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E. P. U. LE BAILLEUL
Mardi 11 Février 2014
Lymphomes Hodgkiniens et Non Hodgkiniens (LNH)
Charles Foussard
Service des Mal...
MALADIE DE HODGKIN


Fréquence stable :
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Diminuer la radiothérapie
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« Focus » sur 4 lymphomes
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« Focus » sur 4 lymphomes
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Lymphomes Non Hodgkiniens
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Hétérogénéité :
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Généralités – épidémiologie - classification
Modes de révélation
« Focus » sur 4 lymphome...
LNH :
Modes de révélation très variables
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LES LOCALISATIONS TUMORALES



L’EXISTENCE DE COMPLICATIONS



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MODES DE REVELATION DES
LNH
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LES LOCALISATIONS TUMORALES
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Adénopathie
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MODES DE REVELATION DES
LNH


LES LOCALISATIONS TUMORALES


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Ganglionnaires
Extra-ganglionnaires
Modes de révélation : Les localisations
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

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LNH SPLENIQUE
LNH splénique + ganglions abdominaux
LNH GASTRIQUE
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LNH CEREBRAL
Modes de révélation : Les localisations
tumorales Extra-Ganglionnaires (2)
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LNH :
Modes de révélation très variables
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ABDOMINALE
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digestive ou urétérale
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Masse abdominale
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LNH : révélation par des complications
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LNH folliculaire transforme
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LNH :
Modes de révélation très variables
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Bilan au diagnostic (3)
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Modes de révélation et présentation clinique...
« Focus » sur 4 lymphomes
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LNH B à grandes cel.

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LNH cérébral

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exemple n° 1 : folliculaire (1)
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Grande fréquence (n° 2) : 25 %
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Lymphomes Non
Hodgkiniens:
exemple n° 1 : folliculaire (2)
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Evolutivité très variable :
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Exemple de lymphome non traité :
régression spontanée à 7 - 8ans
Lymphomes Non
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exemple n° 1 : folliculaire (3)
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LNH FOLLICULAIRE :
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Forte masse :
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faible grade de malignité
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LNH cérébral

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CHOP vs R-CHOP
CHOP vs R-CHOP
« Focus » sur 4 lymphomes
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

LNH cérébral

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lymphomes cérébraux

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« Focus » sur 4 lymphomes


Folliculaire



LNH B à grandes cel.



LNH cérébral



LNH manteau
LNH : exemple n° 4 :
lymphomes à cel. du
manteau


Définition :




Prolifération monoclonale constituée de cellules
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LNH : exemple n° 4 :
lymphomes à cel. du
manteau


Epidemiologie :







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LNH : exemple n° 4 :
lymphomes à cel. du
manteau


Clinique :




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

Stade étendu (III ou IV) : 90 %
Signes B : 40 %...
lymphomes à cel. du
manteau
lymphomes à cel. du
manteau
LNH : exemple n° 4 :
lymphomes à cel. du
manteau


Cytogénétique et biologie moléculaire :

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Lymphome à cellules du manteau :
traitement d’induction


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

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Lymphome à cellules du manteau :
traitement du sujet « jeune » :
induction (rR-ara-C) puis auto-greffe
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Lymphomes Non Hodgkiniens

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Généralités – épidémiologie - classification
Modes de révélation et présentation clinique...
Lymphomes Non Hodgkiniens :
quelques principes thérapeutiques


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Traitemments émergents des LNH
réfractaires/rechutes
Voies thérapeutiques en développement dans les LNH
Figure 3.  Therapeutic targets in ABC DLBCL. The pathogenesis of ABC DLBCL involves constitutive activation of BCR,
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Lymphomes Non Hodgkiniens

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Présentation générale
Modes de révélation
« Focus » sur 4 lymphomes
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Traitemen...
Lymphomes Non Hodgkiniens :
rôle difficile du généraliste (1)
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Lymphomes Non Hodgkiniens :
rôle difficile du généraliste (2)


Avis spécialisé rapidement +++

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Médecin hématologue d...
Lymphomes Non Hodgkiniens :
rôle difficile du généraliste (3)


