Les Soins Palliatifs Jj 08 12 09

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  • Exemple: Patient stable sous 10 mg de SEVREDOL toutes les 4 heures Donner la dernière dose de SEVREDOL en même temps que la dose de SKENAN LP 30 mg Puis SKENAN LP 30 mg toutes les 12 heures
  • Exemple: Patient stable sous 20 mg de SEVREDOL toutes les 4 heures Donner la dernière dose de SEVREDOL en même temps que la dose de KAPANOL LP 120 mg Puis KAPANOL LP 120 mg toutes les 24 heures
  • Exemple: Patient sous 30 mg de SKENAN LP toutes les 12 heures Donner la dernière dose de SKENAN LP 30 mg et coller en même temps le patch de DUROGESIC 25 µg/h (25 µg/h est le palier le plus près de 30µg/h) Puis patch de DUROGEGIC 25 µg/h toutes les 72 heures
  • Exemple: Patient sous 100 mg de KAPANOL LP toutes les 24 heures Coller le patch de DUROGESIC 50 µg/h 12 heures après la dernière dose de KAPANOL LP 100 mg Puis DUROGESIC 50 µg/h toutes les 72 heures
  • Exemple: Patient stable sous 50 mg /24h de MORPHINE en P.S.E. Coller le patch de DUROGESIC 50 µg/h 6 heures avant l’arrêt de la P.S.E. Arrêt de la P.S.E. Continuer pendant 6 heures la MORPHINE par voie parentérale, à la demande en cas de douleur, avec des bolus de #2 mg Puis DUROGESIC 50 µg/h toutes les 72 heures
  • Exemple: Patient stable sous 10 mg de SEVREDOL toutes les 4 heures Débuter la P.S.E. de MORPHINE par voie parentérale 30 mg/24h, 4 heures après la dernière dose de SEVREDOL 10 mg Une surveillance clinique rapprochée est indispensable !!
  • Exemple: Patient sous 50 µg/h de DUROGESIC Décoller le patch et débuter en même temps la MORPHINE par voie parentérale à la demande , pendant 12 heures en cas de douleur, avec des bolus de #2mg Puis MORPHINE par voie parentérale 50 mg/24h en P.S.E. Une surveillance clinique rapprochée est indispensable !!

Transcript

  • 1. Prise en charge des symptômes pénibles en soins palliatifs au domicile (aspects pratiques) 08 décembre 2009 Docteur Joëlle Jouanneau EMASP PACTES (Pôle des Activités Cliniques Transversales d’Education et de Support) Centre Hospitalier Le Mans
  • 2. SITUATION ACTUELLE DES SOINS PALLIATIFS: CONSTATS ET APPORTS DE LA LOI DU 22 AVRIL 2005
    • Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe multidisciplinaire, en collaboration avec les bénévoles d’accompagnement, en institution ou à domicile.
    • Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Ils ont pour but de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la mort.
  • 3. Définition soins palliatifs (suite)
    • La prise en charge en soins palliatifs est organisée au travers de différentes structures de soins au sein des établissements de santé, à domicile et dans les établissements et services médico-sociaux. L’offre de soins palliatifs est organisée de manière graduée et adaptée aux besoins des patients.
    • La loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie institue le refus de toute « obstination déraisonnable », permettant de suspendre ou de ne pas entreprendre des actes inutiles ou disproportionnés. La loi rappelle que les médecins sauvegardent la dignité du mourant en assurant des soins palliatifs; elle réaffirme le droit aux soins palliatifs.
  • 4.  
  • 5. Activité de l’équipe mobile de soins palliatifs sur le CH
  • 6. La Douleur
    • expérience sensorielle et émotionnelle, sensation désagréable en
    • réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle
    • Notion subjective,
    • Douleur aiguë : symptôme, signal d’alarme (nociception)
    • ou chronique (> 3-6 mois) : syndrome (impact psychique, …)
    • Douleur nociceptive ,
    • inflammatoire, somatique, viscérale, ± localisée
    • liée à la pathologie ou au traitement
    • Douleur neuropathique , constante ou intermittente
    • atteinte neurologique sensitive ou motrice
    • (compression nerveuses, lésions, séquelles,
    • picotements, fourmillements, brûlures)
    • E chelle V isuelle A nalogique d’évaluation(autres échelles validées : EN EVS, hétéro/comportementales : Algoplus , ECPA)
  • 7. Contrôle douleur : Analgésie (B. Wee, R. Hillier Medicine 2007, 36 : 67-71)
    • 1) Suppression ou disparition de la sensibilité à la douleur
    • attitude thérapeutique : tenter de rendre tolérable, confortable, la douleur
    • en la maintenant à un niveau acceptable.
