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Iatrogenie pmr 11 05 10
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Iatrogenie pmr 11 05 10

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  • Masse musculaire diminue – risque de surdosage en substance hydrophiles(digoxine) Masse grasse augmente – accumulation et relargage des substances lipophiles (bzd,
  • Transcript

    • 1. IATROGENIE FMC Le Bailleul 11 mai 2010 Pr Pierre-Marie Roy, MD, PhD Thérapeutique & Médecine d’Urgence Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine – Université d’Angers ANGERS - France
    • 2. La iatrogènie
    • 3. Objectifs
      • Définition
      • Importance
      • Dépistage et prévention
      • Exemples les plus fréquents
    • 4. Définition
      • Etymologie :
        • iatros signifie « médecin »
        • génês  « qui est engendré par ».
      • Larousse médical :
        • « Une maladie ou un trouble provoqué par les thérapeutiques ».
      • Conférence Nationale de Santé :
        • « Toute pathogénie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence ».
    • 5. Evènement iatrogène médicamenteux
      • Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament (adverse drug event)
        • un effet indésirable (EI = réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour le rétablissement, la rectification ou la modification d'une fonction physiologique) 
        • une erreur médicamenteuse (EM = événement iatrogène médicamenteux évitable résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient).
    • 6. Fréquence et importance
      • Tout dépend du mode de dépistage !
        • Population / médecine générale / urgences / hôpital
        • Patient / médecin ?
        • Déclaration / observation ?
        • Analyse systématique / variable ?
        • Prospective / rétrospective ?
        • Indépendance – neutralité ?
        • Pratique (risque d’accident) / clinique (accident)
        • Evènements graves / mineurs ?
    • 7.
      • Analyse des méthodes de recherche bibliographique
      • Difficile – long – nécessité d’utiliser plusieurs sources
      Golder et al. J Med Libr Assoc 2009, 97 : 84-92
    • 8. Fréquence et importance USA
    • 9. Fréquence et importance USA
      • EIM en cours d’hospitalisation
        • 2 jours d’hospitalisation supplémentaires
        • 2262 $ supplémentaires
        • Risque de décès x 2
      • Cout annuel des EIM
        • 76.6 milliards de dollars (1997)
        • 1.4 millions de consultations en urgences (2001)
      Classen et al . JAMA. 1997; 277 (4): 301-6 Bates et al . JAMA 1997; 277: 307-311 Burt C. Manag care interface 2001; 14: 39-42
    • 10. Fréquence et importance Europe
    • 11. Fréquence et importance France Admissions pour affection médicale (hors intoxication volontaire)
    • 12. Fréquence et importance France
      • Accident iatrogène dans plus 10% des séjours hospitaliers (hors infection nosocomiales)
        • La moitié sont survenus avant
        • 30% sont graves
        • 10 000 décès /an
        • 30 à 60% sont évitables
      • Infections nosocomiales
        • 7% des patients hospitalisés un jour donné
        • 2% des interventions chirurgicales
        • 4000 décès / an
      • Thrombose et EP ?
      • Cancer radioinduits ?
      DGS 26/09/2003 Michel et al. Risques et Qualité 2005, vol. II, n°3
    • 13.  
