Certificat Medical du Sportif pa 10 05 11

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  • 1. L’examen médical du sportif P ABRAHAM Laboratoire de physiologie et Explorations fonctionnelles UMR INSERM 6214 CNRS 7711
  • 2. Rappels physiologie de l’exercice2
  • 3. Un cycle ATP >> ADP + Pi ADP Myosine Actine ATP ATP3
  • 4. 4
  • 5. SUBSTRATS Disponibles … ici utilisés … là ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE5
  • 6. OXYGENE Disponible … ici utilisé … là ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE …ET RESPIRATOIRE6
  • 7. Hoppeler et al. J exp Biol 19987
  • 8. 8
  • 9. EFFORT = Demande energetique9
  • 10. METABOLISME AEROBIE (Rappels)10
  • 11. C6H12O6 + 6 O2 (Glucose) 6 CO2 + 6 H2O + Chaleur SUCRES11
  • 12. (Ac palmitique) C16H32O2 + 23 O2 16 CO2 + 16 H2O + Chaleur GRAISSES12
  • 13. (Albumine) C72H112N2O22S + 77 O2 63CO2 + 38 H2O + Divers + Chaleur PROTEINES13
  • 14. SUCRES 6 O2 6 CO2 RAPPORT = 1 GRAISSES 23 O2 16 CO2 RAPPORT = 0.7 PROTEINES 77 O2 63 CO2 RAPPORT = 0.814
  • 15. O215
  • 16. CASCADE DE LOXYGENE (Rappels)16
  • 17. Convection respiratoire AIR ALVEOLE Convection circulatoire TISSUS Diffusions17
  • 18. ml .min-1 Vol Courant 2000 50 40 1500 30 20 FR 1000 10 TEMPS18
  • 19. Vent totale (l) 150 100 50 0 TEMPS19
  • 20. ml .min-1 200 250 VES 200 150 100 100 FC 50 0 020
  • 21. Debit cardiaque 20 10 0 Puissance21
  • 22. 22 Débit sanguin (l/min) D’après LB Rowell
  • 23. VO2 PUISSANCE23
  • 24. VCO2 PUISSANCE24
  • 25. VO2 VCO2 PUISSANCE25
  • 26. C6H12O6 + RIEN (Glucose) LACTATES + Chaleur SUCRES26
  • 27. Accumulation de LACTATES Elimination de CO227
  • 28. VO2 VCO2 ! Anaerbiose PUISSANCE28
  • 29. Seuil P U I S S A N C E ENDURANCE TEMPS29
  • 30. VO2 VCO2 ENDURANCE SEUIL ? PUISSANCE30
  • 31. VCO2 SEUIL VO231
  • 32. VO2/VE VCO2/VE SEUIL TEMPS / Puissance32
  • 33. LACTATEMIE SEUIL TEMPS / Puissance33
  • 34. pH, PCO2 SEUIL TEMPS / Puissance34
  • 35. INTERETS35
  • 36. ENDURANCE36
  • 37. INADAPTATION ! ...37
  • 38. La VO2... . . VO2 = VE . [Ci-e O2] . . VO2 = Q . [Ca-v O2]38
  • 39. LIMITES LOURDEUR DUREE UN SUJET EXAMIN. DEP. COUT39
  • 40. BENEFICES DU SPORT40
  • 41. ACTIVITE CHEZ L’ADULTE 70 60 50 40 Rien <30min 30 > 30 min 20 10 0 Insep-santé 200641
  • 42. INACTIVITE Méthode de mesure ?42
  • 43. SEDENTARITE Tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense d’énergie au dessus de la dépense de repos. INTENSITE DUREE FREQUENCE CONTEXTE •Professionnel •Domestique •Loisir43
  • 44. SEDENTARITE CHEZ L’ADULTE 90 % (130 min ) 10 % (la veille…) Insep-santé 200644
  • 45. COUT DE L’INACTIVITE PHYSIQUE45
  • 46. MALADIE RR Cout (milliard de $) Coronaire 2 9 Hypertension 1.5 2 Diabète 1.5 6 Ostéoporose 2 3 Cancer (Colon 1.5 2 sein) >2% des dépenses de santé Colditz 199946
  • 47. Entrainement !...47
  • 48. EFFORT •Type •Intensité Débit respiratoire •Durée •Degré d’entrainement Entrainé sédentaire 0 +++48
  • 49. Seuil P U I S Entraîné S A N C E ENDURANCE TEMPS49
  • 50. PERFORMANCE C B A ACTIVITE50
  • 51. BENEFICE A B C 30 min ACTIVITE51
  • 52. Recommandations PNNS: 30 minutes marche soutenue par jour Soit : .. ? .. heures /semaines52
  • 53. 30 min/j > 210 min, 1fois/sem Mais 1 fois 30 min > 3 fois 10 min53
  • 54. SPORT CHEZ L’ENFANT54
  • 55. SPORT ET CROISSANCE (Borer 1995) FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.) Contrainte méchanique Maturation squeletique? (biais sélection ?) Diminution de Masse Grasse DEFAVORABLE Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.) Retard de croissance? (biais de selection ?)55
  • 56. TRAUMATOLOGIE DE LENFANT (Maffulli, 1995) •Prévalence: Augmente avec lage Augmente avec la date Fct du type de sport Indépendant du sexe Inverse du niveau sportif •Gravité Fct du sport Fct du sexe Fct de l age56
  • 57. SPORT ET CROISSANCE (Borer 1995) FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.) Contrainte méchanique Maturation squeletique? (biais sélection ?) Diminution de Masse Grasse DEFAVORABLE Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.) Retard de croissance? (biais de selection ?)57
  • 58. VISITE MEDICALE: BUT (Bratton 1985) Determiner létat de santé de lenfant Dépister des situations a risque Determiner la maturité Orienter vers un sport adéquat Créer la relation médecin-malade Completer les examens des malades58
  • 59. VISITE MEDICALE: CONTENU (Bratton 1985) Interrogatoire ! Examen osteo-articulaire Auscultation cardio-pulmonaire ECG ? Spirométrie ?? Test urinaire ????? Epreuve deffort ?????????59
  • 60. VISITE MEDICALE (n=13000) Bratton 1985 0.5 à 1% RAS Maladie C.I. 90%60
  • 61. SPORT CHEZ L’ADULTE VIELLISSANT61
  • 62. Les causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune D’après Corrado et al. NEJM 199862
