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Gynécologie en périménopause np 12 03 13
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Gynécologie en périménopause np 12 03 13

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  • 1. Suivi Gynécologique en Périménopause FMC du Bailleul 12 mars 2013 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste CH Le Mans13/03/13
  • 2. Plan• Que faire devant un FCV anormal ?• Quand arrêter la contraception ?• Fibromes utérins13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 3. Que faire devant un FCV anormal ?13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 4. Le frottis cervico-utérin (FCU)• Age de début : 25 ans• Age de fin : 65 ans• Fréquence : 2 FCU normaux à 1 an d’intervalle puis tous les 3 ans• Recommandations HAS 201013/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 5. Classification de Bethesda (1)• FCU non satisfaisant  à recontrôler• FCU normal• FCU inflammatoire  ne pas contrôler• FCU mettant en évidence des anomalies de type malphigien ou glandulaire13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 6. Classification de Bethesda (2)• Les anomalies malphigiennes sont classées en: – Atypies cellulaires malphigiennes dont la signification n’est pas déterminée (ASCUS) – Atypies ne permettant pas d’exclure la présence d’une lésion intra-épithéliale de haut grade (ASC-H) – Lésion intra-épithéliale de bas grade (LIEBG) – Lésion intra-épithéliale de haut grade (LIEHG) – FCU évocateur d’un cancer malphigien / possible invasion 13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 7. Classification de Bethesda (3)• Les anomalies glandulaires sont classées en: – Atypies des cellules glandulaires (AGC) – Atypies en faveur adénocarcinome endocervical in situ (AIS) – Adénocarcinome13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 8. Prise en charge des FCU ASCUS• En 1er lieu: Test HPV Si + Si - Colposcopie Contrôle FCU à 3ans• Alternatives: – Colposcopie d’emblée – Répétition FCU 6 à 12mois plus tard13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 9. Prise en charge des FCU LIEBG• 1) colposcopie d’emblée• 2) FCU à 6mois possible si femme jeune puis si FCU normal, faire nouveau contrôle à 6mois avant retour suivi habituel. Si anormal (à partir ASCUS): colposcopie• Ne pas réaliser de test HPV13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 10. Prise en charge des FCU LIEHG• Colposcopie d’emblée13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 11. Prise en charge des FCU ASC-H• Colposcopie d’emblée• À considérer comme LIEHG13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 12. Prise en charge des FCU AGC• Colposcopie d’emblée +/- exploration endocervicale ou endoutérine selon constations cliniques et résultats FCU13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 13. Prise en charge des tests HPV +• Si HPV 16 ou 18 : colposcopie• Pour les autres : FCU et test HPV à 12mois13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 14. Situations particulières (1)• Métrorragies post-coitales – Colposcopie d’emblée – Ne pas faire de FCU : trop de faux négatifs • Condylomes acuminés - Colposcopie si mauvais suivi gynécologique13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 15. Situations particulières (2)• Femme enceinte – Recommander de réaliser un FCU si >3ans avec même performance qu’en dehors grossesse – Si FCU anormal : colposcopie par opérateur expérimenté, plus facile au T1, biopsies possibles, – Si CIN2-3: différer le traitement au post-partum13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 16. Quand arrêter la contraception ?13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 17. Quand arrêter la contraception ?• Si contraception hormonale – mettre en balance COP et THM• Si contraception non hormonale – Après 2ans sans règles si < 50ans – Après 1 an sans règles si > 50ans – FSH > 30ui/l sur 2 dosages à 6-8sem d’intervalle (au moins 2 mois après arrêt pilule)13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 18. • Si DIU : – Ne plus changer après 40 ans si cuivre – DIU au lévonorgestrel peut être gardé 7ans si posé après 45ans• Dans tous les cas : arrêt à 55ans13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 19. Fibromes utérins Prise en charge en périménopause et après la ménopause.13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 20. Fibromes utérins (1)• Pathologie féminine la plus fréquente• responsables ménométrorragies (première cause de consultation entre 40 et 50 ans), dalgies pelviennes• 1ère cause d’hystérectomie en France13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 21. 13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 22. Fibromes utérins (2)• Après 40 ans, évolution naturelle des myomes imprévisible  recommandé : surveillance annuelle par un examen gynécologique.