    • L’objectif « zéro douleur » est irréaliste.
    • 2) Importance évaluation : Echelle OMS 1986
    • « analgesic ladder »
    • Palier 1 : douleurs faibles : antalgiques non opioïdes
    • Palier 2 : douleurs modérées : opioïdes « faibles »
    • Palier 3 : douleurs intenses : opioïdes « forts »
    • 3) Adaptation optimisée à chaque patient
    • « un patient souffrant est en détresse, peu coopératif »
    • « un patient soulagé est plus calme, en mesure de collaborer aux soins »
    • douleur aiguë (traumatisme, urgence) vs chronique (cancer, palliatifs)
    • douleur nociceptive vs neuropathique vs mixte
    • situation intra- ou extra-hospitalière
    • 4) Possibilité de Co-analgésie (adjuvants)
    • 5) Gérer les effets indésirables
  • 8. LES ANTALGIQUES palier 1 : Non opioïdes : « AINS non sélectifs »
    • Inhibiteurs des cyclooxygénases
    • COX-1 constitutive et COX-2 inductible
    •  biosynthèse PGE2, PGI2, TXA2  effet nociceptif de PGE2 et PGI2
    • A. Acides propioniques :
    • Ibuprofène (ADVIL®), Fénoprofène (NALGESIC®)
    • Kétoprofène (PROFENID® IV, PO),
    • action sur composante inflammatoire de la douleur
    • B. Paracétamol
    • C. Acide acétylsalicylique (Aspirine®) ?
    • ( douleurs osseuses : + et épargne morphinique)
  • 9. B. Paracétamol mécanisme action - présentations
    • Inhibition cyclooxygénases SNC surtout
    •  peu d’effets anti-inflammatoires :
    •  actuellement, antalgique et antipyrétique le plus utilisé
    •  grossesse : pas de contre-indication
    •  pharmacocinétique :
    • – faible liaison aux protéines plasmatiques
    • – T1/2 : 2h
    •  posologie :
    • – IV (PERFALGAN) : 15 mg/kg x 4 / jour
    • – PO 500 à 1000mg / prise, maximum : 4g / jour
    •  Prodrogue : propacétamol (IV)
    •  Palier 2 en association codéine (CODOLIPRANE, …)
    • ou dextropropoxyphène (DI-ANTALVIC) ou tramadol (IXPRIM)
    • Association : paracétamol,opium, caféine (LAMALINE)
  • 10. PALIER 2 : Les Analgésiques Autres
    • Tramadol : (+)  ; IRSNA ;
    • – métab.ODM actif (CYP2D6)
    • – palier 2 ; 400 mg/j IV ou 600 mg/j PO
    • – activité IV : x 0,1 / morphine
    • – formes LI ou LP ; F 70 % ; T½ = 6h
    • – nausées, convulsions
    • – Dihydrocodéine (DICODIN® LP) : palier 2
    • – activité : x 0,1 /morphine
    • – 30 – 60 mg 4 à 6h
    • – Nefopam (ACUPAN®) : IRSNA(DA) ?
    • non morphinique IV ou IM
    • pas de dépendance ni DR
  • 11. LES EQUIVALENCES Produit Nom de Spécialité Coefficient Estimation de la dose de Morphine orale Dextropropoxyphene Propofan  Antalvic  1/6 60mg de Dextropropoxyphène  10 mg de Morphine codéine   1/6 60 mg de Codéine  10 mg de Morphine tramadol Contramal  Topalgic  1/6 60 mg de Tramadol  10 mg de Morphine pethidine Dolosal  1/5 50 mg de Péthidine  10 mg de Morphine dihydrocodeine Dicodin  1/3 60 mg de Dihydrocodéine  20 mg de Morphine buprenorphine Temgésic  30 0,2 m de Buprénorphine  6 mg de Morphine (1 glossette) morphine   1 = Opioïde étalon fentanyl Durogesic  (µg/h)  150 Morphine per os (mg/j)   25   30 - 90   50 75 100   91 -150 151 - 210 211 - 270
  • 12. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (1) Oxynorm: 5/10/20 mg Pas de dose maximale toutes les 4 heures Sévrédol : 10/20 mg Pas de dose maximale Toutes les 4 heures Oramorph unidose : 10mg/5 ml Demi dose pour les sujets âgés Fentanyl batonnet avec comprimé applicateur 200/400/.. 1600 micro grammes pas de des maximale toutes les 4 heures(Actiq)   Posologie usuelle maximale / 24h   Rythme  Morphine immédiate Actiskénan : 5/10/20/30 mg pas de dose maximale toutes les 4 h Sévrédol : 10/20 mg pas de dose maximale toutes les 4 h  Morphine retard Moscontin et Skénan : 10/30/60/100/200 mg pas de dose maximale toutes les 12 h Kapanol : 20/50/100 mg pas de dose maximale toutes les 24 h
  • 13. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (2) Oxycodone 10/20/40/80 mg pas de dose maximale toutes les 12 heures   Posologie usuelle maximale / 24h   Rythme  Hydromorphone Sophidone : 4/8/16/24 mg pas de dose maximale toutes les 12 h  Fentanyl Durogésic : 12/25/50/75/100  g pas de dose maximale toutes les 72 h
  • 14. Morphine  Notion de titration   Chacun a besoin d'une dose minimale efficace individuelle ce qui entraîne moins de risque de dépression respiratoire. * attention à l'âge (sensibilité  ) * attention aux pathologies associées.      La tolérance   Nécessité  la dose pour être soulagé.  accoutumance et  toxicomanie.
  • 15. PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)
    • Début : pour un patient vierge de ttt morphinique 0,5 à 1 mg/kg/24h de Moscontin  ou de Skenan  per os, soit 30 mg matin et soir chez l'adulte (10 mg matin et soir chez la personne âgée, dénutrie, insuffisante rénale ou hépatique).
    • Sinon, se baser sur l'équi-analgésie et ajouter 30  .
    •  Augmentation des doses : paliers de 30 à 50 % et réévaluation, un score diminué de 50% est considéré comme satisfaisant ;
  • 16. PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)
    •  Interdoses :
    • - doses supplémentaires de morphine immédiate 1/10 de la dose totale des 24h.
    • - délai entre 2 interdoses d'1 heure minimum.
    • - à partir de 2 doses supplémentaires, réadapter la dose des 24h.
            • "Il n'existe pas de dose dangereuse ou réservée à l'usage hospitalier, la quantité nécessaire est celle qui, tolérée, permettra au malade de ne pas souffrir" - Dr ABIVEN
  • 17. Changer la voie d'administration pour morphine per os si : - difficulté à avaler - nausées, vomissements - diarrhées profuses - troubles de la conscience - chimio avec effets secondaires digestifs  sublingale    voie rectale  biodisponibilité = per os    transdermique - 8 à 12 h pour avoir un effet - ½ vie : 17 h - problèmes des variations : climatiques, nature de la peau, fièvre - difficulté pour titrer : système statique période d'utilisation de 3 jours - moins d'effets secondaires
  • 18. Conseils - voie orale en premier, puis s/c (rectale pour les anglais) - orale  s/c = 1/2  I.V. = 1/3 - administration discontinue toutes les 4 h. - limite à la s/c : circulation collatérale, oedèmes, pb cutané important.   P.C.A. Modalités - bolus à la demande (post-op., douleur itérative) - perfusion continue et bolus à la demande - perfusion à la demande - perfusion adaptée à bolus à la demande {- médicament A déterminer {- dose bolus {- période réfractaire  