  • 63. Mort subite liée au sport avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Anomalie congénitale des coronaires Maladie arythmogène du ventricule droit Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite63
  • 64. Mort subite liée au sport après 35 ansMaladie coronaire : 85-90 % des cas Infarctus du myocarde lié au sport : 1000-1200 par an en France Rupture de plaque athéromateuse instable et thrombus secondaire Spasme coronaire beaucoup plus rare64
  • 65. Risque accident Le paradoxe du sport (2) CV RR X 107 RR X 19 RR x 2,4 Sédentaire 1 Actif: 2 entr./sem Sportif :4 entr./sem0,65 repos Activité physique repos intense65 D’après Siskovic N Engl J Med 1984
  • 66. Ainsi La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais …. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru66
  • 67. ECG de reposLES +Supérieur à interrogatoire et examen physique et coût relativement faibleExamen clinique + ECG détectent 60% anomalies CV alors que l’examen clinique seul 3-5 %Conduit à d’autres examensDétection des anomalies congénitales : WPW, PR court, BAV…Détection des anomalies acquises : CAVD, coronaropathie, BAV, …Détection des anomalies génétiques : CMH, Brugada, QT long, QT courtLES –Sensibilité et spécificité < 100 % (anomalies congénitales des coronaires)Particularités du coeur d’athlèteNiveau de formation du médecin67
  • 68. Indications et limites de l’épreuve d’effort68
  • 69. Indications de l’épreuve d ‘effort Mlaladie coronaire Toujours ? NON Dirigée ? OUI Sujet avec cardiopathie ou symptomatique Sujet asymptomatique Arrhythmies cardiaques avec deux facteurs de risque Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans69 Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
  • 70. Limites de l’épreuve d‘effort L’épreuve d’effort détecte mal le risque d’accident aigu Une EE normale ne dispense jamais d’une reprise progressive d’une activité sportive70
  • 71. Classification de Mitchell A / Peu dynamique B / Dynamique modérée C / Très dynamique < 40% VO2 max 40-70 % VO2 max > 70 % VO2 max I / Effort faible Billard Ping-Pong Badmington < 20% FM Bowling Tennis (en double) Ski de randonnée Golf Volleyball Hockey sur gazon Baseball Marche (course) Course Football Squash Tennis (en simple) II / Effort modéré Tir à larc Saut en hauteur Basketball 20-50% FM Course automobile Football américain Hockey sur glace Sports équestres Sprint Natation Moto Surf Handball Rugby III / Effort intense Lancer Musculation Boxe > 50 % FM Gymnastique Ski de descente Kayak Karaté / Judo Lutte Cyclisme Luge Décathlon Voile Patinage de vitesse Planche à voile Escalade Ski nautique Haltérophilie71 classification de Mitchell, proposée en 1994 à la conférence de Bethesda [2].
  • 72. Compléter l’épreuve d‘effort ? • Echo aortique et carotidienne • IPSC de repos et d’effort • Protéinurie72
  • 73. Connaissez vous VICTOR ?73
  • 74. IPSC Index de Pressions Systoliques de Cheville P A S cheville PA S brachiale au repos: < 0.9 AOMI 11 % pour >40 ans. HAS Avril 200674
  • 75. Morbimortalité cardio-vasculaire prédite par la chute de l’IPSC à l’effort75
  • 76. IPSC après marche RR > 3.5 ajusté Âge Sexe antécédents cardiovasculaires Diabète Hypertension tabagisme Hypercholestérolémie insuffisance rénale anomalies électrocardiographiques,76
  • 77. POPULATION > 50 ans Sans ATCD cardio-vasculaires Épreuve d’effort progressive maximale sur cycloergomètre77
  • 78. PROTOCOLE Mesure IPSC pré et post test. Suivi téléphonique x 1/an pendant 5 ans.78
  • 79. V aleur I ndex de C heville comme T est O bjectif R isque vasculaire79
  • 80. Conclusions 1 / 2 L’accident cardiovasculaire grave sur le terrain concerne un cardiaque ignoré. La prévention est essentielle. Le doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire d’un sujet désireux de faire du sport est inacceptable. Le bilan cardiovasculaire occupe une place majeure dans le bilan du sportif. Il repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l’ECG 12 dérivations de repos.80
  • 81. Conclusions 2 / 2 Echocardiogramme: Indication diagnostique uniquement ( Sujet avec cardiopathie ou symptomatique) Epreuve d’effort: Indication diagnostique Sujet asymptomatique avec deux facteurs de risque Homme >40 ans - Femme >50 ans voulant reprendre le sport81 Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
  • 82. Madame ZBETNEWKSGY BOBOLOGUE ! Sur rendez-vous PENSEZ ARTERES !!82
  • 83. DOPPLER SPORTIF NON MALADE ??? SPORTIF MALADE83
  • 84. Angor Dyspnée Claudication Test Test Test d’effort d’effort d’effort84
  • 85. EXAMEN DEFFORT !85
  • 86. V raiment I nteressant C liniquement de T ester à l’effort O bjectivement le R éseau vasculaire86