0
Programme national FMC BPCO 2007- 2008 Campus BPCO auprès des médecins généralistes Fédération française de pneumologie   1
Formation des médecins généralistes : 2  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><u...
Formation des médecins généralistes : <ul><li>LA BPCO </li></ul><ul><li>Maladie insuffisamment ( mal..) connue </li></ul><...
Des V É RIT É S… toujours bonnes à dire <ul><li>Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durant </li><...
Des V É RIT É S… toujours bonnes à dire Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalité des malades atte...
<ul><li>L’OMS a proposé une liste de critères justifiant le dépistage </li></ul><ul><li>d’une maladie </li></ul><ul><li>Se...
Il est important de détecter précocement la BPCO <ul><li>Critères OMS </li></ul><ul><ul><li>La maladie constitue un problè...
<ul><li>Selon vous, quelle est la différence entre bronchite chronique et BPCO ? </li></ul><ul><li>Comment ces affections ...
Avant tout, savoir de quoi il est question : il ne faut pas confondre bronchite chronique et BPCO <ul><li>Le O de BPCO sig...
<ul><ul><li>Entité unique, peut être prévenue et traitée </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitation chronique des débits aérien...
Mécanismes de l’obstruction bronchique 11
Formation des médecins généralistes : 12  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
La BPCO constitue un problème de santé publique important 13
<ul><li>À  votre avis, quels sont les principaux chiffres de la BPCO en France ? </li></ul><ul><li>- prévalence ? </li></u...
La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005 15 <ul><ul><li>Prévalence </li></ul></ul>5-10 % de la population adulte  <ul><...
Incidence cumulée de la BPCO sur vingt-cinq ans d’après la CCHS* (%)   D’après Løkke A.  Thorax 2006;61:935-9.   Incidence...
La situation va s’aggraver :  évolution du tabagisme révélation tardive de la maladie Jusqu'en 1998, le tabagisme des femm...
Causes de mortalité : place de la BPCO ? <ul><li>Pathologies coronariennes </li></ul><ul><li>Maladies neurovasculaires </l...
BPCO : seule pathologie dont la mortalité a augmenté au cours des dernières années www.goldcopd.com 3.0 Changement en % de...
Handicap : place de la BPCO ? <ul><li>Infections respiratoires basses </li></ul><ul><li>Diarrhées </li></ul><ul><li>Pathol...
Formation des médecins généralistes : 20  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
L’histoire naturelle de la BPCO est connue 21
<ul><li>À  votre avis, sur quels critères peut-on apprécier l’histoire naturelle/ l’évolution de la BPCO ? </li></ul>22
L’histoire naturelle de la BPCO   <ul><li>doit être appréhendée de manière globale, </li></ul><ul><li>sur le long terme </...
L’histoire naturelle de la BPCO est connue <ul><li>Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme ...
BPCO et qualité de vie Score global du SIP Sclérose latérale amyotrophique Lombalgie chronique rebelle BPCO oxygénodépenda...
<ul><li>Comment voyez-vous votre rôle </li></ul><ul><li>dans la prise en charge </li></ul><ul><li>des  exacerbations  de l...
Exacerbations <ul><li>Rôle du médecin généraliste </li></ul><ul><ul><li>identifier  </li></ul></ul><ul><ul><li>traiter </l...
Difficulté de la définition et de l’identification des exacerbations   <ul><li>Rodriguez-Roisin C hest.  2000;117:398S-401...
<ul><li>Quels risques encourt un malade </li></ul><ul><li>qui présente souvent des exacerbations de sa BPCO ? </li></ul>29
Réduction de la  qualité de vie Augmentation  de la mortalité liée aux hospitalisations pour exacerbations Augmentation de...
« Les exacerbations sont à la BPCO ce que l’infarctus est à l’insuffisance coronarienne » (J. Bourbeau)  prévention et tra...
Face à une exacerbation :  la prise en charge à domicile est-elle possible ? <ul><li>Critères d’hospitalisation : </li></u...
<ul><li>À  quelles exacerbations de BPCO </li></ul><ul><li>prescrivez-vous : </li></ul><ul><li>- une antibiothérapie ? </l...
Prise en charge des exacerbations en ambulatoire Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs +/- antibiothérapie  (si ex...
Formation des médecins généralistes : 35  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
Comorbidités et BPCO 36
Comorbidités et BPCO <ul><li>BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur : </li></ul><ul><ul><li>le handicap </li></u...
<ul><li>Si l’on vous dit que la BPCO </li></ul><ul><li>est souvent associée </li></ul><ul><li>à plusieurs maladies « extra...
<ul><li>dénutrition </li></ul><ul><li>perte et dysfonctionnement </li></ul><ul><li>musculaire </li></ul><ul><li>risque car...