  • 19. Morphine :les équivalences suivant la voie d’administration
    • intracérébroventriculaire 0,1mg
    • intra rachidienne 1mg
    • péridurale 10mg
    • IV 100mg
    • souscutanée 200mg
    • orale 300mg
  • 20. Les Analgésiques morphiniques 1 - Analogues
    • Hydromorphone (SOPHIDONE® LP) : palier 3
    • – activité : x 6 (IV) à 8 (PO) /morphine
    • – F = 50%, métabolites inactifs, faible liaison protéique
    • Oxycodone : palier 2 – 3 ; douleur neuropathique
    • – activité : x 1,5 - 2 /morphine
    •  Equianalgésie et Rotation des opioïdes
  • 21. Les Systèmes transdermiques TDS ou TTS ou « patchs » CAPP-info Hôp. Univ. Genève avril 2002, Lakdja et al journées AR bordeaux sept 2007
    • administration systémique à libération contrôlée et prolongée
    • – surface délimitée (5 à 42cm²), stratum corneum
    •  faible effet 1er passage ; diffusion cutanée passive
    •  contrôle de libération : polymère = « frein »
    • – réservoir : membrane semi-perméable (cinétique ordre zéro)
    • – matrice : masse polymérique (cinétique non linéaire), lib. modifiée
    • variante : systèmes multicouches, adhésifs actifs
    • – équianalgésie : 2 mg PO morphine /j ≈ 1 μg/h fentanyl
    • – Durée : 24 à 72h ; adulte ; enfant « tolérant »
    •  alterner sites application sans plis cutanés (> 1 sem.)
    • – peau glabre, propre et sèche
    • – variabilité : altération peau, température , vérifier bon contact
    • – hypersensibilité (liée à l’adhésif)
  • 22. EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE
    •  Constipation (95 %) : Traiter systématiquement (laxatifs osmotiques et/ou stimulants).
    •  Nausées et vomissements (30 %) cèdent (5/7jrs).
    •  Somnolence (60 %) : dette en sommeil cède (2/3jrs).  
    •  sinon rechercher les autres causes et/ou diminuer la posologie.
    •    Cauchemars, hallucinations, confusions : ne nécessitent pas l'arrêt de la morphine mais le recours à l'Haldol  .
  • 23. EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE
    •  Surdosage : myosis serré, myoclonies, hypersomnie, dépression respiratoire (FR < 8),
    • sueurs profuses. 
    • baisser les posologies de 20 % ;
    • plus rarement utiliser du Narcan  1 amp 1 ml = 2 mg, ramener à 10 ml avec du sérum physiologique et injecter, par voie SC ou IV,
    • 1 ml par 1 ml jusqu'à une fréquence respiratoire  10
  • 24. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 12 H SEVREDOL* ACTISKENAN* MOSCONTIN* SKENAN* n n n n n n n n M.L.P 12 H dose = 3 n mg /12h M.L.P 12 H dose = 3 n mg / 12h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 12h M.L.I. n mg / 4h
  • 25. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE L.P. 24 H SEVREDOL* ACTISKENAN* KAPANOL* n n n n n n n n M.L.P 24 H dose = 6 n mg / 24h M.L.P 24 H dose = 6 n mg /24h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 24h M.L.I. n mg / 4h
  • 26. MORPHINE L.P. 12 H  FENTANYL TTS SKENAN* MOSCONTIN* DUROGESIC* n n FENTANYL TTS / 72h dose = n µg / h 12h 12h M.L.P. 12 H n mg / 12h
  • 27. MORPHINE L.P. 24 H  FENTANYL TTS KAPANOL* DUROGESIC* n FENTANYL TTS / 72h dose = n/2 µg / h 24h 12h M.L.P. 24H n mg / 24h 12h
  • 28. MORPHINE CONTINUE  FENTANYL TTS I.V./ S.C. DUROGESIC* FENTANYL TTS / 72h dose = n µg / h 6h 6h MORPHINE P.S.E. dose= n mg / 24h MORPHINE IV/SC à la demande bolus = n/24 mg
  • 29. MORPHINE ORALE L.I.  MORPHINE CONTINUE SEVREDOL* ACTISKENAN* IV / SC n n n n n n MORPHINE CONTINUE dose = 3 n mg /24 h 4h 4h 4h 4h 4h 4h M.L.I. n mg / 4h Surveillance clinique rapprochée
  • 30. FENTANYL TTS  MORPHINE CONTINUE DUROGESIC* I.V. / S.C. 12h FENTANYL TTS / 72h dose= n µg / h MORPHINE CONTINUE dose = n m g / 24h MORPHINE à la demande bolus = n/24 mg Surveillance clinique rapprochée
  • 31. EVITER L'ANTAGONISME
    • Ne jamais associer entre eux : Temgésic  , Nubain 
    • et avec : Di antalvic  , Propofan  , Efferalgan Codéiné  , Topalgic  , Contramal  , Zamudol  , Chlorhydrate de Morphine, Sévrédol  , Actiskénan  , Skénan  , Moscontin  , Durogésic  .
