La bpco fg 14 05 13
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La bpco fg 14 05 13 Presentation Transcript

  • 1. Comment  dépister  et  traiter  une  BPCO    Dr  François  Goupil  Service  de  pneumologie    14  mai  2013  FMC  Le  Bailleul  
  • 2. Les  pathologies  des  bronches  
  • 3. 3  définiFons  de  la  BPCO  !  •  Clinique  :    –  Bronchite  Chronique  =  toux  +  expectoraFon  >  3  mois  dans  l’année  depuis  au  moins  2  ans  •  EFR  :    –  VEMS  /  CVF  <  0,7  •  Histologique  :    –  Emphysème  :  élargissement  anormal  des  espaces  aériens  au-­‐delà  des  bronchioles  terminales  avec  destrucFons  des  parois  des  alvéoles  sans  fibroses  
  • 4. 2  formes  cliniques  
  • 5. CaractérisaFon  TDM  de  l’emphysème  Ferreti RMR 2010
  • 6. © Calverley
  • 7. La  BPCO,  une  pathologie  sous  diagnosFquée  aux  conséquences  graves  •  Epidémiologie, en France 3,5 millions de personnes sont atteintes(2) (7.5% de la population(1))•  En 2006(1) : 69 à 112 000 hospitalisations pour exacerbation (BC/BPCO)•  200 000 adultes (> 25 ans) reconnus en ALD (IRC grave ou BPCOsévère)•  2/3 des malades ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade duhandicap respiratoire(2)•  BPCO notifiée dans 16 500 décès en France (1) (cause initiale dans la ½des cas)•  Un coût total direct de 3,5 milliards d’euros / an1. Fuhrman C. Rev Mal resp 2010; 27: 160-1682. Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 – 2010 - Ministère de la santé et des solidarités
  • 8. BPCO  :    une  des  premières  causes  de  mortalité  dans  le  monde  Pathologies coronariennesMaladies neuro-vasculairesPneumoniesDiarrhéesPathologies néonatalesBPCOTuberculoseRougeolePathologies coronariennesMaladies neuro-vasculairesBPCOPneumoniesCancer du poumonAccidents de la routeTuberculoseCancer de l’estomacMurray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504Projection1990 2020
  • 9. 1  -­‐  De  quoi  meurent  les  BPCO  ?  
  • 10. De  quoi  meurent  les  BPCO  ?  Etude  TORCH  :  Causes  globales  de  décès  validées  par  le  Clinical  Endpoint  Commi^ee  Wise et al PATS 2006Inconnue7%Cardiaques27%Cancer21%Autres10%Respiratoires35%
  • 11. Organes-­‐cible  et  expression  de  l’inflammaFon  systémique  Inflammationrespiratoire Organes cibles Inflammationsystémique ? Agusti et al, ERJ 2003 PathologiesCardiovasculairesDénutritionCachexieFonte musculaireOstéoporose
  • 12. 2-­‐  La  BPCO  ce  n’est  pas  qu’une  obstrucFon  de  la  bronche  !  
  • 13. BPCO  =    ObstrucFon  +  Distension  +  InflammaFon  
  • 14. SPLF, FMC BPCO, Module D
  • 15. Piégeage  Gazeux  
  • 16.  EFR  :  regarder  l’obstrucFon  et  la  distenFon  •  Confirme  l’obstrucFon  bronchique  –  VEMS/CVF  <  70%  VT  •  Définit  la  sévérité  de  la  BPCO  =  %  VEMS  –  GOLD  1  >  80  %  –  GOLD  2  50  –  80  %  –  GOLD  3  :  30-­‐50  %  –  GOLD  4  :  <  30  %  •  Evalue  la  distension  thoracique  +++  –  AugmentaFon  de  la  CPT  et  du  VR  
  • 17. Une  inflammaFon  bronchique  différente  de  l’asthme    Asthme  –  Lymphocytes  T  CD4+  –  Eosinophile    BPCO  –  Lymphocyte  T  CD8+  –  Macrophages  –  Neutrophile  Ce qui explique la faible efficacité de lacorticothérapie inhalée dans la BPCO !
  • 18. 4-­‐  la  dyspnée  n’apparait  qu’a  un  stade  tardif  de  la  maladie  
  • 19. Le  cercle  vicieux  de  la  dyspnée  DyspnéechroniqueSédentaritéDéconditionnement musculaireAugmentation des lactateset de l’acidoseAugmentation dela ventilationConcept de Young
  • 20. La  spirale  de  la  dyspnée  
  • 21. QuanFficaFon  de  la  dyspnée  –  EVA–  MRC23
  • 22. Test  de  Marche  6  minutes  •  Mesure   la   distance   parcourue   rapidement   sur  une   surface   dure,   plate   en   une   période   de   6  min.  •  Niveau   sous   maximal   de   la   capacité  foncFonnelle    –  réalisé  à  son  rythme    –  Le  paFent  choisi  sa  propre  intensité  dexercice  et  est   autorisé   à   sarrêter   et   se   reposer   durant   le  test.  –  Reflète  les  acFvités  de  la  vie  quoFdienne  •  bonne  corrélaFon    –  avec  lépreuve  deffort  cardiorespiratoire    –  avec  la  qualité  de  vie    –  avec   lamélioraFon   subjecFve   de   la   dyspnée  après  une  intervenFon  thérapeuFque    
  • 23. 5-­‐  ne  pas  négliger  les  exacerbaFons  
  • 24. Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la  BPCO  1.  Mortalité  Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-9312.  HospitalisaFons  La durée moyenne de séjour hospitalier varie en fonction de la gravité de l’exacerbationaiguë de la BPCO. Elle est de l’ordre de 9 jours, mais augmente en cas de passage en unitéde soins intensifs, surtout s’il faut recourir à la ventilation invasive pour atteindre 17 à 25jours.3.  Coûts  Financiers  Représentent 40 à 57% du coût total des BPCO.Jébrak et al. Exacerbations des BPCO Traités EMC 2009
  • 25. Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 20044.    Qualité  de  vie  5.  FoncFon  Respiratoire  Quand les exacerbations sont fréquentes, ilexiste une accélération du déclin du VEMS : lespatients ayant un nombre médiand’exacerbations élevé (>2,9/an) ont unediminution annuelle moyenne de leur VEMS de40,1 mL vs 32,1 mL si les exacerbations sontplus rares.Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-852Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la  BPCO  (suite)  
  • 26. Quels  traitements  ?  RecommandaFons  SPLF  et  GOLD  
  • 27. SEVRAGE  TABAGIQUE  •  «  L’arrêt  du  tabac  est  l’objecFf  prioritaire,  quel  que  soit  le  stade    de  la  maladie  :  c’est  la  seule  mesure  suscepFble  d’interrompre    la  progression  de  l’obstrucFon  bronchique  et  de  retarder  l’insuffisance  respiratoire.  »*  BRONCHODILATER  •  «  La  bronchodilataFon  est  la  pierre  angulaire  de  la  prise  en  charge  symptomaFque  des  paFents  a^eints  de  BPCO.  »**  ACTIVITÉ  PHYSIQUE  •  «  Tous  les  paFents  bénéficiant  de  programmes  d’entraînement    améliorent  à  la  fois  leur  tolérance  à  l’exercice  et  les  symptômes    de  dyspnée,  de  faFgue.  »**  29* HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009.** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
  • 28. L’ACTIVITÉ  PHYSIQUE  RÉDUIT  LA  MORBI-­‐MORTALITÉ  A)  Temps  en  année  avant    première  hospitalisa.on    pour  exacerbaFon  de  BPCO,    en  foncFon  du  degré  d’acFvité  physique  régulière  à  la  première  admission  pour  BPCO  B)  Survie,  temps  en  année  avant  décès  (mortalité  toutes  causes)  en  foncFon  du  degré  d’acFvité  physique  régulière  31Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronicobstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8.1,000,750,500,250,00Hospitalisations1,000,750,500,250,00Élevée FaibleModérée Très faibleSurvie0 5 10 15 200 5 10 15 20AnnéesAnnéesActivité physique+ 8 ans
  • 29. TRANSFORMER  LE  CERCLE  VICIEUX    EN  CERCLE  VERTUEUX  :  BOUGER  Les  bronchodilatateurs  de  longue  durée  d’acFon  «  potenFalisent  »  la  réhabilitaFon  3225 semaines, vs placebo, n=91, 67 ans, VEMS : 34 %, Hommes : 57 %BDLA : Bronchodilateur Longue Durée d’ActionRéhab : Réhabilitation* p<0,0505101520251 29 92 176Placebo* *Effet duBDLA seulAprès arrêt réhabRandomisationEffet de réhab seuleBDLABDLA + réhabRéhabilitationTempsd’endurance(min)JoursCasaburi R, Kukafka D, Cooper CB, tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127(3):809-17.