Organes-cible et expression de l’inflammation systémique Inflammation  respiratoire Organes cibles Inflammation  systémiqu...
Risque cardiovasculaire et BPCO ® 34 R
Valeur pronostique de l’état nutritionnel ® Suivi en mois Survie IMC IMC IMC IMC 42 R
Hématocrite et survie des patients BPCO (ANTADIR) Anémie : 10-15 % des BPCO ® 46 R
« Moins vous en ferez plus vous serez essoufflé… et moins vous en ferez ! » MALADIE RESPIRATOIRE Dyspnée Réduction d'activ...
Le cercle vicieux de déconditionnement Maladie secondaire Maladie primaire Dyspnée Sédentarité Déconditionnement Aggravati...
Dites à vos patients de bouger ! Garcia-Aymerich J. Thorax 2006;61 :772-8. 42 Hospitalisations Survie
Bénéfice de l’activité physique en cas de BPCO N = 2386 (CCHS) Garcia-Aymerich J.  Thorax  61 :772-778, 2006. ® Activité (...
De quoi meurent les patients atteints de BPCO ? É tude Torch  (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %) Wi...
Formation des médecins généralistes : 44  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
Il existe des facteurs de risque identifiés  45
BPCO : les facteurs de risque sont bien identifiés <ul><li>Le plus important est bien sûr le tabac </li></ul><ul><li>(au m...
<ul><li>Quels moyens d’aide à l’arrêt du tabac utilisez-vous le plus couramment ? </li></ul>47
Sevrage tabagique : ne nous lassons jamais ! <ul><li>Le «  conseil minimal  » : c’est le minimum +++ </li></ul><ul><li>L’a...
Formation des médecins généralistes : 49  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
Des traitements efficaces sont disponibles 50
<ul><li>Pour vous, quels sont les objectifs </li></ul><ul><li>de la prise en charge </li></ul><ul><li>d’un malade atteint ...
Les objectifs de la prise en charge <ul><li>Prévenir l’aggravation </li></ul><ul><li>Soulager les symptômes </li></ul><ul>...
<ul><li>Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ? </li></ul><ul><li>Quelles son...
Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccinatio...
<ul><li>À  votre avis, quand on parle de </li></ul><ul><li>« réhabilitation respiratoire » : </li></ul><ul><li>- de quoi s...
La réhabilitation : vous pouvez le faire !  <ul><li>Facile : </li></ul><ul><li>Réentraînement à l’effort spécifique :  </l...
Effets secondaires des corticoïdes inhalés N Engl J Med 1997;337:8-14. Am J Respir Crit Care Med 2004;170;1302-9. Am J Res...
Corticoïdes inhalés en pratique <ul><li>Asthme </li></ul><ul><ul><li>Dose minimale efficace </li></ul></ul><ul><li>BPCO </...
Formation des médecins généralistes : 59  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
Les moyens de détection précoces sont simples et faciles à mettre en œuvre 60
Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle ! <ul><li>La maladie est sous-diagnostiquée </li></ul><ul><li>La clinique ...
<ul><li>En France, si l’on détecte 100 BPCO </li></ul><ul><li>par un dépistage systématique </li></ul><ul><li>dans la popu...
La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005 63 <ul><ul><li>Prévalence </li></ul></ul>5-10 % de la population adulte,  20-3...
<ul><li>Dans votre pratique quotidienne, </li></ul><ul><li>sur quoi vous fondez-vous le plus souvent pour évoquer une BPCO...
Diagnostic ne vous fiez pas à la dyspnée : valeur prédictive faible ! Score de dyspnée Très mauvaise corrélation 65
Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004. STADES 1 léger 2 modéré 3 sévère 4 très sévère Ni aux autres symptômes ! 66
<ul><li>Si vous deviez classer </li></ul><ul><li>par ordre de fréquence  </li></ul><ul><li>les principales circonstances d...
Circonstances du diagnostic <ul><li>Trop rarement </li></ul><ul><ul><li>Dépistage </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilan d’une c...
Des mesures simples de détection sont disponibles Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 Rouge : VEMS/VEM6 <...
D’autres appareils sont disponibles … 70
Chez qui faut-il chercher une BPCO ? CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellement AVEC ou SANS bronchite chroniq...
Formation des médecins généralistes : 72  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
Exploration du handicap ventilatoire au cours de la BPCO 73
Comprendre le compte rendu du pneumologue : la courbe débit-volume <ul><li>Obstruction :  </li></ul><ul><ul><li>VEMS/CV < ...
<ul><li>Distension : VR   , CI   </li></ul>Comprendre le compte rendu du pneumologue : les volumes pulmonaires Volumes n...
Formation des médecins généralistes : 77  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><...
<ul><li>Si vous deviez maintenant résumer les arguments qui plaident pour un meilleur diagnostic de la BPCO, </li></ul><ul...
Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle ! <ul><li>La maladie est sous-diagnostiquée </li></ul><ul><li>La clinique ...
Obstruction bronchique diagnostiquée = aide à l’arrêt du tabac !  80
CONCLUSION <ul><li>Il  est important de détecter précocement une BPCO </li></ul><ul><ul><ul><li>BPCO = maladie de « soins ...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

La Bpco Fxl 12 11 08

2,645

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,645
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
8
Actions
Shares
0
Downloads
220
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Transcript of "La Bpco Fxl 12 11 08"

    1. 1. Programme national FMC BPCO 2007- 2008 Campus BPCO auprès des médecins généralistes Fédération française de pneumologie 1
    2. 2. Formation des médecins généralistes : 2  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    3. 3. Formation des médecins généralistes : <ul><li>LA BPCO </li></ul><ul><li>Maladie insuffisamment ( mal..) connue </li></ul><ul><li>Sous diagnostiquée </li></ul><ul><li>Insuffisamment traitée </li></ul><ul><li>3 (4) ème cause de mortalité en 2020…. </li></ul>
    4. 4. Des V É RIT É S… toujours bonnes à dire <ul><li>Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durant </li></ul><ul><li>vingt-cinq ans ? </li></ul>Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9) En 1990, la BPCO était au 6 e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ? Réponse : en 2030, elle sera au 4 e  rang. (Murray JLC. Lancet 1997; 349:1498-504; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3) Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante, - sclérose latérale amyotrophique, - et angor, d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent. Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique.  (Bergner Med Care 1976) 4
    5. 5. Des V É RIT É S… toujours bonnes à dire Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalité des malades atteints de BPCO suivantes : - les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer. Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006 ) Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? : - anémie, - ostéoporose, - dépression, - dysfonctionnement musculaire, - dénutrition, - risque cardiovasculaire. Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med 2007. Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM 2004. Sidney S et al. Chest 2005) 5
    6. 6. <ul><li>L’OMS a proposé une liste de critères justifiant le dépistage </li></ul><ul><li>d’une maladie </li></ul><ul><li>Selon vous, quels sont-ils ? </li></ul>6
    7. 7. Il est important de détecter précocement la BPCO <ul><li>Critères OMS </li></ul><ul><ul><li>La maladie constitue un problème de santé publique important </li></ul></ul><ul><ul><li>L’histoire naturelle en est connue </li></ul></ul><ul><ul><li>Il existe des facteurs de risque identifiés </li></ul></ul><ul><ul><li>Des traitements efficaces sont disponibles </li></ul></ul><ul><ul><li>Les moyens de détection précoce sont simples et faciles à mettre en œuvre </li></ul></ul>7
    8. 8. <ul><li>Selon vous, quelle est la différence entre bronchite chronique et BPCO ? </li></ul><ul><li>Comment ces affections sont-elles définies ? </li></ul>8
    9. 9. Avant tout, savoir de quoi il est question : il ne faut pas confondre bronchite chronique et BPCO <ul><li>Le O de BPCO signifie obstruction bronchique : </li></ul><ul><ul><li>qui peut être présente sans bronchite chronique (BC) </li></ul></ul><ul><li>La bronchite chronique reste un facteur de risque : </li></ul><ul><ul><li>elle peut être associée ou non à l’obstruction </li></ul></ul><ul><li>La mesure de la fonction respiratoire est indispensable </li></ul><ul><li>Relation patient-médecin : l’acronyme « BPCO » est-il bien entré dans le langage ? </li></ul>9
    10. 10. <ul><ul><li>Entité unique, peut être prévenue et traitée </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitation chronique des débits aériens. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pour affirmer le diagnostic, la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs ! </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Progressive </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflammation / aérocontaminants (tabac) </li></ul></ul><ul><ul><li>Manifestations extrarespiratoires </li></ul></ul>La BPCO : définition (GOLD 2006) 10
