Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek

80,175 views
79,248 views

Published on

Proses terbitnya Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan, PPHP

Published in: Economy & Finance
5 Comments
22 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
80,175
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
604
Actions
Shares
0
Downloads
2,051
Comments
5
Likes
22
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek

  1. 1. KOP K/L/D/I BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO) Nomor : .....................................................Program : …………………………………………Kegiatan : …………………………………………Output/Pekerjaan/Paket : …………………………………………Nomor Kontrak : …………………………………………Tanggal Kontrak : …………………………………………Nomor Adendum Kontrak : …………………………………………Tanggal Adendum Kontrak : …………………………………………Tahun Anggaran : 20.....Pada hari ini, ................... tanggal ............... bulan .................. tahun Dua Ribu .....................,bertempat di Kantor .............................................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama : ………………………………….. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : ………………………………………… Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, berdasarkan Keputusan ………………………… Nomor : …………………………, tanggal ……………………. 20….., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.2. Nama : ………………………………….. Jabatan : ………………………………………… Alamat : ………………………………………… Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV./PT./DLL …………………berdasarkan Akte Pendirian Notaris ………………….. No. …… tanggal ………………. di ………………… dan Akte Perubahan Terakhir Notaris ………………….. No. …… tanggal ………………. di …………………selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Berdasarkan :1. Kontrak Nomor : ............................................. tanggal ...................... 20.... antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua tentang Surat Perjanjian/SPK (Kontrak) paket ………………………………....2. Surat Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada ………………………. Nomor : ................................, tanggal ………………… 20… perihal Rekomendasi / Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).Menyatakan bahwa :1. Pihak Kedua untuk pertama kalinya menyerahkan pekerjaan konstruksi paket ................................................ kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan pekerjaan konstruksi tersebut terhitung dari tanggal …………… 20…..
  2. 2. 2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak dan Adendumnya (apabila ada). Masa pemeliharaan ditetapkan 180 (seratus delapan puluh) hari kalender, mulai tanggal …………. 20….. sampai dengan …………. 20…..3. Selama masa pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara hasil pekerjaan tersebut.Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dengan sebenarnya dalamrangkap 10 (sepuluh) dan 3 (tiga) rangkap diantaranya dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam riburupiah), masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama. ..nama tempat.., tanggal tersebut diatas Yang Menerima Pekerjaan Yang Menyerahkan Pekerjaan ………(nama)………………. ……………(nama)………………… NIP. …………………………. Jabatan
  3. 3. ..nama tempat.., …………… 20…Nomor : ....................... Kepada Yth.Sifat : Biasa Pejabat Pembuat KomitmenLampiran :- ………………………………..Perihal : Permintaan PHO Tahun 20……. di - …………………. Sehubungan dengan pelaksanaan Paket ……………………………….. yang dipercayakan pelaksanaannya kepada kami CV./PT./DLL ……………….. sesuai Kontrak Nomor : ................................., tanggal ....................... dengan Nilai Rp ................,- Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan kepada Bapak bahwa pelaksanaan pekerjaan dilapangan telah selesai 100% pada tanggal ………….. sesuai dengan Kontrak, maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket tersebut. Demikian kami sampaikan kepada Bapak, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. ...........nama penyedia........... ................(nama)................ Jabatan
  4. 4. ..nama tempat.., …………… 20… Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen …………………………….Perihal : Laporan Kemajuan Fisik di - …………………… Sehubungan dengan pelaksanaan paket ......................................... yang pelaksanaannya dipercayakan kepada perusahaan CV./PT./DLL ................................ sesuai Kontrak Nomor : ................................, tanggal .......................... 20.... dan Adendum Kontrak (apabila ada) Nomor : ........................................, tanggal ...................... 20..... Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan kepada Bapak bahwa pelaksanaan pekerjaan dilapangan telah selesai 100 % pada tanggal ………….. 20…. sesuai dengan Kontrak dan Adendumnya (apabila ada). Demikian kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Direksi Lapangan (apabila ada PPTK, maka ditandatangani PPTK) …………..…(nama)………… NIP. ……………………………
