1. EPU Bailleul
Anémie non micro de l’Adulte
Dr Martine Gardembas
CHU Angers Pr Ifrah
13/11/2012

2. 2/ Sémiologie biologique
Définition : le poids d'hémoglobine
•13 g/dl chez l'homme
•12 g/dl chez la femme,
•10,5 g/dl chez la femme enceinte (à partir du début du 2ème trimestre)
•14 g/dl chez le nouveau né
Notion d'âge, notion de sexe, de dilution (intérêt parfois des isotopes)
VGM : volume globulaire moyen 80 à 100 fl (limites larges)
[hématocrite (en%)*10/ nb de GR( en millions)]
CCMH : 32 à 36 g/dl [Hb (en g/dl)*100/hématocrite (en %)]
TCMH 29-37 pg [Hb (en g/dl)* 10/nb de GR( en millions)]
Les réticulocytes : <100 000/mm3 en absence d’anémie,
>120 à 150 000/mm3 si anémie
Signes de destruction : bilirubine, fer sérique

3. Aide à la classification
– Normocytaire
– Microcytaire
• Mixte
• Inflammatoire: sat
• Arégénérative:
et ferritine élevées,
insuf renale ou
VS, CRP, contexte.
thyroidienne
• Carentielle: sat et – sinon: moelle
ferritine basses, Gammapathie ;
contexte. MDS
• Mixte : 2 ou 3 • Régénérative:
hémolyse ou post
contextes
hémorragie
particuliers 3

4. Macrocytose
• Isolée ou associée à l’anémie; > 100fl
• >Reticulocytes élevés: hémolyse ou
régénération
• >Reticulocytes bas:
• Toxiques: alcool, anti-folates, chimios;
• Carences en B 9 ou B 12;
• >Si non: recours au myélogramme:
• Myélome multiple,Waldenström; MDS .
4

5. Macrocytose : CAT
• Interroger :alimentaire, toxique, douleur,
traitements
• Isolée ou non, évolutive ou non
• NFS,Réticulocytes+Folates,B12,créat,TSH
• Bilan hépatique,
• Electrophorèse des protides; VS
• Myélogramme et/ou avis hémato
5

6. Carences en B9 et / ou B 12
• Causes alimentaires , éthylisme
• Gastrectomie( 5 ans) , iléostomie
• Biermer : auto immune par ac anti
facteur I: vit B 12 IM à Vie

7. Gammapathies
• Age( > 60 ans: > 10 %), symptômes, pathologies associées
• EPS et EPU, puis IEPS et U et dosage Ig
• Importance du pic, retentissement biologique:NFS, créat,
Ca++,autres Ig, Mo
• IgG ou A:myélome; Ig M: Waldenström
• Mais beaucoup de MGUS: surveillance
• Evolution variable: ch légères, pic >15 g/l et type IgG ou non
vers la progression 1% à 21 % (2005)
• Kyle en 2002: Risque de 1 % par an, si IgM:incidence de
prog est de 10% à 5 ans, 18 % :10 ans et de 24 % à 15 ans
7

8. MGUS ( II)
Risque évolutif selon taux et le type d’Ig°
Evolution 5 g /l 15 g/l 25 g / l
À 10 ans
IgM 14 % 26 % 41 %
IgG 6% 11 % 24 %

9. Waldenström
• Après 65 ans pour Majorité
• Pic Ig M monoclonal+/- Bence Jones U
• Espérance:10 ans mais 7 ans dès que traités
• Asthénie, Splénomégalie ( 50 %), infections.
• VS,anémie, neuropathie°, coagulation° ,
• Endoxan,Chloraminophène: sujets âgés
• R mini CHOP,RCD:Mabthera, endoxan dexa;
• Pas de Rémission complète mais plateau.

10. 13 novembre 2012
Martine Gardembas-Pain
Service des maladies du sang Pr Ifrah
10

11. Quand évoquer une MDS en ville?
• Devant une anémie centrale non
régénérative(réticulocytes<120G /L), sans autre
cause .possibilité d’une autre cytopénie°°
• EPS, B12,Folates,Créat, TSH normales
• Si Ferritine dosée: elle est normale ou élevée
• Prendre contact avec un hémato seulement
quand Hb <10 g/dl ou plaq< 100 G /L ou
PNN<1 G /l
• Selon la gravité , l’âge et les comorbidités car il
n’y a pas encore de traitement curatif.

