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Maladie HéMorroïDaire Dm 21 04 09
 

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    Maladie HéMorroïDaire Dm 21 04 09 Maladie HéMorroïDaire Dm 21 04 09 Presentation Transcript

    • PROCTOGIE PRATIQUE MALADIE HEMORROÏDAIRE
      • Docteur Denis MARTIN
      • Centre Hospitalier du Haut-Anjou
      • Château-Gontier
      Le 21 04 2009
    • ANATOMIE CHIRURGICALE ET HISTOLOGIE
      • Le rectum est la partie terminale du tube digestif qui fait suite au côlon sigmoïde, là où se termine le mésosigmoïde, en regard de la troisième vertèbre sacrée.
      • Il descend dans l’excavation pelvienne pour venir traverser les parties molles du périnée postérieur et se terminer à l’orifice anal.
      • Cette traversée permet de distinguer deux portions : le rectum pelvien et le rectum périnéal ou canal anal.
    • ANATOMIE CHIRURGICALE ET HISTOLOGIE
      • Le rectum pelvien est un conduit cylindrique compris entre la charnière recto-sigmoïdienne et la jonction ano-rectale. Il se coude brusquement en arrière (cap anal) pour devenir le canal anal au niveau du périnée.
      Traité de proctologie : Dr Philippe GODEBERGE ROUVIERE
    • ANATOMIE CHIRURGICALE ET HISTOLOGIE
      • Le périnée ou plancher pelvien est formé par l’ensemble des parties molles qui ferment l’excavation pelvienne au niveau du détroit inférieur limité par : en avant, la face postérieure de la symphyse pubienne ; en arrière, le coccyx ; latéralement, les branches ischio-pubiennes et le ligament sacro-tubéral.
      Traité de proctologie : Dr Philippe GODEBERGE
    • ANATOMIE CHIRURGICALE ET HISTOLOGIE
      • Rectum périnéal ou canal anal
      Il traverse le périnée postérieur. De forme cylindrique, il apparaît vertical de face et oblique en bas en arrière de profil. Il forme ainsi un angle avec le rectum pelvien appelé cap anal. Il mesure en moyenne 4 cm de long.
    • ANATOMIE CHIRURGICALE ET HISTOLOGIE
      • VASCULARISATION DU RECTUM ET DU CANAL ANAL
            • ARTERES
              • La vascularisation du rectum est de type pédiculaire
              • Les artères hémorroïdaires sont désormais appelées artères rectales
              • L’artère rectale supérieure est la branche de terminaison de l’artère mésentérique inférieure
              • L’artère rectale moyenne est une branche de l’artère iliaque interne
              • L’artère rectale inférieure est une branche de l’artère pudendale
            • VEINES
              • Le drainage veineux du rectum se fait essentiellement par la veine rectale supérieure, +/- veines rectales moyenne et inférieure, vers les circulations porte et cave inférieure
            • LYMPHATIQUES
              • L’essentiel du drainage est assuré par les collecteurs lymphatiques issus de la sous-muqueuse rectale et remontant le long de l’artère rectale supérieure
              • La partie basse du rectum se draine vers les ganglions iliaques internes et périrectaux postérieurs
              • La jonction ano-rectale et le canal anal se drainent dans les lymphatiques qui traversent le sphincter et les muscles élévateurs
              • La partie basse du canal anal se draine par voie sous-cutanée dans les ganglions inguinaux
    • ANATOMIE CHIRURGICALE ET HISTOLOGIE
      • INNERVATION DU RECTUM ET DE L’ANUS
        • Innervation intrinsèque (plexus d’Auerbach ; de Messner)
        • Innervation extrinsèque (sympathique ; parasympathique ; sensitivomotrice) (S2-S3-S4)
      • HISTOLOGIE DU CANAL ANAL
        • Absence de correspondance stricte entre les structures anatomiques et leur composition histologique. Le canal anal est une zone de transition entre la peau en bas (épithélium malpighien) et la muqueuse rectale en haut (de type glandulaire cylindrique)
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • Conduite de l’examen : (l’examen n’est pas exclusif d’un examen général)
      • Convaincre le patient que cet examen est irremplaçable et l’informer de ses phases successives
        • Position : dépend des habitudes du praticien et de l’âge des patients
            • genu-pectoral
            • décubitus latéral gauche
            • position accroupie
            • décubitus dorsal
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • Examen clinique
        • Inspection
            • Périnée ; sillon inter fessier ; marge anale avec déplissement : examen statique et dynamique en demandant au patient de pousser
        • Palpation
            • Rechercher les zones indurées ou douloureuses
            • Examen neurocutané : évalue la sensibilité de la marge (S2 et S4) et étudie les réflexes ano-cutanés !!!
