba de protones estáEl uso de inhibidores de la bomba de protones está ampliamente difundido en la hemorragia aguda porampliamente difundido en la hemorragia aguda por lesiones gastroduodenales pépticas. Es conflictiva lalesiones gastroduodenales pépticas. Es conflictiva la evidencia existente respecto a la eficacia clínica de losevidencia existente respecto a la eficacia clínica de los inhibidores de la bomba de protones iniciados antes deinhibidores de la bomba de protones iniciados antes de la endoscopía en pacientes con sangradola endoscopía en pacientes con sangrado gastrointestinal alto.gastrointestinal alto.
  • 26. V.) Tratamiento con inhibidores de la bombaV.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnósticode protones iniciado antes del diagnóstico endoscópico en el sangrado gastrointestinalendoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto V.b.) Pregunta relevanteV.b.) Pregunta relevante ¿Existe evidencia de la eficacia de los¿Existe evidencia de la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones iniciadosinhibidores de la bomba de protones iniciados antes de la endoscopía?antes de la endoscopía?
  • 27. V.) Tratamiento con inhibidores de la bombaV.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnósticode protones iniciado antes del diagnóstico endoscópico en el sangrado gastrointestinalendoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto V.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasV.c.) Resultados de búsqueda de evidencias
  • 28. V.) Tratamiento con inhibidores de la bombaV.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnósticode protones iniciado antes del diagnóstico endoscópico en el sangrado gastrointestinalendoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto V.d.) Características principales de la revisiónV.d.) Características principales de la revisión •Hasta julio de 2006Hasta julio de 2006 •Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL,Fuentes: Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHLCINAHL •Estudios clínicos randomizados controladosEstudios clínicos randomizados controlados •Sangrados altos de causa no seleccionadaSangrados altos de causa no seleccionada •Controles con placebo o anti-H2Controles con placebo o anti-H2 •5 estudios con 1512 pacientes5 estudios con 1512 pacientes
  • 29. V.) Tratamiento con inhibidores de la bombaV.) Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes del diagnósticode protones iniciado antes del diagnóstico endoscópico en el sangrado gastrointestinalendoscópico en el sangrado gastrointestinal altoalto V.e.) Conclusiones de búsqueda deV.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias El tratamiento con inhibidores de la bomba de protonesEl tratamiento con inhibidores de la bomba de protones iniciado antes de la endoscopía en pacientes con sangradoiniciado antes de la endoscopía en pacientes con sangrado gastrointestinal alto reduce significativamente la proporción degastrointestinal alto reduce significativamente la proporción de pacientes con estigmas de hemorragia reciente en lapacientes con estigmas de hemorragia reciente en la endoscopía de inicio.endoscopía de inicio. Sin embargo,Sin embargo, no hay evidenciano hay evidencia de que elde que el tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones afectetratamiento con los inhibidores de la bomba de protones afecte importantes aspectos clínicos evolutivos como laimportantes aspectos clínicos evolutivos como la mortalidad, elmortalidad, el resangrado o la necesidad de cirugía.resangrado o la necesidad de cirugía.
  • 30. VI. Omeprazol antes de la endoscopíaVI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal VI.a.) Conocimiento básico de fondoVI.a.) Conocimiento básico de fondo El pH gástrico >6.0 es considerado crucial para la agregación de las plaquetas y la formación del coágulo. En previos estudios, el sangrado gastrointestinal recurrente se ha reducido cuando los pacientes fueron tratados con infusiones de altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, conocidos como capaces de incrementar el pH gástrico durante la endoscopía. Rosen´s Emergency Medicine. Versión on line
  • 31. VI. Omeprazol antes de la endoscopíaVI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal VI.b.) Pregunta relevanteVI.b.) Pregunta relevante ¿Existe evidencia de la eficacia de¿Existe evidencia de la eficacia de los inhibidores de la bomba delos inhibidores de la bomba de protones iniciados antes de laprotones iniciados antes de la endoscopía para mejorar laendoscopía para mejorar la evolución clínica de los pacientes?evolución clínica de los pacientes? Rosen´s Emergency Medicine. Versión on line
  • 32. VI. Omeprazol antes de la endoscopíaVI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal VI.c.) Resultados de búsqueda deVI.c.) Resultados de búsqueda de evidenciasevidencias Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al: OmeprazoleLau JY, Leung WK, Wu JC, et al: Omeprazole before endoscopy in patients withbefore endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Medgastrointestinal bleeding. N Engl J Med 356(16):1631-1640, 2007.356(16):1631-1640, 2007. UPDATE Fecha de incorporación a Rosen´s Emergency Medicine. Versión on line: 11 Abril 2008 Donna R. Coffman, MD, MD Rosen´s Emergency Medicine. Versión on line
  • 33. VI. Omeprazol antes de la endoscopíaVI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal VI.d.) Características principales delVI.d.) Características principales del trabajotrabajo Estudio doble-ciego, controlado con placebo (314 con Omeprazol vs. 317 con placebo), randomizado, en pacientes consecutivos, presentes en el departamento de emergencia con melenas o hematemesis, con o sin hipotensión. Rosen´s Emergency Medicine. Versión on line
  • 34. VI. Omeprazol antes de la endoscopíaVI. Omeprazol antes de la endoscopía para el sangrado gastrointestinalpara el sangrado gastrointestinal VI.e.) Conclusiones de búsqueda deVI.e.) Conclusiones de búsqueda de evidenciasevidencias No hubieron diferencias estadísticamente significativasNo hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en necesidad de endoscopía urgente,entre los grupos en necesidad de endoscopía urgente, episodios de shock hipovolémico, número medio deepisodios de shock hipovolémico, número medio de unidades de sangre transfundidas, sangrado recurrente enunidades de sangre transfundidas, sangrado recurrente en los 30 días post-endoscopía, y en muertes de pacienteslos 30 días post-endoscopía, y en muertes de pacientes (debidas a una variedad de causas en ambos grupos, con(debidas a una variedad de causas en ambos grupos, con un caso en cada grupo debido a sangrado gastrointestinalun caso en cada grupo debido a sangrado gastrointestinal variceal). El hallazgo de menos lesiones activamentevariceal). El hallazgo de menos lesiones activamente sangrantes en pacientes pretratados con omeprazol apoyasangrantes en pacientes pretratados con omeprazol apoya la teoría de que la reducción del pH gástrico con altasla teoría de que la reducción del pH gástrico con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones mejora ladosis de inhibidores de la bomba de protones mejora laRosen´s Emergency Medicine. Versión on line

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