Pathologies fréquentes  du prépuce  et des petites lèvres chez l’enfant Dr Massicot Service de chirurgie Pédiatrique Centr...
Prépuce normal <ul><li>Pas un simple emballage </li></ul>
Prépuce normal <ul><li>Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland </li></ul>Can...
Prépuce normal <ul><li>Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland </li></ul>Phi...
Prépuce normal <ul><li>Le prépuce garde la semi-muqueuse glandulaire humide, prélubrifiée et sensible </li></ul>
Prépuce normal <ul><li>Embryo </li></ul>
Prépuce normal <ul><li>Glandes sébacées parfois nombreuses en amas </li></ul><ul><li>Grains de Fordyce du fourreau </li></ul>
Prépuce normal <ul><li>Glandes sébacées parfois nombreuses en amas </li></ul><ul><li>Grains de Fordyce de la semi-muqueuse...
Prépuce normal <ul><li>Papules perlées physiologiques du frein </li></ul>
Prépuce normal <ul><li>Papilles  de la couronne balanique </li></ul>
Prépuce normal <ul><li>Glandes sébacées de Tyson du sillon balano-préputial </li></ul>
<ul><li>Prépuce du nourrisson </li></ul><ul><li>Chez le nouveau-né le décalottage est habituellement impossible (96%).  </...
Les adhérences préputiales Øster, 1968 <ul><li>Très souvent confondues avec le phimosis </li></ul><ul><li>Accolement entre...
Les adhérences préputiales <ul><li>Très souvent confondues avec le phimosis </li></ul><ul><li>Accolement entre la face sem...
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES R
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ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES Début de  Décollement
ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
Adhérences préputiales <ul><li>Libération naturelle par les érections et les manoeuvres de découverte de l’enfant </li></u...
Le contre-exemple <ul><li>Adhérence persistant à l’adolescence </li></ul>
Rétention de smegma <ul><li>Matériel sébacé +/- desquamation cellulaire </li></ul><ul><li>Indication de libération d’adhér...
Rétention de smegma
Rétention de smegma chez l’adulte !!!
PHIMOSIS <ul><li>On parle de phimosis lorsque l’orifice préputial est trop étroit, interdisant tout décalottage. </li></ul...
PHIMOSIS <ul><li>On parle de phimosis lorsque l’orifice préputial est trop étroit, interdisant tout décalottage. </li></ul...
Phimosis physiologique Cheminée
Pourcentage de phimosis en fonction de l’âge <ul><ul><li>A 6 mois:  80 % </li></ul></ul><ul><ul><li>A 1 an:  50 % </li></u...
Phimosis pathologique <ul><li>La peau de l’anneau préputial est indurée, cicatricielle, anormale </li></ul>Phimosis second...
Phimosis pathologique <ul><li>Le décalottage intempestif est la </li></ul><ul><li>première cause phimosis pathologique </l...
Phimosis pathologique cicatriciel Dôme
Phimosis pathologique <ul><li>Lichen  scléro-atrophique </li></ul>
Lichen  scléro-atrophique Per-opératoire Un mois post-opératoire
Traitement médical  du phimosis     <ul><li>CTC ou AINS locaux pendant 15 jours </li></ul><ul><li>Associés à une dilatatio...
Plastie préputiale d’élargissement
Circoncision Environ 1 homme sur 5
<ul><li>Hémorragie </li></ul><ul><ul><li>23.83 % / 1.2 % Traditionnel/Hôpital </li></ul></ul><ul><ul><li>(Atikeler 2005) <...
<ul><li>Complications précoces </li></ul>Morbidité  de la circoncision (2) Déhiscence Ischémie Surinfection
<ul><li>Cicatrisation </li></ul>Morbidité  de la circoncision (3) Chéloïde Exceptionnel Accolements Fréquent Inclusions 0....
<ul><li>Sténose du méat </li></ul><ul><ul><li>0.9 % pour Yegane 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>7.9 % pour Van Howe 2006 (...
Morbidité  de la circoncision (5) <ul><li>Ajustement cutané </li></ul><ul><li>Longueur (4.9 %) </li></ul><ul><li>Rotation ...
<ul><li>Circoncision sur hypospadias </li></ul><ul><li>Circoncision entraînant un hypospadias </li></ul>Morbidité  de la c...
<ul><li>Amputation </li></ul><ul><li>Phimosis post-circoncision </li></ul>Morbidité  de la circoncision (7)
Circoncision et VIH <ul><li>Entre 2005 et 2007, des recherches conduites au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud ont rév...
