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Clasificacion del asma bronquial
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Clasificacion del asma bronquial

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  • 1. CLASIFICACION DELCLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL Prof. Dr. Ciencias. Roberto RazónProf. Dr. Ciencias. Roberto Razón BeharBehar Universidad de Ciencias MédicasUniversidad de Ciencias Médicas La Habana, CUBALa Habana, CUBA
  • 2. • Desde que Rackemann introdujo enDesde que Rackemann introdujo en 1918 los términos de1918 los términos de asma extrínseco y asma intrínsecoasma extrínseco y asma intrínseco,, éstos se han venido utilizando deéstos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas lasforma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificación.limitaciones de esta clasificación.
  • 3. • A lo largo de los años se han intentado desarrollarA lo largo de los años se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en:clasificaciones apropiadas del asma, basadas en: •• factores provocadores únicos (alergenos, drogasfactores provocadores únicos (alergenos, drogas sustancias ocupacionales, etc.).sustancias ocupacionales, etc.). •• el grado de reactividad bronquial.el grado de reactividad bronquial. •• la fisiopatología.la fisiopatología. •• la respuesta terapéutica u otros elementos.la respuesta terapéutica u otros elementos. • Ninguna de ellas cuenta con aceptación general.Ninguna de ellas cuenta con aceptación general. • A efectos prácticos, se han asumidoA efectos prácticos, se han asumido clasificacionesclasificaciones convencionales que resulten útiles en la categorizaciónconvencionales que resulten útiles en la categorización clínica de los pacientes, de acuerdo conclínica de los pacientes, de acuerdo con el curso de lael curso de la enfermedad y la gravedad de los síntomas.enfermedad y la gravedad de los síntomas..
  • 4. • EnEn 19951995 la guía dela guía de Global Initiative for Asthma (GINA),Global Initiative for Asthma (GINA), clasificó laclasificó la severidad del asma,severidad del asma, para determinar el tratamiento inicial delpara determinar el tratamiento inicial del paciente.paciente. • IntermitenteIntermitente • Persistente ligeraPersistente ligera • ModeradaModerada • SeveraSevera basada en:basada en: •• Los síntomasLos síntomas •• El uso de medicamentos de rescateEl uso de medicamentos de rescate •• Despertarse de nocheDespertarse de noche •• El flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEFEl flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEF11
  • 5. • Una clasificacion similar fue publicada enUna clasificacion similar fue publicada en 19971997 por la guía delpor la guía del National Asthma Education andNational Asthma Education and Prevention ProgramPrevention Program
  • 6. Clasificación de la severidad del asma antes del tratamiento. GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997 LEVELEVE INTERMITENTEINTERMITENTE LEVELEVE PERSISTENTEPERSISTENTE MODERADAMODERADA PERSISTENTEPERSISTENTE SEVERASEVERA PERSISTENTEPERSISTENTE
  • 7. • Los autores señalan corrientemente en laLos autores señalan corrientemente en la literatura estas tablas de clasificación, peroliteratura estas tablas de clasificación, pero raramente usadas como fue su objetivo inicial.raramente usadas como fue su objetivo inicial. • Muchas publicaciones la utilizan para delinear laMuchas publicaciones la utilizan para delinear la severidad del asma en pacientes que ya estánseveridad del asma en pacientes que ya están con tratamiento.con tratamiento.
  • 8. • Cockcroft y Swystun (1996)Cockcroft y Swystun (1996) categorizaroncategorizaron elel asma en ligera, moderada y severaasma en ligera, moderada y severa y que eray que era solamente aplicable en pacientes cuyos síntomassolamente aplicable en pacientes cuyos síntomas estaban bien controlados con los nivelesestaban bien controlados con los niveles específicos del tratamiento.específicos del tratamiento. • La utilidad de esta clasificación fue limitadaLa utilidad de esta clasificación fue limitada debido a la necesidad de determinar formalmentedebido a la necesidad de determinar formalmente el tratamiento mínimo efectivo del paciente.el tratamiento mínimo efectivo del paciente.
