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  • 1. Les Accidents Vasculaires Cérébraux Prise en charge hospitalière (hors thrombolyse)
  • 2. Sommaire <ul><li>Généralités </li></ul><ul><li>Prévention et traitement des complications </li></ul><ul><li>Bilan étiologique </li></ul><ul><li>Contrôle des facteurs de risque </li></ul><ul><li>Traitements spécifiques : </li></ul><ul><ul><li>AVC cardio embolique </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC lié à l’athérosclérose des gros troncs artériels </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC lié à la maladie des petites artères </li></ul></ul><ul><ul><li>causes rares </li></ul></ul><ul><ul><li>étiologie indéterminée </li></ul></ul>
  • 3. <ul><li>Généralités épidémiologie </li></ul><ul><li>Dans les pays occidentaux : </li></ul><ul><ul><li>première cause de handicap acquis de l’adulte </li></ul></ul><ul><ul><li>deuxième cause de démence </li></ul></ul><ul><ul><li>troisième cause de mortalité </li></ul></ul><ul><li>Incidence : </li></ul><ul><ul><li>150 000 AVC par an </li></ul></ul><ul><ul><li>3 AVC pour 1000 habitants par an </li></ul></ul><ul><li>Maladie grave : </li></ul><ul><ul><li>mortalité : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>20 % à un mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>30 % à un an </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>un patient sur 4 est dépendant à 1 an </li></ul></ul>
  • 4. <ul><li>Généralités étiologies </li></ul><ul><li>AVC : </li></ul><ul><ul><li>ischémiques : 80 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémorragiques : 20 % </li></ul></ul><ul><li>Etiologies des AVC ischémiques </li></ul><ul><ul><li>athérosclérose des gros troncs artériels : 25 à 30 % </li></ul></ul><ul><ul><li>cardiopathie emboligène : 25 à 30 % </li></ul></ul><ul><ul><li>maladie des petites artères cérébrales : 25 à 30 % </li></ul></ul><ul><ul><li>causes rares : 5 % </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dissection des artères cervicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>syndromes myéloprolifératifs (thrombocytémie, polyglobulie) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>syndrome des antiphospholipides </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>étiologie indéterminée : 25 % </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 causes possibles : sténose carotidienne et fibrillation auriculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aucune étiologie apparente : 1/3 des patients avant 45 ans </li></ul></ul></ul>
  • 5. <ul><li>Généralités étiologies </li></ul><ul><li>Etiologie des AVC hémorragiques </li></ul><ul><ul><li>hémorragies lobaires </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sujet jeune : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>malformation vasculaire: anévrisme, angiome </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>thrombophlébite cérébrale </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sujet âgé : angiopathie amyloïde </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>hémorragies profondes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sujet âgé : hypertension artérielle </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sujet jeune: malformation vasculaire (cavernome) </li></ul></ul></ul>
  • 6. <ul><li>Généralités diagnostic </li></ul><ul><li>Diagnostic parfois difficile : dans 15 % des cas, même après examen par un neurologue et un scanner cérébral, les patients ont une autre pathologie (déficit post-critique, aura migraineuse) </li></ul><ul><li>AIT = urgence car risque élevé de récidive et d’infarctus cérébral constitué </li></ul>
