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L’examen médical du sportif                         P ABRAHAM      Laboratoire de physiologie et Explorations fonctionnell...
Rappels    physiologie de l’exercice2
Un cycle ATP >> ADP + Pi                                  ADP    Myosine      Actine                           ATP        ...
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SUBSTRATS    Disponibles … ici                             utilisés … là                   ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE5
OXYGENE    Disponible … ici                                 utilisé … là              ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE …ET RES...
Hoppeler et al. J exp Biol 19987
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EFFORT            =    Demande energetique9
METABOLISME AEROBIE           (Rappels)10
C6H12O6 + 6 O2         (Glucose)                6 CO2 + 6 H2O + Chaleur       SUCRES11
(Ac palmitique)     C16H32O2 + 23 O2             16 CO2 + 16 H2O + Chaleur       GRAISSES12
(Albumine)     C72H112N2O22S + 77 O2     63CO2 + 38 H2O + Divers + Chaleur      PROTEINES13
SUCRES        6 O2        6 CO2                          RAPPORT = 1     GRAISSES    23 O2       16 CO2                   ...
O215
CASCADE DE LOXYGENE           (Rappels)16
Convection respiratoire     AIR                    ALVEOLE                 Convection circulatoire                        ...
ml   .min-1                           Vol Courant 2000      50           40 1500      30           20                     ...
Vent totale (l)     150     100      50       0                       TEMPS19
ml    .min-1     200   250      VES           200           150     100           100                          FC         ...
Debit cardiaque      20      10       0                   Puissance21
22                         Débit sanguin (l/min)     D’après LB Rowell
VO2       PUISSANCE23
VCO2        PUISSANCE24
VO2 VCO2        PUISSANCE25
C6H12O6 + RIEN      (Glucose)               LACTATES + Chaleur      SUCRES26
Accumulation de LACTATES         Elimination de CO227
VO2 VCO2                             !                    Anaerbiose        PUISSANCE28
Seuil     P     U     I     S     S     A     N     C     E            ENDURANCE          TEMPS29
VO2 VCO2                    ENDURANCE                          SEUIL ?        PUISSANCE30
VCO2        SEUIL        VO231
VO2/VE VCO2/VE           SEUIL            TEMPS / Puissance32
LACTATEMIE                   SEUIL                  TEMPS / Puissance33
pH, PCO2                 SEUIL                TEMPS / Puissance34
INTERETS35
ENDURANCE36
INADAPTATION   ! ...37
La VO2...     .          .     VO2   =               VE   .   [Ci-e O2]     .          .     VO2   =               Q    . ...
LIMITES               LOURDEUR               DUREE               UN SUJET               EXAMIN. DEP.               COUT39
BENEFICES      DU SPORT40
ACTIVITE CHEZ L’ADULTE     70     60     50     40                     Rien                            <30min     30      ...
INACTIVITE     Méthode de mesure   ?42
SEDENTARITE       Tout mouvement corporel produit par la       contraction des muscles squelettiques       entraînant une ...
SEDENTARITE CHEZ L’ADULTE            90 % (130 min )                  10 %               (la veille…)                     ...
COUT DE     L’INACTIVITE PHYSIQUE45
MALADIE                     RR      Cout (milliard de $)     Coronaire                   2                9     Hypertensi...
Entrainement !...47
EFFORT                 •Type                                  •Intensité     Débit respiratoire           •Durée          ...
Seuil     P     U     I     S           Entraîné     S     A     N     C     E                      ENDURANCE          TEM...
PERFORMANCE                           C                   B           A                       ACTIVITE50
BENEFICE                         A                              B                                  C                30 min...
Recommandations                       PNNS:     30 minutes marche soutenue par jour       Soit : ..   ?   .. heures /semai...
30 min/j > 210 min, 1fois/sem                 Mais     1 fois 30 min > 3 fois 10 min53
SPORT CHEZ L’ENFANT54
SPORT ET CROISSANCE                                       (Borer 1995)     FAVORABLE:            Stimulant GH (Test diagn....
TRAUMATOLOGIE DE LENFANT                         (Maffulli, 1995)                    •Prévalence:                         ...
SPORT ET CROISSANCE                                       (Borer 1995)     FAVORABLE:            Stimulant GH (Test diagn....
VISITE MEDICALE: BUT (Bratton 1985)     Determiner létat de santé de lenfant       Dépister des situations a risque       ...
VISITE MEDICALE: CONTENU (Bratton 1985)     Interrogatoire !            Examen osteo-articulaire         Auscultation card...
VISITE MEDICALE (n=13000) Bratton 1985                                0.5 à 1%                                           R...
SPORT CHEZ L’ADULTE VIELLISSANT61
Les causes de contre-indication à la pratique du sport                      chez l’adulte jeune                           ...