    • Le Subutex  et la Méthadone  sont réservés aux traitements subtitutifs de la toxicomanie.
  • 32. Les co-analgésiques I - Anti-dépresseurs
    • Inhibition de la recaptation de la sérotonine
    • et de la noradrénaline :
    • voies inhibitrices descendantes
    • Inhibition des récepteurs NMDA
    • (tricycliques) : ↓ sensibilisation centrale
    • Bloqueurs des canaux sodiques
    • (tricycliques) : ↓ sensibilisation périphérique
  • 33. Anti-dépresseurs tricycliques
    • Amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®)
    • Clomipramine (Anafranil®)
    • Nortriptyline ( Aventyl® ) 25-150 mg/jHS
    • Désipramine ( Norpramin® )
    • Effet analgésique :
    • - plus rapide
    • - à de plus petites doses
    • que l’effet antidépresseur
  • 34. Autres
    • Paroxétine (Deroxat®)
    • Citalopram (Seropram®)
    • Venlafaxine (Effexor®)
    • Mirtazapine (Norset®)
    • Duloxétine (Cymbalta®)
    • – approuvé par FDA : douleur neuropathie diabétique
    • 60-120 mg/j :  douleur moyenne 24h pendant 12 sem.
      • (Goldstein Pain 2005, Wernicke Neurology 2006)
    • Effet analgésique à des doses anti-dépressives
    • Généralement moins efficace que les
    • tricycliques
  • 35. Gabapentine (Neurontin®)
    • Agit en modulant une sous-unité du canal calcique
    • Dosage:
    • – Dosage de départ: 300-900 mg/j
    • – Administration TID
    • – Augmenter de: 300 mg/sem
    • – Dosage habituel: 1800-3000 mg/j
    • – Dose maximale: 6000 mg/jour ??
    • Absorption via un transport actif saturable
  • 36. Gabapentine (Neurontin®)
    • Métabolisme: aucun
    • Élimination rénale pure: dosage selon la fonction rénale
    • Bilan sanguin: aucun
    • Tolérance: très bonne
    • Effets secondaires: faibles
    • Interactions médicamenteuses: lait
    • A l’arrêt: sevrer lentement chez la personne âgée
  • 37. Autres
    • Carbamazépine
    • (Tégrétol®)
    • – Toxicité
    • hépatique/hématologique
    • Acide valproïque
    • (Dépakine®)
    • – Toxicité hépatique
    • Phénytoïn (Dilantin®)
    • – Toxicité
    • hépatique/hémato
    • Lamotrigine (Lamictal®)
    • – Toxicité cutanée
    • Topiramate (Topamax®)
    • – Glaucome
    • – Acidose métabolique
    • Oxcarbazépine
    • (Trileptal®)
    • Lévétiracétam
    • (Keppra®)
    • Prégabaline (Lyrica®)
    • approuvé FDA (dnd)
    . Clonazépam (Rivotril ) gouttes en sub lingual
  • 38. Métastases osseuses
    • but antalgique et limiter les risques fracturaires.
