Urogyn pedia 4 rm 12 04 11

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Urogyn pedia 4 rm 12 04 11

  1. 1. Anomalies de la migration testiculaire Quelques notions pour la consultation Dr Massicot Pôle Aliénor « Mère-Enfant » CH Le Mans FMC du 12 avril 2011
  2. 2. Anomalie de la migration testiculaire <ul><li>Définitions </li></ul><ul><ul><li>Ectopie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anomalie de la migration en dehors de son trajet normal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Testicule palpable </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cryptorchidie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arrêt de la migration sur son trajet normal </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Anomalie de la migration testiculaire <ul><li>Embryologie </li></ul><ul><ul><li>Le testicule migre d’une position abdominale à une position scrotale en passant par le canal inguinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Si testicule non en place </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anomalie de la migration testiculaire </li></ul></ul></ul><ul><li>Incidence </li></ul><ul><ul><li>1.5 % des garçons âgés de 3 mois (hors testis oscillant) </li></ul></ul><ul><ul><li>0.8 % à 1 an </li></ul></ul>- En augmentation depuis 30 ans
  4. 4. Physiopathologie des anomalies de la migration testiculaire <ul><li>Facteurs génétiques et endocriniens </li></ul><ul><ul><li>Retrouvés s 10 % des cas </li></ul></ul><ul><li>Facteurs de risque </li></ul><ul><ul><li>Petit poids Naissance </li></ul></ul><ul><ul><li>RCIU, prématurité </li></ul></ul><ul><ul><li>aNies placentaires </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Troubles de  d’HCG </li></ul></ul></ul><ul><li>Facteurs environnementaux </li></ul><ul><ul><li>Exposition à des xéno-estrogènes (perturbateurs endocriniens) </li></ul></ul><ul><li>Notion de syndrome de dysplasie testiculaire </li></ul><ul><ul><li>aNies fœtales c. Leydig ou Sertoli </li></ul></ul><ul><ul><li>Liaison cryptorchidie, cancer testis, hypospadias, trouble de la fertilité </li></ul></ul>
  5. 5. Conséquences des Anomalies de la migration testiculaire <ul><li>Fertilité: </li></ul><ul><ul><li>Cryptorchidie unilatérale: Pas de retentissement majeur </li></ul></ul><ul><ul><li>Cryptorchidie bilatérale: Retentissement souvent sévère </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgie < 1 an: limitation de la pete de c. germinales </li></ul></ul><ul><li>Cancer: </li></ul><ul><ul><li>Risque relatif: 2.75 à 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque plus  si cryptorch. bil. ou aNie génito-urinaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgie avant 12 ans:  risque de tumeur de 2 à 6 fois </li></ul></ul><ul><li>Un testicule abdominal ne peut être surveillé (tumeurs) </li></ul><ul><li>Problèmes psychologiques </li></ul>
  6. 6. Testicule oscillant ou ascenseur <ul><li>Le plus fréquent </li></ul><ul><li>Réflexe crémastérien vif </li></ul><ul><li>Testicule en place en position de repos ou abaissable sans tension du cordon jusqu’à la partie moyenne du scrotum </li></ul><ul><li>Pas de chirurgie </li></ul><ul><li>Pas de traitement médical </li></ul><ul><ul><li>Hormone gonadotrophique chorionique </li></ul></ul><ul><ul><li>LHRH endonasal </li></ul></ul><ul><li>Mais surveillance car risque de blocage de la descente pendant la croissance évalué à 3.2 % (*) </li></ul>(*) Stec AA 2007 J Urol)
  7. 7. Luxation testiculaire <ul><li>Définition: </li></ul><ul><ul><li>Secondairement à une attitude ou un mouvement le testicule se luxe au delà de l’orifice inguinal superficiel. </li></ul></ul><ul><ul><li>Le plus souvent période prépubertaire </li></ul></ul><ul><li>Evolution: </li></ul><ul><ul><li>Disparition spontanée à la puberté par augmentation du volume testiculaire </li></ul></ul><ul><li>Définition: </li></ul><ul><ul><li>Secondaire à une chirurgie inguinale </li></ul></ul>Cryptorchidie iatrogène
  8. 8. Cryptorchidie acquise <ul><li>Définition: </li></ul><ul><ul><li>Testicule haut situé non abaissable alors qu’il était orthotopique à la naissance </li></ul></ul><ul><li>Fréquence: </li></ul><ul><ul><li>Suspectée haute: 50 % po ucertains mais examen néonatal mis en cause </li></ul></ul><ul><li>CAT: </li></ul><ul><ul><li>Orchidopexie (voie scrotale suffisante, CPV majoritairement absent) </li></ul></ul>
  9. 9. Testicule ectopique <ul><li>Testicule en dehors du trajet normal de migration </li></ul>
  10. 10. Testicule cryptorchide <ul><li>Testicule sur le trajet normal de migration </li></ul>Intra-abdominal Dans le canal inguinal, ne sortant parfois du ventre que manuellement Scrotal haut
  11. 11. Interrogatoire <ul><li>ATCD familiaux: </li></ul><ul><ul><li>Consanguinité, tr. de la puberté, cryptorchidie </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformations </li></ul></ul><ul><ul><li>Anosmie … </li></ul></ul><ul><li>Carnet de santé: </li></ul><ul><ul><li>Courbes de croissance </li></ul></ul>
  12. 12. Examen clinique (1) <ul><li>Examen en décubitus dorsal </li></ul><ul><ul><li>Examen difficile, savoir le reprogrammer </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mains chaudes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfant relaxé et rassuré </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En exerçant une pression de la fosse iliaque vers le canal inguinal puis le scrotum d’un main, l’autre palpant plus bas l’éventuelle gonade </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Examen clinique (2) <ul><li>Testis palpable ou non </li></ul><ul><li>Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon </li></ul><ul><li>Hernie associée </li></ul><ul><li>Verge: </li></ul><ul><ul><li>Micropénis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypospadias </li></ul></ul>Hypospadias balano-prépucial
  14. 14. Examen clinique (2) <ul><li>Testis palpable ou non </li></ul><ul><li>Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon </li></ul><ul><li>Hernie associée </li></ul><ul><li>Verge: </li></ul><ul><ul><li>Micropénis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypospadias </li></ul></ul>Mega-meatus
  15. 15. Examen clinique (2) <ul><li>Testis palpable ou non </li></ul><ul><li>Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon </li></ul><ul><li>Hernie associée </li></ul><ul><li>Verge: </li></ul><ul><ul><li>Micropénis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypospadias </li></ul></ul>Ambiguité sexuelle Bien relever la verge à l’examen
  16. 16. Examen clinique (2) <ul><li>Testis palpable ou non </li></ul><ul><li>Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon </li></ul><ul><li>Hernie associée </li></ul><ul><li>Verge: </li></ul><ul><ul><li>Micropénis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypospadias </li></ul></ul>Hypospadias peno-scrotal Bien relever la verge à l’examen
  17. 17. Examen clinique (2) <ul><li>Testis palpable ou non </li></ul><ul><li>Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon </li></ul><ul><li>Hernie associée </li></ul><ul><li>Verge: </li></ul><ul><ul><li>Micropénis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypospadias </li></ul></ul>Hypospadias peno-scrotal Bien relever la verge à l’examen
  18. 18. Recherche de malformations associées <ul><li>Cliniquement </li></ul><ul><ul><li>Paroi abdominale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prune belly </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Oreilles </li></ul></ul><ul><ul><li>Mains … </li></ul></ul><ul><li>Echographiquement (si testicule impalpable) </li></ul><ul><ul><li>Malf urinaires ? </li></ul></ul>
  19. 19. Examens complémentaires <ul><li>Le plus souvent superflus </li></ul><ul><li>Echographie inguino-scrotale </li></ul><ul><ul><li>Chez certains enfants obèses </li></ul></ul>
  20. 20. Enfant devant être adressé en Cs multidisciplinaire <ul><li>Cryptorchidie bilatérale palpable ou non </li></ul><ul><li>Anomalies associées et cryptorchidie uni ou bilatérale </li></ul>Dosage de testostérone et gonadotrophine entre 10 ème jour et 3 ème mois
  21. 21. Traitement chirurgical <ul><li>Proposé dès 8 à 10 mois </li></ul><ul><li>Très recommandé avant 3 ans </li></ul><ul><li>Interventions chirurgicales </li></ul><ul><ul><li>Si testicule palpé </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si testicule non palpé en Cs et/ou non vu à l’écho </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>si testis palpable en inguinal sous AG: orchidopexie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si testicule impalpable: Coelioscopie </li></ul></ul></ul>
  22. 22. En cas de testicule palpé <ul><ul><ul><li>Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale </li></ul></ul></ul>Bloc ilio-inguinal