Pendant le traitement chimiothérapique :










...
Lymphomes Non Hodgkiniens :
rôle difficile du généraliste (4)


Les malades (en principe) quittent le service de
soins av...
Lymphomes Non Hodgkiniens
diversités multifactorielles :





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

Histologique
Mode de révélation
Extension cliniq...
Lymphomes cf 11 02 14
Lymphomes cf 11 02 14
Lymphomes cf 11 02 14
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  • Schéma classique physio-path
    -1° dans les LNH de haut grade : avantage prolifératif : un grad nombre de cellules sont en cycle cellulmaire , sont en multiplication
    d ’où efficacité de la Chimiothérapie conventionnelle, qui agit, quelque soit la clasee des anti-mitotiques, sir de cellules en cycle : effet brillant
    -2° pour les LNH folliculaires: la proportion de cellules en cycle est beaucoup plus faible , d ’où une sensibilité moindre à la chimiothérapie : réponses mais incomplètes
    d ’autre part , la diminution de la mortalité des cellules du LNH pr inhibition de l ’apoptose (effet de l ’oncogène bcl-2 explique d ’autre part l ’augmentation du pool des cellules du LNH , Par définition insensibles à la chimio
    Il faut donc d ’autres dources thérapeutiques indépendantes du cycle cellulaire
  • Transcript of "Lymphomes cf 11 02 14"