 
 
Complications du phimosis
Miction préputiale majeure <ul><li>Phimosis sérré entraînant un remplissage  massif  de la chambre préputiale </li></ul>
Miction préputiale majeure <ul><li>Phimosis sérré entraînant un remplissage  massif  de la chambre préputiale </li></ul>
Miction préputiale mineure   Phimosis physiologique <ul><li>Le remplissage modéré de la chambre préputiale est physiologiq...
Traitement du phimosis + miction préputiale majeure CTC ou plastie préputiale selon Duhamel
Traitement du phimosis + miction préputiale majeure
Balanoposthite
Balanoposthite Traitement local AINS si possible Pfs Tt ATB peros ou IV
Gène au retour veineux <ul><li>Traitement:  </li></ul><ul><ul><li>CTC </li></ul></ul><ul><ul><li>plastie préputiale </li><...
Paraphimosis <ul><li>Survient en cas de phimosis peu serré </li></ul><ul><li>Le plus souvent après premier décalottage </l...
Réduction du paraphimosis (1) <ul><li>Anesthésie: </li></ul><ul><ul><li>Crème EMLA +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Gel de x...
Réduction du paraphimosis (2) <ul><li>Aide éventuelle à la diminution de l’œdème préputial : </li></ul><ul><ul><li>Piqûres...
Réduction du paraphimosis (3) <ul><li>Chasser l’œdème en appuyant fortement et de façon continue du la couronne d ’œdème <...
Réduction du paraphimosis (4)
A distance de l ’épisode <ul><li>Le plus souvent abstention ou traitement par corticoïdes locaux </li></ul><ul><li>Parfois...
Brièveté du frein de verge Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge. Cette bri...
Brièveté du frein de verge Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge. Cette bri...
Malformation prépuciales Prépuce ventral court  sans hypospadias ni courbure Mauvaise fermeture distale Ventrale isolée
Coalescence des petites lèvres Grrrr BOF
DÉFINITION <ul><li>Accolement translucide et  avasculaire du bord libre médial des petites lèvres </li></ul><ul><li>Souven...
DÉFINITION <ul><li>Accollement parfois complet </li></ul><ul><li>Clitoris et grandes lèvres normales </li></ul>
Prévalence <ul><li>114 filles âgées de 10 mois à 10 ans (hors abus sexuel) </li></ul><ul><li>Coalescence: 38,9 %  Mc Cann ...
Age de survenue <ul><li>A partir de 3 mois </li></ul><ul><li>Pic entre 1 et 4 ans pour les cas référés </li></ul><ul><li>P...
Physiopathologie <ul><li>Coalescences «  physiologiques »   </li></ul><ul><ul><li>les + fréquentes, les + précoces </li></...
Physiopathologie <ul><li>Coalescences secondaires ou pathologiques </li></ul><ul><ul><li>Abus sexuels </li></ul></ul><ul><...
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Traitements <ul><li>Abstention +++ </li></ul><ul><ul><li>(Jenkinson 1984 Sheffield, Thibaud 2003 Paris)   </li></ul></ul><...
Lettre à la rédaction  Plaidoyer pour l’enfant : le traitement de la coalescence des petites lèvres est inutile  Arch Pedi...
En résumé <ul><li>Absence de traduction clinique: </li></ul><ul><ul><li>Abstention </li></ul></ul><ul><li>Accès au méat ur...