    11. 11. Mécanismes de l’obstruction bronchique 11
    12. 12. Formation des médecins généralistes : 12  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    13. 13. La BPCO constitue un problème de santé publique important 13
    14. 14. <ul><li>À votre avis, quels sont les principaux chiffres de la BPCO en France ? </li></ul><ul><li>- prévalence ? </li></ul><ul><li>- mortalité ? </li></ul><ul><li>- oxygénothérapie de longue durée ? </li></ul><ul><li>- hospitalisations ? </li></ul><ul><li>- dépenses de santé ? </li></ul>14
    15. 15. La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005 15 <ul><ul><li>Prévalence </li></ul></ul>5-10 % de la population adulte <ul><ul><li>Coût </li></ul></ul>3,5 milliards d’euros (3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé) Jusqu’à 4 000 euros par patient et par an La moitié due aux hospitalisations 20 % des malades = 70 % des coûts <ul><ul><li>Impact </li></ul></ul>100 000 hospitalisations 100 000 oxygénothérapies de longue durée (la qualité de vie est très perturbée) <ul><ul><li>Décès </li></ul></ul>16 000 (3 fois les accidents de la route )
    16. 16. Incidence cumulée de la BPCO sur vingt-cinq ans d’après la CCHS* (%) D’après Løkke A. Thorax 2006;61:935-9. Incidence de la BPCO plus importante que classiquement décrite chez les fumeurs continus… 16
    17. 17. La situation va s’aggraver : évolution du tabagisme révélation tardive de la maladie Jusqu'en 1998, le tabagisme des femmes a augmenté tandis que l'âge de la première cigarette baissait. Nous verrons encore les conséquences de cette évolution sur la santé durant les dix à quinze prochaines années. hommes femmes 17
    18. 18. Causes de mortalité : place de la BPCO ? <ul><li>Pathologies coronariennes </li></ul><ul><li>Maladies neurovasculaires </li></ul><ul><li>Pneumonies </li></ul><ul><li>Diarrhées </li></ul><ul><li>Pathologies néonatales </li></ul><ul><li>BPCO </li></ul><ul><li>Tuberculose </li></ul><ul><li>Rougeole </li></ul>Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504. Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11). 1990 2030 2002 <ul><li>Pathologies coronariennes </li></ul><ul><li>Maladies neurovasculaires </li></ul><ul><li>Pneumonies </li></ul><ul><li>VIH-SIDA </li></ul><ul><li>BPCO </li></ul><ul><li>Pathologies néonatales </li></ul><ul><li>Diarrhées </li></ul><ul><li>Tuberculose </li></ul><ul><li>Pathologies coronariennes </li></ul><ul><li>Maladies neurovasculaires </li></ul><ul><li>VIH-SIDA </li></ul><ul><li>BPCO </li></ul><ul><li>Pneumonies </li></ul><ul><li>Cancers (trachée / bronche / poumons) </li></ul><ul><li>Paludisme </li></ul><ul><li>Accidents de la voie publique </li></ul>Projection 18
    19. 19. BPCO : seule pathologie dont la mortalité a augmenté au cours des dernières années www.goldcopd.com 3.0 Changement en % des taux de décès (ajustés sur l’âge) aux États-Unis de 1965 à 1998 1.0 2.0 0 Données basales : 1965 2.5 1.5 0.5 Pathologie coronarienne AVC Autres Pathologies Cardio-vasculaires BPCO Autres causes – 59% – 64% – 35% +163% – 7%
    20. 20. Handicap : place de la BPCO ? <ul><li>Infections respiratoires basses </li></ul><ul><li>Diarrhées </li></ul><ul><li>Pathologies néonatales </li></ul><ul><li>Dépression unipolaire </li></ul><ul><li>Coronaropathies </li></ul><ul><li>Maladies neurovasculaires </li></ul><ul><li>Tuberculose </li></ul><ul><li>Rougeole </li></ul><ul><li>Accidents de la route </li></ul><ul><li>Maladies congénitales </li></ul><ul><li>Paludisme </li></ul><ul><li>BPCO </li></ul><ul><li>Coronaropathies </li></ul><ul><li>Dépression </li></ul><ul><li>Accidents de la route </li></ul><ul><li>Maladies neurovasculaires </li></ul><ul><li>BPCO </li></ul><ul><li>Infections respiratoires basses </li></ul><ul><li>Tuberculose </li></ul><ul><li>Guerres </li></ul><ul><li>Diarrhées </li></ul><ul><li>VIH </li></ul><ul><li>Pathologies néonatales </li></ul><ul><li>Maladies congénitales </li></ul>1990 2020 Projection 19 Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.