12. Que dire au patient avant de
l‘envoyer au CHU ?
• Soupçon d’un dérèglement de la moelle osseuse qui ne
fabrique plus très bien les globules ; pré-leucémie ?
• Que le diagnostic se confirme par un myélogramme et
que le traitement dépendra de ce résultat.
• Au minimum, seules les transfusions itératives seront
réalisables en unité de jour ou HAD.
• Qu’en pense t -il ? Le myélogramme est il accepté ?

13. MDS: Maladie clonale, maligne
• Incidence: de 1,24 à 4,5 cas /100 000
H/an <60 ans à > 80 ans, augmente avec
l‘âge , Âge médian: 75 ans
• Facteurs de risque: Radiations ionisantes,
tabac, benzène, chimios,(alcool,pesticides,
herbicides ?)
• Anémie réfractaire, à moelle riche :
« avortement intra-M° et prolifération des
cellules immatures »; Dysmyélopoïèse.
13

14. Diagnostic positif
• Diagnostic d’exclusion.
• Ferritine souvent élevée.
• Myélogramme et caryotype médullaire.
permettent le diagnostic et en donnent le
pronostic.
• Anomalies moléculaires en cours d’analyse
• Dosage de l’ Epo endogène°
14

15. Pronostic des m
yélodysplasies
Classification FAB: Caryotype
bon pronostic:
-Y, normal,del 5q ou del 20q
intermédiaire : autres
anomalies
mauvais pronostic : complexe ≥
3 anomalies ; anomalies du 7
1997 Greenberg IPSS : Nb de cytopénies
caryotype et
% de blastes médullaires 15

16. IPSS Greenberg Blood 97
Score 0 0.5 1 1.5 2
% blastes <5 5-10 11-20 20-30
Caryotype bon int mauvais
Cytopénies 0/1 2/3
faible=0, INT1=0.5-1, INT2=1.5-2, Haut=2.5 ou plus
survie Transformation en leucémie
16

17. Evolution des MDS de bas grade
(70%)
• Survie attendue > 5 ans
• Aggravation° des cytopénies et Dépendance
des transfusions en CE° (30 % des u de jour );
Épisodes infectieux , hémorragiques°, AEG
progressive.
• Mauvais rendement transfusionnel
• Hémochromatose secondaire dès que > 2 CE /
mois : ferritine > 1000 nanog/ml, avec
Décompensation viscérale plurifactorielle :
cœur, foie. ( IRM )
17

18. Traitements des MDS de bas grade
• Transfusions en CE pour > 8 g/dl, optimal > 10
g/dl souvent impossible, adapté cas/cas.
• Epo dans les formes de faible risque ; pas d’
AMM mais un PTT, à fortes doses si epo<500U/ml
et Hb<10,5 g/dl : 60 % de succès , arrêt si échec
en 12s.
• Thalidomide (30 %) si 5q- mais toxique (40 %
arrêt), tératogène°. Prescription°
• Revlimide plus efficace et mieux toléré si 5 q-,
mais neutropénie et études en cours pour valider
l’abs de leucémies +fréquentes, effets II.
• Chélation de la surcharge en fer améliore le
pronostic vital : Exjade per os, tolérance non
parfaite.
18

19. MDS de haut risque vers L A
• Transfusions
• 5-azacitidine: VIDAZA( hypométhylant):
injectable en sous cutané, 7j/7j au CHU°
ou en HAD, 3600 euros/mois, évaluation à
6 cures nécessaire, augmente la survie
de 15 à 24 mois pour 60 % , durée
médiane de réponse de 2 ans.
• Essais thérapeutiques recommandés.
• Chimiothérapies identiques aux LA :
Aracytine en sc, intensives et allogreffes
si < 65 ans (survie< 20 % à 2 ans). 19