  • 7. <ul><li>Généralités organisation de la prise en charge </li></ul><ul><li>Objectifs </li></ul><ul><ul><li>réduire la mortalité </li></ul></ul><ul><ul><li>prévenir et traiter les complications </li></ul></ul><ul><ul><li>améliorer le pronostic fonctionnel </li></ul></ul><ul><li>Principes : unité dédiée à la prise en charge des AVC </li></ul><ul><ul><li>regroupement géographique </li></ul></ul><ul><ul><li>personnel formé </li></ul></ul><ul><ul><li>protocoles écrits </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluation </li></ul></ul><ul><li>Indépendamment du traitement initial, de l’âge du patient et de la gravité initiale de l’AVC, la prise en charge organisée permet de réduire de 20 % la mortalité, sans augmenter la dépendance </li></ul>
  • 8. <ul><li>Prévention et traitement des complications </li></ul><ul><li>Complications non spécifiques </li></ul><ul><li>Prise en charge de la pression artérielle </li></ul><ul><li>Troubles de la déglutition </li></ul><ul><li>Complications thromboemboliques </li></ul><ul><li>Complications infectieuses </li></ul><ul><li>Mobilisation et rééducation </li></ul><ul><li>Complications neurologiques </li></ul>
  • 9. Complications non spécifiques <ul><li>Fièvre, hyperglycémie et hypoxie: aggravent le pronostic de l’AVC </li></ul><ul><li>Surveillance pluriquotidienne de ces paramètres (toutes les 4 heures) </li></ul><ul><li>T > 37°5 : paracétamol </li></ul><ul><li>Glycémie > 2 g : insuline </li></ul><ul><li>Hypoxie: oxygénothérapie </li></ul>
  • 10. Prise en charge de la pression artérielle <ul><li>En règle générale, l’hypertension artérielle doit être respectée à la phase aiguë d’un AVC, afin de maintenir une pression de perfusion adéquate, qu’il s’agisse d’un accident ischémique ou d’un accident hémorragique </li></ul>
  • 11. Prise en charge de la pression artérielle (2) <ul><li>Surveillance de la PA à la phase aiguë </li></ul><ul><ul><li>toutes les heures au cours des 24 premières heures </li></ul></ul><ul><ul><li>puis toutes les 4 heures les jours suivants </li></ul></ul><ul><ul><li>rechercher les facteurs favorisants l’HTA : globe vésical, douleur, céphalée, anxiété </li></ul></ul><ul><ul><li>poursuite des traitements antihypertenseurs antérieurs </li></ul></ul>
  • 12. Prise en charge de la pression artérielle (3) <ul><li>HTA et AVC ischémiques </li></ul><ul><ul><li>Respect de l’HTA jusqu’à PAS = 220 et/ou PAD = 120 mm Hg (sauf complications ou thrombolyse) </li></ul></ul><ul><ul><li>2 mesures à 10 minutes d’intervalle </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement par voie IV continue </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>objectif: baisse de 25 % des chiffres initiaux </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nicardipine (loxen), urapidil (eupressyl), labétolol (trandate) </li></ul></ul></ul>
  • 13. Prise en charge de la pression artérielle (4) <ul><li>HTA et AVC hémorragique (hématomes intracérébraux) </li></ul><ul><ul><li>respect de l’HTA jusqu’à 185/110 mm Hg, sauf complications </li></ul></ul><ul><ul><li>2 mesures à 10 minutes d’intervalle </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement par voie IV continue : mêmes objectifs et médicaments </li></ul></ul>
  • 14. Troubles de la déglutition <ul><li>fréquents pendant les premiers jours </li></ul><ul><li>favorisés par </li></ul><ul><ul><li>étendue de la paralysie </li></ul></ul><ul><ul><li>atteinte du carrefour pharyngo laryngé </li></ul></ul><ul><ul><li>paralysie faciale </li></ul></ul><ul><li>risque de fausse route, de détresse respiratoire, d’infections pulmonaires </li></ul><ul><li>tester la déglutition avant toute alimentation </li></ul><ul><li>ne jamais laisser le patient seul devant son plateau repas </li></ul><ul><li>sonde naso gastrique dès le 2 ° jour </li></ul>
  • 15. Complications thromboemboliques <ul><li>Favorisées par : </li></ul><ul><ul><li>paralysie d’un membre inférieur </li></ul></ul><ul><ul><li>alitement </li></ul></ul><ul><li>AVC ischémique : </li></ul><ul><ul><li>bas de compression veineuse </li></ul></ul><ul><ul><li>hbpm </li></ul></ul><ul><ul><li>mobilisation précoce </li></ul></ul><ul><li>AVC hémorragique : </li></ul><ul><ul><li>bas de compression veineuse </li></ul></ul><ul><ul><li>hbpm : pas avant la 48 ° heure </li></ul></ul><ul><ul><li>mobilisation précoce </li></ul></ul>