  5. 5. KOP K/L/D/I ..nama tempat.., …………… 20…Nomor : ....................................................Lampiran : -Kepada Yth : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada ............................................. di - .......................................Perihal : Pelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Paket ............................................... Sehubungan dengan surat CV./PT./DLL ................................ pelaksana paket............................ Nomor : ......................., tanggal ………… 20… perihal permintaan PHO, denganKontrak Nomor : ...................., tanggal ................... 20..... dan surat Direksi Lapangan tentang LaporanKemajuan Fisik bahwa pekerjaan telah selesai 100% tanggal ………….. 20…, maka dengan inidiminta kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk melaksanakan :1. Pemeriksaan pekerjaan paket .................... yang menyangkut kelengkapan administrasi dan pemeriksaan pekerjaan secara visual.2. Membuat laporan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan atas pekerjaan tersebut dalam rangka proses Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO). Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pejabat Pembuat Komitmen ………….nama……………. NIP. …………………….Tembusan :1. CV./PT./dll2. PPTK (apabila ada)3. Direksi Lapangan4. Pengawas Pekerjaan5. Pertinggal
  6. 6. KOP K/L/D/I ..nama tempat.., ……….… 20…Nomor : ............................................ Kepada Yth.Sifat : Biasa Sdr. Anggota PPHPLampiran :- 1.Prihal : Undangan 2. di – …………………… Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen tanggal ……… 20…, tentangPelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket ................................... dengan KontrakNomor : ……………………… tanggal ……………….. 20…. maka dengan ini saudara diundanguntuk mengikuti rapat yang akan diadakan pada : Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Tempat : Kantor …………………………………… Jl. ………………………….. Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket ............................................ . Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Ketua, ………....nama…………. NIP. ……………………cc. Pertinggal
  7. 7. KOP K/L/D/I ..nama tempat.., ……….… 20…Nomor : ............................................ Kepada Yth.Sifat : Biasa PT./CV./DLL ..............Lampiran :- di –Prihal : Undangan …………………… Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen tanggal ……… 20…, tentangPelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket ................................... dengan KontrakNomor : ……………………… tanggal ……………….. 20…. maka dengan ini saudara diundanguntuk mengikuti rapat yang akan diadakan pada : Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Tempat : Kantor …………………………………… Jl. ………………………….. Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket ............................................ . Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Ketua, ………....nama…………. NIP. ……………………cc. Pertinggal
  8. 8. KOP K/L/D/I Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Tempat : Kantor ............................................................................. Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket ............................................ .No Nama Kedudukan Tanda Tangan UNSUR PANITIA1 …………..nama……………….. Ketua PPHP ………………………………..2 …………..nama……………….. Sekretaris PPHP …………………………………3 …………..nama……………….. Anggota PPHP ………………………………… UNSUR TERKAIT1 …………..nama……………….. PPTK (apabila ada) …………………………………2 …………..nama……………….. Direksi Lapangan …………………………………3 …………..nama……………….. Pengawas Pekerjaan …………………………………4 …………..nama……………….. Penyedia
  9. 9. KOP K/L/D/I NOTULEN RAPAT Nomor : ........................................................Pada hari ini, ………………. tanggal ……….. bulan ……….. tahun Dua Ribu ………….., PanitiaPenerima Hasil Pekerjaan mengadakan rapat dalam rangka proses Serah Terima Pertama PekerjaanKonstruksi untuk paket ...................................................Rapat diadakan di Kantor .................................................................I. PESERTA Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia dan dihadiri oleh : A. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) 1. Ketua : ............................................ 2. Sekretaris : ............................................ 3. Anggota : ............................................ B. PPTK (apabila ada) : ............................................ C. Direksi Lapangan : ............................................ D. Pengawas Pekerjaan : ............................................ E. Penyedia : ............................................II. POKOK BAHASAN Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan diperiksa diperlukan penjelasan dari PPTK (apabila ada)/Direksi Lapangan berupa Penjelasan Umum, Progress, Teknis dan lain-lain yang berkaitan dengan paket pekerjaan yang akan diperiksa. 1. Penjelasan Umum a. Paket : ........................................... b. Lokasi Pekerjaan : ........................................... c. Penyedia : ........................................... 2. Kontrak Original a. Nomor : ........................................... b. Tanggal : ........................................... c. Nilai Kontrak : Rp ........................,- d. Tanggal mulai kerja : ........................................... e. Tanggal PHO : ........................................... f. Tanggal FHO : ........................................... g. Masa Pelaksanaan : ....... (...........................................) hari kalender h. Masa Pemeliharaan : 180 (seratus delapan puluh) hari kalender 3. Adendum Kontrak a. Nomor : - b. Tanggal : - c. Nilai : - e. Tanggal PHO : - f. Tanggal FHO : -
  10. 10. g. Masa Pelaksanaan : - 4. Permohonan PHO berdasarkan surat CV./PT./dll ............................. Nomor : ......................., tanggal …………………..III. TATA KERJA PANITIA Setelah penjelasan dari Direksi Lapangan, Ketua Panitia memberi arahan mengenai tugas-tugas Panitia sebagai berikut : a. Melaksanakan pemeriksaan kuantitas pekerjaan sesuai kuantitas Kontrak dengan kuantitas pekerjaan terlaksana dilapangan. b. Melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pada beberapa titik yang dapat dilihat. c. Memeriksa hasil pekerjaan dilapangan dan membuat daftar kekurangan, kerusakan atau cacat-cacat pekerjaan jika ada pekerjaan yang kurang sempurna. d. Memeriksa kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan pengendalian pekerjaan serta persyaratan-persyaratan lainnya sesuai dalam Dokumen Kontrak.IV. PERSONAL TIM Untuk melaksanakan tugas-tugas pemeriksaan personil disusun sebagai berikut : Pemeriksaan lapangan dan administrasi. No Nama Jabatan Unsur 1 PPHP 2 PPHP 3 PPHP 4 PPTK (apabila ada) 5 Direksi Lapangan 6 Pengawas 7 PenyediaV. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN Rencana pelaksanaan pemeriksaan telah disepakati bersama-sama sebagai berikut : 1. Pemeriksaan administrasi dilaksanakan : Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Pukul : ……… WIB s/d selesai Tempat : Kantor …………… 2. Pemeriksaan Visual / Teknis dilaksanakan : Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Pukul : ……… WIB s/d selesai Tempat : Lapangan pekerjaan 3. Hasil Pemeriksaan oleh masing-masing tim akan dilaporkan pada Rapat Evaluasi Pemeriksaan pekerjaan : Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Pukul : ……… WIB s/d selesai Tempat : Kantor ………………………………..
  11. 11. Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dipergunakanseperlunya. Notulis, …………nama………. NIP. ………………………..
  12. 12. KOP K/L/D/I PEMERIKSAAN ADMINISTRASINo Uraian Ada / Tidak Ada Jumlah Keterangan 1 Kontrak 2 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 3 Adendum Kontrak 4 Final Quantity 5 Asbuilt Drawing 6 Shop Drawing 7 Laporan Harian 8 Laporan Mingguan 9 Laporan Bulanan10 Back Up Data11 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan12 Struktur Organisasi Kontraktor13 Termijn14 Retensi15 Job Mix Design Penyedia, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan CV. /PT./dll ………………. Ketua, …………….nama……………. …………nama………. Direktur NIP. ………………………..
  13. 13. KOP K/L/D/I Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Pukul : ........ WIB Tempat : Lapangan Pekerjaan Acara : Kunjungan LapanganNo Nama Kedudukan Tanda Tangan UNSUR PANITIA1 …………..nama……………….. Ketua PPHP ………………………………..2 …………..nama……………….. Sekretaris PPHP …………………………………3 …………..nama……………….. Anggota PPHP ………………………………… UNSUR TERKAIT1 …………..nama……………….. PPTK (apabila ada) …………………………………2 …………..nama……………….. Direksi Lapangan …………………………………3 …………..nama……………….. Pengawas Pekerjaan …………………………………4 …………..nama……………….. Penyedia
  14. 14. KOP K/L/D/I Hari / Tanggal : ….... / …………. 20…. Pukul : ............. WIB. Tempat : Kantor ........................................ Acara : Rapat Hasil Kunjungan Lapangan.No Nama Kedudukan Tanda Tangan UNSUR PANITIA1 …………..nama……………….. Ketua PPHP ………………………………..2 …………..nama……………….. Sekretaris PPHP …………………………………3 …………..nama……………….. Anggota PPHP ………………………………… UNSUR TERKAIT1 …………..nama……………….. PPTK (apabila ada) …………………………………2 …………..nama……………….. Direksi Lapangan …………………………………3 …………..nama……………….. Pengawas Pekerjaan …………………………………4 …………..nama……………….. Penyedia
  15. 15. KOP K/L/D/I DAFTAR CACAT DAN KERUSAKANTanggal Pemeriksaan Lapangan : ………………… 20… Jenis Kekurangan Cara HasilNo Lokasi Jenis Pekerjaan dan Penanggulangan Pelaksanaan Kerusakan Penyedia, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan CV. /PT./dll ………………. Ketua, …………….nama……………. …………nama………. Direktur NIP. ………………………..
