Febre sem sinais localizatorios
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Febre sem sinais localizatorios Presentation Transcript

  • 1. Giulianna de Sousa B. Araujo – R2 Orientador: Dr Jefferson Pediatria - HRAS 21/01/2010 www.paulomargotto.com.br
  • 2. Introdução  Principal queixa no atendimento de emergência em pediatria.  Fonte de preocupação para pais e médicos.  Geralmente indica infecção.  6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses) apresenta febre sem sinais localizatórios.  Infecções virais e infecções bacterianas sérias podem ser inicialmente indistinguíveis. Febre Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115. Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.
  • 3. Introdução  Risco de infecção bacteriana séria  Pode chegar a 12% em crianças menores de 3 meses  38% das crianças com temperatura maior que 40ºC menores de 3 meses com FSSL apresentam infecção bacteriana séria Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.
  • 4. Introdução  Temperatura retal ≥ 38°C  Definição de febre na maioria dos artigos;  Requer termômetros adequados;  Inconveniente;  Desconfortável;  Potencialmente perigosa;  Melhor acurácia. Febre Chaturvedi D, Vilhekar KY, Chaturvedi P, Bharambe MS. Comparison of Axillary Temperature with Rectal or Oral Temperature and Determination of Optimum Placement Time in Children. Indian Pediatr 2004; 41: 600 - 3.
  • 5. Introdução  Temperatura axilar ≥ 37,8°C (Santos E; 2009)  Melhor tolerada;  Segura e conveniente;  Mais utilizada em nosso meio;  Dados conflitantes sobre sua acurácia;  Não existe nenhuma equação universalmente aceita capaz de predizer o valor da temperatura retal/oral baseando-se na axilar, porém um estudo de meta-análise mostrou que a diferença de temperatura média (retal – axilar) foi de 0,25°C para termômetros de mercúrio. Febre Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.
  • 6. Introdução  Febre em crianças não toxêmicas, sem doença de base, por um período menor do que 7 dias, quando após anamnese e exame físico minuciosos nenhuma fonte de infecção foi encontrada. Febre sem sinais localizatórios Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.
  • 7. Introdução  Febre de origem indeterminada (FOI)  Bacteremia oculta (BO)  Infecção bacteriana séria (IBS) Outros conceitos importantes: Powel KR. Fever Without a Focus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders Elsevier, 18ª ed. 2007; 175: 1087 - 93. Febre documentada por um profissional de saúde cuja causa não pôde ser identificada após um período de 3 semanas de avaliação ambulatorial ou após 1 semana de avaliação intra-hospitalar. Presença de bactéria identificada no sangue de uma criança sem um sítio localizado de infecção que não aparenta estar clinicamente séptica ou toxêmica. ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than Three Years Presenting to the Emergency Department with Fever. Ann Emerg Med 2003; 42 (4): 530 - 54. Bacteremia oculta, infecção do trato urinário, pneumonia, osteomielite, meningite e sepse.
  • 8. Objetivos Apresentar ao pediatra geral noções atualizadas sobre febre sem sinais localizatórios e criar um protocolo clínico de avaliação, investigação e conduta na FSSL em crianças menores de 36 meses que melhor se adapte à realidade do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS).