  • 16. Complications infectieuses <ul><li>Fièvre et AVC </li></ul><ul><ul><li>T° > 37°5 (2 prises à 30 minutes d’intervalle) </li></ul></ul><ul><ul><li>facteur de mauvais pronostic </li></ul></ul><ul><ul><li>paracétamol IV : 1 g toutes les 6 heures </li></ul></ul><ul><li>Etiologies : </li></ul><ul><ul><li>pneumopathie de déglutition, infection urinaire </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC fébrile d’emblée : endocardite, thrombophlébite cérébrale </li></ul></ul><ul><ul><li>fièvre d’origine centrale : AVC massifs </li></ul></ul>
  • 17. Mobilisation et rééducation <ul><li>Précoce, dès les premiers jours, une fois passée la période d’instabilité hémodynamique </li></ul><ul><li>Équipe soignante, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste </li></ul><ul><li>Mobilisation passive puis active </li></ul><ul><li>Installation du patient : </li></ul><ul><ul><li>tête à 30 ° </li></ul></ul><ul><ul><li>membre paralysé en position de fonction </li></ul></ul><ul><ul><li>soutien du membre et des articulations </li></ul></ul><ul><ul><li>ne pas tirer sur le membre paralysé </li></ul></ul><ul><li>Algodystrophie </li></ul><ul><ul><li>favorisée par l’étirement de l’articulation paralysée </li></ul></ul><ul><ul><li>précoce, douleur, œdème </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement par calcitonine </li></ul></ul>
  • 18. Complications neurologiques <ul><li>Transformation hémorragique d’un infarctus cérébral : </li></ul><ul><ul><li>facteurs de risque: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>taille de l’infarctus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>traitement anticoagulant </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>aggravation du déficit, trouble de vigilance </li></ul></ul><ul><ul><li>confirmation par TDM ou IRM </li></ul></ul><ul><li>Œdème cérébral ischémique : </li></ul><ul><ul><li>lié à la taille de l’infarctus </li></ul></ul><ul><ul><li>trouble de vigilance, aggravation du déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>TDM ou IRM </li></ul></ul><ul><ul><li>surélévation de la tête </li></ul></ul><ul><ul><li>mannitol à 20 % </li></ul></ul>
  • 19. <ul><li>Bilan étiologique </li></ul><ul><li>Examens complémentaires à faire systématiquement </li></ul><ul><ul><li>bilan biologique : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>NFS plaquettes : anémie, syndrome myéloprolifératif </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CRP : maladie de Horton </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TP, TCA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>créatinine, ionogramme </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ECG, télémétrie, holter : fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde </li></ul></ul><ul><ul><li>échodoppler des TSA : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dans les 48 heures </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>en urgence : AIT, infarctus mineur, accident ischémique fluctuant ou évolutif </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>objectif : sténose serrée de la carotide interne, dissection artérielle </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>échodoppler cardiaque transthoracique : cardiopathie emboligène </li></ul></ul>