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Urogyn pedia 2 rm 12 04 11

  1. 1. Pathologies fréquentes du prépuce et des petites lèvres chez l’enfant Dr Massicot Service de chirurgie Pédiatrique Centre Hospitalier du Mans FMC Sablé du 12 avril 2011
  2. 2. Prépuce normal <ul><li>Pas un simple emballage </li></ul>
  3. 3. Prépuce normal <ul><li>Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland </li></ul>Canon grec
  4. 4. Prépuce normal <ul><li>Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland </li></ul>Phimosis grec
  5. 5. Prépuce normal <ul><li>Le prépuce garde la semi-muqueuse glandulaire humide, prélubrifiée et sensible </li></ul>
  6. 6. Prépuce normal <ul><li>Embryo </li></ul>
  7. 7. Prépuce normal <ul><li>Glandes sébacées parfois nombreuses en amas </li></ul><ul><li>Grains de Fordyce du fourreau </li></ul>
  8. 8. Prépuce normal <ul><li>Glandes sébacées parfois nombreuses en amas </li></ul><ul><li>Grains de Fordyce de la semi-muqueuse </li></ul>
  9. 9. Prépuce normal <ul><li>Papules perlées physiologiques du frein </li></ul>
  10. 10. Prépuce normal <ul><li>Papilles de la couronne balanique </li></ul>
  11. 11. Prépuce normal <ul><li>Glandes sébacées de Tyson du sillon balano-préputial </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Prépuce du nourrisson </li></ul><ul><li>Chez le nouveau-né le décalottage est habituellement impossible (96%). </li></ul><ul><li>On parle de phimosis congénital ou physiologique. </li></ul><ul><li>Les adhérences entre le gland et le prépuce ne se lèvent que dans l’enfance, avec la sécrétion du smegma. </li></ul><ul><li>Ces adhérences empêchent le passage des urines sous la peau, mais ne gênent pas la miction. </li></ul>La verge du petit enfant R
  13. 13. Les adhérences préputiales Øster, 1968 <ul><li>Très souvent confondues avec le phimosis </li></ul><ul><li>Accolement entre la face semi-muqueuse du prépuce et le gland </li></ul><ul><li>Physiologiques chez l’enfant </li></ul><ul><li>Seules indications de traitement: </li></ul><ul><ul><li>Demande de l’intéressé </li></ul></ul><ul><ul><li>Surinfections itératives </li></ul></ul>
  14. 14. Les adhérences préputiales <ul><li>Très souvent confondues avec le phimosis </li></ul><ul><li>Accolement entre la face semi-muqueuse du prépuce et le gland </li></ul><ul><li>Physiologiques chez l’enfant </li></ul><ul><li>Seules indications de traitement: </li></ul><ul><ul><li>Demande de l’intéressé </li></ul></ul><ul><ul><li>Surinfections itératives </li></ul></ul>Adhérences partielles chez un garçon de 8 ans
  15. 15. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES R
  16. 16. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES R
  17. 17. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES R
  18. 18. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
  19. 19. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES Début de Décollement
  20. 20. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES
  21. 21. Adhérences préputiales <ul><li>Libération naturelle par les érections et les manoeuvres de découverte de l’enfant </li></ul><ul><li>Indications de libération : </li></ul><ul><ul><li>Infections récidivantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Demande de l’interessé </li></ul></ul>
  22. 22. Le contre-exemple <ul><li>Adhérence persistant à l’adolescence </li></ul>
  23. 23. Rétention de smegma <ul><li>Matériel sébacé +/- desquamation cellulaire </li></ul><ul><li>Indication de libération d’adhérences en cas d’infection récidivantes </li></ul>
  24. 24. Rétention de smegma
  25. 25. Rétention de smegma chez l’adulte !!!
  26. 26. PHIMOSIS <ul><li>On parle de phimosis lorsque l’orifice préputial est trop étroit, interdisant tout décalottage. </li></ul><ul><li>On parle de phimosis physiologique quand la peau de l’anneau préputial est souple, non cicatricielle. </li></ul>R
  27. 27. PHIMOSIS <ul><li>On parle de phimosis lorsque l’orifice préputial est trop étroit, interdisant tout décalottage. </li></ul><ul><li>On parle de phimosis physiologique quand la peau de l’anneau préputial est souple, non cicatricielle. </li></ul>R
  28. 28. Phimosis physiologique Cheminée
  29. 29. Pourcentage de phimosis en fonction de l’âge <ul><ul><li>A 6 mois: 80 % </li></ul></ul><ul><ul><li>A 1 an: 50 % </li></ul></ul><ul><ul><li>A 3 ans: 10 % </li></ul></ul><ul><ul><li>A 6 ans: 8 % </li></ul></ul><ul><ul><li>A 16 ans: 1 % </li></ul></ul><ul><li>Oster, J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child. 1968;43(228):200–4. </li></ul>
  30. 30. Phimosis pathologique <ul><li>La peau de l’anneau préputial est indurée, cicatricielle, anormale </li></ul>Phimosis secondaire à un décallotage néonatal