    1. 1. E. P. U. LE BAILLEUL Mardi 11 Février 2014 Lymphomes Hodgkiniens et Non Hodgkiniens (LNH) Charles Foussard Service des Maladies du Sang CHU ANGERS
    2. 2. MALADIE DE HODGKIN  Fréquence stable :     1200 nouveaux cas / an en France Mode de dissémination lymphatique Maladie plutôt loco-régionale Points récents :   L’apport du TEP après 2 cures de traitement Faire aussi bien sans radiothérapie ?
    3. 3. MALADIE DE HODGKIN     Fréquence stable Mode de dissémination lymphatique Maladie plutôt loco-régionale Points récents :   L’apport du TEP après 2 cures de traitement Faire aussi bien sans radiothérapie ?
    4. 4. MALADIE DE HODGKIN A : cervical haut A B : axillaire C : m édiastinal B D : sous diaphragm atique C D MALADIE DE HODGKIN : Les modes de dissémination
    5. 5. MALADIE DE HODGKIN    Fréquence stable Mode de dissémination lymphatique Maladie plutôt loco-régionale :     Prédominance marquée chez le sujet jeune (15 – 40 ans) Histologie scléro-nodulaire et ses pièges au scanner Forme cervico-médiastinale Points récents :   L’apport du TEP après 2 cures de traitement Faire aussi bien sans radiothérapie ?
    6. 6. MALADIE DE HODGKIN : problèmes à résoudre  Maladie loco-régionale :   Donc intérêt classsique de la chimio-radiothérapie Complications tardives de la radiothérapie dans une population à espérence de vie longue :       Thyroïde Coronaropathie Cancer du sein +++ Maladies malignes secondaires Les formes de mauvais pronostic Les formes d’emblée réfractaires
    7. 7. MALADIE DE HODGKIN     Fréquence stable Mode de dissémination lymphatique Maladie plutôt loco-régionale Points récents :   Faire aussi bien sans radiothérapie ? L’apport du TEP après 2 cures de traitement
    8. 8. MALADIE DE HODGKIN solutions en cours  Diminuer la radiothérapie     Dans les doses délivrées Voire sa suppression Intérêt d’évaluer précocement la maîtrise du traitement sur la maladie Tendances actuelles non définitives :   Intérêt persistant pour l’ABVD Passage au BEACOPP très souvent : 6 cures   Mais chimio lourde Fréquence accrue de la stérilité
    9. 9. Lymphomes Non Hodgkiniens Un défi
    10. 10. Lymphomes Non Hodgkiniens    Présentation générale Modes de révélation « Focus » sur 4 lymphomes      Traitements :     Folliculaire LNH B à grandes cel. LNH cérébral LNH manteau Quelques principes Perspectives très encourageantes En pratique : difficile pour le généraliste conclusion
    11. 11. Lymphomes Non Hodgkiniens    Présentation générale Modes de révélation « Focus » sur 4 lymphomes      Traitements :     Folliculaire LNH B à grandes cel. LNH cérébral LNH manteau Quelques principes Perspectives très encourageantes En pratique : difficile pour le généraliste conclusion
    12. 12. Lymphomes Non Hodgkiniens L. cérébral primitif Poppema L. T périphérique non spécifié lymphocytaire T ou B L. de Burkitt LLC L. B diffus à Transformation L. Leucémie pro- grandes cellules L. MALT 28% lymphoplasmocyta ire (MW) 6% L. Zone Marginale 6% L. Manteau 6% L. Hodgkinien 14% L. Folliculaire 23%
    13. 13. Lymphomes Non Hodgkiniens  Fréquence sans doute en forte augmentation :  Aux USA :     Années 1971 – 1990 : 3,7 %/an Années 1990 – 2007 : 4%/an Années 2007 – 2014 : ? LNH folliculaires : 5%/an ?
    14. 14. Lymphomes Non Hodgkiniens  Hétérogénéité :      Histologique : classification provisoire depuis 2008… en perpétuelle évolution Lymphomagenèse : mécanismes différents Manifestations révélatrices Du syndrome tumoral Evolutivité :     Doublement des cellules en 48 h Évolution sur plusieurs années Thérapeutique « d’urgence » ou simple surveillance Pronostique
    15. 15. Lymphomes Non Hodgkiniens    Généralités – épidémiologie - classification Modes de révélation « Focus » sur 4 lymphomes        Folliculaire LNH B à grandes cel. LNH cérébral LNH manteau Perspectives thérapeutiques En pratique : difficile pour le généraliste conclusions