  • 30. Les  Bronchodilatateurs  :    Paradoxal  car  une  BPCO  n’est  pas  réversible  par  définiFon  !   le  VEMS  n’est  pas  le  paramètre  à  évaluer  dans  la  BPCO     AcFon  des  bronchodilatateurs  sur  la  distension  thoracique,  en  parFculier  à  l’exercice  
  • 31. Place  des  corFcoïdes  inhalés  dans  la  BPCO  34À RISQUEI : LÉGÈREVEMS >80%II : MODÉRÉEVEMS : 50/60 -80%III : SÉVÈREVEMS : 30 -50/60%IV : TRÈS SÉVÈREVEMS < 30%Éviction du (des) facteur(s) de risque ; SEVRAGE TABAGIQUE vaccinations+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation+ Corticoïde inhalé associé à unbêta-2 agoniste de longue durée d’actionsi exacerbations répétées- ± OLDsi insuffisancerespiratoire- Envisager lestraitementschirurgicauxDegré  de  sévérité  (tous  :  VEMS/CVF  <0,7)  Il y a désormais un large accord sur la nécessité de considérer un VEMS/CVF comme anormalement bas s’il est inférieurau 5ème percentile de la distribution et non la valeur fixe de 0,7GOLD. Updated 2009.(2 ou + /an)20 %patients
  • 32. Comment  traiter  une  ExacerbaFon  de  BPCO  ?  
  • 33. 1-­‐  Bronchodilatateurs  – NébulisaFon/chambre  d’inhalaFon  :  •   efficacité  idenFque  !!  – B2  miméFque  •  Pas  intérêt  de  la  voie  systémique  •  En  courte  durée  d’acFon  – AnFcholinergique  de  courte  durée    •  Pas  d’effet  synergique  démontré  dans  EABCO  
  • 34. 2-­‐  CorFcoïdes  systémiques  •  Intérêt  –  Accélère  l’amélioraFon  du  VEMS  et  des  Gaz  du  sang  –  Réduit  le  risque  d’échec  immédiat  de  la  prise  en  charge  –  Bénéfice  transitoire  /  délétère  au  long  cours  •  Effet  secondaire  dans  1  cas  sur  5  (hyperglycémie)  •  Réduit  la  durée  d’hospitalisaFon  d’un  jour  •  Pas  d’impact  sur  la  mortalité  •  Durée  recommandée  :  7  à  14  jours  (augmentaFon  du  risque  d’infecFon  respiratoire)  •  Prednisolone  0,5  mg  /kg  et  max  30  à  40  mg  /j  •  PrévenFon  de  l’ostéoporose  si  cures  répétées  •  Pas  d’intérêt  des  nébulisaFon  de  budénoside  :  coût  +++  
  • 35. 3-­‐  ATB  •  Intérêt  –  DiminuFon  du  risque  d’échec  immédiat  –  DiminuFon  de  la  mortalité  des  EA  sévère  •  IndicaFon  :  ExpectoraFon  PURULENTE  (verdâtre)  avec  majoraFon  dyspnée  et/ou  Toux  •  H.  influenzae  (  40-­‐60%),  S.  pneumoniae  (  20-­‐30%),  B.  catarrhalis  (10-­‐20%)    •  Pseudomonas  Aeruginosa  a  1  stade  évolué  de  la  BPCO  •  Durée  du  traitement  <  7  j  
  • 36. 4-­‐ATB  (AFSSAPS  2009)  •  Absence de dyspnée (VEMS > 50%)Pas d’antibiotique•  Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%)Amoxicillineou Macrolideou Prystinamycine (tt = 4 jours )•  Dyspnée au moindre effort ou de repos (VEMS < 30%)–  Amoxicilline/acide clavulanique–  ou C3G injectable–  ou Levofloxacine–  Si Echec attention au PYO => avis spécialisé
  • 37. Ligne directe du pneumologue du serviceEntrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h)Merci !