            • Palpation des aires inguinales
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • Le toucher anal et rectal
        • évalue la tonicité du sphincter au repos et lors de la contraction volontaire
        • ne permet pas de diagnostiquer une maladie hémorroïdaire
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • Anuscopie +/- rectoscopie
            • Introduction progressive à l’aveugle après lubrification (canal anal oblique en avant et en bas en position genu-pectorale)
            • Attention au malaise vagal !
            • Retirer le mandrin et examiner en retirant l’appareil progressivement
            • On examine successivement : le bas de l’ampoule rectale ; la jonction ano-rectale ; la muqueuse de la partie haute du canal anal qui recouvre le plexus hémorroïdaire interne (rouge sombre, bleutée ou érythémateuse) (demander au patient de pousser doucement) ; la ligne pectinée ; la muqueuse sous-pectinéale et la peau
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • ANUSCOPIE
        • matériel
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • ANUSCOPIE : technique
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • Dans certaines affections hyperalgiques (fissure) une infiltration peut de révéler nécessaire (en l’absence de signe de surinfection, après élimination formelle d’un abcès)
        • Xylocaïne à 1% non adrénalinée
        • Injection sous-fissuraire, sous-muqueuse, intra-sphinctérienne
        • Matériel à UU
        • 2 à 3 cc
        • En 1 à 3 points (dans l’axe de la fissure et à 30° de chaque côté
        • Permet de lever la contracture et de poursuivre l’examen (ne traite pas la fissure)
    • L’EXAMEN PROCTOLOGIQUE
      • Risques iatrogéniques au cours de l’examen proctologique
            • absence d’étude prospective
            • risque faible mais non nul
            • privilégier le matériel à UU
            • prévention de l’endocardite infectieuse en cas de traitement instrumental (2 g d’amoxicilline 2 heures avt le geste) (alternative : azithromycine ou clarithromycine 500 mg per os 1 heure avt) (neutropénie : métronidazole 2 g per os 2 heures avt)
    • MALADIE HEMORROÏDAIRE
      • Rappel anatomique.
      • Epidémiologie.
      • Physiopathologie.
      • Principaux tableaux cliniques.
      • Traitements.
      • Stratégie.
    • 1.Rappel anatomique Les hémorroïdes
      • Constituant physiologique de l’organisme, présent chez le nouveau né. D’origine vasculaire, jouant un rôle important dans l’occlusion du canal anal et donc dans la continence fine.
      • Réservoirs sanguins à paroi propre, réalisant des anastomoses artério-veineuses à débit variable.
      Leur structure vasculaire ne constitue pas une donnée pathologique intrinsèque
    • 1.Rappel anatomique Les hémorroïdes
      • Ce système hautement vascularisé est maintenu est place grâce à un tissu conjonctif élastique. Des bandeaux musculaires provenant de la structure du sphincter interne et de la musculature inter-sphinctérienne longitudinale fixent la muqueuse et la sous-muqueuse au tissu musculaire lisse sphinctérien. Ensemble, ces éléments constituent un tissu à structure spongieuse ressemblant à un corps caverneux
    • 1.Rappel anatomique Les hémorroïdes
      • Topographie :
        • hémorroïdes internes : espace sous-muqueux partie basse du rectum et partie sus-pectinéale du canal anal
        • hémorroïdes externes : espace périanal sous-cutané
        • séparés par le ligament de Parks
        • Suspension par ligaments fibro-musculaires (Treitz), densifiés au niveau du ligaments de Parks.