  31. 31. Phimosis pathologique <ul><li>Le décalottage intempestif est la </li></ul><ul><li>première cause phimosis pathologique </li></ul>Phimosis secondaire à un décallotage néonatal
  32. 32. Phimosis pathologique cicatriciel Dôme
  33. 33. Phimosis pathologique <ul><li>Lichen scléro-atrophique </li></ul>
  34. 34. Lichen scléro-atrophique Per-opératoire Un mois post-opératoire
  35. 35. Traitement médical du phimosis <ul><li>CTC ou AINS locaux pendant 15 jours </li></ul><ul><li>Associés à une dilatation progressive de l’anneau par mise en tension douce de l’anneau </li></ul>
  36. 36. Plastie préputiale d’élargissement
  37. 37. Circoncision Environ 1 homme sur 5
  38. 38. <ul><li>Hémorragie </li></ul><ul><ul><li>23.83 % / 1.2 % Traditionnel/Hôpital </li></ul></ul><ul><ul><li>(Atikeler 2005) </li></ul></ul>Morbidité de la circoncision (1)
  39. 39. <ul><li>Complications précoces </li></ul>Morbidité de la circoncision (2) Déhiscence Ischémie Surinfection
  40. 40. <ul><li>Cicatrisation </li></ul>Morbidité de la circoncision (3) Chéloïde Exceptionnel Accolements Fréquent Inclusions 0.7 % Yegane 2006 5 % Atikeler 2001
  41. 41. <ul><li>Sténose du méat </li></ul><ul><ul><li>0.9 % pour Yegane 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>7.9 % pour Van Howe 2006 (circoncisions NN) </li></ul></ul>Morbidité de la circoncision (4)
  42. 42. Morbidité de la circoncision (5) <ul><li>Ajustement cutané </li></ul><ul><li>Longueur (4.9 %) </li></ul><ul><li>Rotation (0.5 %) </li></ul><ul><li>Coudure secondaire </li></ul><ul><ul><li>0.2 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Yegane 2006 </li></ul></ul>
  43. 43. <ul><li>Circoncision sur hypospadias </li></ul><ul><li>Circoncision entraînant un hypospadias </li></ul>Morbidité de la circoncision (6)
  44. 44. <ul><li>Amputation </li></ul><ul><li>Phimosis post-circoncision </li></ul>Morbidité de la circoncision (7)
  45. 45. Circoncision et VIH <ul><li>Entre 2005 et 2007, des recherches conduites au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud ont révélé que la circoncision réduisait de 50 à 60 % le risque de contracter le virus du sida. À ce titre, en mars 2007, l'OMS incluait la pratique de la circoncision dans les possibles stratégies préventives de la maladie, une position qui a divisé les acteurs de la lutte contre le sida. </li></ul><ul><li>Perplexe, le Conseil national du sida (CNS) disait alors craindre un relâchement des personnes circoncises qui pourraient considérer tout danger d'infection écarté . Pour le CNS cela risquerait même d’accroître la transmission du VIH, pas négligence </li></ul><ul><li>Un homme circoncis ne sécrète pas moins de sperme qu'un autre. Le risque de transmission du sida est donc équivalent pour le partenaire sexuel. </li></ul>
  46. 48. Complications du phimosis
  47. 49. Miction préputiale majeure <ul><li>Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale </li></ul>
  48. 50. Miction préputiale majeure <ul><li>Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale </li></ul>
  49. 51. Miction préputiale mineure Phimosis physiologique <ul><li>Le remplissage modéré de la chambre préputiale est physiologique lors de la miction </li></ul><ul><li>Ballooning of the Foreskin and Physiological Phimosis: Is There any Objective Evidence of </li></ul><ul><li>Obstructed Voiding? </li></ul><ul><li>R. BABU, S. K. HARRISON AND K. A. R. HUTTON, Departments of Paediatric Surgery and Radiology, University </li></ul><ul><li>Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff, United Kingdom </li></ul><ul><li>BJU Int, 94: 384–387, 2004 </li></ul>
  50. 52. Traitement du phimosis + miction préputiale majeure CTC ou plastie préputiale selon Duhamel
  51. 53. Traitement du phimosis + miction préputiale majeure
  52. 54. Balanoposthite
  53. 55. Balanoposthite Traitement local AINS si possible Pfs Tt ATB peros ou IV
  54. 56. Gène au retour veineux <ul><li>Traitement: </li></ul><ul><ul><li>CTC </li></ul></ul><ul><ul><li>plastie préputiale </li></ul></ul>
  55. 57. Paraphimosis <ul><li>Survient en cas de phimosis peu serré </li></ul><ul><li>Le plus souvent après premier décalottage </li></ul>
  56. 58. Réduction du paraphimosis (1) <ul><li>Anesthésie: </li></ul><ul><ul><li>Crème EMLA +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Gel de xylocaïne </li></ul></ul><ul><ul><li>Glaçons </li></ul></ul>
  57. 59. Réduction du paraphimosis (2) <ul><li>Aide éventuelle à la diminution de l’œdème préputial : </li></ul><ul><ul><li>Piqûres de la couronne préputiale avec une aiguille intradermique (orange) </li></ul></ul>