    • Hypercalcémie :
      • acide pamidronique (Ostépam Aredia) 90 mg dans 250 ml à passer en deux heures
      • Acide Zolédronique (Zométa) 4 mg dans 100 ml en 15 minutes
      • Voie IV
  • 39. Indications analgésiques de la Kétamine
    • Narcose : 0,5 - 3 mg.kg-1
    • 0,25 - 0,5 mg.kg-1
    • “ sub-anesthésiques ”
    •  douleur “ phasique ”
      • 0,15 - 0,25 mg.kg-1
    • “ sub-analgesiques ”
    •  effet “ antiallodynique
    0,07-0,15 mg.kg-1 anti-hyperalgésiques  tolérance aux effets des morphiniques
  • 40. Anesthétiques locaux LIDOCAINE emla PRILOCAINE emla
  • 41. Les symptômes respiratoires en cancérologie thoracique
    • La douleur
    • Le dyspnée
    • La toux
    • L’hémoptysie
    • Traitements pharmacologiques
    • Traitements de support
      • Oncopsychologie
      • Kinésithérapie douce
      • Socio-esthéticienne
      • Sophrologie, relaxation
    • Traitements spécifiques spécialisés
      • Désobstruction tumorale
      • Talcage pleural
  • 42. La dyspnée de fin de vie
    • 29 à 74 % des patients en fin de vie
    • Principales étiologies
      • Obstruction de la VCS
      • Obstruction trachéobronchique
      • Lymphangite carcinomateuse
      • Epanchement pleural volumineux
      • Ascite volumineuse
      • Anémie
      • Embolie
      • Infection
      • Insuffisance cardiaque terminale
  • 43. Traitements pharmacologique des symptômes respiratoires Traitement médical de la dyspnée
    • Morphiniques
      • Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie (Bulbe)
      • Réduction des résistances périphérique, diminution du retour veineux
      • Diminution de la consommation d’O2
      • Nébulisation: (non prouvé, goût amer, risque de bronchospasme par relargage d’histamine)
      • PO: 15 à 30 mg / 24H
      • SC ou IV: 5 à 15 mg/24 H
  • 44. Traitement médical de la dyspnée
    • 2- Benzodiazepine PO à demi vie courte
        • Alprazolam , Oxazépam débuter à ¼ Cp / prise
        • Midazolam…mais réservé à l’hôpital
    • 3- Corticoides
        • Surtout si lymphangite carcinomateusevoie
    • 4- Bronchodilatateurs en nébulisation
        • Si terrain de BPCO ou phénomène obstructif
        • B2Mimétique, Atropiniques
    • 5- Antisécrétoires : si encombrement bronchique
      • Scopolamine
        • Diminue l’activité des glandes exocrines et relâche les muscles lisses
        • Patch +++: 1 voire 2
        • SC ou IV: 125 à 250 mg/ 8H, jusqu’à 250 mg/4H si besoin
        • Risque +++ RAU, troubles neuropsy surtout si morphine
    • 5- Autres:
        • Oxygène , peu utile en phase terminale
        • Furosemide …(SC possible)
        • Cannabis: nabilone, extrait synthétique non disponible en France
  • 45. PLACE DE LA CORTICO TTT
    • MEDROL cpés : 4-16- 32 mg
    • SOLUMEDROL IV-SC : 20,40,120 mg
    • Doses d’attaque:16 à120 mg / 24h en 2 fois: 8h et pas après 16h (couvre le nycthémère en évitant l’insomnie )
    • Si en SC dose supérieure à 60 mg :perf sur 1 à 2 h .
    • Formes asphyxiantes :bolus de 500 mg renouvelables .