    • 1.Rappel anatomique Les hémorroïdes
    • 2. Epidémiologie Pathologie hémorroïdaire
      • DEFINITION : ensemble des symptômes anormaux en rapport avec les hémorroïdes
        • gêne
        • saignements
        • grosseur
        • prurit
      Chacun est porteur d’hémorroïdes, c’est-à-dire de tissu hémorroïdaire en plus ou moins grande quantité mais en revanche, tout le monde ne présente pas de symptômes dues à la présence de ce tissu. Le mot hémorroïde vient du grec et signifie «  écoulement sanguin »
    • 2. Epidémiologie Pathologie hémorroïdaire
      • Evolution
        • Maladie bénigne
        • D’aggravation progressive
        • Dont la sémiologie peut varier au cours du temps : thromboses, puis prolapsus et rectorragies
    • 2. Epidémiologie Pathologie hémorroïdaire
      • -Prévalence : ? (5-80%)
      • -1,2 consultation pour 100 habitants
      • -principale affection proctologique
      • -sexe : égalité
      • -âge : 45-65 ans
    • 2. Epidémiologie Pathologie hémorroïdaire
      • 80% des patients avec symptômes ne consultent pas, restant non traités ou en automédication
      • ¼ des consultations en gastroentérologie sont motivées par des troubles proctologiques
      • 2/3 de la pathologie proctologique = hémorroïdes
    • 2. Epidémiologie Pathologie hémorroïdaire
      • Symptômes liés :
        • Saignements 50%
        • Douleur 45%
        • Congestion et prolapsus 17%+23%
      • Symptômes peu liés :
        • Démangeaisons 17%
        • Suintements 13%
      • Symptômes non liés :
        • Dyschésie
        • Douleur permanente non rythmée par la défécation, augmentée par la position assise.
    • 2. Epidémiologie Pathologie hémorroïdaire
      • Facteurs de risque ?
        • Constipation / Efforts de poussée
        • Alimentation
        • Grossesse et accouchement
        • Règles
        • Non pour sport, activités professionnelles, pratiques sexuelles
    • 3. Physiopathologie Pathologie hémorroïdaire
      • Théorie mécanique :
      • Hyperpression dans le tissu hémorroïdaire
        • Hypertonie anale , prolapsus
        • Hypertension intra vasculaire dans les hémorroïdes
        • Altération du tissu de soutien fibroélastique
    • 3. Physiopathologie Pathologie hémorroïdaire
      • Théorie vasculaire :
        • Stase intra vasculaire
        • Inflammation avec hyperaggrégabilité érythrocytaire
        • Augmentation de la perméabilité et de la fragilité des vaisseaux
        • Largage de facteurs inflammatoires : prostaglandines, radicaux libres
        • Mise en jeu des shunts artério-veineux
    • 3. Physiopathologie Pathologie hémorroïdaire
      • Anatomie ano-rectale :
        • Hémorroïdes internes
            • au dessus de la ligne pectinée
            • recouvertes de muqueuse
            • peuvent saigner / se prolaber
            • / être douloureuses
        • Hémorroïdes externes
            • au dessous de la ligne pectinée
            • recouvertes de peau anale et périanale
            • peuvent : être douloureuses / marisques
    • 3. Physiopathologie Pathologie hémorroïdaire
      • Il faut individualiser la pathologie externe de l’interne, entités bien distinctes au plan anatomique, physiopathologique, clinique et thérapeutique.
      • La maladie hémorroïdaire externe , anodermique est une affection veineuse inflammatoire et douloureuse, liée à un désordre hémodynamique et endothélial.
      • La maladie hémorroïdaire interne , endocanalaire, n’est pas une pathologie des vaisseaux, mais une affection dégénérative du tissu élastique de soutien et d’amarrage du plexus interne, prenant une expression clinique sous l’effet de facteurs favorisants.
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • Interrogatoire :
            • est-ce-que ça fait mal ?
            • est-ce-que ça saigne ?
            • est-ce-que ça sort, est-ce-que ça gonfle ?
      • Bilan recto-colique :
            • Au minimum : rectoscopie
            • Âge > 50 ans, sémiologie douteuse, atcd perso ou familiaux = coloscopie
            • Âge > 40 ans + rectorragies = coloscopie
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • Crise douloureuse : THROMBOSE
            • douleur d’apparition récente, permanente, non rythmée par la défécation.