  • 9. Clasificacion previa de severidad del asmaClasificacion previa de severidad del asma 1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma está bien controladaestá bien controlada. Severidad del asmaSeveridad del asma SíntomasSíntomas Requirimientos deRequirimientos de tratamientotratamiento Muy ligeraMuy ligera Ligeros/infrecuentes (sinónimo de bien controlada β2 -agonistas no o raramente LigeraLigera Bien controlada β2 -agonistas (ocasionales) ± bajas dosis ICS ModeradaModerada Bien controlada Dosis moderadas/altas de ICS ± corticosteroids orales ocasionales SeveraSevera Bien controlada Dosis altas/muy altas de- ICS ± corticosteroids orales Muy severaMuy severa No bien controlada Dosis muy altas de ICS y corticosteroids orales ± terapias adicionales.
  • 10. Clasificación previa del asmaClasificación previa del asma Global Initiative for Asthma (GINA) 2002Global Initiative for Asthma (GINA) 2002 • La evaluación inicial de severidad, se decide antes delLa evaluación inicial de severidad, se decide antes del tratamiento, pero para las siguientes evaluaciones latratamiento, pero para las siguientes evaluaciones la clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej.clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej. para una severidad peor) por cada paso que se incrementapara una severidad peor) por cada paso que se incrementa el tratamiento.el tratamiento. • En este modelo el empeoramiento de la severidad se defineEn este modelo el empeoramiento de la severidad se define por empeoramiento del control clínico y/o incremento depor empeoramiento del control clínico y/o incremento de los requerimientos en el tratamiento.los requerimientos en el tratamiento. • Aunque este concepto apropiadamente permite diferenciasAunque este concepto apropiadamente permite diferencias en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento,en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento, no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad.no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad.
  • 11. Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002 Síntomas y funciónSíntomas y función pulmonarpulmonar Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento Paso 1:Paso 1: intermitenteintermitente Paso 2:Paso 2: persistentepersistente ligeraligera Paso 3:Paso 3: persistentepersistente moderadamoderada Paso 1 : Intermitente.Paso 1 : Intermitente. Síntomas menos de una vez por semana. Exacerbaciones cortas. Síntomas no más de dos veces por mes. Función pulmonar normal entre los episodios IntermitenteIntermitente PersistentePersistente ligeraligera PersistentePersistente moderadamoderada Paso 2: Persistente ligera.Paso 2: Persistente ligera. Síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez por dia. Síntomas nocturnos más de dos veces por mes pero menos de una vez por semana. Función pulmonar normal entre los episodios PersistentePersistente ligeraligera PersistentePersistente moderadamoderada Persistente SeveraPersistente Severa
  • 12. Síntomas y funciónSíntomas y función pulmonarpulmonar Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento Paso 1: intermitentePaso 1: intermitente Paso 2: persistentePaso 2: persistente ligeraligera Paso 3: persistentePaso 3: persistente moderadamoderada Paso 3: PersistentePaso 3: Persistente moderada.moderada. Síntomas diarios. Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño. Síntomas nocturnes al menos una vez por semana FEV1 >60 y <80% pred. o PEF >60 y <80% del mejor personal. PersistentePersistente moderadamoderada Persistente SeveraPersistente Severa Persistente SeveraPersistente Severa Paso 4: persistente severaPaso 4: persistente severa Síntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Síntomas de asma nocturno frecuentes FEV1 60% pred o PEF 60% del mejor personal Persistente SeveraPersistente Severa Persistente SeveraPersistente Severa Persistente SeveraPersistente Severa La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento.La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento. Cualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramientoCualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramiento de la severidad.de la severidad.
  • 13. Severidad y ControlSeveridad y Control • Los términosLos términos "severidad" y "control""severidad" y "control" se refierense refieren a entidades diferentes que no representana entidades diferentes que no representan dimensiones que se sobreponen en el síndromedimensiones que se sobreponen en el síndrome del asma.del asma. • Ellos no son sinónimos y no deber ser utilizadosEllos no son sinónimos y no deber ser utilizados indistintamente.indistintamente. • Están interrelacionados estrechamente, lo cualEstán interrelacionados estrechamente, lo cual es dinámico y cambia a lo largo del tiempo, ales dinámico y cambia a lo largo del tiempo, al igual que con el tratamiento.igual que con el tratamiento.