    • Effets secondaires : ni redoutés ni méconnus
        • Pas de régime désodé,pas de protecteur gastrique systématique
        • (contrairement aux AINS) pour l’ensemble des auteurs
  • 46. STRATEGIE TTT - DYSPNEE
    • PRETERMINALE
    • TERMINALE
    VERSANT « HUMIDE » VERSANT « SEC »
  • 47. Autres symptômes respiratoires
    • Hémoptysie importante
      • Rare: 1 à 5 % des hémoptysie
      • Glypressine: 1 mg toutes les 4 à 6 H
      • Radiothérapie hémostatique
      • Embolisation artérielle
    • Toux (70 %)
      • Productive
        • Kiné, aspiration
        • Anticholinergiques
      • Non productive
        • Antitussif non opiacés
          • Silomat (clobutinol)
        • Antitussifs opiacés
          • Tuxium caps 30mg x 4/j
            • Non sédatif
          • Tussisédal (noscapine)
          • Codeine
        • Morphine
        • Aérosols anesthésiques/ 4h
          • xylocaine 2% 5 ml
          • Marcaine 0,25% 5 ml
          • Risque fausse route ++
  • 48. Situations extrêmes en soins palliatifs
    • La SEDATION
    • Il s’agit d’un ultime recours dans une situation de détresse
      • « Détresse : défaillance grave d’une fonction vitale et/ou situation d’extrême angoisse, invivable pour la personne soignée »
      • Asphyxie
      • Hémoptysie foudroyante
      • Vomique
    • La pathologie du patient est connue
    • En structure médicale +++
    • Les conditions de prise de décision pour la mise en place du protocole sédation ont été envisagées avec :
      • L’équipe soignante référente du patient
      • Le patient lui-même a été informé de la possibilité d’une sédation. Il est indispensable, lorsque sa vigilance le permet, de pouvoir l’informer des risques et du bénéfice attendu afin d’obtenir son accord .
      • L’entourage est informé de l’objectif recherché et des risques encourus.
  • 49. Protocole de sédation par midazolam
    • Objectif = Rudkin 4
    • patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l’oreille)
    • Titration propre à chaque patient
    • 1 ampoule de 5 mg d’hypnovel  dans du sérum physiologique pour compléter jusqu’à 10 ml
    • Injecter IV ou SC ml par ml toutes les 2 à 3 mn jusqu’au score de RUDKIN 4
    • prescription anticipée personnalisée
    • conservé 30 jours dans un lieu connu et protégé de la salle de soins
  • 50. Traitements spécifiques Désobstruction tumorale par endoscopie interventionnelle
    • Signes liés à l’obstruction trachéobronchique présent dans
      • - 20 à 30% au moment du diagnostique
      • - 50% lors de l’évolution de la maladie
    • 35% des décès liés à l’évolution locale (hémoptysie, asphyxie, infection)
    • Efficacité limité des traitements conventionnels sur les symptômes de l’obstruction
      • Levée de l’atelectasie par radiothérapie dans 25%
    • Pas d’impact d’une désobstruction sur la survie
    • Intérêt +++ sur les signes liés à l’obstruction, permettant
      • un retour rapide à domicile
      • Un traitement antitumoral dans de bonnes conditions
    TALCAGE PLEURAL
  • 51. HYDRATATION PARENTERALE
    • Attention « sur- hydratation » /stratégies d’assèchement .
    • Penser à évaluer apports per os (cf unités d’hydrat. / alimentation) et parentéraux   »tout compris ».
    • SC: 1 l.maxi / 24h solutés iso ou Hyper
    • pas de potassium ;
    • Sites :face antér.thorax 3 travers de doigts sous la clavicule, abdo (sauf circul collat ,stomies ),cuisses , creux sus-épineux ---> traçabilité / rotation sites…
    • Cathlon jaune (EMLA) :laisser en place / tolérance : surv. protect. film transparent .Obturable si perf.discontinue
  • 52. Equivalents hydriques
    • Scores d’hydratation :
    • 1 part viande et légumes 3UH
    • 1 bol bouillie 3UH
    • 1 bol boisson 3UH
    • 1 bol potage 3UH
    • 1 yaourt,compote,flan, 1UH
    • 1 verre,tasse 1UH
    • Score recherché? Entre 10 à 15 UH (1UH=80ml)