            • tuméfaction douloureuse
            • après quelques jours possible saignement
            • parfois œdémateuse
            • la thrombose interne cause une douleur avec sensation de corps étranger intra-anal
            • plus rare : l’hématome
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • Saignement :
            • lors de l’exonération, parfois durant la journée (port d’une protection)
            • sang clair, sans caillots , non mélangé aux selles
            • quantité variable : tachant le papier, éclaboussant la cuvette, gouttant, en jet.
            • +/- prolapsus, réintégré manuellement ou spontanément.
            • possibilité de développer une anémie chronique
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • Prolapsus :
      • en fin de défécation, efforts physiques
      • réductible ou permanent
      • associé à des saignements, suintements muqueux, douleur
      • localisé, circulaire
      • dû à la laxité du tissu conjonctif sous-muqueux et du ligaments de Parks
        • Grades ou Stades ou Degrés
          • I (masses symptomatiques élargies qui ne se prolabent pas hors de l’orifice du canal anal et sont visibles uniquement en anuscopie)
          • II (hémorroïdes prolabées uniquement lors de la défécation et spontanément réductibles)
          • III (prolapsus uniquement réductible manuellement)
          • IV (hémorroïdes non réductibles)
          • Nombreuses variantes
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • GRADES OU STADES OU DEGRES
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • Autres situations :
            • Inconfort, douleur, pesanteur, fausses envies, suintements, prurit
            • problèmes d’hygiène
            • problèmes esthétiques
            • … .
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
      • LES PIEGES
    • 4. Principaux tableaux cliniques Pathologie hémorroïdaire
      • DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
      • LES PIEGES
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Traitement médical :
            • régularisation du transit (seul traitement médical au long cours validé) (peu d’effets sur la procidence et le prurit)
            • Cette régularisation du transit et les explications données au patient sont aussi efficaces sur le saignement que la sclérose (stade 1 et 2)
            • topiques (pommades, suppositoires)
            • Veinotoniques
            • antalgiques ; AINS…
            • hygiène locale
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Résultats du traitement médical :
            • la régulation du transit est le seul traitement médical au long cours validé dans la maladie hémorroïdaire en améliorant significativement le confort global ; le saignement et en augmentant les chances d’une maladie restant asymptomatique après ligatures élastiques.
            • soulage rapidement
            • efficacité à court terme équivalente au tt instrumental
            • veinotoniques par cures ?
            • éviction des facteurs étiologiques
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Traitement instrumental : (52,42€ la séance)
      • Ils ont tous pour but de créer une fibrose sous-muqueuse au sommet du tissu hémorroïdaire afin de renforcer le ligament suspenseur en fixant l’hémorroïde interne sur les plans profonds et d’en diminuer la vascularisation.
        • Sclérose chimique ; électrique
        • Photocoagulation infra-rouge
        • Diathermie bipolaire
        • Ligature par bande élastique
        • Cryodestruction
        • Moricom HAL (ligatures des artères hémorroïdaires guidées par Doppler) plus proche d’un traitement chirurgical
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Sclérose : rectorragies sans procidence : anite rouge
      Injection en sous-muqueux, à la partie haute du canal anal à 15 mm au-dessus de la ligne pectinée, d’une substance inflammatoire (chlorhydrate de quinine-urée) (sulfate de potassium et d’aluminium + acide tannique) (acide citrique + acide gallique)
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Photocoagulation infra-rouge : rectorragies sans procidence : premier stade
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • ligature
      Procidence à l’effort spontanément réductible = stade II
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • HAL : ligatures des artères hémorroïdales avec guidage doppler (assimilé à un traitement chirurgical)
        • Les branches de l’artère hémorroïdale sont localisées au moyen d’un doppler acoustique. La ligature se réalise par des sutures au travers d’un anuphone. Indications : hémorroïdes du second et du troisième degré. Evaluation encore insuffisante et manque de recul.