    • 14. Mécanismes
    • 15. Schéma de Reason
    • 16. Le choix du bon traitement
    • 17. Un traitement
      • UNE CHANCE IMPORTANTE
    • 18. Un rapport bénéfice risque RISQUE
    • 19. Effets secondaires les plus fréquents
      • Anticholinergiques
        • Confusion
        • Hypotension
        • vertige
        • Constipation
        • Rétention d’urine…
      • Dépendance
        • addiction
        • sevrage
      • Médicaments impliqués
        • Neuroleptique
        • Antihistaminique
        • Antidépresseur
        • Traitement incontinence
        • Antiparkinsoniens…
      • Médicaments impliqués
        • Barbituriques
        • benzodiazépines
    • 20. Médicaments « inappropriés » après 65 ans
      • Toujours et Grave
        • Amiodarone
        • Amitryptiline (laroxyl®)
        • Chlorpropamide (diabinèse®)
        • Disopyramide (rythmodan®)
        • Doxépine (quitaxon®)
        • Guanéthidine (Isméline®)
        • Indométacine (Indocid®)
        • Kétorolac
        • Mépéridine (Démérol®)
        • Méprobamate (Equanil®)
        • Méthyldopa
        • Méthyltestostérone
        • Nitrofurantoine
        • Orphenadrine (Norflex®)
        • Pentazocine (opoide)
        • Thioridazine (Melleril®)
        • Ticlopidine (Ticlid®)
        • Amphétamines
        • Anorexigènes
        • Barbituriques en dehors du phénobarbital
        • Anticholinergiques et antithistaminiques
          • Chlorpheniramine : Histalon, Novo-pheniram®
          • Diphenhydramine : Actifed®, Noctamide®
          • Hydroxyzine : Atarax®
          • Prométhazine : Phénergan®
          • Dexchlorpheniramine : Polaramine®
        • Antispamodiques
          • Dicyclomine : Bentylol, Formulex, G-Spasmeol, Lomin C, Menospasm, Spasméol, Spasmoban®
          • Méthocarbamol : Robaxin®, Lumirelax®
          • Chlorzoxazone : Paraflex®, Néoflex® (retiré)
          • Cyclobenzaprine : Flexeril®
          • Propanthéline : Banlin, Pro-Banthine, Propanthel®
          • Hyoscyamine (retiré)
        • Benzodiazépines à longue action
          • Clorazépate, Tranxène®
          • Cloradiazépoxide : Librax®
          • Diazépam : Valium®
          • Flurazépam : Staurodorm®, Dalmane®
      Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32 Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24
    • 21. Médicaments « inappropriés » après 65 ans
      • Toujours mais peu grave
        • Cimétidine : tagamet®
        • Clonidine : catapressan®
        • Cyclandelate : cyclospasmol®
        • Dipyridamole : persantine®
        • Doxazosine : Doxan®
        • Propoxyphène…
      • Parfois et grave
        • Fluoxétine
        • AINS prolongé
        • Benzodiazépines
          • Lorazépam > 3mg
          • Oxazépam > 60 mg
          • Alprazolam > 2 mg
          • Témazépam > 15 mg
          • Triazolam > 0,25 mg
      • Parfois et peu grave
        • Digoxine > 0,125 mg (en dehors de la FA)
        • Sulfate de fer > 325 mg
        • Réserpine > 0,25 mg
      Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32 Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24
    • 22. Prescriptions inappropriées
      • Population générale : 10%
      • Personnes âgées > 65 ans
        • Institution : 21%
        • soins à domicile : 40%
      • Médicaments les plus souvent impliqués
        • Propoxyphène
        • Benzodiazépines
        • antidépresseur
      • Facteurs associés à une prescription inappropriée
        • Nombres de médicaments
        • Polypathologie
        • Sexe féminin
        • Âge
        • Lieu de vie
        • Prescripteur
      Liu et al. J Am Pharm Assoc 2002, 42 : 847-57
    • 23. Médicaments à marge thérapeutique étroite
      • Hypoglycémiant
      • Anticoagulants
      • Lithium
      • Théophylline
      • Antiépileptiques
      • Digoxine
    • 24. Conséquences …
      • Méthode
        • USA – surveillance électronique 2004-2005
        • PA > 65 ans consultant au SAU et non hospitalisés
        • Analyse des critères de Beers et des EIM
      • Résultats
      Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65
    • 25. Conséquences …
      • Résultats
        • 177 000 visites pour EIM
      Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65
    • 26. Polymédication
    • 27. Effet supra-additifs Potentiel d’EIM temps Âge, altération des émonctoires Traitement à marge étroite Traitement à marge intermédiaire Evènement iatrogène Traitement « anodin »
    • 28. Nombre de médicaments par ordonnance
    • 29. Consommation et prescription
      • Médecine générale
        • 75% des consultations médicales
        • 91% sont suivies d’une ordonnance
        • 3,7 médicaments en moyenne
      • Médecine spécialisée
        • 25% des consultations médicales
        • 56% sont suivies d’une ordonnance
        • 2,2 médicaments en moyenne
      Auvray et al. Gérontol et société 2002
    • 30.  