  • 20. <ul><li>Bilan étiologique </li></ul><ul><li>Examens complémentaires à faire en 2° intention </li></ul><ul><ul><li>angio RM cervicale ou angio TDM cervicale : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sténose carotidienne </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>dissection des artères cervicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ETO : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>FOP – ASIA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>thrombus intracavitaire (auricule gauche) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>athérome de la crosse aortique </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>anticorps antiphospholipides </li></ul></ul><ul><ul><li>échodoppler transcrânien </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sténose intracrânienne </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>recanalisation après thrombolyse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>étude hémodynamique en aval d’une sténose serrée </li></ul></ul></ul>
  • 21. <ul><li>Contrôle des facteurs de risque (après un infarctus cérébral ou un AIT) </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Hyperlipidémie </li></ul><ul><li>Diabète </li></ul><ul><li>Contraception hormonale </li></ul><ul><li>Traitement hormonal de la ménopause </li></ul><ul><li>Hygiène de vie </li></ul>
  • 22. <ul><li>Contrôle des facteurs de risque </li></ul><ul><li>Hypertension artérielle isolée </li></ul><ul><ul><li>objectif : TA < 140/90 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>IEC et/ou diurétique thiazidique </li></ul></ul><ul><li>Hypertension artérielle et diabète ou insuffisance rénale </li></ul><ul><ul><li>objectif: TA < 130/80 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>IEC ou ARA 2 (sartan) </li></ul></ul>
  • 23. <ul><li>Contrôle des facteurs de risque </li></ul><ul><li>Hyperlipidémie isolée </li></ul><ul><ul><li>statine si LDL cholestérol > 1 g/l </li></ul></ul><ul><ul><li>objectif : LDL < 1 g/l </li></ul></ul><ul><li>Hyperlipidémie et diabète ou antécédent coronarien </li></ul><ul><ul><li>statine quel que soit le taux de LDL cholestérol </li></ul></ul><ul><ul><li>objectif: LDL < 1 g/l </li></ul></ul><ul><li>Étude sparcle : atorvastatine 80 mg/j </li></ul>
  • 24. <ul><li>Contrôle des facteurs de risque </li></ul><ul><li>Diabète </li></ul><ul><ul><li>Contrôle glycémique strict </li></ul></ul><ul><ul><li>Objectif : Hb A1c < 6.5 % </li></ul></ul><ul><ul><li>TA < 130/80 mm Hg (IEC ou ARA 2 si microalbuminurie) </li></ul></ul><ul><ul><li>statine </li></ul></ul>
  • 25. <ul><li>Contrôle des facteurs de risque </li></ul><ul><li>Contraception hormonale </li></ul><ul><ul><li>contre indication formelle et définitive à une contraception oestro-progestative </li></ul></ul><ul><ul><li>contraception hormonale : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>microprogestatif </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Implant </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DIU au levonorgestrel </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>contraception non hormonale </li></ul></ul>
  • 26. <ul><li>Contrôle des facteurs de risque </li></ul><ul><li>Traitement hormonal de la ménopause </li></ul><ul><ul><li>arrêt du THM recommandé </li></ul></ul><ul><ul><li>si qualité de vie altérée ou risque élevé d’ostéoporose: reprise possible, à discuter au cas par cas </li></ul></ul><ul><li>Hygiène de vie </li></ul><ul><ul><li>arrêt du tabac </li></ul></ul><ul><ul><li>alcool : < 3 verres chez l’homme, < 2 chez la femme </li></ul></ul><ul><ul><li>réduction de l’obésité </li></ul></ul><ul><ul><li>activité physique régulière: au moins 30 minutes par jour </li></ul></ul>
  • 27. <ul><li>Traitements Spécifiques </li></ul><ul><li>AVC ischémique et cardiopathie </li></ul><ul><li>Fibrillation auriculaire </li></ul><ul><ul><li>permanente ou paroxystique </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement anticoagulant oral (AVK) </li></ul></ul><ul><ul><li>début pendant la 1° semaine (avec ou sans héparine) </li></ul></ul><ul><ul><li>objectif: INR entre 2 et 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>durée : illimitée </li></ul></ul><ul><ul><li>avenir : nouveaux antithrombotiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dabigatran = antithrombine (anti II) </li></ul></ul></ul>