Mort subite liée au sport                        avant 35 ans     Cardiomyopathie hypertrophique     Anomalie congénitale ...
Mort subite liée au sport après 35 ansMaladie coronaire : 85-90 % des cas Infarctus du myocarde lié au sport : 1000-1200 p...
Risque accident               Le paradoxe du sport (2)      CV                                 RR X 107                   ...
Ainsi     La pratique sportive a des effets     bénéfiques indéniables sur la santé mais     ….     lors de sa pratique in...
ECG de reposLES +Supérieur à interrogatoire et examen physique et coût relativement faibleExamen clinique + ECG détectent ...
Indications et limites de        l’épreuve d’effort68
Indications de l’épreuve d ‘effort                                                                Mlaladie coronaire      ...
Limites de l’épreuve d‘effort     L’épreuve d’effort détecte mal le risque d’accident aigu     Une EE normale ne dispense ...
Classification de Mitchell                        A / Peu dynamique    B / Dynamique modérée                       C / Trè...
Compléter l’épreuve d‘effort ?        • Echo aortique et carotidienne        • IPSC de repos et d’effort        • Protéinu...
Connaissez vous VICTOR ?73
IPSC     Index de Pressions Systoliques de Cheville                 P A S cheville                 PA S brachiale      au ...
Morbimortalité cardio-vasculaire prédite par la               chute de l’IPSC à l’effort75
IPSC après marche RR > 3.5 ajusté       Âge       Sexe       antécédents cardiovasculaires       Diabète       Hypertensio...
POPULATION                     > 50 ans          Sans ATCD cardio-vasculaires     Épreuve d’effort progressive maximale su...
PROTOCOLE     Mesure IPSC pré et post test.     Suivi téléphonique x 1/an pendant 5 ans.78
V aleur     I ndex de     C heville comme     T est     O bjectif     R isque vasculaire79
Conclusions 1 / 2     L’accident cardiovasculaire grave sur le terrain concerne un cardiaque     ignoré.     La prévention...
Conclusions 2 / 2 Echocardiogramme: Indication diagnostique uniquement ( Sujet avec cardiopathie ou symptomatique) Epreuve...
Madame ZBETNEWKSGY         BOBOLOGUE                                       !        Sur rendez-vous                       ...
DOPPLER                  SPORTIF                NON MALADE          ???                  SPORTIF                  MALADE83
Angor      Dyspnée     Claudication       Test        Test          Test     d’effort    d’effort      d’effort84
EXAMEN DEFFORT !85
V raiment     I nteressant     C liniquement de     T ester à l’effort     O bjectivement le     R éseau vasculaire86
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Certificat Medical du Sportif pa 10 05 11

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  1. 1. L’examen médical du sportif P ABRAHAM Laboratoire de physiologie et Explorations fonctionnelles UMR INSERM 6214 CNRS 7711
  2. 2. Rappels physiologie de l’exercice2
  3. 3. Un cycle ATP >> ADP + Pi ADP Myosine Actine ATP ATP3
  4. 4. 4
  5. 5. SUBSTRATS Disponibles … ici utilisés … là ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE5
  6. 6. OXYGENE Disponible … ici utilisé … là ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE …ET RESPIRATOIRE6
  7. 7. Hoppeler et al. J exp Biol 19987
  8. 8. 8
  9. 9. EFFORT = Demande energetique9
  10. 10. METABOLISME AEROBIE (Rappels)10
  11. 11. C6H12O6 + 6 O2 (Glucose) 6 CO2 + 6 H2O + Chaleur SUCRES11
  12. 12. (Ac palmitique) C16H32O2 + 23 O2 16 CO2 + 16 H2O + Chaleur GRAISSES12
  13. 13. (Albumine) C72H112N2O22S + 77 O2 63CO2 + 38 H2O + Divers + Chaleur PROTEINES13
  14. 14. SUCRES 6 O2 6 CO2 RAPPORT = 1 GRAISSES 23 O2 16 CO2 RAPPORT = 0.7 PROTEINES 77 O2 63 CO2 RAPPORT = 0.814
  15. 15. O215
  16. 16. CASCADE DE LOXYGENE (Rappels)16
  17. 17. Convection respiratoire AIR ALVEOLE Convection circulatoire TISSUS Diffusions17
  18. 18. ml .min-1 Vol Courant 2000 50 40 1500 30 20 FR 1000 10 TEMPS18
  19. 19. Vent totale (l) 150 100 50 0 TEMPS19
  20. 20. ml .min-1 200 250 VES 200 150 100 100 FC 50 0 020
  21. 21. Debit cardiaque 20 10 0 Puissance21