    21. 21. Formation des médecins généralistes : 20  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    22. 22. L’histoire naturelle de la BPCO est connue 21
    23. 23. <ul><li>À votre avis, sur quels critères peut-on apprécier l’histoire naturelle/ l’évolution de la BPCO ? </li></ul>22
    24. 24. L’histoire naturelle de la BPCO <ul><li>doit être appréhendée de manière globale, </li></ul><ul><li>sur le long terme </li></ul><ul><li>fonction respiratoire (déclin, mesure) </li></ul><ul><li>mais aussi </li></ul><ul><li>qualité de vie </li></ul><ul><li>exacerbations </li></ul><ul><li>manifestations extrarespiratoires </li></ul><ul><li>décès </li></ul>23
    25. 25. L’histoire naturelle de la BPCO est connue <ul><li>Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire. </li></ul><ul><li>Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette. </li></ul><ul><li>Sujets ayant arrêté leur tabagisme. </li></ul>(d’après Fletcher, 1977) La fonction respiratoire s’altère progressivement La vitesse du déclin est un facteur pronostique Invalidité sévère Décès Handicap 24 1 3 2
    26. 26. BPCO et qualité de vie Score global du SIP Sclérose latérale amyotrophique Lombalgie chronique rebelle BPCO oxygénodépendante Lombalgie chronique Dorsalgie chronique Handicapés moteurs BPCO non oxygénodépendante Polyarthrite rhumatoïde Dialyse au long cours Hypothyroïdie Maladie de Crohn Angor Infarctus du myocarde Rectocolite hémorragique Obésité morbide Population générale Post-arrêt cardiaque Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie Bergner, Med Care 1976 Vidéo : double-cliquez sur le visage Durée : 8 secondes 25
    27. 27. <ul><li>Comment voyez-vous votre rôle </li></ul><ul><li>dans la prise en charge </li></ul><ul><li>des exacerbations de la BPCO ? </li></ul>26
    28. 28. Exacerbations <ul><li>Rôle du médecin généraliste </li></ul><ul><ul><li>identifier </li></ul></ul><ul><ul><li>traiter </li></ul></ul><ul><ul><li>réévaluer à distance </li></ul></ul><ul><li>Les exacerbations de la BPCO constituent des événements importants au cours de l’histoire du patient </li></ul><ul><ul><li>elles majorent les altérations bronchopulmonaires </li></ul></ul><ul><ul><li>elles sont source de morbidité et de mortalité </li></ul></ul><ul><ul><li>leur répétition est associée à un moins bon pronostic </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>survie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>fonction respiratoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>qualité de vie </li></ul></ul></ul><ul><li>Elles sont difficiles à définir et donc à identifier : </li></ul><ul><li>comment y parvenir ? </li></ul>27
    29. 29. Difficulté de la définition et de l’identification des exacerbations <ul><li>Rodriguez-Roisin C hest. 2000;117:398S-401S. </li></ul>Aggravation aiguë et soutenue, au-delà des variations habituelles <ul><li>Critères de gravité </li></ul><ul><ul><li>autogérée </li></ul></ul><ul><ul><li>consultation </li></ul></ul><ul><ul><li>hospitalisation </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>système de soins </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>comorbidités </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>contexte social </li></ul></ul></ul>La plainte n’est pas forcément respiratoire, les mots du patient : fatigue … Les exacerbations sont trop souvent la circonstance du diagnostic de BPCO (trop tardif !) 28
    30. 30. <ul><li>Quels risques encourt un malade </li></ul><ul><li>qui présente souvent des exacerbations de sa BPCO ? </li></ul>29
    31. 31. Réduction de la qualité de vie Augmentation de la mortalité liée aux hospitalisations pour exacerbations Augmentation de l’utilisation des ressources de santé et des coûts directs Déclin accéléré du VEMS Exacerbations Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO 30
    32. 32. « Les exacerbations sont à la BPCO ce que l’infarctus est à l’insuffisance coronarienne » (J. Bourbeau) prévention et traitement précoce de la BPCO Exacerbations 31
    33. 33. Face à une exacerbation : la prise en charge à domicile est-elle possible ? <ul><li>Critères d’hospitalisation : </li></ul><ul><li>Critères objectifs </li></ul><ul><ul><li>signes de gravité </li></ul></ul><ul><ul><li>sévérité de la BPCO sous-jacente </li></ul></ul><ul><ul><li>comorbidités </li></ul></ul><ul><li>Critères d’environnement </li></ul><ul><ul><li>soutien à domicile </li></ul></ul><ul><ul><li>possibilité de suivi par le médecin généraliste </li></ul></ul>Signes de gravité : - altération de conscience, confusion aiguë - état général altéré - dyspnée sévère - cyanose - aggravation récente des œdèmes périphériques - pH < 7,35 si GDS mesuré - modification récente de la radio pulmonaire - hypoxémie aiguë (SpO 2 ≤ 90 %, PaO 2 < 7 kPa) 32
    34. 34. <ul><li>À quelles exacerbations de BPCO </li></ul><ul><li>prescrivez-vous : </li></ul><ul><li>- une antibiothérapie ? </li></ul><ul><li>- une corticothérapie orale ? </li></ul><ul><li>Toutes ? </li></ul><ul><li>Critères particuliers ? </li></ul>33