  • 14. CONTROLCONTROL DEL ASMADEL ASMA ControlControl Clínico ActualClínico Actual RiesgosRiesgos FuturosFuturos TratamientTratamient oo Severidad del asmaSeveridad del asma basado en la intensidadbasado en la intensidad del tratamiento requeridodel tratamiento requerido Actividad de laActividad de la EnfermedadEnfermedad FactoresFactores Genéticos yGenéticos y ambientalesambientales Fenotipos de AsmaFenotipos de Asma
  • 15. CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos "Severidad""Severidad" "Control""Control" SíntomasSíntomas La intensidad de distress respiratorio cuando ocurren los síntomas/episodios/ataques del asma. La frecuencia con que sintomas/episodios/ataques ocurren en el tiempo ExacerbacionesExacerbaciones La velocidad del inicio (rápido), grado de disabilidad, y aparicion de fallo respiratorio Frecuencia de las exacerbaciones de cualquier severidad. MedicamentosMedicamentos Cantidad de tratamiento requerido para mantener el mayor control sintomático y función pulmonar Frecuencia que se require con tratamiento adicional, especialmente β2 agonistas de corta duracion, y cursos de esteroides orales.
  • 16. CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos "Severidad""Severidad" "Control""Control" Función PulmonarFunción Pulmonar El grado de pérdida de la función pulmonar La variabilidad del cambio de la función pulmonar que ocurre en un corto período de tiempo HipereactividadHipereactividad de las vias aéreasde las vias aéreas El nivel de respuesta a agentes provocadores. Ej. metacolina, ejercicios. La frecuencia con que las provocaciones actuales como el ejercicio, resultan en episodios de asma Inflamacion de lasInflamacion de las vías aéreasvías aéreas El grado de inflamación presente cuando no se trata. El grado de inflamación presente mientras está con tratamiento
  • 17. Asma Bronquial Conceptos Actuales GUIA Global Initiative for Asthma (GINA)Global Initiative for Asthma (GINA) (actualizada en 2012)
  • 18. Severidad del asmaSeveridad del asma • La Clasificación del asma por la severidadLa Clasificación del asma por la severidad Manejo inicial del pacienteManejo inicial del paciente • La severidad del asma:La severidad del asma: •• severidad de la enfermedad de baseseveridad de la enfermedad de base •• respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento. • Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo=Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo= Severa Persistente inicialmenteSevera Persistente inicialmente.. Si responde completamente al tratamiento =Si responde completamente al tratamiento = AsmaAsma Moderada Persistente.Moderada Persistente. • La severidad no es un factor invariable en unLa severidad no es un factor invariable en un individuo con asma y puede cambiar en meses oindividuo con asma y puede cambiar en meses o años.años.
  • 19. • La Clasificación de la Severidad del asma sugiere unLa Clasificación de la Severidad del asma sugiere un estado estático.estado estático. • La respuesta al tratamiento es heterogénea aún enLa respuesta al tratamiento es heterogénea aún en asmáticos de la misma severidad.asmáticos de la misma severidad. • Limitaciones principales:Limitaciones principales: •• pobre valor para predecir el tratamientopobre valor para predecir el tratamiento •• cuál será la respuesta al mismo.cuál será la respuesta al mismo.
  • 20. ““La Clasificación de la Severidad delLa Clasificación de la Severidad del Asma no se recomienda para lasAsma no se recomienda para las decisiones del tratamiento”.decisiones del tratamiento”. • Puede ser utilizada:Puede ser utilizada: •• para realizar cortes en un grupos depara realizar cortes en un grupos de pacientes con asma que no tenganpacientes con asma que no tengan tratamiento de GCI.tratamiento de GCI. •• para seleccionar pacientes para un estudiopara seleccionar pacientes para un estudio de asma.de asma.