• Échographie : examen de choix pour diagnostic et contrôle de l’évolution des myomes, devant l’apparition de symptômes ou de modifications cliniques• L ’abstention thérapeutique est indiquée chez une patiente asymptomatique• L ’apparition de nouveaux symptômes ou leur aggravation, la persistance des symptômes après traitement non chirurgical  réévaluation et exploration par imagerie complémentaire (IRM ou échographie doppler) et biopsie d’endomètre 13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 23. Place du traitement médical (1)• Aucun traitement médical actuellement validé n’est capable de faire disparaître les myomes – en cas de myome asymptomatique : il n’y pas lieu d’envisager un traitement médical – mais uniquement en présence de myome symptomatique (douleur ou saignement)• Seul objectif de traiter les symptômes rattachés au myome• NB: myomes sous-muqueux symptomatiques relèvent en première intention d’une prise en charge chirurgicale et non d’un traitement médical exclusif.13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 24. Place du traitement médical (2)• Progestatifs : – Action par diminution de l’hyperplasie endométriale associée aux myomes – Par voie orale 2 schémas possibles : en seconde partie de cycle ou en contraceptif pendant 21 jours – Par voie endo-utérine (DIU au levonorgestrel)• Anti-fibrinolytiques – Action par réduction de fibrinolyse locale qui entretient les ménorragies liées aux myomes utérins – Acide tranexamique (Exacyl®) efficace dans traitement ménorragies liées aux myomes• Anti-inflammatoires non stéroidiens – Efficacité moindre que l’acide tranexamique, le danatrol ou le DIU au levonorgestrel – Efficaces en cas de douleurs liées à la nécrobiose aseptique d’un myome 13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 25. Place du traitement médical (3)• Analogues du GnRH leuproréline (Enantone®) et triptoréline (Décapeptyl®): – Utilisation se fait dans un cadre préopératoire et ne peut être que ponctuelle du fait de leurs effets secondaires. – Permettent une réduction des saignements accompagnée d’une restauration d’un taux d’hémoglobine proche de la normale en préopératoire – Durée de prescription de 2-3 mois suffisante – L ’adjonction de tibolone (Livial®) permet de limiter les effets secondaires classiquement rencontrés avec les agonistes de la GnRH – Indication: myomes utérins, associés à une anémie (Hg < 8 g/dl), ou lorsqu’une réduction de la taille du myome est nécessaire• Danazol (Danatrol®) – efficace à court terme – moins efficace que les agonistes de la GnRH et pourvoyeur de plus d’effets secondaires. 13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 26. Place de la myomectomie en périménopause• Chez les femmes en périménopause : – myome sous-muqueux symptomatique ou désirant conserver leur capacité de procréation : résection hystéroscopique – myomes interstitiels et sous-séreux < 8 cm : myomectomie par voie cœlioscopique – myomes multiples (> 3) ou mesurant > 9 cm: myomectomie par laparotomie – A noter : risque faible mais possible de réintervention (< 15 %)13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 27. Place de l’hystérecotmie en périnénopause• En l’absence de tout désir de grossesse : hystérectomie est le traitement le plus efficace des myomes symptomatiques• voie vaginale ou cœlioscopique de préférence• Amélioration qualité de vie et sexualité• Problème de la continence urinaire est plus complexe : – Amélioration urgenturies et pollakiuries sont améliorées si mécaniques (compressives) – Risque X2 de subir ultérieurement un traitement chirurgical de l’incontinence chez les patientes hystérectomisées – Globalement il semble qu’il y ait peu de modifications urinaires liées à l’hystérectomie en l’absence de trouble préexistant qu’il faut rechercher lors de l’interrogatoire préopératoire13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 28. Traitement des fibromes après la ménopause • En cas apparition d’un myome à l’échographie, son augmentation de taille ou l’apparition de symptômes : – explorations complémentaires avec IRM pelvienne et biopsie d’endomètre – réalisation d’un geste chirurgical plutôt que d’une alternative à l’hystérectomie • Ne réaliser une hystérectomie systématique en présence de myomes sauf en cas de syndrome de Lynch. • En dehors de cette spécificité, les recommandations thérapeutiques chirurgicales sont identiques à celles de la périménopause pour la prise en charge des myomes symptomatiques. • Le THM n’est pas contre-indiqué en cas de myome 13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste
  • 29. MERCI13/03/13 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste