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Psychiatrie sujet agé1 srd 11 10 11
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Psychiatrie sujet agé1 srd 11 10 11

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  • 1. Les antipsychotiques chez le sujet âgéStéphane Richard-DevantoyDépartement de Psychiatrie et Psychologie médicale, CHU dAngersLaboratoire de psychologie, UPRES EA 2646, AngersFmc Raymond Teyrouz 11 octobre 2011
  • 2. Une meilleure tolérance desantipsychotiques atypiques ?   Communiqués mars 2004, février 2005, décembre 2008   Lettres aux prescripteurs mars 2004, février 2005
  • 3. Quand et comment prescriredes antipsychotiqueschez le sujet âgé ?Identifier l’étiologie
  • 4. Vignette clinique n°1Mme A., 66 ans, service de pneumologie« délire de persécution »« demande d’hospitalisation en psychiatrie »
  • 5. Mme A, 66 ans  Entretien :   Perplexité anxieuse, méfiante   Désorientation temporelle partielle, non spatiale, Pas d’éléments thymiques francs, pas d’idéations suicidaires   Délire onirique, d’apparition aiguë, à thèmes de persécution et d’empoisonnement, à mécanismes interprétatifs et hallucinatoires visuels, adhésion totale, vécu angoissant et terrifiant, refus alimentaire et opposition aux soins   Fluctuation nycthémérale de la symptomatologie, recrudescence vespérale   Déambulations nocturnes
  • 6. Mme A, 66 ans  Évolution   Régression de la symptomatologie en 48 heures (Seresta® 10mg 1.0.1)‫‏‬  Conclusion   Confusion mentale d’origine iatrogène par sevrage en benzodiazépines (lexomil® ¼ 3/j)
  • 7. Vignette clinique n°2Mr L., 68 ans, service de neurologieRetour de fugue
  • 8. Mr L., 68 ans  Entretien   Agitation psychomotrice, désorientation temporelle et non spatiale   Euthymie, pas d’idées suicidaires   Pas d’éléments délirants ou hallucinatoires   Troubles cognitifs au premier plan   Gestes d’automutilations (se tape les cuisses et la poitrine)‫‏‬
  • 9. Mr L., 68 ans  Évolution   Régression de la symptomatologie en 72 heures sous risperidone 1 mg   Introduction d’un anticholinestérasique  Conclusion   Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence à type de Maladie d’Alzheimer
  • 10. Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)  Définition :   Symptômes de distorsions de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients présentant une démence (IPA, 2003)‫‏‬
  • 11. Signes et symptômes comportementaux etpsychologiques de la démence (SSCPD)  Fréquents   Jusqu’à90% des patients atteints de maladie d’Alzheimer (MA)‫‏‬   Grande variabilité inter-individuelle ‫‏‬   Symptômes affectifs ou psychotiques •  Souvent épisodiques •  Récurrents dans environ 2/3 des cas
  • 12. Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)  Variables   Selon le type de démence •  Hallucinations : DCL •  Désinhibition et comportements impulsifs : DFT   Selon l’intensité de la démence : MA
  • 13. Une meilleure tolérance desantipsychotiques atypiques ? Kales et al. Am J Psychiatry 2007
  • 14. Signes et symptômes comportementaux etpsychologiques de la démence (SSCPD) Jost et al. 1996
  • 15. Une meilleure tolérance desantipsychotiques atypiques ?