    16. 16. LNH : Modes de révélation très variables  LES LOCALISATIONS TUMORALES  L’EXISTENCE DE COMPLICATIONS  LA PRESENCE DE SIGNES GENERAUX
    17. 17. MODES DE REVELATION DES LNH  LES LOCALISATIONS TUMORALES   Ganglionnaires Extra-ganglionnaires
    18. 18. Adénopathie axillaire Adénopathie inguinale
    19. 19. Adénopathies profondes pelviennes
    20. 20. MODES DE REVELATION DES LNH  LES LOCALISATIONS TUMORALES   Ganglionnaires Extra-ganglionnaires
    21. 21. Modes de révélation : Les localisations tumorales Extra-Ganglionnaires (1)  spléniques : zone marginale; grandes cellules, Manteau, Hodgkin  digestifs : MALT, grandes cellules, Burkitt, Manteau  cérébraux : diffus à grandes cellules
    22. 22. LNH SPLENIQUE
    23. 23. LNH splénique + ganglions abdominaux
    24. 24. LNH GASTRIQUE
    25. 25. LMNH B avec atteinte péri-orbitaire
    26. 26. LNH CEREBRAL
    27. 27. Modes de révélation : Les localisations tumorales Extra-Ganglionnaires (2)  ORL :      Cutanés :    Diffus à grandes cellules Folliculaires Manteau Plasmocytomes … Epidermotropes T Non épidermotropes B Autres :       Paupières Glandes salivaires Thyroïde Os Testicules Vessie …
    28. 28. LNH : Modes de révélation très variables    LES LOCALISATIONS TUMORALES L’EXISTENCE DE COMPLICATIONS LA PRESENCE DE SIGNES GENERAUX
    29. 29. LNH : MASSE ABDOMINALE    Risque de compression veineuse, digestive ou urétérale Burkitt, diffus à grandes cellules, folliculaires Urgence thérapeutique, risque de syndrome de lyse tumorale
    30. 30. Masse abdominale
    31. 31. MASSE PELVIENNE
    32. 32. MASSE PELVIENNE + 3 mois
    33. 33. LNH : révélation par des complications compression cave
    34. 34. LNH folliculaire transforme paraplégie
    35. 35. Lésion tumorale détruisant l’arc antérieur de T3 avec épidurite
    36. 36. LNH : Modes de révélation très variables    LES LOCALISATIONS TUMORALES L’EXISTENCE DE COMPLICATIONS LA PRESENCE DE SIGNES GENERAUX
    37. 37. COMMENT faire le diagnostic ? Documentation histologique obligatoire
    38. 38. BIOPSIE : Ganglionnaire ou tissulaire  ACTE IMPORTANT ++++     La biopsie : donne des informations sur :     Préférer adénopathie > 3 cm Eviter adénopathies inguinales Coordination clinicien – chirurgien – ana-path les types cellulaires de la prolifération et leur quantité L’architecture pathologique (La cinétique de prolifération) La cytogénétique et la biologie moléculaire peuvent apporter des éléments diagnostiques essentiels (Burkitt, Manteau…) mais pas dans la majorité des cas
    39. 39. Bilan au diagnostic (1)   Diagnostic : histologique Bilan :  Clinique :     Complet pour la carte des atteintes Performans status : retentissement de la maladie sur activité du malade Les facteurs de co-morbidités associés: diabète coronaropathie Biologique : sans oublier les LDH  Peut comporter des examens de cytogénétique ou biologie moléculaire importants : cycline D1 dans LNH manteau, ou C-MYC dans le Burkitt
    40. 40. Bilan au diagnostic (2)  Biopsie de moëlle osseuse    Ponction lombaire :     Systématique Parfois couplée avec biologie spécialisée Lymphomes très évolutifs Lymphomes du sein ou du testicule Lymphomes ORL Echographie cardiaque
    41. 41. Bilan au diagnostic (3)  Imagerie :   Scanner TAP TEP :      Hodgkin LNH « évolutifs » : beaucoup Retrouve bien les localisations osseuses Pas d’intérêt dans les LNH à multiplication très lente (MALT, Lymphocytiques…) sauf si crainte de transformation histologique IRM (rarement ): crainte de compression sur le rachis
    42. 42. Lymphomes Non Hodgkiniens    Généralités – épidémiologie - classification Modes de révélation et présentation clinique « Focus » sur 4 lymphomes        Folliculaire LNH B à grandes cel. LNH cérébral LNH manteau Perspectives thérapeutiques En pratique : complexe et difficile pour le généraliste conclusions
    43. 43. « Focus » sur 4 lymphomes  Folliculaire  LNH B à grandes cel.  LNH cérébral  LNH manteau