    • 31. Le patient
    • 32. <<<< Age >>>>>
      • Toxiques
      • Automédication
      • Fonction rénale
      • Fonction hépatique
      • Masse musculaire
      • Etat nutritionnel
      • Capital osseux
      • Pathologies
      • Traitements
      • Observance
      • Insuffisance rénale
      • ?
      • Masse grasse
      • Hypoprotidémie
      • Ostéopénie
    • 33. Diminution des réserves fonctionnelles
        • Réduction des capacités physiques
        • Difficulté de communication
        • Trouble de la déglutition
        • Baisse des capacités visuelles et auditives
      Risque de méconnaissance des troubles
    • 34.  
    • 35. Décompensation fonctionnelle
      • Phénomène additif
        • Diminution des réserves fonctionnelles (ex : âge)
        • Affection chronique (ex : démence)
        • Facteur de décompensation ( ex : médicament)
      • Phénomène de cascade
        • Infection pulmonaire > décompensation cardiaque > diurétique > déshydratation > encombrement bronchique … et confusion
        • Chute > douleur > morphine > fécalome… et confusion
    • 36. Les professionnels de santé
    • 37. Le médecin
      • Analyse du rapport bénéfice risque
      • Connaissance médicale
      • Habitudes de prescription
      • Relation médecin – malade
      • Disponibilité
      • Fréquence des consultations
    • 38. Le pharmacien
      • Explication de l’ordonnance
      • conseils
      • Relation pharmacien – patient (client ?)
      • Disponibilité - proximité
      Murray et al. Arch Intern Med 2009, 169 : 757-63
    • 39. IDE, AS, Aide à domicile…
      • Relais +++
      • Observance
      • Explication
      • Dépistage
    • 40. sau.com Compréhension Infirmières Patients P value Sévérité 67% 40% <0.001 Organe touché 78% 69% <0.001 Terme médical 82% 57% <0.001 Causes d’admission 63% 48% 0.04 Instructions de sortie 61% 67% 0.18 Desme A et al . submitted
    • 41. Limiter la Iatrogènie
    • 42. Décision thérapeutique
      • Pathologies aigues et associées ?
      • Facteurs de risques individuels ?
      • Objectifs thérapeutiques ?
      • Traitements pris (≠ prescrits) ?
      • Eléments iatrogènes ?
      • Capacité du patient / observance ?
      Hiérarchiser
    • 43. L’ordonnance
      • Nombre de prescriptions ?
        • Hiérarchiser
        • Déprescription
      • Posologie adaptée ?
        • Fonction rénale ?
      • Modalités ?
        • Simplification
      • Explications+++
        • Pourquoi – comment
        • Quand – combien de temps
        • Automédication ?
    • 44. Suivi thérapeutique
      • Vérifier observance
      • Traquer les symptômes
      • Réévaluer le rapport bénéfice / risque
      • Proposition d’une consultation annuelle « longue » de révision du traitement
    • 45. Les pièges
      • Overuse
        • Parmi les 30 médicaments les plus utilisés, 8 ont un SMR insuffisants
        • Règle de Beers
      • Misuse
        • Co-prescriptions (2 AINS ou 2 BZD)
        • Médicaments inappropriés
    • 46. Les pièges
      • Underuse
        • HTA diastolique > bi ou trithérapie
        • Insuffisance coronaire > antiagrégants – Bétabloquants
        • Insuffisance cardiaque > IEC
        • AC/FA > anticoagulants
        • Syndrome dépressif > antidépresseurs
        • Ostéoporose > calcium – vitamine D
        • Douleur > morphine
      30% des patients de plus de 65 ans ?
    • 47. LE JUSTE SOIN Ni limitation injustifiée Ni agisme primaire

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