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  • 1. Anomalies de la migration testiculaire Quelques notions pour la consultation Dr Massicot Pôle Aliénor « Mère-Enfant » CH Le Mans FMC du 12 avril 2011
  • 2. Anomalie de la migration testiculaire
    • Définitions
      • Ectopie
        • Anomalie de la migration en dehors de son trajet normal
        • Testicule palpable
      • Cryptorchidie
        • Arrêt de la migration sur son trajet normal
  • 3. Anomalie de la migration testiculaire
    • Embryologie
      • Le testicule migre d’une position abdominale à une position scrotale en passant par le canal inguinal
      • Si testicule non en place
        • Anomalie de la migration testiculaire
    • Incidence
      • 1.5 % des garçons âgés de 3 mois (hors testis oscillant)
      • 0.8 % à 1 an
    - En augmentation depuis 30 ans
  • 4. Physiopathologie des anomalies de la migration testiculaire
    • Facteurs génétiques et endocriniens
      • Retrouvés s 10 % des cas
    • Facteurs de risque
      • Petit poids Naissance
      • RCIU, prématurité
      • aNies placentaires
        • Troubles de  d’HCG
    • Facteurs environnementaux
      • Exposition à des xéno-estrogènes (perturbateurs endocriniens)
    • Notion de syndrome de dysplasie testiculaire
      • aNies fœtales c. Leydig ou Sertoli
      • Liaison cryptorchidie, cancer testis, hypospadias, trouble de la fertilité
  • 5. Conséquences des Anomalies de la migration testiculaire
    • Fertilité:
      • Cryptorchidie unilatérale: Pas de retentissement majeur
      • Cryptorchidie bilatérale: Retentissement souvent sévère
      • Chirurgie < 1 an: limitation de la pete de c. germinales
    • Cancer:
      • Risque relatif: 2.75 à 8
      • Risque plus  si cryptorch. bil. ou aNie génito-urinaire
      • Chirurgie avant 12 ans:  risque de tumeur de 2 à 6 fois
    • Un testicule abdominal ne peut être surveillé (tumeurs)
    • Problèmes psychologiques
  • 6. Testicule oscillant ou ascenseur
    • Le plus fréquent
    • Réflexe crémastérien vif
    • Testicule en place en position de repos ou abaissable sans tension du cordon jusqu’à la partie moyenne du scrotum
    • Pas de chirurgie
    • Pas de traitement médical
      • Hormone gonadotrophique chorionique
      • LHRH endonasal
    • Mais surveillance car risque de blocage de la descente pendant la croissance évalué à 3.2 % (*)
    (*) Stec AA 2007 J Urol)
  • 7. Luxation testiculaire
    • Définition:
      • Secondairement à une attitude ou un mouvement le testicule se luxe au delà de l’orifice inguinal superficiel.
      • Le plus souvent période prépubertaire
    • Evolution:
      • Disparition spontanée à la puberté par augmentation du volume testiculaire
    • Définition:
      • Secondaire à une chirurgie inguinale
    Cryptorchidie iatrogène
  • 8. Cryptorchidie acquise
    • Définition:
      • Testicule haut situé non abaissable alors qu’il était orthotopique à la naissance
    • Fréquence:
      • Suspectée haute: 50 % po ucertains mais examen néonatal mis en cause
    • CAT:
      • Orchidopexie (voie scrotale suffisante, CPV majoritairement absent)
  • 9. Testicule ectopique
    • Testicule en dehors du trajet normal de migration
  • 10. Testicule cryptorchide
    • Testicule sur le trajet normal de migration
    Intra-abdominal Dans le canal inguinal, ne sortant parfois du ventre que manuellement Scrotal haut
  • 11. Interrogatoire
    • ATCD familiaux:
      • Consanguinité, tr. de la puberté, cryptorchidie
      • Malformations
      • Anosmie …
    • Carnet de santé:
      • Courbes de croissance
  • 12. Examen clinique (1)
    • Examen en décubitus dorsal
      • Examen difficile, savoir le reprogrammer
        • Mains chaudes
        • Enfant relaxé et rassuré
        • En exerçant une pression de la fosse iliaque vers le canal inguinal puis le scrotum d’un main, l’autre palpant plus bas l’éventuelle gonade
  • 13. Examen clinique (2)
    • Testis palpable ou non
    • Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon
    • Hernie associée
    • Verge:
      • Micropénis
      • Hypospadias
    Hypospadias balano-prépucial
  • 14. Examen clinique (2)
    • Testis palpable ou non
    • Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon
    • Hernie associée
    • Verge:
      • Micropénis
      • Hypospadias
    Mega-meatus
  • 15. Examen clinique (2)
    • Testis palpable ou non
    • Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon
    • Hernie associée
    • Verge:
      • Micropénis
      • Hypospadias
    Ambiguité sexuelle Bien relever la verge à l’examen
  • 16. Examen clinique (2)
    • Testis palpable ou non
    • Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon
    • Hernie associée
    • Verge:
      • Micropénis
      • Hypospadias
    Hypospadias peno-scrotal Bien relever la verge à l’examen
  • 17. Examen clinique (2)
    • Testis palpable ou non
    • Volume, situation spontanée et en tension modérée du cordon
    • Hernie associée
    • Verge:
      • Micropénis
      • Hypospadias
    Hypospadias peno-scrotal Bien relever la verge à l’examen
  • 18. Recherche de malformations associées
    • Cliniquement
      • Paroi abdominale
        • Prune belly
      • Oreilles
      • Mains …
    • Echographiquement (si testicule impalpable)
      • Malf urinaires ?