    44. 44. Lymphomes Non Hodgkiniens: exemple n° 1 : folliculaire (1)    Grande fréquence (n° 2) : 25 % Age médian au diagnostic : 60 ans Présentation :     Le plus souvent sans aucune plainte Adénopathies périphériques fréquentes et/ou profondes Syndrome tumoral le plus souvent important (stade III-IV) Atteinte fréquentes :   Moëlle : 70 % Splénique : 40 %
    45. 45. Lymphomes Non Hodgkiniens: exemple n° 1 : folliculaire (2)  Evolutivité très variable :    Syndrome tumoral faible : pas de traitement , parfois plusieurs années Syndrome tumoral important justifiant un traitement d’emblée Régression possible (10 - 15 % ) :    Complète ou incomplète Transitoire ou définitive Formes transformées en haut-grade B
    46. 46. Exemple de lymphome non traité : régression spontanée à 7 - 8ans
    47. 47. Lymphomes Non Hodgkiniens: exemple n° 1 : folliculaire (3)  Evolution :       Historiquement, médiane de survie : 10 ans Lymphomes à rechutes, en principe non « curable » La transformation histologique en haut grade B assombrit le pronostic , moins depuis 5 – 7 ans Apport majeur des anticorps monoclonaux antiCD20 (Mabthera ou Rituximab) Le traitement d’entretien par anti-CD20 améliore le taux et la durée des Rémissions complètes Actuellement,durée médiane de 1° rémission : 8 ans
    48. 48. LOW GRADE LYMPHOMA : INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GROUPS Low risk low-intermediate risk high-intermediate risk high risk CR CR 2 years 2years 5 years 5 years RESPONSE AND SURVIVAL 182 patients
    49. 49. LNH FOLLICULAIRE : LE DEFI THERAPEUTIQUE (a) Tissu normal (b) Les voies de l’oncogénèse Prolifération Homéostasie Néoplasie Néoplasie Mort
    50. 50. LNH folliculaires : Attitudes thérapeutiques   Abstention : fréquente pour les LNH de faible masse Forte masse :  Anti-CD20 et avec adriamycine le plus souvent:    CVP (Marcus) CHVP ou CHOP Apport considérable des anticorps monoclonaux ® ou Mabthera :     En même temps que la chimiothérapie (FL 2000) En traitement d’entretien pendant 2 ans (tous les 2 mois) Intérêt de la Bendamustine En rechute :   Larges possibilités Plus auto-greffe + allo-greffe (sujets jeunes)
    51. 51. Lymphomes Non Hodgkiniens faible grade de malignité GOELAMS 05.1 : traitement différé ou non 1 ,8 Cum. Survival (0) Event Times (0) Cum. Survival (1) Event Times (1) ,6 ,4 ,2 0 0 20 40 Time 60 80 100
    52. 52. Rituximab ou Mabthera ou Anticorps monoclonal anti- CD20 Anticorps monoclonal chimérique : - Humain - Murin Cellule B Antigène CD20
    53. 53. FL 2000 E.F.S. according to treatment arm % Survival 100 67% 75 Arm B 50 Log-Rank nu F no t ub rt si Dl av vr uS i i i 25 0 46% P<0.0001 Arm A Months 0 10 20 30 CHVP-I arm (A) : R-CHVP-I arm (B) : 40 50 60 50% 3 years 67% at 42 months 70
    54. 54. Overall Survival according to treatment arm (follow-up 42 months) % Survival 100 Arm B 91% 75 84% 50 Log-Rank Arm A P= 0.029 nu F no t ub rt si Dl av vr uS i i i 25 Months 0 0 10 20 30 40 50 60 CHVP-I arm (A) : 84% R-CHVP-I arm (B) : 91 % CF- GS ASCO 2006
    55. 55. PRIMA à 6 ans
    56. 56. « Focus » sur 4 lymphomes  Folliculaire  LNH B à grandes cel.  LNH cérébral  LNH manteau
    57. 57. LNH : exemple n° 2 : lymphomes B de haute malignité (LNH B HG)   Fréquents : 1/3 des cas de LNH Le plus souvent atteinte diffuse à la présentation :    seulement 25 % de LNH localisés Intérêt majeur des facteurs pronostiques Traitement :     Pas de place à l’abstention Classique : R-CHOP Intensification, parfois d’emblée : auto-greffe de CSP Pronostic plus réservé à la rechute : auto-greffe +++
    58. 58. LNH B HG: INDEX PRONOSTIQUE INTERNATIONAL (IPI)  Age  Stade  Performance status  Atteintes extra-ganglionnaires  LDH
    59. 59. LNH B HG: INDEX PRONOSTIQU INTERNATIONAL (IPI)  Age :    > 60 ans < 60 ans Stade :    I – II III - IV Performance status :  <2  >2  Atteintes extra-ganglionnaires  LDH  Nle  > Nle