  22. 22. 22 Débit sanguin (l/min) D’après LB Rowell
  23. 23. VO2 PUISSANCE23
  24. 24. VCO2 PUISSANCE24
  25. 25. VO2 VCO2 PUISSANCE25
  26. 26. C6H12O6 + RIEN (Glucose) LACTATES + Chaleur SUCRES26
  27. 27. Accumulation de LACTATES Elimination de CO227
  28. 28. VO2 VCO2 ! Anaerbiose PUISSANCE28
  29. 29. Seuil P U I S S A N C E ENDURANCE TEMPS29
  30. 30. VO2 VCO2 ENDURANCE SEUIL ? PUISSANCE30
  31. 31. VCO2 SEUIL VO231
  32. 32. VO2/VE VCO2/VE SEUIL TEMPS / Puissance32
  33. 33. LACTATEMIE SEUIL TEMPS / Puissance33
  34. 34. pH, PCO2 SEUIL TEMPS / Puissance34
  35. 35. INTERETS35
  36. 36. ENDURANCE36
  37. 37. INADAPTATION ! ...37
  38. 38. La VO2... . . VO2 = VE . [Ci-e O2] . . VO2 = Q . [Ca-v O2]38
  39. 39. LIMITES LOURDEUR DUREE UN SUJET EXAMIN. DEP. COUT39
  40. 40. BENEFICES DU SPORT40
  41. 41. ACTIVITE CHEZ L’ADULTE 70 60 50 40 Rien <30min 30 > 30 min 20 10 0 Insep-santé 200641
  42. 42. INACTIVITE Méthode de mesure ?42
  43. 43. SEDENTARITE Tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense d’énergie au dessus de la dépense de repos. INTENSITE DUREE FREQUENCE CONTEXTE •Professionnel •Domestique •Loisir43
  44. 44. SEDENTARITE CHEZ L’ADULTE 90 % (130 min ) 10 % (la veille…) Insep-santé 200644
  45. 45. COUT DE L’INACTIVITE PHYSIQUE45
  46. 46. MALADIE RR Cout (milliard de $) Coronaire 2 9 Hypertension 1.5 2 Diabète 1.5 6 Ostéoporose 2 3 Cancer (Colon 1.5 2 sein) >2% des dépenses de santé Colditz 199946
  47. 47. Entrainement !...47
  48. 48. EFFORT •Type •Intensité Débit respiratoire •Durée •Degré d’entrainement Entrainé sédentaire 0 +++48
  49. 49. Seuil P U I S Entraîné S A N C E ENDURANCE TEMPS49
  50. 50. PERFORMANCE C B A ACTIVITE50
  51. 51. BENEFICE A B C 30 min ACTIVITE51
  52. 52. Recommandations PNNS: 30 minutes marche soutenue par jour Soit : .. ? .. heures /semaines52
  53. 53. 30 min/j > 210 min, 1fois/sem Mais 1 fois 30 min > 3 fois 10 min53
  54. 54. SPORT CHEZ L’ENFANT54
  55. 55. SPORT ET CROISSANCE (Borer 1995) FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.) Contrainte méchanique Maturation squeletique? (biais sélection ?) Diminution de Masse Grasse DEFAVORABLE Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.) Retard de croissance? (biais de selection ?)55
  56. 56. TRAUMATOLOGIE DE LENFANT (Maffulli, 1995) •Prévalence: Augmente avec lage Augmente avec la date Fct du type de sport Indépendant du sexe Inverse du niveau sportif •Gravité Fct du sport Fct du sexe Fct de l age56
  57. 57. SPORT ET CROISSANCE (Borer 1995) FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.) Contrainte méchanique Maturation squeletique? (biais sélection ?) Diminution de Masse Grasse DEFAVORABLE Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.) Retard de croissance? (biais de selection ?)57
  58. 58. VISITE MEDICALE: BUT (Bratton 1985) Determiner létat de santé de lenfant Dépister des situations a risque Determiner la maturité Orienter vers un sport adéquat Créer la relation médecin-malade Completer les examens des malades58
  59. 59. VISITE MEDICALE: CONTENU (Bratton 1985) Interrogatoire ! Examen osteo-articulaire Auscultation cardio-pulmonaire ECG ? Spirométrie ?? Test urinaire ????? Epreuve deffort ?????????59
  60. 60. VISITE MEDICALE (n=13000) Bratton 1985 0.5 à 1% RAS Maladie C.I. 90%60
  61. 61. SPORT CHEZ L’ADULTE VIELLISSANT61
  62. 62. Les causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune D’après Corrado et al. NEJM 199862
  63. 63. Mort subite liée au sport avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Anomalie congénitale des coronaires Maladie arythmogène du ventricule droit Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite63
  64. 64. Mort subite liée au sport après 35 ansMaladie coronaire : 85-90 % des cas Infarctus du myocarde lié au sport : 1000-1200 par an en France Rupture de plaque athéromateuse instable et thrombus secondaire Spasme coronaire beaucoup plus rare64
  65. 65. Risque accident Le paradoxe du sport (2) CV RR X 107 RR X 19 RR x 2,4 Sédentaire 1 Actif: 2 entr./sem Sportif :4 entr./sem0,65 repos Activité physique repos intense65 D’après Siskovic N Engl J Med 1984