  • 19. Examens complémentaires
    • Le plus souvent superflus
    • Echographie inguino-scrotale
      • Chez certains enfants obèses
  • 20. Enfant devant être adressé en Cs multidisciplinaire
    • Cryptorchidie bilatérale palpable ou non
    • Anomalies associées et cryptorchidie uni ou bilatérale
    Dosage de testostérone et gonadotrophine entre 10 ème jour et 3 ème mois
  • 21. Traitement chirurgical
    • Proposé dès 8 à 10 mois
    • Très recommandé avant 3 ans
    • Interventions chirurgicales
      • Si testicule palpé
        • Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale
      • Si testicule non palpé en Cs et/ou non vu à l’écho
        • si testis palpable en inguinal sous AG: orchidopexie
        • Si testicule impalpable: Coelioscopie
  • 22. En cas de testicule palpé
        • Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale
    Bloc ilio-inguinal
  • 23. En cas de testicule palpé
        • Orchidopexie par voie inguino-scrotale ou scrotale
  • 24. Orchidopexie pour testicule palpable
    • Succès si:
      • Testicule viable de volume au moins égal au volume pré-opératoire
      • Testicule en position intra-scrotale
    • Taux de succès:
      • 80 à 90 %
  • 25. Coelioscopie pour testicule impalpable (1)
    • Constatations coelioscopiques:
      • Absence de Vx testiculaires:
        • Anorchie ou torsion anténatale intra-abdominale
      • Vx testiculaires et déférent s’arrêtant brutalement avant l’orifice inguinal profond
        • Torsion testiculaire intra-abdominale
  • 26. Coelioscopie pour testicule impalpable (2)
    • Constatations coelioscopiques:
      • Présence de Vx testiculaires jusqu’à l’orifice inguinal profond:
        • Torsion testiculaire anténatale inguino-scrotale
          • Vx souvent grêles
          • Ablation du résidu testiculaire (attitude débattue)
        • Testicule ectopique non perçu à l’examen clinique
          • Orchidopexie par voie (inguino)scrotale
  • 27. Coelioscopie pour testicule impalpable (3)
    • Constatations coelioscopiques:
      • Présence d’un testicule hypoplasique
        • Si volume pulpaire inexistant ou négligeable, orchidectomie
        • Si volume jugé suffisant, Cf plus bas
  • 28. Coelioscopie pour testicule impalpable (4)
    • Constatations coelioscopiques:
      • Présence d’un testicule viable
        • Vx testiculaires assez longs pour permettre une orchidopexie:
          • Descente en un temps par trajet direct (en DD de l’artère épigastrique) après dissection rétropéritonéale
  • 29. Coelioscopie pour testicule impalpable (5)
    • Présence d’un testicule viable intra-abdominal avec vx trop courts pour descente en un temps
        • Technique de Fowler-Stephens en 2 temps:
          • Clippage ou coagulation des vx testiculaires testis vascularisé par A déférentielle, gubernaculaire, (+/- anastomoses rétropéritonéales et crémastériennes)
          • Env.6 mois plus tard, abaissement testiculaire si testicule viable, orchidectomie dans le cas contraire
  • 30. Vaisseaux testiculaires et déférents normaux Exploration coelioscopique
  • 31. Torsion testiculaire extra-abdominale gauche anténatale Exploration coelioscopique
  • 32. Testicule à l’orifice inguinal profond, descente en un temps Exploration coelioscopique
  • 33. Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiques Testicule intra-abdominal Appendice Exploration coelioscopique
  • 34. Fowler 1: Clippage ou coagulation des vx spermatiques
    • Coagulation des vx spermatiques trop courts
    • Testis vascularisé par les A déférentielles, gubernaculaires et evtl anastomoses crémastériennes et rétropéritonéales
    Coagulation bipolaire Exploration coelioscopique Testis
  • 35. Fowler 2: abaissement testiculaire (J + 4 mois)
  • 36. Chirurgie coelioscopique du testicule impalpable
    • Taux de succès:
      • 77 % (Docimo 1995 J Urol)
    • Echecs:
      • Atrophie ou fonte testiculaire avant ou après l’éventuel second temps
      • Testicule trop haut
  • 37. Pour terminer
    • En cas de testicule (devenu ?) unique:
      • La fixation testiculaire est encore débattue (protection contre torsion)
      • Possibilité de mise en place de prothèse testiculaire si demande de l’enfant
    Après la Science ….