  16. 16. KOP K/L/D/I NOTULEN RAPAT HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN Nomor : ...............................................Pada hari ini, ............ tanggal ............... bulan ................... tahun Dua Ribu ..................., PanitiaPenerima Hasil Pekerjaan Paket ........................... mengadakan rapat membahas Hasil KunjunganLapangan yang dilaksanakan pada tanggal …………. 20…...Rapat diadakan di Kantor ........................................Setelah membahas laporan hasil kunjungan, Panitia mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Dari Hasil Kunjungan Lapangan yang dilaksanakan tanggal …………. 20…, Panitia berpendapat bahwa Penyedia telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Kontrak. 2. Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Penyedia telah melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari persyaratan dalam Kontrak Nomor : ………………, tanggal …………. 20… Pekerjaan konstruksi benar telah selesai 100% tanggal …………. 20…paket ............................................. 3. Sehubungan dengan hal tersebut, maka masa pemeliharaan yaitu 180 (seratus delapan puluh) hari kalender. 4. Penyedia wajib menyediakan peralatan dan personil yang diperlukan untuk melaksanakan pemeliharaan dimaksud. 5. Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) akan dilakukan setelah berakhirnya masa pemeliharaan. Demikian Notulen Rapat ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan hasil pembahasan bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya. ………………, tanggal tersebut diatas Notulis, …………nama………. NIP. ………………………..
  17. 17. KOP K/L/D/I BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN TAHUN 20.... Nomor : ................................................. Tanggal : …………….. 20……Pada hari ini, ....... tanggal .......... bulan .......... tahun Dua Ribu .........., sesuai dengan Kontrak Nomor: .........., tanggal ............. 20… paket ...................... dan Keputusan ………………………………,tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada ……………………….., maka PanitiaPenerima Hasil Pekerjaan bersama-sama dengan unsur proyek, CV./PT.?dll………………….mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir.Panitia mengambil kesimpulan sebagai berikut :1. Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan dan hasil pemeriksaan kelengkapan Administrasi Panitia menyatakan bahwa Penyedia telah melaksanakan pekerjaan sebagaimana dalam Kontrak.2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender.3. Pemeliharaan tersebut di atas Penyedia akan menyediakan peralatan, material dan personil yang diperlukan selama Masa Pemeliharaan.4. Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) akan dilakukan setelah berakhirnya masa pemeliharaan.5. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di ……………………… pada tanggal tersebut diatas.
  18. 18. No Nama Kedudukan Tanda Tangan UNSUR PANITIA1 …………..nama……………….. Ketua PPHP ………………………………..2 …………..nama……………….. Sekretaris PPHP …………………………………3 …………..nama……………….. Anggota PPHP ………………………………… UNSUR TERKAIT1 …………..nama……………….. PPTK (apabila ada) …………………………………2 …………..nama……………….. Direksi Lapangan …………………………………3 …………..nama……………….. Pengawas Pekerjaan …………………………………4 …………..nama……………….. Penyedia
  19. 19. KOP K/L/D/INomor : ............................................... ........................, ……………. 20…Lampiran : 1 (satu) berkasKepada Yth.Pejabat Pembuat Komitmendi - ................................Perihal : Rekomendasi/Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan PPHP Tahun 20... Nomor : ............................,tanggal ……………….. 20…. paket .................................................., maka bersama ini dilaporkankepada Bapak bahwa tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah meninjau kelapangan pada tanggal……………….. 20…. dan ditemui bahwa pekerjaaan telah selesai 100 % sesuai dengan Kontrak.Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini disampaikan dalam rangka rencana Serah Terima PertamaPekerjaan tersebut diatas. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Ketua, …………nama………. NIP. ………………………..Tembusan :1. CV./PT./dll ……………………………………….2. Pertinggal
  20. 20. KOP K/L/D/IPHOTO VISUAL SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
  21. 21. KOP K/L/D/IPHOTO VISUAL SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
  22. 22. BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO) KONTRAK NOMOR : ……………………………. TANGGAL : ……………….. 20…Program : ………………………………….Kegiatan : …………………………………Output : ………………………………….Lokasi : ………………………………….Sumber Dana : ……… Tahun 2012Penyedia : CV. /PT. / DLL ……………Nilai Kontrak : Rp ………………………,- (…………………………………………………)

×