20. Conclusion
• Apprécier le pronostic de la maladie, les
co-morbidités du patient, son espérance
de vie, son souhait de traitement, discuter
en RCP du projet.
• Des progrès, une survie améliorée mais
encore très peu de guérisons et une
incidence croissante. D’où un
retentissement social et sociétal.
• Interférence avec les cardiopathies°.
• Groupe francophone : GFM, association
de patients , journées d’infos annuelle.
20

21. quelques chiffres !!!!!!!!!
• Deux C Erythrocytaires ou CG coûtent
400 euros.
• Un CP de plaq : 300 à 440 euros
• une Hosp de jour :600 euros en plus des
Transfusions, plus l’ambulance
• Une cure de vidaza de 7 jours : 3600 à
4200 euros / mois
• un mois d’exjade : 3000 euros.

22. Anémies hémolytiques
constitutionnelles
et
acquises
Février 2012

24. 3/ Diagnostic étiologique
• le caractère régénératif ou non
• sur la taille des cellules 4/ Diagnostic différentiel
Hémodilution:
hypoprotidémie associée par dilution
Et grossesse
rétention hydrosodée (IC, IR, IHC)
gammapathie monoclonale
réticulocytes > 150 000 /mm3 réticulocytes < 150 000/mm3
Anémie régénérative Anémie arégénérative
la moelle est normale
Anémie hémorragique aigue Hémolyse
- signe de choc: hypotension, tachycardie, marbrure, IR
- hémorragie extériorisée ou non (GEU, hémopéritoine)
- reticulocytes x3 après 24 h
- normocytaire

25. Anémie hémolytique
régénérative après 24 heures (réticulocytes >150 000/mm3)
normochrome, normo ou macrocytaire (VGM du réticulocyte > VGM du GR)
intravasculaire intratissulaire
mécanisme explosion intravasculaire macrophages
brutal
mode de début progressif
« choc non hémorragique »
rate ± +++
ictère non oui, jaune pale
urines porto, douleurs lombaires orangées (≠ selles non
décolorées)
Haptoglobine ↓↓↓ ↓
Bilirubine libre N ou ↑ ↑↑↑
hémoglobinémie Selles urobilinogène
autres
urines hémoglobinurie stercobilinogène
étiologique et celui de
risques évolutifs IRA, CIVD
l’ictère

26. Étiologie des anémies hémolytiques
anémies anémies extra corpusculaires = acquises :
corpusculaires =
constitutionnelles - mécaniques: présence de schizocytes, (ex: valves mécaniques)
- immunologiques (Anticorps anti-GR COOMBS)
- anomalies de Anémie hémolytique auto-immune
l'hémoglobine - infection virale
(thalassémie, - médicament
- maladies auto-immunes
drépanocytose) - syndrome lymphoprolifératif
- idiopathique
- anomalies de membrane
(anomalies de forme: - toxiques, chimiques ou physiques
Champignons, plomb, phénacétine
microspherocytoses )
- infectieuses (bactéries, virales, parasitaires)
- anomalies enzymatiques
(G6PD, PK)
corpusculaire et acquise
l'hémoglobinurie nocturne paroxystique
Déficit en GPI, fixant les proteines inhibant la lyse par le complément

27. Étiologie des anémies hémolytiques
anémies corpusculaires = anémies extra corpusculaires = acquises :
constitutionnelles frottis
- mécaniques: présence de schizocytes, (ex: valves mécaniques)
- anomalies de l'hémoglobine
(thalassémie, drépanocytose)- immunologiques (Anticorps anti-GR COOMBS)
Anémie hémolytique auto-immune
- infection virale
frottis Coombs +
- anomalies de membrane - médicament
(anomalies de formes: - maladies auto-immunes
microsphérocytoses ) - syndrome lymphoprolifératif
- idiopathique
frottis
- anomalies enzymatiques - toxiques, chimiques ou physiques Corps de Heinz
(G6PD, PK) Champignons, plomb, phénacétine frottis
- infectieuses (clostridium perfringens, virales, parasitaires )
frottis
corpusculaire et acquise
hémoglobinurie nocturne paroxystique
Déficit en GPI, fixant les protéines inhibant la lyse par le complément