  66. 66. Ainsi La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais …. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru66
  67. 67. ECG de reposLES +Supérieur à interrogatoire et examen physique et coût relativement faibleExamen clinique + ECG détectent 60% anomalies CV alors que l’examen clinique seul 3-5 %Conduit à d’autres examensDétection des anomalies congénitales : WPW, PR court, BAV…Détection des anomalies acquises : CAVD, coronaropathie, BAV, …Détection des anomalies génétiques : CMH, Brugada, QT long, QT courtLES –Sensibilité et spécificité < 100 % (anomalies congénitales des coronaires)Particularités du coeur d’athlèteNiveau de formation du médecin67
  68. 68. Indications et limites de l’épreuve d’effort68
  69. 69. Indications de l’épreuve d ‘effort Mlaladie coronaire Toujours ? NON Dirigée ? OUI Sujet avec cardiopathie ou symptomatique Sujet asymptomatique Arrhythmies cardiaques avec deux facteurs de risque Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans69 Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
  70. 70. Limites de l’épreuve d‘effort L’épreuve d’effort détecte mal le risque d’accident aigu Une EE normale ne dispense jamais d’une reprise progressive d’une activité sportive70
  71. 71. Classification de Mitchell A / Peu dynamique B / Dynamique modérée C / Très dynamique < 40% VO2 max 40-70 % VO2 max > 70 % VO2 max I / Effort faible Billard Ping-Pong Badmington < 20% FM Bowling Tennis (en double) Ski de randonnée Golf Volleyball Hockey sur gazon Baseball Marche (course) Course Football Squash Tennis (en simple) II / Effort modéré Tir à larc Saut en hauteur Basketball 20-50% FM Course automobile Football américain Hockey sur glace Sports équestres Sprint Natation Moto Surf Handball Rugby III / Effort intense Lancer Musculation Boxe > 50 % FM Gymnastique Ski de descente Kayak Karaté / Judo Lutte Cyclisme Luge Décathlon Voile Patinage de vitesse Planche à voile Escalade Ski nautique Haltérophilie71 classification de Mitchell, proposée en 1994 à la conférence de Bethesda [2].
  72. 72. Compléter l’épreuve d‘effort ? • Echo aortique et carotidienne • IPSC de repos et d’effort • Protéinurie72
  73. 73. Connaissez vous VICTOR ?73
  74. 74. IPSC Index de Pressions Systoliques de Cheville P A S cheville PA S brachiale au repos: < 0.9 AOMI 11 % pour >40 ans. HAS Avril 200674
  75. 75. Morbimortalité cardio-vasculaire prédite par la chute de l’IPSC à l’effort75
  76. 76. IPSC après marche RR > 3.5 ajusté Âge Sexe antécédents cardiovasculaires Diabète Hypertension tabagisme Hypercholestérolémie insuffisance rénale anomalies électrocardiographiques,76
  77. 77. POPULATION > 50 ans Sans ATCD cardio-vasculaires Épreuve d’effort progressive maximale sur cycloergomètre77
  78. 78. PROTOCOLE Mesure IPSC pré et post test. Suivi téléphonique x 1/an pendant 5 ans.78
  79. 79. V aleur I ndex de C heville comme T est O bjectif R isque vasculaire79
  80. 80. Conclusions 1 / 2 L’accident cardiovasculaire grave sur le terrain concerne un cardiaque ignoré. La prévention est essentielle. Le doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire d’un sujet désireux de faire du sport est inacceptable. Le bilan cardiovasculaire occupe une place majeure dans le bilan du sportif. Il repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l’ECG 12 dérivations de repos.80
  81. 81. Conclusions 2 / 2 Echocardiogramme: Indication diagnostique uniquement ( Sujet avec cardiopathie ou symptomatique) Epreuve d’effort: Indication diagnostique Sujet asymptomatique avec deux facteurs de risque Homme >40 ans - Femme >50 ans voulant reprendre le sport81 Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
  82. 82. Madame ZBETNEWKSGY BOBOLOGUE ! Sur rendez-vous PENSEZ ARTERES !!82
  83. 83. DOPPLER SPORTIF NON MALADE ??? SPORTIF MALADE83
  84. 84. Angor Dyspnée Claudication Test Test Test d’effort d’effort d’effort84
  85. 85. EXAMEN DEFFORT !85
  86. 86. V raiment I nteressant C liniquement de T ester à l’effort O bjectivement le R éseau vasculaire86
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