  • 28. AVC ischémique et cardiopathie <ul><li>Infarctus du myocarde </li></ul><ul><ul><li>traitement AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>surtout si FA ou thrombus intra cardiaque </li></ul></ul><ul><li>Prothèses valvulaires mécaniques </li></ul><ul><ul><li>traitement AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>niveau INR : variable selon la prothèse </li></ul></ul><ul><li>Valvulopathies </li></ul><ul><ul><li>AVK uniquement pour le rétrécissement mitral rhumatismal </li></ul></ul>
  • 29. AVC ischémique et cardiopathie anomalie du septum interauriculaire : FOP et ASIA <ul><li>Foramen ovale perméable (FOP) </li></ul><ul><ul><li>persistance après la naissance d’une communication entre les 2 oreillettes </li></ul></ul><ul><ul><li>fréquent dans la population générale </li></ul></ul><ul><ul><li>parfois associé à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA) </li></ul></ul><ul><li>Pas de lien entre FOP et AVC </li></ul><ul><li>FOP + ASIA : cause possible d’AVC avant 55 ans </li></ul><ul><ul><li>antiagrégant plaquettaire </li></ul></ul><ul><ul><li>AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>fermeture percutanée par voie veineuse </li></ul></ul><ul><ul><li>étude en cours </li></ul></ul>
  • 30. AVC ischémique et athérosclérose <ul><li>Athérosclérose </li></ul><ul><ul><li>troncs supraaortiques </li></ul></ul><ul><ul><li>crosse de l’aorte </li></ul></ul><ul><li>Traitement antiagrégant plaquettaire </li></ul><ul><ul><li>début dès les 1° heures de l’AVC </li></ul></ul><ul><ul><li>3 traitements possibles </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aspirine : de 50 à 300 mg/j (kardégic) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>clopidogrel : 75 mg/j (plavix) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>association aspirine-dipyridamole ( asassantine) </li></ul></ul></ul>
  • 31. AVC ischémique et maladie des petites artères <ul><li>lipohyalinose, responsable de lacunes ischémiques </li></ul><ul><li>traitement antiagrégant plaquettaire </li></ul>
  • 32. Sténose symptomatique de la carotide interne extracrânienne <ul><li>antiagrégant plaquettaire quel que soit le degré de sténose </li></ul><ul><li>sténose entre 70 et 99 % : endartériectomie indiquée </li></ul><ul><ul><li>après un AIT ou un infarctus non invalidant </li></ul></ul><ul><ul><li>le plus tôt possible </li></ul></ul><ul><ul><li>bénéfice important, équivalent pour hommes et femmes </li></ul></ul><ul><ul><li>chirurgien expérimenté, morbi-mortalité < 6 % </li></ul></ul><ul><li>sténose entre 50 et 69 % : endartériectomie possible </li></ul><ul><ul><li>bénéfice moindre </li></ul></ul><ul><ul><li>tenir compte des caractéristiques du patient et de l’AVC </li></ul></ul><ul><ul><li>bénéfice plus grand chez les hommes et les patients > 75 ans </li></ul></ul><ul><ul><li>bénéfice plus grand en cas d’AIT hémisphérique </li></ul></ul><ul><li>endartériectomie non indiquée : </li></ul><ul><ul><li>occlusion carotidienne </li></ul></ul><ul><ul><li>sténose < 50 % </li></ul></ul><ul><ul><li>sténose intracrânienne </li></ul></ul>
  • 33. Causes rares <ul><li>Dissection des artères cervicales </li></ul><ul><ul><li>traitement antithrombotique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>anticoagulant : héparine puis AVK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>antiagrégant plaquettaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>pas de preuve formelle de la supériorité du traitement anticoagulant </li></ul></ul><ul><li>Syndrome des antiphospholipides </li></ul><ul><ul><li>anticorps antiphospholipides + manifestations cliniques </li></ul></ul><ul><ul><li>2 dosages à 12 semaines d’intervalle </li></ul></ul><ul><ul><li>traitement AVK </li></ul></ul><ul><li>Thrombocytémie essentielle </li></ul><ul><ul><li>diagnostic différentiel : syndrome inflammatoire, carence martiale </li></ul></ul><ul><ul><li>mutation du gène JAK 2 </li></ul></ul>

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