    35. 35. Prise en charge des exacerbations en ambulatoire Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs +/- antibiothérapie (si expectoration purulente) Réévaluer Amélioration Absence d’amélioration Discuter corticothérapie orale (selon gravité / aggravation) Réévaluer Aggravation Adresser à l’hôpital Diagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques… (radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation) Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité <ul><li>Corticothérapie orale à envisager si : </li></ul><ul><li>gravité clinique, </li></ul><ul><li>VEMS de base < 50 % </li></ul>Poursuite du traitement puis diminution jusqu’au retour au traitement usuel (réévaluer) 34
    36. 36. Formation des médecins généralistes : 35  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    37. 37. Comorbidités et BPCO 36
    38. 38. Comorbidités et BPCO <ul><li>BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur : </li></ul><ul><ul><li>le handicap </li></ul></ul><ul><ul><li>la survie </li></ul></ul><ul><li>En effet, </li></ul><ul><ul><li>les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO </li></ul></ul><ul><ul><li>la BPCO aggrave leur pronostic </li></ul></ul><ul><li>Donc, pour une prise en charge optimale, </li></ul><ul><ul><li>la présence d’une BPCO doit faire évoquer, </li></ul></ul><ul><ul><li>chercher et traiter les comorbidités… </li></ul></ul><ul><ul><li>et réciproquement </li></ul></ul>37
    39. 39. <ul><li>Si l’on vous dit que la BPCO </li></ul><ul><li>est souvent associée </li></ul><ul><li>à plusieurs maladies « extrarespiratoires », </li></ul><ul><li>à quelles affections pensez-vous ? </li></ul>38
    40. 40. <ul><li>dénutrition </li></ul><ul><li>perte et dysfonctionnement </li></ul><ul><li>musculaire </li></ul><ul><li>risque cardiovasculaire </li></ul><ul><li>dépression </li></ul><ul><li>ostéoporose </li></ul><ul><li>anémie </li></ul>Il n’y a pas que les bronches ! 39
    41. 41. Organes-cible et expression de l’inflammation systémique Inflammation respiratoire Organes cibles Inflammation systémique ? Agusti et al, ERJ 2003 Pathologies Cardiovasculaires Dénutrition Cachexie Fonte musculaire Ostéoporose
    42. 42. Risque cardiovasculaire et BPCO ® 34 R
    43. 43. Valeur pronostique de l’état nutritionnel ® Suivi en mois Survie IMC IMC IMC IMC 42 R
    44. 44. Hématocrite et survie des patients BPCO (ANTADIR) Anémie : 10-15 % des BPCO ® 46 R
    45. 45. « Moins vous en ferez plus vous serez essoufflé… et moins vous en ferez ! » MALADIE RESPIRATOIRE Dyspnée Réduction d'activité physique Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Corticostéroïdes Déconditionnement Dites à vos patients de bouger ! 40
    46. 46. Le cercle vicieux de déconditionnement Maladie secondaire Maladie primaire Dyspnée Sédentarité Déconditionnement Aggravation dyspnée Activité maintenue Amélioration dyspnée Exercice Réhabilitation Ce n’est pas une fatalité ! D’après Young, 1983. 41
    47. 47. Dites à vos patients de bouger ! Garcia-Aymerich J. Thorax 2006;61 :772-8. 42 Hospitalisations Survie
    48. 48. Bénéfice de l’activité physique en cas de BPCO N = 2386 (CCHS) Garcia-Aymerich J. Thorax 61 :772-778, 2006. ® Activité (marche, vélo) : très faible : aucune, travail assis faible : <2h/semaine. modérée : 2-4h/semaine. élevée : > 4 h /semaine, ou activités plus intensives 28 R Hospitalisations Survie
    49. 49. De quoi meurent les patients atteints de BPCO ? É tude Torch (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %) Wise et al. PATS 2006 Inconnues 7 % Autres 10 % Cancers 21 % Causes cardiaques 27 % Causes respiratoires 35 % De quoi meurent les patients BPCO ? 43
    50. 50. Formation des médecins généralistes : 44  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    51. 51. Il existe des facteurs de risque identifiés 45
    52. 52. BPCO : les facteurs de risque sont bien identifiés <ul><li>Le plus important est bien sûr le tabac </li></ul><ul><li>(au moins 80 % des BPCO lui sont liées) </li></ul><ul><li>Le risque augmente avec l’âge </li></ul><ul><li>(vieillissement de la population) </li></ul><ul><li>Des facteurs professionnels, domestiques </li></ul><ul><li>et environnementaux peuvent être impliqués </li></ul><ul><li>(en progression) </li></ul>46
    53. 53. <ul><li>Quels moyens d’aide à l’arrêt du tabac utilisez-vous le plus couramment ? </li></ul>47
    54. 54. Sevrage tabagique : ne nous lassons jamais ! <ul><li>Le «  conseil minimal  » : c’est le minimum +++ </li></ul><ul><li>L’accompagnement devrait toujours être proposé </li></ul><ul><li>Substituts nicotiniques </li></ul><ul><li>Bupropion, varenicline </li></ul><ul><li>Thérapie cognitivo-comportementale </li></ul><ul><li>Tout ce qui peut aider est bon à prendre … </li></ul><ul><li>Efficace sur la mortalité </li></ul>48