  58. 60. Réduction du paraphimosis (3) <ul><li>Chasser l’œdème en appuyant fortement et de façon continue du la couronne d ’œdème </li></ul>
  59. 61. Réduction du paraphimosis (4)
  60. 62. A distance de l ’épisode <ul><li>Le plus souvent abstention ou traitement par corticoïdes locaux </li></ul><ul><li>Parfois plastie préputiale </li></ul><ul><li>Exceptionnellement circoncision , le plus souvent pour des raisons esthétiques après chirurgie </li></ul>
  61. 63. Brièveté du frein de verge Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge. Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle. Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport). Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG. L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureuses En cas de demande de l’enfant (ado) Frein de verge court : Le gland bascule en avant R
  62. 64. Brièveté du frein de verge Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge. Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle. Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport). Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG. L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureuses En cas de demande de l’enfant (ado) Frein de verge court : Le méat est éversé R
  63. 65. Malformation prépuciales Prépuce ventral court sans hypospadias ni courbure Mauvaise fermeture distale Ventrale isolée
  64. 66. Coalescence des petites lèvres Grrrr BOF
  65. 67. DÉFINITION <ul><li>Accolement translucide et avasculaire du bord libre médial des petites lèvres </li></ul><ul><li>Souvent incomplet, le plus souvent caudal </li></ul><ul><li>Clitoris et grandes lèvres normales </li></ul>
  66. 68. DÉFINITION <ul><li>Accollement parfois complet </li></ul><ul><li>Clitoris et grandes lèvres normales </li></ul>
  67. 69. Prévalence <ul><li>114 filles âgées de 10 mois à 10 ans (hors abus sexuel) </li></ul><ul><li>Coalescence: 38,9 % Mc Cann 1990 San Francisco </li></ul><ul><li>211 filles examinées (hors abus sexuel) </li></ul><ul><li>1 mois à 7 ans </li></ul><ul><li>Coalescence: 21,3 % Coalescence complète: 4.7 % Berenson 1992 Galveston Texas </li></ul>
  68. 70. Age de survenue <ul><li>A partir de 3 mois </li></ul><ul><li>Pic entre 1 et 4 ans pour les cas référés </li></ul><ul><li>Plus souvent secondaires après 4 ans </li></ul><ul><li>Exceptionnelles à partir de la puberté </li></ul><ul><ul><li>Evruke C 1996 - Emans SJ 1998 </li></ul></ul>
  69. 71. Physiopathologie <ul><li>Coalescences «  physiologiques » </li></ul><ul><ul><li>les + fréquentes, les + précoces </li></ul></ul><ul><ul><li>Relation possible avec les oestrogènes circulants </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absence chez le nouveau-né </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disparition à l’adolescence </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réapparition à la ménopause </li></ul></ul></ul>
  70. 72. Physiopathologie <ul><li>Coalescences secondaires ou pathologiques </li></ul><ul><ul><li>Abus sexuels </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritations cutanées, hygiène </li></ul></ul><ul><ul><li>Lichen </li></ul></ul><ul><ul><li>Vulvites (oxyures) </li></ul></ul><ul><ul><li>Herpes </li></ul></ul>
  71. 73. lichen scléreux <ul><li>> 2 ans et adolescence plus tardif que pour les coalescences physiologiques </li></ul><ul><li>Aspect blanc nacré de la muqueuse vulvaire et du périnée </li></ul><ul><li>Petites hémorragies sous-épithéliale possibles </li></ul><ul><li>Prurit fréquent parfois indolore </li></ul><ul><li>Tt médical: Corticoïdes locaux pendant 3 à 6 semaines </li></ul>
  72. 74. Traitements <ul><li>Abstention +++ </li></ul><ul><ul><li>(Jenkinson 1984 Sheffield, Thibaud 2003 Paris) </li></ul></ul><ul><li>Oestrogènes locaux + </li></ul><ul><li>Libération manuelle </li></ul><ul><li>Traitement chirurgical rarissime </li></ul>
  73. 75. Lettre à la rédaction Plaidoyer pour l’enfant : le traitement de la coalescence des petites lèvres est inutile Arch Pediatr. 2003 May;10(5):465-6 E. Thibaud and C. Duflos Unité de gynécologie pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, AP-HP, 149, rue de Sèvres, 75743, Paris cedex 15, France
  74. 76. En résumé <ul><li>Absence de traduction clinique: </li></ul><ul><ul><li>Abstention </li></ul></ul><ul><li>Accès au méat urinaire (CUM) </li></ul><ul><ul><li>15 jours Oestrogènes locaux puis crème EMLA </li></ul></ul><ul><li>Traduction clinique : </li></ul><ul><ul><li>Oestrogènes locaux </li></ul></ul><ul><li>Adhérences épaisses : </li></ul><ul><ul><li>AG </li></ul></ul><ul><li>Cas particulier du lichen et des adhérences cicatricielles </li></ul>
  75. 77. Merci de votre attention
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