  • 16. Une meilleure efficacité desantipsychotiques atypiques ? Schneider et al. N ENGL J MED 2006
  • 17. Une meilleure tolérance des antipsychotiques atypiques ? Antipsychotiques Antipsychotiques conventionnels atypiquesMortalité toute cause ++++ ++++confondueRisques cardio-vasculaires ++++ ++++Chutes/fractures ++++ ++++Arythmie ++++ +Syndrome extra-pyramidal ++++ +Risque thrombo-embolie + ++++veineusePneumonie + ++++Syndrome métabolique + ++++
  • 18. Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)‫‏‬  Antipsychotiques   Benzamides •  Tiapride < 300 mg/j – < 21 jours – agitation (Robert et al 2001)   APA •  Olanzapine : 2,5 à 5 mg (Street et al. 2000 ; Clark et al. 2001 ; Edell et Tunis 2001)‫‏‬ •  Risperidone : 0,25 à 1 mg/j (Katz et al. 1999)‫‏‬ •  10 à 15 jours •  Signes psychotiques, agitation, agressivité
  • 19. Vignette clinique n°3 Mme A., 75 ans, service de neurologie « hallucinations psychiques ou organiques ? »
  • 20. Mme A., 75 ans  Entretien   Pas de DTS, non confuse,   Euthymie, pas d’idéations suicidaires   Délire chronique, construit, monothématique (persécution et ensorcellement), interprétatif, adhésion totale, anorexie   Hallucinations visuelles d’apparition récente, zoopsiques (tête de chien), personnage (gens dans la salle à manger), objets (fleurs) critiquées   Syndrome parkinsonien   Troubles praxiques constructifs, sans troubles phasiques   MMS 23/30 (calcul, répétition d’une phrase)‫‏‬   Test des 5 mots de Dubois : normalisation des performances à l’indiçage
  • 21. Mme A., 75 ans  Examens complémentaires  Hypothèses: Hallucinations visuelles   Surdosage en Agonistes dopaminergiques   Démence parkinsonienne/Corps de Lewy ?   Délire ancien (trouble délirant persistant)‫‏‬  Évolution favorable   Adaptation Agonistes dopaminergiques   Introduction du Leponex 25mg le soir
  • 22. Hallucinations et Démences DCL DP DV MAFréquence 56 à 93% 39 à 75% 15% 3 à 49%Stade de la Modéré à Précoce 5 ans Tousmaladie sévère Visuelles, Visuelles,Types Visuelles Plurimodal Auditives AuditivesStructurées Oui Oui Non NonCritiquées Oui Oui Non +/-
  • 23. Pharmacocinétique (PK) et pharmacodynamique (PD) des APDose ↑ [AP] ↑ Dose AP ↑ Action AP plasma récepteur D2 AP PDPK périphérique PK centrale ↓ Dopamine Absorption ↑ BHE ↓ D2 récepteur Distribution Distribution ↓ Transduction du Clairance Clairance signal post synaptique
  • 24. Dopamine – voie nigrostriée
  • 25. Dopamine – Sérotonine – voienigrostriée
  • 26. Syndrome extra-pyramidal sous NLP
  • 27. Syndrome extra-pyramidal sous NLP
  • 28. Syndrome extra-pyramidal sous AP
  • 29. Syndrome extra-pyramidal sous AP/ NLP Ratio des log d’affinité pour les récepteurs D2 et 5HT2 clozapine 1.29Affinité pour les quétiapine 1.23récepteurs 5-HT2 rispéridone 1.17Rapport 5-HT2/ D2 amoxapine 1.16 ziprasidone 1.15 sertindole 1.15 chlorpromazine 1.15 olanzapine 1.15 loxapine 1.14 thioridazine 1.01 fluphénazine 0.85 halopéridol 0.84 Richelson E., J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 10):5-14
  • 30. Troubles psychiatriques
  • 31. Troubles psychiatriques Trouble psychiatrique Trouble psychiatrique vieilli ? tardif ?Schizophrénie vieillie Schizophrénie à début tardif (LOS) - PHCPsychoses chroniques non Schizophrénie à début trèsschizophréniques vieillies tardif (VLOSLP)Trouble thymique vieilli Trouble thymiquemanie ou dépression d’apparition tardive
  • 32. Troubles psychotiques  APA   Quiétapine   Palmipéridone ?
  • 33. Identifier l’étiologie Agitation/symptômes psychiatriques Substance ? Signe d’intoxication1 aiguë ou de sevrage (toxique ou médicament)‫‏‬ Confusion mentale2 Origine organique ? Syndrome démentiel Syndrome parkinsonien Trouble thymique3 Trouble psychiatrique ? Trouble psychotique
  • 34. Choix de la molécule Etiologie ? Molécule ?  Confusion mentale Traitement étiologique +/- NLP ou APA  Démence (Alzheimer, Démence à Anticholinestérasiquescorps de Levy, Démence centrauxparkinsonienne) Mémantine Diminution des agonistes dopaminergiques Leponex®  Schizophrénie APA  Manie Olanzapine + thymorégulateur  Dépression psychotique APA + ATD +/- ECT
  • 35. Choix de la molécule Agitation + Irritabilité + Anxiétémirtazapine 15-45mg/j oxazépam 15mg en aigu ou ISRS puis ISRS + Agressivité Nocturne ISRS ou Risperidone mirtazapine, miansérine, zopiclone