    55. 55. Formation des médecins généralistes : 49  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    56. 56. Des traitements efficaces sont disponibles 50
    57. 57. <ul><li>Pour vous, quels sont les objectifs </li></ul><ul><li>de la prise en charge </li></ul><ul><li>d’un malade atteint de BPCO ? </li></ul>51
    58. 58. Les objectifs de la prise en charge <ul><li>Prévenir l’aggravation </li></ul><ul><li>Soulager les symptômes </li></ul><ul><li>Améliorer la tolérance à l’exercice </li></ul><ul><li>Améliorer la qualité de vie </li></ul><ul><li>Prévenir et traiter </li></ul><ul><ul><li>les exacerbations </li></ul></ul><ul><ul><li>les autres complications </li></ul></ul><ul><li>Réduire la mortalité </li></ul>52
    59. 59. <ul><li>Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ? </li></ul><ul><li>Quelles sont les indications : </li></ul><ul><li>- des vaccins ? </li></ul><ul><li>- des bronchodilatateurs ? </li></ul><ul><li>- des corticostéroïdes inhalés ? </li></ul><ul><li>- de la réhabilitation respiratoire ? </li></ul>53
    60. 60. Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale + bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux 54 À risque I : légère VEMS > 80 % II : modérée VEMS : 50-80 % III : sévère VEMS : 30-50 % IV : très sévère VEMS < 30 %
    61. 61. <ul><li>À votre avis, quand on parle de </li></ul><ul><li>« réhabilitation respiratoire » : </li></ul><ul><li>- de quoi s’agit-il ? </li></ul><ul><li>- quels en sont les bénéfices ? </li></ul>55
    62. 62. La réhabilitation : vous pouvez le faire ! <ul><li>Facile : </li></ul><ul><li>Réentraînement à l’effort spécifique : </li></ul><ul><ul><li>des muscles respiratoires, </li></ul></ul><ul><ul><li>des muscles périphériques, </li></ul></ul><ul><ul><li>gymnastique générale. </li></ul></ul><ul><li>Kinésithérapie respiratoire </li></ul><ul><li>Difficile : </li></ul><ul><li>Aide à l’arrêt du tabac </li></ul><ul><li>Éducation thérapeutique </li></ul><ul><li>Prise en charge psychosociale </li></ul><ul><li>Diététique </li></ul><ul><li>Avec l’aide de qui ? </li></ul><ul><li>Pneumologue </li></ul><ul><li>Kinésithérapeute </li></ul><ul><li>Infirmier(e) </li></ul><ul><li>Professeur EPS </li></ul><ul><li>Psychologue </li></ul><ul><li>Diététicienne </li></ul><ul><li>Associations de patients </li></ul><ul><li>Clubs de loisirs </li></ul><ul><li>Associations </li></ul><ul><li>Famille, etc. </li></ul>Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet… Réseaux +++ La réhabilitation, ça marche ! 56
    63. 63. Effets secondaires des corticoïdes inhalés N Engl J Med 1997;337:8-14. Am J Respir Crit Care Med 2004;170;1302-9. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:855-9. Chest 2004;126:1123-33. Placebo Corticoïdes inhalés 57
    64. 64. Corticoïdes inhalés en pratique <ul><li>Asthme </li></ul><ul><ul><li>Dose minimale efficace </li></ul></ul><ul><li>BPCO </li></ul><ul><ul><li>Respecter l’indication </li></ul></ul><ul><ul><li>Nota bene : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AMM = maximum 30 % des malades et toujours en association à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En réalité = environ 70 % des malades </li></ul></ul></ul>EFR chez le pneumologue 58
    65. 65. Formation des médecins généralistes : 59  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    66. 66. Les moyens de détection précoces sont simples et faciles à mettre en œuvre 60
    67. 67. Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle ! <ul><li>La maladie est sous-diagnostiquée </li></ul><ul><li>La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives </li></ul><ul><li>Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë </li></ul><ul><li>Moyens de détection simples et performants </li></ul><ul><li>Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de motivation au sevrage tabagique </li></ul><ul><li>Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète </li></ul><ul><ul><li>en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire </li></ul></ul><ul><li>Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile </li></ul>61
    68. 68. <ul><li>En France, si l’on détecte 100 BPCO </li></ul><ul><li>par un dépistage systématique </li></ul><ul><li>dans la population, </li></ul><ul><li>chez combien le diagnostic </li></ul><ul><li>sera-t-il déjà connu ? </li></ul>62
    69. 69. La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005 63 <ul><ul><li>Prévalence </li></ul></ul>5-10 % de la population adulte, 20-30 % diagnostiquée, au plus <ul><ul><li>Coût </li></ul></ul>3,5 milliards d’euros (3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé) jusqu’à 4 000 € par patient et par an la moitié due aux hospitalisations 20 % des malades = 70 % des coûts <ul><ul><li>Impact </li></ul></ul>100 000 hospitalisations 100 000 oxygénothérapies de longue durée (la qualité de vie est très perturbée) <ul><ul><li>Décès </li></ul></ul>16 000 (3 fois les accidents de la route)