    60. 60. LNH : Evolution des malades selon le groupe pronostique initial 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % RFS 2 yr RFS 5 yr Survival 2 yr RFS 2 yr 4 RFS 5 yr 3 Survival 5 yr 2 CR 1 0% CR Survival 2 yr Survival 5 yr
    61. 61. CHOP vs R-CHOP
    62. 62. CHOP vs R-CHOP
    63. 63. « Focus » sur 4 lymphomes  Folliculaire  LNH B à grandes cel.  LNH cérébral  LNH manteau
    64. 64. LNH : exemple n° 3 : lymphomes cérébraux     LNH rare… sauf au CHU d’Angers Toujours d’histologie B de haut grade Présentation déficitaire neurologique Le lymphome oculaire vrai est inclus : (globe oculaire à l’exclusion des annexes de l’œil)    Documentation histologique requise (neuro-chirurgie) Traitement : chimiothérapie + intra-thécales puis radiothérapie Du fait de la barrière hémato-méningée , les agents chimiothérapiques efficaces sont limités, à haute dose : méthotréxate + aracytine HD associés au Rituximab
    65. 65. « Focus » sur 4 lymphomes  Folliculaire  LNH B à grandes cel.  LNH cérébral  LNH manteau
    66. 66. LNH : exemple n° 4 : lymphomes à cel. du manteau  Définition :   Prolifération monoclonale constituée de cellules lymphoïdes monomorphes de taille petite à moyenne Histologie : variants   Classique : cellules lymphoïdes petites à moyennes Blastoïde : cellules plus grandes et pléomorphes, index mitotique élevé, agréssivité clinique
    67. 67. LNH : exemple n° 4 : lymphomes à cel. du manteau  Epidemiologie :      8 % des LNH Touche l’adulte après 40 ans, âge médian 60 ans Prépondérance masculine sexe ratio H/F 2/1 Prédisposition familiale Association au K du rein ?
    68. 68. LNH : exemple n° 4 : lymphomes à cel. du manteau  Clinique :      Stade étendu (III ou IV) : 90 % Signes B : 40 % Syndrome tumoral : splénomégalie (60 %), adénopathies (90 %), hépatomégalie (30 %) Infiltration médullaire (80 %) Atteinte extra-ganglionnaire :    Tube digestif (20 %) avec polypose lymphomateuse multiple Anneau de Waldeyer (10 %) Lymphocytose circulante (30 à 50 %)
    69. 69. lymphomes à cel. du manteau
    70. 70. lymphomes à cel. du manteau
    71. 71. LNH : exemple n° 4 : lymphomes à cel. du manteau  Cytogénétique et biologie moléculaire :    t(11;14)(q13;q32) Surexpresion de la cycline D1 (régulateur de la phase G1 du cycle cel.) Pronostic « classique » :   Médiane de survie : 3 à 5 ans Temps de progression court, malgré une réponse à la chimiothérapie d’induction
    72. 72. Lymphome à cellules du manteau : traitement d’induction  Les 2 drogues actuellement les plus actives sont     Sujets jeunes : standart R- DHAP (X) Sujets âgé > 65 ans :   1 l’Aracytine 2 le Rituximab R-CHOP si traitement d’entretien par Rituximab : nouveau « gold standart » » Non car :  R-CHOP vs R-Benda : sous groupe de 88 patients :  RC :    R-CHOP : 30,8 % R-Benda : 40,1 % Médiane PFS :   R-CHOP : 34,8 mois R-Benda : 54,8 mois
    73. 73. Lymphome à cellules du manteau : traitement du sujet « jeune » : induction (rR-ara-C) puis auto-greffe     Rémission complète : 96 % Suivi médian : 67 mois EFS médian : 87 mois Survie à 5 ans : 75 % (médiane non atteinte)
    74. 74. Lymphomes Non Hodgkiniens    Généralités – épidémiologie - classification Modes de révélation et présentation clinique « Focus » sur 4 lymphomes        Folliculaire LNH B à grandes cel. LNH cérébral LNH manteau Perspectives thérapeutiques En pratique : difficile pour le généraliste conclusions
    75. 75. Lymphomes Non Hodgkiniens : quelques principes thérapeutiques       la découverte d’un lymphome non Hodgkinien n’implique pas nécessairement un traitement (LNH bas grade de malignité) Le traitement implique le plus souvent un protocole chimiothérapique Ces protocoles tiennent compte de la nature du lymphome, de l’âge des malades, de l’étendue, de la localisation et de l’évolutivité de la maladie Les anticorps monoclonaux (Rituximab) ont apportés une action synergique à la chimiothérapie dans les LNH B Les greffes (le plus souvent auto-greffes) consolident les résultats obtenus par les traitements chimiothérapiques conventionnels dans les cas les plus graves Place modeste de la radiothérapie dans le traitement des LNH