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Les résultats des traitements instrumentaux :
      • sur le saignement et le prolapsus
      • 6-12 semaines : 70 à 90% (scléroses, IR et LE)
      • 1 an : 50% (scléroses et IR)
      • 3-5 ans : 25% (scléroses et IR)
      • 75% (LE)
      • Technique de coagulation et sclérose
      • bénéfice : 50% à 1 an et 25% à 3-5 ans (pas de différence entre scléroses et infrarouge)
      • Ligatures élastiques
      • bénéfice : 90% à 1 an et 75% à 3-5 ans
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Les complications du traitement instrumental :
        • Immédiates
            • Douleur (technique)
            • Malaise vagal
        • < 24 heures
            • Douleur ; fausses envies
            • Prolapsus de la ligature
            • Rétention urinaire
        • 3-7 jours
            • Persistance du saignement hémorroïdaire
            • Thrombose externe
            • Douleur ; dysurie ; fièvre
        • 5-21 jours
            • Saignement abondant par chute d’escarre
        • sepsis rare : antibioprophilaxie aux patients porteurs d’une pathologie valvulaire cardiaque, aux diabétiques, aux patients immunodéprimés, aux traitements corticoïdes au long cours.
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • CHIRURGIE : concerne moins de 10% des patients
        • Hémorroïdectomie sous-muqueuse dite de Milligan et Morgan
        • Anopexie ou intervention de LONGO
        • Hémorroïdectomies fermées
        • Radiofréquence et Ultracision
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • CHIRURGIE
        • Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte Milligan & Morgan ou hémorroïdectomie sous-muqueuse
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • CHIRURGIE
        • Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte Milligan & Morgan ou hémorroïdectomie sous-muqueuse (variante avec anoplastie muqueuse)
      Techniques chirurgicales proctologiques : Hôpital Léopold BELLAN : J.DENIS – T. PUY-MONTBRUN – R. GANANSIA
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • CHIRURGIE
        • Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte Milligan & Morgan ou hémorroïdectomie sous-muqueuse : La technique :
            • Préparation: 1 lavement de NORMACOL une heure avant l’intervention
            • Position gynécologique
            • Antibio-prophylaxie : métronidazole (500 mg IV)
            • Infiltration périnéale en pré-op immédiat d’un agent anesthésique de longue durée d’action au contact des branches terminales du nerf rectal inférieur et des branches profondes du nerf périnéal et des rameaux anococcygiens dans le territoire du nerf pudendal (bloc des terminaisons nerveuses)
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • CHIRURGIE
        • Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte Milligan & Morgan ou hémorroïdectomie sous-muqueuse
            • Ablation des trois principaux coussinets hémorroïdaires avec une ligature du pédicule muqueux comportant en théorie une branche vasculaire.
            • Sans sphinctérotomie
            • Sur mesure
            • Ambulatoire ?
            • Avec de meilleurs antalgiques
            • Avec de nouveau instruments
            • Hospitalisation en moyenne de trois jours
            • Incapacité de trois semaines
            • Cicatrisation en 4 à 6 semaines
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • CHIRURGIE
      • Intervention de LONGO ou anopexie ou Hémorroïdopexie circulaire par agrafage (HAC)
        • Section agrafage d’une collerette muqueuse et sous-muqueuse du bas rectum, suffisamment basse pour fixer le réseau hémorroïdaire interne, assez haute pour respecter la muqueuse anale et le sphincter interne
      Interruption du flux vasculaire hémorroïdal supérieur et fixation mécanique
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • LONGO en pratique
            • Anesthésie générale ou locorégionale
            • Hospitalisation en ambulatoire ou 24 heures
            • Durée de cicatrisation : 3 semaines
            • Incapacité physique : 1 à 2 semaines
      • Indications
            • Grade 3 (+/- 2 et 4)
            • Sans thrombose ni pathologie anale associée
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Hémorroïdectomies fermées (Ferguson)
      • Radiofréquence et hémorroïdectomie au scalpel harmonique
        • L’hémorroïdectomie par ultrasons (Ultracision ou scalpel harmonique) ou par radiofréquence (Ligasure) provoquent le collapsus et l’obturation des parois vasculaires comme un électrocauter. Cette technique ne fait pas l’unanimité et doit être plus évaluée. Semblent cependant améliorer la DPO.
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • Chirurgie
        • Conditions
            • Consentement éclairé – bénéfice risque – long terme
            • Expérience en chirurgie proctologique
            • Environnement technique
            • Mise en place d’un dispositif de suivi
        • Indications
            • Maladie active ; prolapsus stade II ; III ; IV
        • Résultats
            • Hémorroïdectomie pédiculaire : 90% des patients ont vu leurs symptômes disparaître ; 9 à 25% présentent des saignements persistants
            • Anopexie ou intervention de Longo : diminution de la durée d’intervention (12 mn), de la durée de séjour, de la durée d’arrêt de travail ; satisfaction des patients comparable à court terme ; problème de la récidive du prolapsus à moyen et long terme.