  23. 23. En cas de testicule palpé <ul><ul><ul><li>Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Orchidopexie pour testicule palpable <ul><li>Succès si: </li></ul><ul><ul><li>Testicule viable de volume au moins égal au volume pré-opératoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Testicule en position intra-scrotale </li></ul></ul><ul><li>Taux de succès: </li></ul><ul><ul><li>80 à 90 % </li></ul></ul>
  25. 25. Coelioscopie pour testicule impalpable (1) <ul><li>Constatations coelioscopiques: </li></ul><ul><ul><li>Absence de Vx testiculaires: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anorchie ou torsion anténatale intra-abdominale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vx testiculaires et déférent s’arrêtant brutalement avant l’orifice inguinal profond </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Torsion testiculaire intra-abdominale </li></ul></ul></ul>
  26. 26. Coelioscopie pour testicule impalpable (2) <ul><li>Constatations coelioscopiques: </li></ul><ul><ul><li>Présence de Vx testiculaires jusqu’à l’orifice inguinal profond: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Torsion testiculaire anténatale inguino-scrotale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vx souvent grêles </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ablation du résidu testiculaire (attitude débattue) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Testicule ectopique non perçu à l’examen clinique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Orchidopexie par voie (inguino)scrotale </li></ul></ul></ul></ul>
  27. 27. Coelioscopie pour testicule impalpable (3) <ul><li>Constatations coelioscopiques: </li></ul><ul><ul><li>Présence d’un testicule hypoplasique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si volume pulpaire inexistant ou négligeable, orchidectomie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si volume jugé suffisant, Cf plus bas </li></ul></ul></ul>
  28. 28. Coelioscopie pour testicule impalpable (4) <ul><li>Constatations coelioscopiques: </li></ul><ul><ul><li>Présence d’un testicule viable </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vx testiculaires assez longs pour permettre une orchidopexie: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Descente en un temps par trajet direct (en DD de l’artère épigastrique) après dissection rétropéritonéale </li></ul></ul></ul></ul>
  29. 29. Coelioscopie pour testicule impalpable (5) <ul><li>Présence d’un testicule viable intra-abdominal avec vx trop courts pour descente en un temps </li></ul><ul><ul><ul><li>Technique de Fowler-Stephens en 2 temps: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clippage ou coagulation des vx testiculaires testis vascularisé par A déférentielle, gubernaculaire, (+/- anastomoses rétropéritonéales et crémastériennes) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Env.6 mois plus tard, abaissement testiculaire si testicule viable, orchidectomie dans le cas contraire </li></ul></ul></ul></ul>
  30. 30. Vaisseaux testiculaires et déférents normaux Exploration coelioscopique
  31. 31. Torsion testiculaire extra-abdominale gauche anténatale Exploration coelioscopique
  32. 32. Testicule à l’orifice inguinal profond, descente en un temps Exploration coelioscopique
  33. 33. Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiques Testicule intra-abdominal Appendice Exploration coelioscopique
  34. 34. Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiques <ul><li>Coagulation des vx spermatiques trop courts </li></ul><ul><li>Testis vascularisé par les A déférentielles, gubernaculaires et evtl anastomoses crémastériennes et rétropéritonéales </li></ul>Coagulation bipolaire Exploration coelioscopique Testis
  35. 35. Fowler 2: abaissement testiculaire (J + 4 mois)
  36. 36. Chirurgie coelioscopique du testicule impalpable <ul><li>Taux de succès: </li></ul><ul><ul><li>77 % (Docimo 1995 J Urol) </li></ul></ul><ul><li>Echecs: </li></ul><ul><ul><li>Atrophie ou fonte testiculaire avant ou après l’éventuel second temps </li></ul></ul><ul><ul><li>Testicule trop haut </li></ul></ul>
  37. 37. Pour terminer <ul><li>En cas de testicule (devenu ?) unique: </li></ul><ul><ul><li>La fixation testiculaire est encore débattue (protection contre torsion) </li></ul></ul><ul><ul><li>Possibilité de mise en place de prothèse testiculaire si demande de l’enfant </li></ul></ul>Après la Science ….

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