    76. 76. Exemples de Traitement de « Sauvetage » de LNH réfractaires/rechute
    77. 77. Traitemments émergents des LNH réfractaires/rechutes
    78. 78. Voies thérapeutiques en développement dans les LNH
    79. 79. Figure 3.  Therapeutic targets in ABC DLBCL. The pathogenesis of ABC DLBCL involves constitutive activation of BCR, MyD88, and IL-6/IL-10 signaling pathway, promoting cell survival through NF-κB, STAT3, and PI3K signaling pathways. Signaling in these pathways is induced or accentuated by recurrent mutations in ABC DLBCL that affect CD79B, MyD88, CARD11, and A20 (denoted with asterisk). Therapeutic targets in ABC DLBCL and exemplar small molecule inhibitors include: (i) Src-family kinase (Dasatinib) (71); (ii) SYK (fostamatinib/R406) (71, 210); (iii) PI3Kδ (CAL-101) (71, 215, 218); (iv) mTOR (rapamycin) (71); (v) BTK (PCI-32765, Dasatinib) (71); (vi) PKCβ (Sotrastaurin) (71, 211); (vii) MALT1 (50, 74); (viii) IKKβ (MLN120B) (54, 98, 99); (ix) HSP90 (geldanomycin) (204, 205);
    80. 80. Lymphomes Non Hodgkiniens    Présentation générale Modes de révélation « Focus » sur 4 lymphomes      Traitements :     Folliculaire LNH B à grandes cel. LNH cérébral LNH manteau Quelques principes Perspectives très encourageantes En pratique : difficile pour le généraliste conclusion
    81. 81. Lymphomes Non Hodgkiniens : rôle difficile du généraliste (1)  Rôle initial majeur : y penser +++     Les localisations extra- ganglionnaires sont très difficiles à rattacher à un LNH Tout ganglion qui ne fait pas sa preuve à 1 mois : biopsie La fréquence augmente Toujours considérer le pire : LNH de Burkitt temps de dédoublement des cel. en 24 – 48 heures
    82. 82. Lymphomes Non Hodgkiniens : rôle difficile du généraliste (2)  Avis spécialisé rapidement +++   Médecin hématologue d’astreinte 24h/24 h Pour le spécialiste des lymphomes l’indication de biopsie n’est pas toujours facile !!!
    83. 83. Lymphomes Non Hodgkiniens : rôle difficile du généraliste (3)  Pendant le traitement chimiothérapique :        Aplasie médullaire fréquente de J 10 à J 15 (parfois décalée) Donc polyneutro <500/mm3 : les antibiotiques classiques « petite infection pulmonaire » sont insuffisants, avec risque infectieux rapidement évolutif Pas de paracétamol chez ces malades, surtout si traitement chimio récent Pas de poly donc pas d’afflux sur le site bactérien : fièvre « nue » faussement rassurante Infections du catheter : frissons 1 à 2 heures après le passage de l’infirmière pour le soin de KT : elle pousse de l’héparine pour éviter la coagulation du KT ; si un germe niche, il passe dans la circulation : décharge Plaquettes souvent diminuées : transfusion si saignement ou < 20 000 /mm3, seuil parfois supérieur si traitement anticoagulant Besoins transfusionnels en rouge : seuil à 8 g/dl ou + élevé
    84. 84. Lymphomes Non Hodgkiniens : rôle difficile du généraliste (4)  Les malades (en principe) quittent le service de soins avec prescriptions :      de facteurs de croissance (G-CSF) pour diminuer la durée et le nadir des poly durant l’ intercure Des antibiotiques en association à prendre à la pharmacie : à débuter si fièvre > 38°5 EPO : moins souvent NF + plaquettes hebdomadaire voire bi-hebdomadaire selon le risque individualisé du traitement Les résultats sanguins sont généralement faxés donc « traités » dans la journée par les infirmières de l’hospitalisation de jour si les chiffres de poly et/ou plaquettes et/ou Hb sont dans les zones rouges
    85. 85. Lymphomes Non Hodgkiniens diversités multifactorielles :         Histologique Mode de révélation Extension clinique Imagerie Intrusions biologiques pointues Abstention thérapeutique Thérapeutiques innovantes L’espoir justifié Gardons le malade au cœur du problème :   traitement individualisé Et humanisé
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