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Chirurgie hémorroïdaire : la prise en charge de la douleur post-opératoire (DPO)
      • L’échelle visuelle analogique (EVA) est l’outil de base pour mesurer l’intensité de la DPO.
            • Choix de la technique chirurgicale et qualités des soins post-opératoires
              • Modalités techniques su Milligan Morgan
              • Alternatives chirurgicales au Milligan Morgan
              • Sphinctérotomie associée ?
            • Choix du mode d’anesthésie
            • Infiltrations périnéales à visée antalgique
            • Choix des médications analgésiques
              • AINS
              • Place des opiacés
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Chirurgie hémorroïdaire : les soins post-opératoires
            • Soins antiseptiques par bains de siège
            • Soins par IDE à domicile pendant trois semaines (?)
            • Laxatifs osmotiques + mucilages + paraffine
            • Antalgiques (dextropropoxyphène paracétamol)
            • +/- toucher rectal ou suppo à partir de J8
      • Aucun soins après le Longo
            • Laxatifs osmotiques + mucilages + paraffine
            • Antalgiques (dextropropoxyphène paracétamol)
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Chirurgie
        • Complications
          • Immédiates
            • Douleurs
            • Hémorragies
            • Rétention urinaire
            • Fécalome
            • Suppurations
            • Thromboses
          • Retardées
            • Chute d’escarre
            • Sténose
            • Troubles de la continence, urgences défécatoires (Longo)
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Chirurgie : les résultats
        • Milligan Morgan : reste l’intervention de référence applicable à toutes les situations
        • Longo : les premiers résultats à long terme semblent inférieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle sur le plan anatomique mais les résultats fonctionnels sont identiques pour les deux méthodes. L’HCA à sa place dans le traitement des stades 3 en raison de son action sur la DPO
        • Ligatures des artères sous contrôle Doppler : manque encore d’évaluation
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • INDICATIONS DE LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE
      • . STADE 4 D’EMBLEE
      • . STADE 1 A 3 APRES ECHEC DES TTS MEDICAUX-INSTRUMENTAUX
      • . COMPLICATION AÏGUE (POLY-THROMBOSE OU NECROSE)
      • . ANEMIE SEVERE
      • . AUTRE PATHOLOGIE CHIRURGICALE DE L’ANUS
      • . + PREFERENCE DU PATIENT
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Thrombose
      • Incision ou excision ?
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Thrombose
      • Préalable :
      Thrombose symptomatique ? Thrombose externe/interne Thrombose œdémateuse ? Thrombose localisée/circulaire Diagnostic différentiel
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Thrombose : thrombectomie
      • Les indications :
      • Thromboses douloureuses !
      • toujours associée à un traitement médical
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • THROMBOSE
      • Les contre-indications
      • l’œdème
      • la fissure associée
      • l’allergie aux anesthésiants locaux
      • les antécédents de malaise vagal important
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • THROMBOSE
      • Les précautions
      • femme enceinte (pas d’adrénaline, AINS contre-indiqués)
      • post partum (œdème, épisiotomie)
      • immunodépression
      • radiothérapie locale récente
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • THROMBOSE LA TECHNIQUE
        • Incision :
            • incision longitudinale cutanée
            • simple évacuation du caillot
            • pour ; simple sans danger immédiat
            • contre : récidive précoce possible, marisque
        • Excision :
            • plaie cutanée plus large
            • dissection du sac hémorroïdaire
            • pour : plus efficace, supprime marisque
            • contre : plus risqué (hémorragie)
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • THOMBOSE
      • les complications
      • saignement
      • douleur (immédiate, fissuraire)
      • récidive
      • infection exceptionnelle
    • 5. Les traitements Pathologie hémorroïdaire
      • Prévention de la thrombose :
            • Traitement de la constipation, cures de veinotoniques
            • +/- scléroses
            • Chirurgie : hémorroïdectomie pédiculaire ; Longo en cas de thromboses internes récidivantes (?)