    70. 70. <ul><li>Dans votre pratique quotidienne, </li></ul><ul><li>sur quoi vous fondez-vous le plus souvent pour évoquer une BPCO : </li></ul><ul><li>- facteurs de risque ? </li></ul><ul><li>- symptômes ? </li></ul><ul><li>- examen physique ? </li></ul><ul><li>- débit de pointe (peak flow) </li></ul><ul><li>- autre ? </li></ul>64
    71. 71. Diagnostic ne vous fiez pas à la dyspnée : valeur prédictive faible ! Score de dyspnée Très mauvaise corrélation 65
    72. 72. Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004. STADES 1 léger 2 modéré 3 sévère 4 très sévère Ni aux autres symptômes ! 66
    73. 73. <ul><li>Si vous deviez classer </li></ul><ul><li>par ordre de fréquence </li></ul><ul><li>les principales circonstances de découverte des BPCO, </li></ul><ul><li>que proposeriez-vous ? </li></ul>67
    74. 74. Circonstances du diagnostic <ul><li>Trop rarement </li></ul><ul><ul><li>Dépistage </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilan d’une comorbidité </li></ul></ul><ul><li>À peine plus souvent </li></ul><ul><ul><li>« Bronchites » répétées </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronchite / toux chronique </li></ul></ul><ul><ul><li>Dyspnée d’exercice </li></ul></ul><ul><li>Trop souvent, mais c’est bien tard… </li></ul><ul><ul><li>Exacerbation </li></ul></ul>68
    75. 75. Des mesures simples de détection sont disponibles Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7 a priori, pas d’obstruction bronchique bilan spécialisé nécessaire si facteurs de risque ou symptômes bilan spécialisé indispensable 69
    76. 76. D’autres appareils sont disponibles … 70
    77. 77. Chez qui faut-il chercher une BPCO ? CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellement AVEC ou SANS bronchite chronique, dyspnée, « bronchites » répétées Minispiromètre électronique Spirométrie EFR VEMS/CV < 0,7 ? Sévérité : VEMS VEMS/VEM6 < 0,8 Ce qu’il ne faut pas faire : attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP médecin généraliste pneumologue médecin généraliste 71
    78. 78. Formation des médecins généralistes : 72  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    79. 79. Exploration du handicap ventilatoire au cours de la BPCO 73
    80. 80. Comprendre le compte rendu du pneumologue : la courbe débit-volume <ul><li>Obstruction : </li></ul><ul><ul><li>VEMS/CV < 0,70 </li></ul></ul><ul><li>Sévérité : VEMS </li></ul>VEMS Obstruction bronchique 74
    81. 81. <ul><li>Distension : VR  , CI  </li></ul>Comprendre le compte rendu du pneumologue : les volumes pulmonaires Volumes non mobilisables Volumes mobilisables 76 VRI Vt CI CV CPT CRF VR
    82. 82. Formation des médecins généralistes : 77  <ul><li>Timing </li></ul><ul><ul><li>Introduction (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Problème de santé publique (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoire naturelle (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbidités (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteurs de risque (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prise en charge (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moyens de détection (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>E xploration du handicap (15 minutes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion (10 minutes) </li></ul></ul>
    83. 83. <ul><li>Si vous deviez maintenant résumer les arguments qui plaident pour un meilleur diagnostic de la BPCO, </li></ul><ul><li>lesquels citeriez-vous ? </li></ul>78
    84. 84. Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle ! <ul><li>La maladie est sous-diagnostiquée </li></ul><ul><li>La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives </li></ul><ul><li>Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë </li></ul><ul><li>Moyens de détection simples et performants </li></ul><ul><li>Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de motivation au sevrage tabagique </li></ul><ul><li>Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète </li></ul><ul><ul><li>en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire </li></ul></ul><ul><li>Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile </li></ul>79
    85. 85. Obstruction bronchique diagnostiquée = aide à l’arrêt du tabac ! 80
    86. 86. CONCLUSION <ul><li>Il est important de détecter précocement une BPCO </li></ul><ul><ul><ul><li>BPCO = maladie de « soins primaires » </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>vous devez vous l’approprier... </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sans vous, pas de progression du dépistage </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ne banalisez pas la BPCO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO </li></ul></ul></ul>81
    1. A particular slide catching your eye?

      Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

    ×