  • 9. Discussão  Dificuldade diagnóstica + possibilidade de IBS  Surgimento de protocolos.  Divisão em faixas etárias.  Importante!!!  Anamnese detalhada;  Exame físico completo.  Antecedentes maternos e do nascimento.  Imunizações recentes e status vacinal.  Contatos com pessoas doentes.  Viagens recentes.  Doença grave ou cirurgia recente.  Nível de atividade, aceitação da dieta, diurese, doença crônica, lesões de pele •  Estado geral  Tipo de choro  Palidez ou cianose  Reação ao exame físico  Atitude geral  Padrão respiratório  Exame segmentar completo!!! Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 – Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.  Recém-nascidos (0 a 28 dias)  Lactentes jovens (29 dias a 3 meses)  Crianças de 3 a 36 meses
  • 10. Discussão  3 grandes estudos:  Rochester (1985): 0 a 60 dias  Boston (1992): 28 a 89 dias  Antibiótico profilático  Philadelphia (1993): 29 a 56 dias  VPN variou de 94,6% a 100%. BAIXO RISCO  Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000) Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2  EAS ≤ 10 leucócitos Líquor: ≤ 8 -10 leucócitos  Rx de tórax normal (quando solicitado)  Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)
  • 11. Boston (1992) Philadelphia (1993) Rochester (1985) Idade em dias 28 a 89 29 a 56 0 a 60 Temperatura retal ≥ 38°C > 38°C ≥ 38°C Leucograma (baixo risco) < 20.000 < 15.000 5.000 a 15.000 Análise do líquor Sim Sim Não Antibiótico Sim Não Não Radiografia de tórax Não Sim Não % de Infecção bacteriana séria quando baixo risco 5,4 0 1,1 Valor preditivo negativo 94,6% 100% 98,9% Sensibilidade Não estabelecida 100% 100% FONTE: Adaptado de Santos E; 2009. Protocolos de Manejo de FSSL
  • 12. FSSL em recém - nascidos
  • 13. FSSL em RN  Grupo de alto-risco  12 a 28% de todos os neonatos febris admitidos na emergência pediátrica possuem uma infecção bacteriana séria  Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes  Alta virulência  Baixa ingesta é importante causa de febre em recém- nascidos menores de 7 dias.
  • 14. > 7 dias de vida  Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 25.000  2 ou mais alterações nos critérios de Manroe: NT, NI, I/T  Líquor com: leucócitos ≥ 20 ou proteínas ≥ 100 ou glicose < 80% da glicemia  EAS com leucócitos ≥ 10 cels/cp ou teste do nitrito positivo  PCR ≥ 5 mg/dL  Bolsa Rota ≥ 12h  Febre ou infecção materna no intraparto  Corioamnionite materna  Prematuridade  Gemelaridade RN com temperatura ≥ 37,8ºC Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias) 1. Internar 2. Solicitar exames 3. Realizar punção lombar*  Hemograma completo com diferencial  Hemocultura  EAS + teste do nitrito  Urocultura  Rx de tórax*  PCR Glicemia capilar Eletrólitos  Bioquímica e citologia  Bacterioscopia  Teste do látex  Cultura do líquor Estratificar Risco Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais Ausência de critérios de risco para infecção < 7 dias de vida Avaliar fatores de risco para baixa ingesta Se todos os critérios maiores + 1 critério menor 1.Curva térmica rigorosa 2. Suplementar leite materno 3. Auxílio do banco de leite Não houve melhora da febre em menos de 24 horas Realizar punção lombar e radiografia de tórax 1. Iniciar ampicilina + gentamicina 2. Curva térmica rigorosa 2. Vigilância * Se forte suspeita de baixa ingesta pode-se aguardar a realização desses exames Critérios de Manroe FATORES DE RISCO PARA BAIXA INGESTA Critérios maiores * A termo, sem fatores de risco para infecção * Hemograma normal * Dificuldades na amamentação * Perda de mais de 10% do peso de nascimento Critérios menores * Parto cesárea * Algum grau de desidratação * Algum grau de icterícia * Hipernatremia * RN GIG
  • 15. RN com temperatura ≥ 37,8ºC Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias) 1. Internar 2. Solicitar exames 3. Realizar punção lombar* Estratificar Risco Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais 1. Iniciar ampicilina + gentamicina 2. Curva térmica rigorosa 3. Vigilância Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção
  • 16. FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)
  • 17. FSSL em lactentes jovens  Infecções bacterianas sérias estão presentes em cerca de 10 a 15 % destes pacientes.  Os germes responsáveis por essas infecções incluem:  Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes (sepse neonatal tardia e meningite)  Germes adquiridos na comunidade: Streptococcus pneumoniae ,Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningiditis, Escherichia coli .