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • La découverte d’importantes hémorroïdes internes au cours d’un examen proctologique ne constitue pas une indication thérapeutique tant que les symptômes n’interfèrent pas avec la qualité de vie. Le contrôle des symptômes plutôt que la situation anatomique constitue le but du traitement et l’alternative comportant un traitement non opératoire doit toujours être préférée en première intention.
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • LE SAIGNEMENT
        • Le traitement médical peut contribuer à une régression spontanée dans les cas modérés
        • La sclérothérapie et la photocoagulation infra-rouge donnent de bons résultats immédiats
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • LE PROLAPSUS
        • La ligature élastique est le traitement idéal s’il n’existe pas d’autre pathologie associée.
        • L’excision chirurgicale donne les meilleurs résultats
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • LA THROMBOSE
            • Excision des thromboses externes douloureuses non œdémateuses
            • Traitement médical des thromboses externes œdémateuses et des thromboses internes
            • Traitement médical de première intention des prolapsus thrombosés
            • Traitement chirurgical par hémorroïdectomie sous-muqueuse en cas d’échec du traitement médical
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • Chez la femme enceinte : l’hyperpression vasculaire pendant la grossesse favorise la formation d’une turgescence hémorroïdaire. L’imprégnation hormonale durant et après la grossesse jouent certainement un rôle (le tissu hémorroïdaire est riche en récepteurs hormonaux) ainsi qu’une plus grande laxité du tissu conjonctif.
        • La thrombose externe et la fissure sont les pathologies proctologiques les plus fréquentes.
        • Le traitement médical doit être privilégié.
        • Les veinotoniques sont à éviter dans le 1° trimestre
        • Les anti-inflammatoires sont proscrits pendant la grossesse
        • Les corticoïdes seront utiles en applications locales ou per os en prévenant du risque de fente palatine
        • Chirurgie à éviter (l’imprégnation hormonale rend la cicatrisation plus difficile) mais possible.
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • Chez l’enfant
            • Examen en décubitus dorsal +/- ventral et genu-pectoral chez l’enfant de plus de sept ans
            • En présence du parent
            • Canal anal très court (1 cm chez le nouveau-né ; 2 cm à 2 ans)
            • Lésions fréquentes
              • Cryptite et anite
              • Lésions dermatologiques
              • Fissures et fissurations anales
              • Cellulite streptococcique
              • Ulcérations de la marge anale
              • Pathologie vasculaire : tuméfactions vasculaires ; angiomes
              • Extériorisation anale d’une pathologie rectale : prolapsus muqueux rectal ; polypes juvéniles
              • Fistules et abcès
              • Tumeurs : exceptionnelles
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • INDICATIONS THERAPEUTIQUES EN CAS DE SYMPTOMES HEMORROÏDAIRES CHRONIQUES ET RECIDIVANTS GUIDEES SELON LE STADE ANATOMIQUE – RPC 2001
      • STADE 1 OU 2 :
      • Régulariser le transit et traitement instrumental (privilégier les techniques de coagulation)
        • Si échec, traitement chirurgical
      • STADE 3 :
        • Régulariser le transit et traitement instrumental (privilégier la ligature élastique)
        • Si échec, traitement chirurgical
      • STADE 4 :
        • Régulariser le transit et traitement chirurgical
    • 6. Stratégie thérapeutique Pathologie hémorroïdaire
      • Le choix du traitement de la maladie hémorroïdaire à des différents grades anatomiques continue toujours de se faire entre le traitement instrumental, aux méthodes peu risquées mais moins efficaces à long terme, et le traitement chirurgical. Le choix chirurgical actuellement disponible doit se faire entre un confort postopératoire immédiat au prix d’un risque de récidive et un inconfort immédiat pour le meilleur résultat à long terme. Certains patients préfèrent multiplier les séances instrumentales pour éviter la chirurgie, d’autres demandent une solution qu’ils espèrent radicale d’emblée.
      • La clef d’un traitement chirurgical en ambulatoire réussi consiste à contrôler la douleur et à procurer un secours immédiat chaque fois qu’il est requis.
      • Le choix éclairé du patient est important dans la décision.
      • A très long terme, le saignement est le symptôme qui récidive le plus souvent après l’hémorroïdectomie.
      CONCLUSION