    • boissons épaissies : maïzena ; eau gélifiée en pot ; poudres épaississantes
  • 53. Strategie therapeutique medicamenteuse Proposée dans l’occlusion intestinale maligne NON-RESECABLE
    • Etape 1
    •  Sonde naso-gastrique (à discuter au cas par cas)
    •  Réhydratation parentérale  
    •  Antiémétique  :
    • -  Haldol (halopéridol) 1 à 5 mg / 8 h SC ou IV ou
    • Largactil (chlorpromazine) 25 à 50 mg / 8 h SC ou IV
    •  Antisécrétoire antispamodique  :
    • - Scopolamine (hyocine hyobromide)
    • 0,25 à 0,5 mg / 8 h SC ou IV ou Scoburen
    • (butylbromure de scopolamine) = Moins d’effets
    • indésirables centraux que la Scopolamine 20 à 40 mg / 8 h SC ou IV
    •  Corticoïdes  :
    • - Solumédrol (méthylprédnisolone) ou équivalent :
    • 1 à 4 mg / kg / 24 h en IV en 1 h le matin et sur 5 jours (possible voie SC en 2 fractions en 2 points différents)
    • Antalgiques( selon la clinique): 
    •   1 er, 2 ème ou 3 ème palier de l’OMS
    •   
    • Etape 2
    • Après 5 jours de traitement
    •  
    •  
    • Levée de l’occlusion Non-levée de l’occlusion
    •  
    •   Arrêt des corticoïdes
    • Diminution puis arrêt et antisécrétoires
    • des corticoïdes et Introduction Sandostatine
    • des antisécrétoires (octréotide) 200  g / 8 h en SC
    •  
    • _____________________________________________________
    •  
    • Etape 3
    • Après 3 jours de traitement
    •  
    •  
    • Arrêt des vomissements Poursuite des vomissements
    •  
    • Recherche de la posologie Indication de gastrostomie
    • minimale efficace chirurgicale ou endoscopique (ou endoprothèse quand possible)
  • 54. Prise en charge des dispositifs de prévention des escarres :        Matelas en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100 % d’un matelas classe 2 ts les 3ans    Surmatelas à air : remboursement à 100% en location    Coussins en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100% d’un coussin classe 2 tous les 3ans    Talonnière enveloppante : remboursement 100% à la vente    Les matelas à air ne sont pas pris en charge à la location ni à la vente sauf dans le cadre de l’HAD  
  • 55. Structurat ion Médecin responsable : Dr Joëlle JOUANNEAU Directeur Référent : Mme Catherine LESTIENNE Cadre Supérieur de Santé : M. Franck RIBOUCHON Trio de pôle Addictologie Dr Marie-Hélène POIRIER Assistantes de Service Social Mme Martine VIVIER Diététique-Nutrition Mme Martine AUBERT Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs Dr Joëlle JOUANNEAU Psycho-oncologues Socio-esthéticienne Rééducation (Médecine Physique et de Réadaptation) Dr Catherine VISART Stomathérapie Mme Chantal LE GOFF Unité d’Évaluation et de Traitement de la Douleur Dr Tri-Hung NGUYEN Accompagnement spirituel Max De Guibert Psychiatrie d’Accueil en Urgence et de Liaison Dr Michel NGUYEN 2 équipes associées 7 équipes P A C T E S
  • 56. Quelques adresses concernant la douleur
    • Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
    • Drs TH Nguyen et Hubert
    • Pavillon Henri Ey
    • Tél. : 02 43 43 25 28
    • Du lundi au vendredi de 8 h à 16 h
    •  
    • Réseau Douleur Sarthe
    • 166 rue des Maillets – 72000 LE MANS
    • Tél. : 02 43 82 38 86 – Fax : 02 43 89 18 62
    • Consultations avancées au Bailleul
    • (Drs Deniez et Gahagnon 02 43 82 38 86)
  • 57. Quelques adresses concernant les soins palliatifs
    • Réseau ARIANE 72 RSP
    • 40 rue Henry Delagenière
    • 72016 le Mans
    • 02.43.54.26.94
    • EMASP CH LE MANS – Dr Joëlle Jouanneau
    • 194 avenue Rubillard
    • 72000 Le Mans
    • 02.43.43.25.29
    • EMSP Centre Médical
    • 72150 LE GRAND LUCE
    • 02.43.61.51.10
    • Associations de bénévoles d’accompagnement
    • - JALMALV 40 rue Delagénière 02 43 54 27 12
    • - Ligue contre le cancer 92-94 rue Molière 72000 LE MANS 02 43 50 32 41
    • (service d’écoute : 02 43 50 32 50)