  • 18. Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses) Crianças com FSSL entre 29 dias e 3 meses com temperatura ≥ 37,8ºC 1. Solicitar exames 2. Realizar punção lombar**  Hemograma completo com diferencial  Hemocultura  EAS + teste do nitrito  Urocultura  VHS  PCR  Rx de tórax, se fatores de risco para doença respiratória* • FR > 50 irpm • Crepitações, roncos, sibilos, estridor • Coriza nasal • Desconforto respiratório (BAN, retrações subcostais, gemência) • SatO2 < 92%  Bioquímica e citologia  Bacterioscopia  Teste do látex  Cultura do líquor ** Exceto se houver alteração no EAS sugerindo ITU ou no Rx sugerindo pneumonia Avaliar Risco Critérios de Baixo Risco  Clínicos: previamente sadio, a termo, parto sem complicações.  Laboratoriais  Leucócitos totais entre 5.000 e 15.000  Neutrófilos totais ≤ 10.000  Neutrófilos imaturos ≤ 1.500  Índice I/T ≤ 0,2  EAS com leucócitos ≤ 10  Teste do nitrito negativo  Líquor com ≤ 10 leucócitos e bacterioscopia negativa  VHS ≤ 30 mm/h  PCR ≤ 5 mg/dL Alteração em 1 ou mais critérios 1. Internação 2. Iniciar ceftriaxona 100mg/kg EV ou IM 3. Vigilância Baixo Risco 1. Curva térmica 2. Considerar dose de ceftriaxona (50mg/kg) IM 3. Manter em observação 24 horas em regime hospitalar
  • 19. FSSL em crianças de 3 a 36 meses
  • 20. FSSL em crianças de 3 a 36 meses  Maioria das infecções bacterianas sem foco aparente  Streptococcus pneumoniae (em crianças não imunizadas), Neisseria meningiditis e Salmonella spp.  Vacina para HIB  Redução de 96% de doenças invasivas por todos os sorotipos da bactéria  Vacina anti-pneumocócica heptavalente (Pn7):  Tem mostrado uma eficácia de 90% de doenças bacterianas invasivas  A punção lombar não é indicada de rotina em todos pacientes, mas deve ser considerada em pacientes com sinais de alerta: irritabilidade, sonolência, letargia, toxemia.
  • 21. Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 meses Crianças de 3 a 36 meses com FSSL Temperatura < 39°C 1. Não há necessidade de exames laboratoriais ou antibioticoterapia (hemograma completo é opcional). 2. Orientações e sintomáticos. 3. Reavaliação se febre persistir por mais de 48 horas, surgirem novos sintomas ou houver piora do quadro. Temperatura ≥ 39°C Solicitar:  Hemograma completo VHS PCR Rastrear infecções ocultas Pneumonia oculta Solicitar Rx de tórax, se: Sinais ou sintomas respiratórios. Leucócitos totais ≥ 20.000 se febre ≥ 39°C Febre com duração > 3 dias ITU Solicitar EAS + teste do nitrito e urocultura se: • Meninas ≤ 24 meses • Meninos ≤ 12 meses Bacteremia oculta Solicitar hemocultura, se fatores de risco: • Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 15.000 • Neutrófilos totais ≥ 10.000 • PCR ≥ 5 mg/dL Alteração sugestiva de pneumonia ou ITU Tratamento direcionado para causa Presença de fatores de risco, além da febre? NÃO 1. Não iniciar antibióticos. 2. Reavaliação em 24 - 48 horas. 1. Realizar ceftriaxona 50 mg/kg IM em dose única OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50 mg/kg/dia de 8/8h até retorno). 2. Reavaliação em 24 - 48 horas. 3. Resgatar resultado final ou prévio das culturas no retorno. SIM
  • 22. “E eu vos repito ser a vida escuridão, exceto quando há um impulso. E todo impulso é cego, exceto quando há saber. E todo saber é vão, exceto quando há trabalho. E todo trabalho é vazio, exceto quando há amor...” KHALIL GIBRAN Obrigada!!!