  • 21. Control del asmaControl del asma ““El control del asma es una llave de importancia paraEl control del asma es una llave de importancia para los pacientes, en relación a su estado actual y su riesgolos pacientes, en relación a su estado actual y su riesgo futuro de evolución adversa”futuro de evolución adversa” • Incorpora dos componentes:Incorpora dos componentes: • Control clínico actualControl clínico actual •• sintomassintomas •• uso de medicamentos de rescateuso de medicamentos de rescate •• función pulmonarfunción pulmonar • Riesgos futurosRiesgos futuros •• exacerbacionesexacerbaciones •• declinación rápida de la función pulmonardeclinación rápida de la función pulmonar
  • 22. • El éxito del tratamiento debe ser:El éxito del tratamiento debe ser: •• alcanzar y mantener el control del asmaalcanzar y mantener el control del asma porpor períodos prolongados de tiempo.períodos prolongados de tiempo. •• tratamiento seguro de potenciales efectostratamiento seguro de potenciales efectos adversos.adversos. •• costo mínimo del mismo.costo mínimo del mismo. Clasificación recomendadaClasificación recomendada •• asmaasma controladocontrolado •• parcialmente controladoparcialmente controlado •• nono controladocontrolado
  • 23. CCAARRAACCTTEERRIISSTTIICCAASS CCOONNTTRROOLLAADDOO ((TTooddaass llaass ssiigguuiieenntteess)) PPAARRCCIIAALLMMEENNTTEE CCOONNTTRROOLLAADDOO ((AAllgguunnaa pprreesseennttee eenn ccuuaallqquuiieerr sseemmaannaa)) NNOO CCOONNTTRROOLLAADDOO SINTOMAS DIURNOS NO (DOS O MENOS VECES / SEMANA) MAS DE DOS VECES / SEMANA ACTIVIDADES LIMITIDAS NO ALGUNAS SINTOMAS NOCTURNOS NO ALGUNOS NECESIDAD DE TRAMIENTO DE ALIVIO / RESCATE NO (DOS O MENOS VECES / SEMANA) MAS DE DOS VECES / SEMANA FUNCION PULMONAR (PEF o FEV1‡ NORMAL < 80% DEL VALOR PREDICHO Tres o más aspectos de asma PARCIALMENTE CONTROLADO en cualquier semana EXACERBACIONES NO UNA O MAS POR AÑO* UNA EN CUALQUIER SEMANA† * Cualquier exacerbación, debe revisarse el tratamiento de mantenimiento para estar seguro que es adecuado. † Por definición una exacerbación en cualquier semana significa una semana de asma no controlado. ‡ La función pulmonar no es evaluable en niños menores de 5 años AA SS MM AA NN II VV EE LL EE SS DD EE CC OO NN TT RR OO LL
  • 24. Manejo del Asma BronquialManejo del Asma Bronquial basado en el Controlbasado en el Control ReduciReducirr ControladoControlado Acción TerapéuticaAcción Terapéutica Parcialmente ControladoParcialmente Controlado No ControladoNo Controlado ExacerbaciónExacerbación Mantener y utilizar el paso más bajoMantener y utilizar el paso más bajoControladoControlado Tratamiento por pasosTratamiento por pasos Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar Tratar la exacerbaciónTratar la exacerbación Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar PasoPaso Nivel de ControlNivel de Control IncrementarIncrementar PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso PasoPaso
  • 25. Tratamiento por pasosTratamiento por pasosReduciReducirr IncrementarIncrementar PasoPaso PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso EDUCACIONEDUCACION CONTROL AMBIENTALCONTROL AMBIENTAL ββ22 Agonistas de acción rápida si necesarioAgonistas de acción rápida si necesario OPCIONESOPCIONES PARAPARA CONTROLARCONTROLAR Seleccione unoSeleccione uno Seleccione unoSeleccione uno Añada 1 o másAñada 1 o más Añada 1 o ambosAñada 1 o ambos Bajas dosis GCIBajas dosis GCI ++ ββ22 agonistas acciónagonistas acción prolongadaprolongada Medias/Altas dosis GCIMedias/Altas dosis GCI ++ ββ22 agonistas acciónagonistas acción prolongadaprolongada Bajas dosis de GCIBajas dosis de GCI GlucorticoidesGlucorticoides orales aorales a bajas dosisbajas dosis Anti-Anti- leucotrienoleucotrieno Medias/Altas dosisMedias/Altas dosis GCIGCI Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI + Anti-leucotrienoAnti-leucotrieno Anti-Anti- IgEIgE Anti-Anti- leucotrienoleucotrieno Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI + Teofilina LiberaciónTeofilina Liberación ProlongadaProlongada Teofilina LiberaciónTeofilina Liberación ProlongadaProlongada GCI : Glucorticoices inhaladosGCI : Glucorticoices inhalados

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